ARRÊT

N°

[18]

C/

[X]

[7]

CCC adressées à :

— [18]

— Mme [N]

— M^e LAMORIL

— ASSURANCE MALADIE DES MINES

— TJ

Copie exécutoire délivrée à :

— [18]

Le 04 septembre 2025

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 04 SEPTEMBRE 2025

*************************************************************

N° RG 23/01101 – N° Portalis DBV4-V-B7H-IWLI – N° registre 1ère instance : 21/00350

Jugement du pôle social du tribunal judiciaire d’ARRAS en date du 06 février 2023.

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTES

[18], agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 20]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par Mme [G] [J], dûment mandatée.

[6] ([15]), agissant poursuites et diligences en son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 23]

[Localité 4]

Représentée et plaidant par Mme [G] [J], dûment mandatée.

ET :

INTIMEE

Madame [UE] [X] épouse [F]

[Adresse 2]

[Localité 5]

Non comparante, représentée et plaidant par M^e Matthieu LAMORIL, avocat au barreau d’ARRAS.

DEBATS :

A l’audience publique du 12 mai 2025 devant M^me Claire BERTIN, présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 septembre 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Madame Isabelle MARQUANT

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Claire BERTIN en a rendu compte à la cour composée en outre de :

M. Philippe MELIN, président,

M^me Claire BERTIN, présidente,

et M. Renaud DELOFFRE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 04 septembre 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M. Philippe MELIN, président, a signé la minute avec M^me Isabelle MARQUANT, greffier.

*

* *

DECISION

EXPOSE DU LITIGE

1. Les faits et la procédure antérieure :

La [10] ([17]) de l’Artois a procédé à un contrôle administratif de la facturation de Mme [UE] [U] épouse [F] (Mme [U]), infirmière libérale, pour la période du 26 juillet 2017 au 26 juillet 2019.

A la suite de ce contrôle, la [18] a adressé à Mme [U], par courrier du 31 juillet 2020, remis en mains propres par agent assermenté le 11 août 2020, un constat d’anomalies à hauteur de 39 339,59 euros pour des assurés relevant du régime général et l’a invitée à présenter ses observations par écrit dans un délai de quinze jours.

A la suite des observations émises par Mme [U] le 26 août 2020, la caisse lui a notifié, par courrier du 8 septembre 2020, une minoration d’indu à hauteur de 28 471,50 euros pour des assurés relevant du régime général, portant sur les anomalies de facturation suivantes :

— des prescriptions frauduleuses (4 698,90 euros),

— des actes non réalisés (2 054,20 euros),

— la facturation de majorations de nuit non réalisées (713,70 euros),

— des prescriptions illisibles (188,32 euros),

— la facturation d’actes en l’absence de prescriptions médicales (13 283,29 euros),

— des actes non prescrits (1 374,51 euros),

— la facturation d’actes non remboursables (143,78 euros),

— des cotations erronées de la séance de soins infirmiers (341,85 euros),

— la facturation de majorations de nuit non prescrites (841,80 euros),

— la facturation à tort de la majoration de coordination infirmière (MCI) (395 euros),

— la facturation d’actes avec des prescriptions dont la validité est dépassée (4 436,15 euros).

Contestant l’indu, Mme [U] a saisi la commission de recours amiable ([19]) par courrier du 29 octobre 2020 laquelle a, suivant décision du 23 février 2021, maintenu le montant de l’indu dans sa totalité.

Par requête du 30 avril 2021, Mme [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras d’un recours contre la décision de la [19].

Par lettre du 31 juillet 2020, la [18], mandatée par la [12] ([14]) / [8] ([13]), a également adressé à la professionnelle de santé un constat d’anomalies à hauteur de 46 751,05 euros pour des assurés relevant du régime minier, et l’a invitée à présenter ses observations par écrit dans un délai de quinze jours.

A la suite des observations de l’infirmière, la [18] lui a notifié, par courrier du 8 septembre 2020, une minoration d’indu à hauteur de 15 654,11 euros pour des assurés relevant du régime minier, portant sur les anomalies de facturation suivantes :

— des prescriptions frauduleuses (97,20 euros),

— des prescriptions illisibles (1 025,60 euros),

— des actes non réalisés (891,10 euros),

— des doubles facturations (2 490 euros),

— la facturation d’actes avec des prescriptions dont la validité est dépassée (1 289,90 euros),

— la facturation d’actes en l’absence de prescriptions médicales (2 317,25 euros),

— des actes non prescrits (1 159,93 euros),

— la facturation d’actes non remboursables (4 674,93 euros),

— le non-respect de l’article 11 B de la NGAP (582,75 euros),

— la facturation de majorations de nuit non prescrites (1 125,45 euros).

Contestant l’indu, Mme [U] a saisi la commission de recours amiable ([19]) par courrier du 29 octobre 2020 laquelle a, suivant décision du 8 avril 2021 notifiée le 28 mai suivant, maintenu l’indu tout en le minorant à la somme de 14 267,01 euros.

Par requête du 7 août 2021, Mme [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras d’un recours contre la décision de la [19].

Parallèlement, par courrier du 18 novembre 2020, la [18] a informé Mme [U] qu’elle engageait à son encontre une procédure de pénalité financière, pour des faits relevant de la faute au sens de l’article R. 147-8 du code de la sécurité sociale ainsi que de la fraude suivant les dispositions de l’article R. 147-11 du même code, pour un montant de 15 310,24 euros.

La caisse a par la suite décidé de limiter sa sanction à un avertissement pour les faits relevant de la faute et de poursuivre la procédure s’agissant des faits relevant de la fraude et a, par courrier du 1er février 2020, prononcé une pénalité financière de 5 000 euros.

Par requête du 8 avril 2021, Mme [U] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras afin de contester la pénalité financière qui lui a été infligée.

2. Le jugement dont appel :

Par jugement rendu le 6 février 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Arras a :

ordonné la jonction des instance enregistrées au rôle sous les numéros 21/425, 21/670 et 21/350 ;

confirmé l’indu notifié le 11 août 2020 (régime général) à Mme [U] par la [18] au titre d’irrégularités sur la période du 26 juillet 2017 au 26 juillet 2019, uniquement à hauteur de 2 508,03 euros ;

annulé le surplus de l’indu ;

condamné Mme [U] à verser à la [18] la somme de 2 508,03 euros, sous réserve des sommes déjà versées ;

confirmé l’indu notifié le 11 août 2020 (régime minier) à Mme [U] par la [18], au nom de la [12] ([14]), au titre d’irrégularités sur la période du 26 juillet 2017 au 26 juillet 2019, uniquement à hauteur de 6 605,96 euros ;

annulé le surplus de l’indu ;

condamné [UE] [U] à payer à la [14] la somme de 6 605,96 euros ;

dit que les intérêts de retard au taux légal courraient à compter de la décision ;

confirmé l’avertissement notifié le 31 décembre 2020 ;

annulé la pénalité financière d’un montant de 5 000 euros, notifiée le 1er février 2020 ;

débouté les parties de leurs demandes respectives formulées au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

débouté Mme [U] du surplus de ses demandes ;

dit que chaque partie conserverait la charge de ses propres dépens ;

dit n’y avoir lieu à ordonner l’exécution provisoire.

Ce jugement a été notifié à la [18] et à la [14]/[13] par lettre recommandée du 7 février 2023 avec avis de réception signé le 8 février suivant.

3. La déclaration d’appel :

Par lettre recommandée du 3 mars 2023 avec avis de réception enregistré au greffe le 6 mars suivant, la [18] a formé appel de ce jugement en sollicitant sa réformation partielle sur les chefs suivants :

— sur le régime général :

dossier de Mme [BB] [I] sauf en ce que le jugement a validé l’indu de 341,85 euros ;

dossier de Mme [W] [B] sauf en ce que le jugement a validé l’indu de 245 euros ;

dossier de M. [Y] [O] ;

dossier de M. [H] [Z] ;

dossier de Mme [V] [PA] ;

— sur le régime minier :

dossier de Mme [DA] [P], sauf en ce que le jugement a validé l’indu de 582,75 euros ;

dossier de Mme [YV] [M] ;

— sur la pénalité financière.

4. La procédure subséquente :

Par arrêt du 17 octobre 2024, la cour d’appel d’Amiens a :

— sursis à statuer sur les demandes des parties ;

— ordonné la réouverture des débats aux fins de convoquer la [14] et la [8] ([13]) à l’audience du 12 mai 2025 à 13 heures 30 ;

— dit que la notification de l’arrêt valait convocation des autres parties à cette audience ;

— invité la [18] et Mme [U] à communiquer leurs conclusions et pièces à la [14]/[13] ;

— invité les parties à conclure en temps utile avant l’audience ;

— réservé les dépens.

L’affaire a été retenue à l’audience du 12 mai 2025.

5. Les prétentions et moyens des parties :

5.1. Aux termes de leurs conclusions n° 3 communiquées le 12 mai 2025, soutenues oralement par leur représentante, la [18] et la [14]/[13], appelantes, demandent à la cour de :

sur l’indu du régime général,

— rejeter l’argumentaire de l’infirmière ;

— confirmer la décision de la [18] ;

— confirmer l’indu pour un montant de 28 471,50 euros mais le rapporter à hauteur de 28 250,70 euros ;

— réformer en ce sens le jugement critiqué en ce qu’il n’a maintenu l’indu qu’à hauteur de 2 508,03 euros, qu’il n’a pas prévu de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile, et qu’il n’a pas procédé à la condamnation aux intérêts légaux en application de l’article 1352-7 du code civil ;

— prendre acte du remboursement de la somme de 1 564,23 euros en date du 9 mai 2022 et prévoir en conséquence l’application des intérêts légaux à compter de la date de notification de payer, soit le 11 août 2020, jusqu’à la date du règlement ;

— prévoir l’application des intérêts légaux, pour le surplus de la condamnation, à compter de la date de notification de payer, soit le 11 août 2020, jusqu’à la date de règlement ;

sur les pénalités financières,

— rejeter l’argumentaire de l’infirmière ;

— confirmer la décision de la [18] ;

— confirmer la pénalité financière pour un montant de 5 000 euros ;

— réformer en ce sens le jugement en ce qu’il a annulé la pénalité financière ;

— prévoir l’application des intérêts légaux à compter de la date de notification de la sanction ;

sur l’indu du régime minier,

— déclarer l’appel recevable ;

— rejeter l’argumentaire de l’infirmière ;

— confirmer la décision entreprise par la [18] pour le compte de la [14]/[13] ;

— confirmer l’indu pour un montant de 15 654,11 euros mais le rapporter à hauteur de 14 267,01 euros tel que retenu dans la décision de la [19] ;

— réformer en ce sens le jugement critiqué en ce qu’il n’a maintenu l’indu qu’à hauteur de 6 605,96 euros, qu’il n’a pas prévu de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile et qu’il n’a pas procédé à la condamnation aux intérêts légaux en application de l’article 1352-7 du code civil ;

— prendre acte du remboursement de la somme de 3 871,95 euros en date du 9 mai 2022 et prévoir en conséquence l’application des intérêts légaux à compter de la date de notification de payer, soit le 11 août 2020, jusqu’à la date de règlement ;

— prévoir l’application des intérêts légaux, pour le surplus de la condamnation, à compter de la notification de payer, soit le 11 août 2020, jusqu’à la date de règlement ;

sur l’ensemble des trois procédures,

— condamner Mme [U] au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

5.2. Aux termes de ses conclusions récapitulatives n° 2 communiquées le 12 mai 2025, soutenues par son conseil, Mme [U] intimée et appelante incidente, demande à la cour de :

sur l’indu du régime général,

— réformer le jugement querellé en ce qu’il a confirmé l’indu qui lui a été notifié le 11 août 2020 au titre d’irrégularités sur la période du 26 juillet 2017 au 26 juillet 2019 ;

— réformer le jugement querellé en ce qu’il l’a condamnée à payer à la [18] la somme de 2 500,03 euros, sous réserve des sommes déjà versées ;

— confirmer le jugement en ce qu’il a annulé le surplus de l’indu ;

sur les pénalités financières,

— réformer le jugement querellé en ce qu’il a confirmé l’avertissement notifié le 31 décembre 2020 ;

— confirmer le jugement querellé en ce qu’il a annulé la pénalité financière d’un montant de 5 000 euros notifiée le 1er février 2020 ;

— statuant à nouveau, débouter la [17] de l’ensemble de ses demandes ;

— réformer le jugement querellé en ce qu’il l’a déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner la [18] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de ses frais irrépétibles de première instance ;

sur l’indu du régime minier,

— déclarer la [18] irrecevable ;

— constater que la cour n’est saisie d’aucun appel relatif aux chefs de jugement relatifs au régime minier ;

à titre subsidiaire,

— réformer le jugement querellé en ce qu’il a confirmé l’indu notifié le 11 août 2020 au titre d’irrégularités sur la période du 26 juillet 2017 au 26 juillet 2019 ;

— réformer le jugement querellé en ce qu’il l’a condamnée à payer à la [14] la somme de 6 605,96 euros ;

— confirmer le jugement querellé en ce qu’il a annulé le surplus de l’indu ;

— réformer le jugement querellé en ce qu’il l’a déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile à l’encontre de la [14] ;

statuant à nouveau,

— débouter la [17] de l’ensemble de ses demandes ;

— condamner la [17] à lui verser la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 au titre des frais irrépétibles de première instance ;

en tout état de cause,

— condamner la [17] à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de ses frais irrépétibles d’appel sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

A l’appui de ses prétentions, Mme [U] fait valoir que :

— les contrôles des caisses ont porté sur les périodes au cours desquelles elle a embauché une infirmière, Mme [A] [K], sans contrat écrit de 2016 au 1er juillet 2019, celle-ci ayant conservé nombre d’ordonnances originales des clients après la cessation conflictuelle de leur collaboration ;

— elle-même ne disposait plus que de duplicatas, et certains médecins traitants ont accepté de délivrer de nouvelles prescriptions ;

— en application des articles 1353 du code civil et L. 133-4 du code de la sécurité sociale, il appartient à la [17] de rapporter la preuve de la nature et du montant des indus allégués, ainsi que de l’intention frauduleuse du professionnel de santé ;

— en vertu des dispositions de l’article R. 4311-3 du code de la santé publique, s’il agit la plupart du temps dans le cadre d’une prescription médicale, l’infirmier peut d’initiative accomplir les soins qu’il juge nécessaires à la situation du patient, et notamment poser un diagnostic infirmier, mettre en 'uvre les actions appropriées, et élaborer des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative.

Pour un exposé des moyens de chacune des parties, il y a lieu de se référer à leurs conclusions déposées à l’audience et développées oralement devant la cour, en application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

A titre liminaire, il s’observe que le tribunal judiciaire a ordonné la jonction des recours formés par Mme [U] à l’encontre des notifications des indus du régime général, du régime minier, et de la pénalité financière.

I – Sur la recevabilité de l’appel de l’indu au titre du régime minier

Mme [U] soulève l’irrecevabilité de l’appel de la [14] et de la [13], faisant valoir que :

— seule la [18] a relevé appel du jugement du 28 février 20023, et pas la [14]/[13] ;

— en application des articles 323 et 324 du code de procédure civile, seules la [14] et la [13] pouvaient relever appel du jugement querellé pour faire valoir leurs propres droits, intérêts et obligations, et il leur appartenait de donner mandat à la [17] pour relever appel en leurs noms ;

— le fait que la [14] et la [13] aient donné mandat à la [17] de les représenter devant le premier juge ne crée ni solidarité ni indivisibilité entre mandataire et mandant en application de l’article 552 du code de procédure civile ;

— faute d’appel de la [14] et de la [13] dans le délai d’un mois qui leur était imparti, le délai d’appel est expiré, et la [18] est irrecevable en son appel portant sur les chefs relatifs au régime minier.

La [18] réplique que :

— la déclaration d’appel limité du jugement du 6 février 2023 portait bien sur les griefs relatifs à l’indu du régime général, l’indu du régime minier, et la pénalité financière ;

— par courriel du 6 avril 2023, le greffe de la chambre de la protection sociale l’a interrogée aux fins de savoir si elle entendait faire usage de l’article 552 alinéa 2 du code de procédure civile ;

— par courriel en réponse du 20 avril 2023, elle a invité le greffe à appeler en la cause la [14]/[13], partie indivisible au litige ;

— il existe un mandat de gestion, régularisé depuis le 19 mai 2015, qui lui permet d’agir pour le compte de la caisse du régime minier, de sorte que son appel est parfaitement recevable ;

— la rédaction de l’acte d’appel du 28 février 2023 ne laisse planer aucun doute sur le fait qu’elle ait agi pour le compte des deux organismes, d’abord en son nom propre, et également en qualité de mandataire de la [14]/[13].

Sur ce,

Aux termes des articles 323, et 324 du code de procédure civile, lorsque la demande est formée par ou contre plusieurs cointéressés, chacun d’eux exerce et supporte pour ce qui le concerne les droits et obligations des parties à l’instance.

Les actes accomplis par ou contre l’un des cointéressés ne profitent ni ne nuisent aux autres, sous réserve de ce qui est dit aux articles 475, 529, 552, 553 et 615.

En application de ces dispositions, l’appel ne peut profiter, sauf cas d’indivisibilité, qu’à la partie qui a interjeté appel.

Aux termes de l’article 552 du code de procédure civile, en cas de solidarité ou d’indivisibilité à l’égard de plusieurs parties, l’appel formé par l’une conserve le droit d’appel des autres, sauf à ces dernières à se joindre à l’instance.

Dans les mêmes cas, l’appel dirigé contre l’une des parties réserve à l’appelant la faculté d’appeler les autres à l’instance.

La cour peut ordonner d’office la mise en cause de tous les cointéressés.

La cour rappelle que l’indivisibilité du litige se caractérise par l’impossibilité d’exécution simultanée de décisions concernant les parties au litige, lesquelles viendraient à être rendues séparément, et donc par le risque de contrariété de décisions.

Aux termes de l’article 933 du code de procédure civile, dans sa version applicable au litige, la déclaration [d’appel] comporte les mentions prescrites par les 2° et 3° de l’article 54 et par le troisième alinéa de l’article 57. Elle désigne le jugement dont il est fait appel, précise les chefs du jugement critiqués auquel l’appel est limité, sauf si l’appel tend à l’annulation du jugement ou si l’objet du litige est indivisible, et mentionne, le cas échéant, le nom et l’adresse du représentant de l’appelant devant la cour. Elle est accompagnée de la copie de la décision.

En l’espèce, par lettre recommandée avec avis de réception du 3 mars 2023 reçue au greffe le 6 mars suivant, la [18] a interjeté appel du jugement du 6 février 2023, lequel lui avait été notifié par lettre du 7 février 2023 reçue le 8 février suivant, intimant seulement Mme [U], et sollicitant la réformation partielle de certains chefs du jugement attaqué relatifs à l’indu au titre du régime général, à l’indu au titre du régime minier, et à la pénalité financière.

Contrairement à ses allégations, il n’est fait nulle mention dans la déclaration d’appel du fait que la [18] entende également interjeter appel au nom et pour le compte de la [14]/[13], ni davantage qu’elle intervienne pour celle-ci en qualité de mandataire.

Par lettre simple enregistrée au greffe le 20 avril 2023, la [18] a concédé que son « intervention en qualité de mandataire de la [14]/[13] n’était pas évidente », précisé appeler en la cause la [14]/[13], partie indivisible dans les trois procédure jointes, et demandé au greffe d'« enregistrer la présente déclaration d’appel, à la date de ce jour ».

Aucune solidarité ni indivisibilité du litige ne résulte du seul fait que la [13] a confié, depuis le 19 mai 2015, mandat de gestion de son organisme à la [9] ([16]), notamment en matière de gestion du risque et de la lutte contre la fraude (pièce 52 de l’appelante). Rien ne vient démontrer en l’espèce un risque de contrariété de décisions entre les parties au litige.

Faute de solidarité ou d’indivisibilité à l’égard de plusieurs parties au sens de l’article 552 précité, les dispositions de ce texte ne sont pas applicables.

S’il existe bien un mandat général de gestion régularisé le 19 mai 2015, lequel permet à la caisse du régime général d’agir pour le compte de la caisse du régime minier, encore faut-il que l’acte d’appel ne laisse planer aucun doute sur le fait que la caisse du régime général ait formé appel tant en son nom propre qu’en qualité de mandataire de la caisse du régime minier ; or ceci n’est nullement démontré par la lecture de l’acte d’appel.

En définitive, la [18] n’a jamais mentionné qu’en sa qualité de mandataire de la [14]/[13], elle interjetait appel du jugement attaqué, et ce dans le délai d’un mois à compter de sa notification, soit au plus tard le 8 mars 2023.

En conséquence, l’appel principal de la [18] portant sur les chefs relatifs à l’indu au titre du régime minier est déclaré irrecevable.

II – Sur le bien-fondé des indus notifiés au titre du régime général

Aux termes de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il s’estime insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

Il résulte de ce texte que l’infirmier ne peut s’affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur.

La nomenclature générale des actes professionnels ([22]) autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s’il a fait l’objet d’une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la [22].

A – Sur l’indu concernant Mme [I] (14 600,36 euros)

Sur les prescriptions frauduleuses (786,90 euros)

La caisse fait grief à l’infirmière d’avoir utilisé l’ordonnance surchargée du 10 juin 2017 sur laquelle ont été ajoutés manuscritement des horaires de passage, soit « à 7h » sur la ligne des soins du matin et « à 20h » sur la ligne des soins du soir.

Mme [U] conteste formellement être l’auteur de cet ajout, et indique n’être en possession que du duplicata de ladite ordonnance, l’original étant resté en possession de sa collaboratrice, Mme [K].

Sur ce, la comparaison entre l’ordonnance originale et l’ordonnance falsifiée (pièce 19 de la caisse) montre l’ajout sur cette dernière des mentions manuscrites « à 7h » pour les soins du matin, et « à 20h » pour les soins du soir, lesquelles ne sont à l’évidence pas rédigées de la main du médecin.

L’enquête réalisée le 4 décembre 2019 par l’agent assermenté auprès de l’assurée sociale confirme un passage le matin à 6 heures 45 pour la piqûre d’insuline et l’administration de médicaments, mais relève un passage le soir vers 19 heures 30 – 19 heures 45 de « trente minutes pas plus » pour la toilette complète et l’administration des médicaments (pièce 20 de la caisse).

Le médecin traitant a déclaré à l’agent assermenté qu’il n’était pas l’auteur des ajouts « 7h » et « 20h » sur l’ordonnance du 10 juin 2017, qu’il ne s’agissait pas de son écriture, et qu’il ne voyait aucune justification médicale pour l’infirmière de passer à 7 heures et à 20 heures.

Peu important l’auteur de ces ajouts, ni la réalité ou non des soins effectués, il apparaît que Mme [U] a utilisé l’ordonnance falsifiée ou son duplicata pour facturer des majorations pour passages de nuit lesquels n’avaient, en tout état de cause, pas été prescrits par le médecin traitant.

La caisse a limité le montant de l’indu aux seules majorations injustifiées pour soins de nuit.

L’indu de 786,90 euros est validé.

Sur les prescriptions illisibles (188,32 euros)

La caisse reproche à l’infirmière d’avoir produit une ordonnance illisible, encodée au 9 juin 2019, dans la facturation de soins pratiqués du 25 au 30 juin 2019, et fait valoir qu’il appartenait à la professionnelle de santé de produire des éléments justificatifs lisibles au soutien de sa facturation.

Mme [U] considère qu’il convient de retenir l’ordonnance du 22 juin 2019 valable pour une durée de trois mois (renouvelable une fois) qui fonde les soins pratiqués du 25 au 30 juin 2019.

Sur ce, la cour rappelle que la preuve de l’indu peut être rapportée par la caisse dans un tableau récapitulatif annexé à la lettre de notification, et que celle-ci n’a pas l’obligation de produire au débat les factures, ordonnances, et prescriptions médicales, qui émanent de la professionnelle de santé, qui, seule, a l’obligation de les lui adresser concomitamment à sa facturation pour en justifier.

Au soutien de son argumentaire, Mme [U] produit, non pas l’ordonnance litigieuse du 9 juin 2019, mais une ordonnance distincte datée du 22 juin 2019 (pièce 6 de l’intimée).

Cette pièce présente au demeurant une falsification puisqu’elle porte l’ajout manuscrit « 7h » sous la mention des soins à prodiguer le matin, ce qui est de nature à la vicier en totalité.

Il s’ensuit que l’indu de 188,32 euros est validé.

Sur la facturation d’actes en l’absence de prescriptions médicales (13 283,29 euros)

La caisse estime que les soins litigieux ne pouvaient faire l’objet d’une facturation en l’absence de prescription médicale préalable à leur réalisation ; que les ordonnances ne lui ont pas été fournies dans le délai réglementaire, et doivent être rejetées comme ayant été obtenues et produites en opportunité dans le cadre du litige ; qu’en outre, elles sont irrecevables et doivent être écartées comme falsifiées sur l’horaire du matin, la mention « 7h » y étant ajoutée et remettant totalement en cause leur régularité.

Mme [U] considère qu’elle produit désormais devant la cour les ordonnances des 10 juin, 10 décembre 2017, 10 juin, 23 juin, 22 décembre 2018, 22 juin 2019, lesquelles justifient des 2003 soins infirmiers contestés par la caisse entre le 12 décembre 2017 et le 17 juin 2019 ; elle fait observer que la caisse tolérait la production tardive des ordonnances dans le cadre de la charte de contrôle des professionnels de santé par l’assurance maladie ; elle conteste avoir fait délibérément usage des prescriptions falsifiées.

Sur ce, la cour rappelle que le professionnel de santé, seul à l’initiative de sa facturation, est seul responsable des informations qui y sont inscrites, telles les cotations, les dates de prescription, les dates de soins, en vue d’obtenir a posteriori le règlement auprès de la caisse. Seules les ordonnances initialement jointes à la facturation, et correspondant aux informations qui y sont inscrites, peuvent servir de fondement au paiement des actes facturés et sont par conséquent valablement acceptées par la caisse.

En l’espèce, si Mme [U] produit en cause d’appel (ses pièces 1 à 6) :

— le duplicata de l’ordonnance du 10 juin 2017 valable pendant six mois,

— l’ordonnance du 10 décembre 2017 valable pendant trois mois,

— l’ordonnance du 10 juin 2018 valable du 10 au 22 juin 2018,

— l’ordonnance du 23 juin 2018 valable pendant trois mois,

— l’ordonnance du 22 décembre 2018 valable pendant trois mois,

— l’ordonnance du 22 juin 2019 valable pendant trois mois,

il reste qu’elles ne correspondent à aucune consultation médicale effective ressortant à ces mêmes dates, qu’elles n’indiquent pas davantage avoir été rédigées comme actes gratuits, et que chacune d’elles s’avère falsifiée comme portant la mention manuscrite ajoutée « 7h » pour la dextro et l’injection d’insuline du matin.

Dès lors que le remboursement des soins est subordonné à la délivrance d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, préalable à leur réalisation, l’examen des pièces et du tableau récapitulatif de la caisse fait apparaître que les soins prodigués à la patiente ont fait l’objet d’une facturation à la caisse par l’infirmière sans que celle-ci ne soit en mesure de lui fournir concomitamment les prescriptions médicales y afférentes.

En outre, la facturation d’un acte sur la base d’une facturation falsifiée ne peut être régularisée, même par la production d’une autre prescription établie postérieurement.

L’indu de 13 283,29 euros est validé.

Sur les cotations erronées de la séance de soins infirmiers (341,85 euros)

La caisse fait valoir que des soins de nursing d’une durée de 45 minutes ne sont pas suffisants pour retenir la facturation de deux actes infirmiers de soins cotés AIS 3, lesquels correspondent à une durée de 60 minutes selon la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Mme [U] prétend qu’il a toujours été enseigné aux élèves infirmiers que toute demi-heure de soins commencée était due ; que ses soins de nursing duraient le soir 45 minutes, et comprenaient aussi la gestion du pilulier et la collaboration avec les autres professionnel de santé (pharmacie, médecin, laboratoire') ; qu’elle était donc fondée à facturer un AIS 3 pour la première période de 30 minutes, et un deuxième AIS 3 pour les quinze minutes suivantes ; que sa mauvaise foi n’est pas établie.

Sur ce, l’article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale dispose que les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l’application du titre I du livre II de la quatrième partie du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

A la date des soins litigieux, l’article 11 du chapitre I de la partie I du titre XVI de la NGAP, relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, prévoit une cotation AIS 3 pour la séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de quatre au maximum par vingt-quatre heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Il est rappelé que l’assurée a déclaré à l’agent assermenté de la caisse, dans le cadre de l’enquête du 4 décembre 2019, que le passage de l’infirmière le soir vers 19 heures 30 – 19 heures 45 durait « trente minutes pas plus » (pièce 20 de la caisse).

L’indu de 341,83 euros est maintenu.

En conséquence, l’indu de 14 600,36 euros pour les soins prodigués à Mme [I] est justifié en totalité. Le jugement attaqué est réformé à ce titre.

B – Sur l’indu concernant Mme [B] (9 019,96 euros)

Sur les prescriptions frauduleuses (3 912 euros)

La caisse fait grief à l’infirmière d’avoir utilisé l’ordonnance surchargée du 17 juillet 2018 sur laquelle a été ajoutée manuscritement « 2/j » au lieu de 1/j, ainsi que les mentions « insulino dépendant » et « à renouveller 3 fois » (sic).

Mme [U] conteste être l’auteur de toute surcharge sur l’ordonnance du 17 juillet 2018 de Mme le docteur [T] précisant que le soin devait être réalisé deux fois par jour ; qu’elle ne disposait que d’un duplicata de ladite ordonnance ; que la nécessité de réaliser les soins deux fois par jour a été confirmée par le médecin traitant et la fille de la patiente.

Sur ce, l’examen de l’ordonnance litigieuse (pièce 22 de la caisse) montre une surcharge « 2/j » s’agissant de l’injection d’insuline avant le repas, et l’ajout par une autre main des mentions manuscrites « chez 1 patient diabétique insulino dépendant » et « à renouveller 3 fois ».

Mme le docteur [T], interrogée par l’enquêteur assermenté de la caisse le 22 septembre 2020, témoigne de ce que les mentions ajoutées sur l’ordonnance du 17 juillet 2018 n’étaient pas rédigées de la main de son médecin remplaçant, Mme [D], mais que les soins infirmiers à la patiente étaient médicalement justifiés à raison de deux passages par jour (pièce 23 de la caisse).

Peu important l’auteur de ces ajouts, ni la réalité ou non des soins effectués, il apparaît que Mme [U] a utilisé l’ordonnance surchargée et raturée ou son duplicata pour facturer des majorations pour passages supplémentaires lesquels n’avaient, en tout état de cause, pas été prescrits par le médecin traitant remplaçant.

L’attestation du 2 décembre 2020, outre qu’elle est postérieure aux soins, n’est pas rédigée de la main du médecin remplaçant prescripteur, mais par le médecin traitant qui n’est pas l’auteur de l’ordonnance litigieuse (pièce 14 de l’intimée).

En conséquence, l’indu de 3 912 euros est validé.

Sur les actes non prescrits (681,16 euros) et non réalisés (16,20 euros)

La cour rappelle qu’en application de l’article 5 des dispositions générales de la [22], seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie ['] les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Selon la Convention nationale des infirmiers libéraux en son titre V – 5.2.1 §2, l’infirmière dispense les soins dans les conditions prévues par les dispositions législatives et réglementaires qui lui sont applicables. Elle exerce sous sa propre responsabilité et selon les seules directives des médecins prescripteurs.

En application de ces dispositions, la caisse n’a d’obligation de prendre en compte que la prescription médicale initiale à défaut de toute prescription rectificative ultérieure ; dès lors, il ne peut être tenu compte des attestations déposées par les médecins prescripteurs, ni a fortiori des attestations déposées par le médecin traitant au lieu et place du médecin remplaçant prescripteur.

Si Mme le docteur [T] a rédigé pour les besoins de la cause une ordonnance datée du 20 octobre 2017 prescrivant des soins infirmiers à domicile à Mme [B] s’agissant notamment d’une dextro 3 fois par jour et une injection d’insuline 2 fois par jour jusqu’au 16 juillet 2018 (pièce 13 de l’intimée), et une attestation du 2 décembre 2020 (pièce 14 de l’intimée), il ne s’agit nullement des ordonnances d’origine lesquelles émanent en réalité du médecin remplaçant, et avaient été surchargées.

En définitive, l’ordonnance originale du 20 octobre 2017 de Mme [D] prescrivait deux passages infirmiers par jour, et celle du 17 juin 2018 seulement un passage infirmier par jour.

Les indus sont validés à hauteur de 681,16 euros et de 16,20 euros.

Sur les facturations erronées de la majoration de coordination infirmière (245 euros)

En application de l’article 23-2 des conditions générales de la [22], la majoration de coordination infirmière est prévue en cas de pansement lourd et complexe, ou de soins à un patient pris en charge en soins palliatifs, c’est-à-dire présentant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu son pronostic vital, et nécessitant de soulager la douleur et d’apaiser la souffrance psychique.

En l’espèce, les majorations de coordination infirmière ont été facturées du 3 octobre 2017 au 17 juin 2019, alors qu’une prise en charge en soins palliatifs se quantifie en principe en mois, tout au plus en une année. La qualification en soins palliatifs est particulièrement contestable, alors que la patiente bénéficie toujours de soins au 24 avril 2024 (pièce 32 de la caisse).

Dans ces conditions, il ne peut être retenu que la patiente nécessite des pansements lourds et complexes, ni des soins palliatifs.

L’indu de 245 euros est donc validé.

Sur les facturations d’actes avec des prescriptions dont la validité est dépassée (4 165,60 euros)

La prescription du 20 octobre 2017 encodée dans les facturations du 3 octobre 2017 est valable pendant trois mois ; elle a régulièrement fait l’objet d’une utilisation du 3 octobre 2017 au 3 janvier 2018 mais n’a pas été renouvelée, de sorte que les soins facturés du 4 janvier au 16 juillet 2018 ne sont pas médicalement prescrits.

Si Mme le docteur [T] a bien établi une ordonnance datée du 20 octobre 2017 prescrivant les soins « jusqu’au 16 juillet 2018 » (pièce 13 de l’intimée), il s’agit pour autant d’une prescription médicale rectificative réalisée par le médecin traitant au lieu et place de la prescription initiale du médecin remplaçant, et qu’elle n’obéit pas aux règles rappelées ci-avant à l’article 5 des conditions générales de la [22].

L’indu de 4 165,60 euros est validé.

En conséquence, l’indu de 9 019,96 euros pour les soins prodigués à Mme [B] est justifié en totalité. Le jugement attaqué est réformé à ce titre.

C – Sur l’indu concernant M. [S] (303,23 euros)

La caisse relève plusieurs anomalies inhérentes à la facturation d’actes non prescrits (9,45 euros), à la facturation d’actes non remboursables (143,78 euros), et à la facturation erronée de majorations de coordination infirmière (150 euros).

Mme [U] s’en rapporte à la justice, et ne conteste pas ces indus.

En conséquence, l’indu de 303,23 euros est validé.

D – Sur l’indu concernant M. [O] (841,80 euros)

Sur la facturation de majorations de nuit non prescrites (841,80 euros)

La caisse considère que la prescription médicale prévoit des passages à 7 heures 30 et à 20 heures, ce qui justifie une seule majoration de nuit par jour.

Mme [U] produit le témoignage du directeur et de l’infirmière de l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ([21]) où était accueilli le patient, lesquels confirment ses horaires de passage ; elle se présentait avant 8 heures pour programmer le déclenchement de la pompe qui activait la perfusion à 8 heures, et après 20 heures pour la débrancher et ce, afin de respecter les douze heures de perfusion.

Sur ce, selon l’article 14 des conditions générales de la [22] sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Suivant le procès-verbal d’audition du 16 janvier 2020 du directeur de l’EHPAD par l’agent assermenté de la caisse, M. [O] a intégré l’EHPAD le 9 octobre 2018, et Mme [U] se déplace deux fois par jour, « le matin vers 8 heures, perfusion au niveau de la pompe – le soir vers 20 heures, retrait de la perfusion au niveau de la pompe » (pièce 25 de la caisse).

Si Mme [U] produit des attestations du directeur et de l’infirmière de l’EHPAD, qui indiquent que M. [O] bénéficiait du passage d’une infirmière libérale le matin vers 7 heures 30 pour la préparation et la pose de la perfusion d’Apokinon et la surveillance de la perfusion, et le soir vers 20 heures pour le pansement et le retrait de la pompe (pièces 16 et 17 de l’infirmière), il reste que l’infirmière de l’établissement n’a pris ses fonctions que le 14 octobre 2019, soit un an après l’institutionnalisation du patient en octobre 2018, que le témoignage tardif du directeur du 23 septembre 2020 ne peut venir modifier les déclarations qu’il a initialement faites à l’enquêteur assermenté, et qu’en tout état de cause, l’organisation des soins pour respecter la durée quotidienne de la perfusion pendant douze heures ne nécessite pas la programmation de deux passages quotidiens en horaire de nuit au sens de l’article 14 de la NGAP.

En conséquence, l’indu de 841,80 euros est validé.

E – Sur l’indu concernant Mme [L] (579,75 euros)

Sur la facturation d’actes non prescrits (530 euros)

La caisse expose que Mme [U] a facturé un acte AIS 4 non prescrit par le médecin, à savoir une « séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d’une demi-heure », qu’un acte non prévu par la [22] ne lui est pas facturable, et qu’un acte prévu à la [22] doit faire l’objet d’une prescription médicale préalable.

Mme [U] fait valoir que les soins réalisés correspondent à la préparation à l’administration du traitement médical, qu’ils ne sont pas cotés dans la [22], qu’il est recommandé aux infirmières en formation de coter ce soin en AIS 4 lorsqu’il doit être assuré.

Sur ce, l’article 11 de la NGAP relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente à l’exclusion des soins relevant du périmètre de l’article 12 du même chapitre, prévoit en son chapitre III une cotation AIS 4 pour une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, par séance d’une demi-heure. Cet acte comporte :

— le contrôle des principaux paramètres servant à la prévention et à la surveillance de l’état de santé du patient ;

— la vérification de l’observance du traitement et de sa planification ;

— le contrôle des conditions de confort et de sécurité du patient ;

— le contrôle de l’adaptation du programme éventuel d’aide personnalisée ;

— la tenue de la fiche de surveillance et la transmission des informations au médecin traitant ;

— la tenue de la fiche de liaison et la transmission des informations à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y substitue.

Cet acte ne peut être coté qu’une fois par semaine. Il ne peut l’être pendant la période durant laquelle sont dispensées des séances de soins infirmiers, ni pendant la mise en 'uvre d’un programme d’aide personnalisée, ni avec des actes incluant une surveillance dans leur cotation. Le cumul avec un autre acte médico-infirmier inscrit au présent titre a lieu à 50 % de son coefficient conformément à l’article 11 B des dispositions générales, à l’exception de l’acte de prélèvement par ponction veineuse directe inscrit au chapitre I article 1er du présent titre, dont le cumul est à taux plein.

La cotation des séances de surveillance clinique infirmière et de prévention est subordonnée à l’élaboration préalable du bilan de soins infirmiers.

Si les ordonnances produites par l’infirmière (ses pièces 18 à 22) prescrivent la préparation et l’administration des thérapeutiques deux fois par jour, et une aide quotidienne à la toilette, elles ne font aucune référence à une séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention, laquelle exige, outre l’élaboration préalable d’un bilan de soins infirmiers, qui n’est nullement produit en l’espèce, la tenue de fiches de surveillance et de liaison à l’intention du médecin traitant et de l’entourage, lesquelles ne sont pas davantage produites par l’intimée.

En conséquence, l’acte n’étant pas valablement prescrit, l’indu de 530 euros est validé.

Sur la facturation d’actes dont la validité est dépassée (49,75 euros)

La caisse expose que les soins concernés par des ordonnances périmées sont les seuls soins de toilette prodigués du 23 au 29 janvier 2018.

Mme [U] fait valoir qu’elle produit les ordonnances de 2017 et 2018 prescrivant des soins de toilette, et couvrant toute la période du 4 juin 2017 au 3 juin 2018, en ce compris la période litigieuse.

Sur ce, l’ordonnance du 1er février 2018 (pièce 19 de l’intimée) ne permet pas de couvrir les toilettes du 23 au 29 janvier 2018, dès lors qu’elle est établie postérieurement aux soins prodigués.

L’indu ramené à 49,75 euros est validé.

En conséquence, l’indu de 579,75 euros pour les soins prodigués à Mme [L] est justifié en totalité.

F – Sur l’indu concernant M. [Z] (1 064,70 euros)

La caisse soulève la facturation d’actes non réalisés pour 197,10 euros, de majorations de nuit non réalisées pour 713,70 euros, et d’actes non prescrits pour 153,90 euros.

Elle considère que l’ordonnance du 8 août 2018 rédigée par M. le docteur [R] ne prévoit qu’un passage infirmier par jour, le « 1 » ayant été transformé en « 2 », comporte l’ajout de la mention « 8h – 20h », et ne mentionne pas de troubles cognitifs du patient. Elle ajoute que la seule préparation du pilulier, sans l’administrer, doit conduire à l’annulation pure et simple de la facturation, et que c’est à tort que l’infirmière a facturé deux passages à domicile par jour.

Mme [U] fait valoir que les soins ont été prodigués deux fois par jour, dont un passage de nuit à 20 heures à l’EHPAD.

Sur ce, il ressort de l’audition de M. [R] le 10 février 2020 par l’enquêteur assermenté de la caisse qu’il n’est pas l’auteur de la surcharge « 8h – 20h », et que les soins infirmiers étaient médicalement justifiés à raison de deux fois par jour (pièce 26 de la caisse).

Lors de son audition par l’enquêteur assermenté le 10 décembre 2019, M. [Z] a indiqué que Mme [U] se déplaçait une fois par jour à son domicile le soir vers 17 heures 30 – 18 heures, jamais après 20 heures, pour l’administration des médicaments qu’elle lui préparait, lui-même prenant seul son sachet vers 20 heures ou 20 heures 30, « car [c’était] un sachet pour dormir » (pièce 27 de la caisse).

L’attestation produite par Mme [U], dans laquelle le patient prétend désormais que l’infirmière passait chaque matin vers 8 heures et chaque soir à 20 heures pour lui délivrer se médicaments, car il souffrait de troubles cognitifs (pièce 23 de l’intimée), ne contredit pas le fait que l’ordonnance du 8 août 2018 est surchargée, et que l’assuré a lui-même déclaré à l’enquêteur social qu’il prenait seul le soir vers 20 heures ou 20 heures 30 son sachet pour dormir.

En conséquence, l’indu est validé à hauteur de 1 064,70 euros.

G – Sur l’indu concernant Mme [PA] (579,90 euros)

Sur la facturation d’actes non réalisés (579,90 euros)

La caisse expose que les prescriptions médicales ne font état d’aucun trouble cognitif de la patiente, et que les médicaments étaient préparés le matin par l’infirmière lors de son unique passage de la journée.

Mme [U] fait valoir qu’elle effectuait deux passages quotidiens au domicile de la patiente en raison de ses troubles cognitifs, ce dont témoigne sa fille.

Sur ce, d’après l’enquête de l’agent assermenté réalisée le 5 décembre 2019, Mme [PA] indique que l’infirmière passe une fois par jour tous les jours, vers 9 heures 30 pendant cinq minutes, pour la « préparation des médicaments pour la journée et l’administration des médicaments le matin » (pièce 28 de la caisse).

Si les ordonnances des 21 décembre 2018, 20 mars, 21 juin, 20 septembre 2019, 24 mars 2020 (pièces 27 à 31 de l’infirmière) prescrivent notamment la préparation et la délivrance des médicaments deux fois par jour à domicile chez une patiente présentant des troubles cognitifs, il reste que la production des prescriptions n’établit pas nécessairement la réalité des deux passages quotidiens.

Les attestations de la fille de la patiente, établies les 26 octobre 2020 et le 8 février 2022 (pièces 24 et 25 de l’infirmière), aux termes desquelles elle avait exceptionnellement demandé à l’infirmière, le jour du passage de l’agent assermenté, de lui déposer dès le matin les traitements du soir, parce qu’elle devait l’emmener chez elle, apparaît rédigée pour les besoins de la cause.

L’enquêteur assermenté a bien constaté au domicile de Mme [PA] que les médicaments avaient été préparés pour la journée, et la patiente a signalé un seul passage de l’infirmière à domicile par jour.

En conséquence, l’indu de 579,90 euros est validé.

H – Sur l’indu concernant M. [E] (1 261 euros)

La caisse soulève une anomalie inhérente à la non réalisation d’actes de soins.

Mme [U] ne conteste pas l’indu à hauteur de 1 261 euros.

La cour valide l’indu à hauteur de 1 261 euros.

En conséquence, la cour réforme le jugement attaqué sur l’indu au titre du régime général, valide cet indu minoré à hauteur de 28 250,70 euros, condamne Mme [U] à payer à la caisse la somme de 28 250,70 euros en remboursement de l’indu au titre du régime général.

III – Sur l’avertissement et les pénalités financières

La [17] expose que :

— elle a notifié à Mme [U] un avertissement pour les anomalies relevant de la faute, et une pénalité financière de 5 000 euros pour les anomalies relevant de la fraude ;

— les faits constitutifs de fraude s’élèvent à la somme de 7 655,12 euros, dont la somme de 1 465,65 euros reconnue par l’infirmière, pour prescriptions falsifiées confirmées par le prescripteur (4 698,90 euros), pour actes et nuits non réalisés confirmés par les auditions des patients (2 767,90 euros) et pour prescriptions illisibles non suivies d’un envoi de meilleure qualité (188,32 euros) ;

— la pénalité financière est justifiée dès lors que l’infirmière a reconnu la facturation d’actes non réalisés pour M. [E] à hauteur de 1 261 euros, qu’elle utilisait des ordonnances falsifiées, qu’elle facturait des actes fictifs, et que certains prescripteurs ont émis des soupçons sur son intégrité professionnelle.

Mme [U] fait valoir sur ce point que la [17] échoue à démontrer toute mauvaise foi et toute intention délictuelle de sa part, que ni l’élément matériel ni l’élément intentionnel ne sont démontrés, qu’il convient d’annuler tant l’avertissement que la pénalité financière qui lui ont été notifiés.

Sur ce, l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de l’ordonnance n° 2019-964 du 18 septembre 2019 applicable au litige, dispose que :

« I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles : [']

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; [']

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ; [']

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de man’uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.- Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire. [']

VII.- En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. ['] »

Sur l’avertissement

Aux termes de l’article R. 147-8 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, « peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ['] ».

Il est constant qu’au sens de ce texte, certaines facturations imputées à Mme [U] étaient contraires aux conditions de prise en charge des actes produits ou des prestations soumis au remboursement de la caisse.

Mme [U] ne conteste pas utilement l’avertissement prononcé pour l’indu (minoré à 20 595,58 euros pour les faits relevant de la faute).

L’avertissement prononcé par la caisse est confirmé.

Sur les pénalités financières

Aux termes de l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction applicable au litige, « sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ; [']

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. »

Pour démontrer la mauvaise foi de l’infirmière, la caisse produit, outre les déclarations de médecins prescripteurs confirmant les falsifications de leurs ordonnances par surcharge et rature, le témoignage de Mme le docteur [C], qui a déclaré en substance le 19 février 2020 à l’agent enquêteur assermenté (pièce 31 de la caisse) que :

— Mme [U] lui avait déjà demandé de rédiger des prescriptions médicales de 2018, ce qu’elle avait refusé, et d’ajouter la mention « troubles cognitifs » sur certaines ordonnances ;

— elle la soupçonnait de faire durer les soins de pansement lorsque l’ordonnance mentionnait « jusqu’à cicatrisation » ;

— les époux [L] s’étaient étonnés auprès d’elle de la différence de facturation entre les soins infirmiers dispensés par Mme [U] et ceux dispensés par sa collaboratrice, Mme [K] ;

— Mmes [U] et [K] avaient cessé toute collaboration par suite d’un différend au sujet de la rétrocession d’honoraires de 10 % de leur infirmière remplaçante, laquelle était exclusivement versée à Mme [U].

Les faits relevant de la fraude correspondent à un indu de 7 655,12 euros pour l’utilisation de prescriptions falsifiées à hauteur de 4 698,90 euros, pour la facturation d’actes et de nuits non réalisés à hauteur de 2 767,90 euros, et la facturation de prescriptions illisibles non régularisées à hauteur de 188,32 euros.

Mme [U] reconnaît, à tout le moins pour le patient M. [E], la facturation d’actes non réalisés pour un montant de 1 261 euros.

Aux termes de l’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1 n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L. 114-17-1. »

En conséquence, les faits de fraude peuvent justifier le prononcé d’une pénalité financière d’un montant minimal de 1 634,50 euros (correspondant à un demi plafond mensuel de la sécurité sociale pour l’année 2017) et maximal de 15 310,24 euros (correspondant à 200 % de l’indu pour fraude).

Les faits qualifiés de fraude s’élèvent à la somme de 7 655, 12 euros et représentant 27,1 % de l’indu du régime général.

Il résulte des éléments produits par la caisse que Mme [U] a utilisé des prescriptions falsifiées pour justifier de la facturation de soins, qu’elle a facturé des soins et actes de nuit fictifs à plusieurs reprises, ou encore utilisé des prescriptions obsolètes, obtenant ainsi de l’assurance maladie des paiements indus.

Mme [U] n’apporte, en première instance comme en appel, aucune explication cohérente sur l’usage de prescriptions au-delà de leur date de validité, ni sur la production de prescriptions falsifiées, se contentant d’assurer qu’elle n’en est pas l’auteur, que son intention délictuelle n’est pas démontrée, et d’arguer de simples « petites erreurs ».

Le paiement, sans contrôle préalable, par l’assurance maladie au professionnel de santé des soins qu’il a prodigués, sur la seule présentation de la facturation et de la prescription, a pour double objet d’éviter à l’assuré social d’avancer des fonds, et de garantir au professionnel de santé un paiement rapide des soins réalisés.

Un tel paiement a pour corollaire la nécessaire confiance devant régner entre l’organisme de sécurité sociale et le professionnel de santé, les contrôles n’étant assurés qu’a postériori.

En l’espèce, seul un contrôle a permis de révéler la fraude grâce à laquelle Mme [U] a réussi à obtenir indûment des fonds du régime collectif de sécurité sociale.

Ses explications ne suffisent pas à atténuer la gravité de son comportement.

La pénalité prononcée est dès lors proportionnée à la fois à l’ampleur et à la gravité des manquements commis, et au préjudice causé à l’assurance maladie.

Il convient dès lors de confirmer dans son principe et son quantum la pénalité financière prononcée.

Le jugement dont appel dont appel est réformé en ce qu’il a annulé la pénalité financière du 1er février 2021, remise en mains propres à Mme [U] le 9 février 2021 par l’enquêteur assermenté de la [18], lui réclamant la somme de 5 000 euros pour les faits qualifiés de fraude (pièce 10 de la caisse).

IV – Sur les autres prétentions

A – Sur les intérêts au taux légal

Sur l’indu au titre du régime général

Aux termes de l’article 1352-7 du code civil, celui qui a reçu de mauvaise foi doit les intérêts, les fruits qu’il a perçus ou la valeur de la jouissance à compter du paiement. Celui qui a reçu de bonne foi ne les doit qu’à compter du jour de la demande.

La caisse admet avoir reçu de Mme [U], le 9 mai 2022, un chèque d’un montant de 1 564,23 euros en paiement de l’indu reconnu par cette dernière (pièce 26 de l’intimée).

Conformément à l’article 1352-7 précité, les intérêts au taux légal seront dus à compter de la notification de l’indu (pièce 2 de la caisse), soit du 8 septembre 2020 au 9 mai 2022 sur la somme de 1 564,23 euros, et à compter du 8 septembre 2020 pour le surplus jusqu’à parfait règlement.

Sur les pénalités financières

Aux termes de l’article 1231-6 du code civil, les dommages et intérêts dus à raison du retard dans le paiement d’une obligation de somme d’argent consistent dans l’intérêt au taux légal, à compter de la mise en demeure.

Ces dommages et intérêts sont dus sans que le créancier soit tenu de justifier d’aucune perte.

Le créancier auquel son débiteur en retard a causé, par sa mauvaise foi, un préjudice indépendant de ce retard, peut obtenir des dommages et intérêts distincts de l’intérêt moratoire.

Conformément à ces dispositions, le point de départ des intérêts moratoires correspond à la date à laquelle le professionnel de santé est mis en demeure de régler les sommes dues.

Par conséquent, les intérêts au taux légal sur la pénalité financière de 5 000 euros seront dus à compter de la date de réception de la notification de ladite pénalité et, partant, de la réclamation de la caisse, soit à compter du 9 février 2021.

B – Sur les dépens

Selon l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Le jugement attaqué n’est pas critiqué en ce qu’il a laissé à chaque partie la charge de ses propres dépens.

Mme [U] succombant, il convient de la condamner aux dépens d’appel.

C – Sur les frais irrépétibles

Selon l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou qui perd son procès à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.

Le jugement attaqué sera réformé en ce qu’il a débouté les parties de leurs demandes respectives sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La solution du litige et l’équité justifient la condamnation de Mme [U] à régler à la [18] une somme de 3 000 euros à titre d’indemnité de procédure de première instance et d’appel sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

En revanche, le sens de l’arrêt et l’équité commandent de débouter Mme [U] de sa demande de frais irrépétibles de première instance et d’appel sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt contradictoire rendu en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,

Déclare irrecevable l’appel formulé par la [11] sur les chefs relatifs à l’indu au titre du régime minier ;

Réforme le jugement rendu le 6 février 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire d’Arras uniquement en ce qu’il a :

— confirmé l’indu notifié le 11 août 2020 (régime général) à Mme [UE] [U] épouse [F] par la [11] au titre d’irrégularités sur la période du 26 juillet 2017 au 26 juillet 2019, uniquement à hauteur de 2 508,03 euros ;

— annulé le surplus de l’indu ;

— condamné Mme [UE] [U] épouse [F] à verser à la [11] la somme de 2 508,03 euros, sous réserve des sommes déjà versées ;

— annulé la pénalité financière d’un montant de 5 000 euros, notifiée le 1er février 2020 ;

— débouté les parties de leurs demandes respectives formulées au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Prononçant à nouveau des chefs réformés, et y ajoutant,

Valide l’indu au titre du régime général à la somme de 28 250,70 euros ;

Condamne Mme [UE] [U] épouse [F] à payer à la [11] la somme de 28 250,70 euros au titre de l’indu du régime général notifié le 8 septembre 2020, sauf à déduire les sommes déjà versées à la caisse ;

Dit que les intérêts au taux légal courent sur la somme de 1 564,23 euros du 8 septembre 2020 au 9 mai 2022, et courent pour le surplus de l’indu du régime général à compter du 8 septembre 2020, date de notification, jusqu’à parfait règlement ;

Confirme la pénalité financière de 5 000 euros, notifiée le 9 février 2021 par la [11] à Mme [UE] [U] épouse [F], pour les faits qualifiés de fraude ;

Dit que la pénalité financière de 5 000 euros portera intérêts au taux légal à compter du 9 février 2021, date de sa notification ;

Rejette les plus amples prétentions des parties ;

Condamne Mme [UE] [U] épouse [F] aux dépens d’appel ;

La condamne en outre à payer à la [11] la somme de 3 000 euros à titre d’indemnité de procédure de première instance et d’appel sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, la débitrice de cette somme étant elle-même déboutée de ses demandes indemnitaires à cette fin.

Le greffier, Le président,