ARRÊT N° SS

DU 10 DECEMBRE 2014

R.G : 13/01055

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de B

21100188

21 mars 2013

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

APPELANTE :

CPAM DE MEURTHE ET MOSELLE prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié

XXX

XXX

représentée par Madame KIEFFER, régulièrement munie d’un pouvoir de représentation

INTIMÉE :

SOCIETE AZ MEDICAL MR Y prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

XXX

XXX

Représentée par M^e Frédérique CLAUDOT, avocat au barreau de NANCY

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : Monsieur Z

Siégeant en Conseiller rapporteur

Greffier : Monsieur A (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 14 Octobre 2014 tenue par Monsieur Z, magistrat chargé d’instruire l’affaire , qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Madame ROBERT-WARNET Président, Monsieur BRISQUET, Conseiller et Monsieur LAFFOSSE, Vice Président Placé, faisant fonction de Conseiller, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 03 Décembre 2014, puis à cette date l’affaire a été prorogée à l’audience du 10 décembre 2014 ;

Le 10 Décembre 2014, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

RAPPEL DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE.

La société AZ MEDICAL, gérée par M. D-E Y, est un fournisseur de biens médicaux conventionnés avec l’assurance maladie.

Par courrier envoyé le 4 août 2006, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de B (CPAM) a informé cette société qu’un contrôle opéré par la Caisse Régionale d’Assurance Maladie du Nord-Est (CRAM) a mis en évidence qu’elle délivrait depuis plusieurs années de l’oxygène à des assurés sociaux, sans agrément préalable des autorités de tutelle.

A ce courrier était annexé un tableau de 4 pages concernant des prestations effectuées par la société entre le 29 décembre 2004 et le 1^er novembre 2006, et prises en charge par la CPAM, soit un total de 44.532,96 €.

Par décision du 15 septembre 2006, notifiée le 10 octobre 2006, la Commission Paritaire Régionale des Prestataires Médicaux Produits et Prestataires (CPRPMPP) a prononcé à l’encontre de cette société son déconventionnellement ferme jusqu’au renouvellement de la convention nationale, assortie d’une demande de remboursement des prestations indûment perçues.

Par courrier en date du 13 décembre 2006, un indu d’un montant de 44.532,96 € a été notifié à la société AZ Médical par la CPAM de B.

Le 30 janvier 2007, M. Y a formé un recours devant la commission amiable, recours rejeté par décision du 27 mars 2007.

M. Y a saisi le 17 avril 2007 le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de B (TASS) d’un recours contre cette dernière décision.

Par arrêt rendu le 15 septembre 2010, la Cour d’Appel de NANCY a infirmé le jugement rendu par le TASS de NANCY le 20 janvier 2010, sur recours de la société AZ MEDICAL contre la décision notifiée le 10 octobre 2006 par la CRAM, et a dit que cette sanction était entachée d’irrégularité.

Par jugement n° 21100188 rendu le 21 mars 2013, le TASS a infirmé les décisions de la CPAM du 13 mars 2006 et de la Commission Amiable de Recours du 27 mars 2007, et a dit n’y avoir lieu à répétition de l’indu. Il a rejeté le surplus des demandes des parties.

Les premiers juges ont estimé que le principe du contradictoire, tel que prévu par la convention, n’avait pas été respecté à l’encontre de M. Y, puisque il n’avait pas été envoyé au représentant de la société une demande d’explication valant notification des anomalies relevées au cours du contrôle avant de le convoquer devant la CPRPMPP, d’où l’absence de fondement de la répétition de l’indu.

La CPAM de Meurthe-et-Moselle, venant aux droits de la CPAM de B, a régulièrement relevé appel de cette décision, dont elle sollicite l’infirmation, au visa des dispositions des articles, L113-4, X, L165-1 et C du code de la sécurité sociale. Elle demande également la condamnation solidaire de la société AZ MEDICAL et de M. Y à lui verser la somme de 44.532,96 € au titre des anomalies constatées, outre celle de 1.500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

La société AZ MEDICAL sollicite la confirmation du jugement et la condamnation de la CPAM à lui verser la somme de 2.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

La Cour se réfère aux conclusions des parties, visées par le greffier le 14 octobre 2014, dont elles ont repris oralement les termes lors de l’audience.

MOTIFS DE LA DÉCISION.

Sur la répétition de l’indu :

Aux termes de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, 'en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 '..', l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

La CPAM fait valoir qu’en aucune manière, la procédure en répétition de l’indu n’est conditionnée au prononcé d’une sanction conventionnelle, qu’elle n’est d’ailleurs pas régie par la convention en l’espèce, qu’elle n’est que la conséquence des anomalies de facturation qui ont été détectées lors du contrôle par le service médical, que, par ailleurs, l’avis de la CPRPMPP n’est ni contesté, ni contestable, qu’il convient de distinguer les actions conventionnelles à caractère disciplinaire et les actions engagées pour inobservation des règles de tarification et de facturation, qui, même engagées concomitamment, sont sans conséquence l’une sur l’autre et que la procédure de recouvrement critiquée a été engagée sur le fondement des seules dispositions des articles L. 133-4 et R-133-9-1 du code de la sécurité sociale.

La société AZ Médical fait valoir que c’est bien la décision de déconventionnement de la CRAM qui a conditionné le recouvrement de l’indu et que la décision de la CPAM de B est en conséquence entachée d’irrégularité.

Aux termes de l’article 1376 du code civil, celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû s’engage à le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu.

L’action en répétition d’indu est donc une catégorie d’action en paiement d’une somme prédéterminée.

La convention du 7 août 2008 organise les rapports entre les trois caisses nationales de l’Assurance Maladie Obligatoire et les seuls prestataires délivrant des dispositifs médicaux, produits et prestations associées, et ne prévoit que les sanctions des seuls engagements pris par les prestataires signataires dans le strict cadre de cette convention, soit, au regard de son article 32, un avertissement avec mise en demeure ou un déconventionnement avec ou sans sursis.

Ces dispositions prévoient donc des sanctions graduées selon l’importance estimée de la gravité de violations conventionnelles.

Or, l’action en répétition de l’indu initiée par le CPAM le 13 décembre 2006 à l’encontre de la société AZ MEDICAL, suite à une inobservation alléguée par celle-ci des règles de tarification et de facturation des prestations, relève de la section II, intitulée 'Contrainte’ du Chapitre III du régime général intitulé 'recouvrement des cotisations et du versement des prestations'.

C’est donc à tort que les premiers juges ont fondé leur décision sur l’arrêt de la présente Cour rendu le 15 septembre 2010, qui a dit que la sanction de déconventionnement notifiée à la société AZ MEDICAL le 10 octobre 2006 par la CRAM du Nord-Est, appliquée sur le fondement de dispositions conventionnelles dont la portée était limitée aux signataires de la convention du 7 août 2008, était entachée d’irrégularité, alors que la CPAM de B agissait en l’espèce en répétition de l’indu sur le fondement de dispositions tant légales que générales.

Sur la régularité du contrôle :

La CPAM soutient qu’elle n’était redevable d’aucune obligation d’information préalable au contrôle.

La société AZ Médical affirme qu’elle n’a pas été informée préalablement de la survenue d’un contrôle, que le contrôle ayant donné lieu à l’action en répétition de l’indu a pour origine un contrôle du service régional et non local et qu’elle n’a eu aucune possibilité de corriger d’éventuelles irrégularités survenues lors de ce contrôle, dès lors manifestement entaché d’irrégularité.

L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose notamment que :

'III bis. le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l’article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie ou à prise en charge par l’Etat en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles

IV. Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret'.

Il y a bien une distinction opérée s’agissant des modalités de contrôle prévues pour, d’une part, les distributeurs de produits ou prestations, visés par le III.bis, pour lesquels est vérifiée la conformité de la délivrance des produits et des prestations, ainsi que celle de leur facturation, et, d’autre part, celles prévues pour les professionnels de santé, visés par le IV, pour lesquels est vérifiée, en substance, la conformité de leur activité aux engagements conventionnels pris.

Or, les dispositions des articles R.315-1- 1 et R.315-1-2 du même code sont ainsi rédigées:

'I.-Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un établissement de santé en application du III de l’article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l’établissement concerné ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé.

II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l’article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d’établissement mentionnée à l’article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l’article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l’établissement concerné et le directeur général de l’agence régionale de santé.

Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu’au médecin inspecteur de santé publique à l’échelon départemental et régional (1).

III – Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical'.

Aucune de ces dernières dispositions ne s’appliquent aux distributeurs de produits. En conséquence, la société AZ Médical n’établit pas l’irrégularité du contrôle médical sur ce fondement.

Il est constant, en tout état de cause, qu’en cas de procédure de recouvrement de l’indu consécutive à une enquête administrative, la caisse primaire d’assurance maladie établit sa demande de remboursement d’un indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale au vu des renseignements qu’elle a recueillis, sans être préalablement tenue de faire procéder à une analyse médicale de l’activité du professionnel de santé dans les conditions prévues par les articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

Après avoir observé qu’ici encore, les dispositions précitées sont relatives au régime général de la sécurité sociale, il n’est pas établi que le contrôle objet du litige médical ne pouvait être initié que sur information reçu d’une autre caisse en application des dispositions de l’article 32 de la convention du 7 août 2008. Il apparaît au contraire que le service médical a toute latitude pour exercer ce contrôle à tout moment qu’il juge opportun.

Par ailleurs, serait-il établi, ainsi que l’allègue la société AZ Médical sans le démontrer, que l’action en répétition de l’indu initiée par la CPAM était fondée sur le contrôle opéré par la CRAM, il n’en reste pas moins que les dispositions précitées n’interdisent pas à une caisse de diligenter une telle action sur la base d’un contrôle effectué par une autre caisse, dans la mesure où le prestataire contrôlé se trouve aussi dans la zone de compétence de la première, s’agissant, comme en l’espèce, d’un échelon départemental pour celle-ci, et d’un échelon régional, pour la seconde.

En conséquence, il y a lieu de constater que la société AZ Médical n’établit pas l’irrégularité du contrôle dont elle a fait l’objet et qui a donné lieu à l’action en répétition de l’indu objet du présent litige.

Sur le bien-fondé de l’action en répétition :

Aux termes de l’article L. 4211-5 du code de la santé publique , ' Par dérogation aux dispositions du 4° de l’article L. 4211-1, des personnes morales respectant les bonnes pratiques de distribution définies par arrêté du ministre chargé de la santé peuvent être autorisées à dispenser à domicile, sous la responsabilité d’un pharmacien inscrit à l’ordre des pharmaciens en section A, D et E, des gaz à usage médical.

L’autorisation est accordée par le directeur général de l’agence régionale de santé, après avis des instances compétentes de l’ordre national des pharmaciens.'.

La CPAM fait valoir que l’intimée devait obtenir l’autorisation préfectorale préalable pour pouvoir valablement délivrer et facturer des prestations d’oxygénothérapie, qui sont inscrites sur la liste des Produits et Prestations (LPP) remboursables, qu’elle n’établit pas l’existence alléguée d’une entente préalable et ne pouvait donc pratiquer aucune cotation lors des facturations relatives à la délivrance de l’oxygénothérapie avant d’obtenir l’autorisation préalable de la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS).

La société AZ Médical prétend que la procédure en recouvrement est dépourvue de base légale, la CPAM ayant fait une confusion entre les conditions d’exercice et celles de tarification et de facturation, qui en l’espèce étaient réunies, qu’un simple accord tacite de prise en charge justifie la cotation qu’elle a pratiquée avant l’autorisation de la DRASS et que le fait que la CPAM ait remboursé dans un premier temps les prestations facturées établit l’existence d’une entente préalable tacite.

Il n’est pas contesté que la société AZ Médical n’a reçu que le 14 décembre 2007 l’autorisation du Directeur Départemental des Affaires Sanitaires et Sociales de 'dispenser à domicile de l’oxygène à usage', peu important que la demande ait été adressée aux autorités compétentes courant 2003.

Il sera rappelé que les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale prévoient la faculté d’une action en recouvrement lorsque les prestations ont été faites sans que le prestataire ait respecté les dispositions de l’article L. 165-1 du même code, qui dispose que :

'le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37.L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d’utilisation.

Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d’Etat.

La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d’utilisation'.

Force est de constater que les prestations d’oxygénothérapie sont inscrites sur la liste LPP et que dès lors, leur remboursement implique respect des conditions de distribution par le prestataire.

Par ailleurs, il est constant que, la caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution, en application de l’article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié.

La preuve de l’accomplissement de la formalité de l’entente préalable incombe aux assurés ou au praticien lorsque les honoraires sont réglés directement par la caisse.

En l’espèce, la société AZ Médical n’établit pas avoir envoyé à la Caisse une demande d’entente préalable, dans le but d’être provisoirement dispensée d’autorisation préfectorale avant de commencer la distribution des prestations litigieuses, pour que l’on puisse assimiler ses prestations à celles d’un auxiliaire médical.

La société AZ Médical ne peut en outre valablement reprocher à la CPAM d’avoir remboursé dans un premier temps les prestations aux assurés qui en ont bénéficié, puisque ce n’est qu’au terme du contrôle effectué qu’elle a pu constater que ces prestations n’étaient pas conformes.

En conséquence, ainsi que le soutient la CPAM, en n’étant pas autorisée à pratiquer, dans sa tarification, la cotation remboursable, la société AZ Médical, quoi qu’elle s’en défende, n’a pas respecté les conditions de facturation et de tarification de ces produits, ce en quoi la Caisse établit que son action en répétition de l’indu est fondée.

Sur le respect des règles de procédure :

La CPAM affirme que le décret n°2006-1591 du 13 décembre 2006 ne trouvait pas application en l’espèce et qu’en tout état de cause, il appartiendra à la Cour de se prononcer sur le bien-fondé de sa créance, au regard des dispositions de l’article 12 du code de procédure civile.

La société AZ Médical soutient que le décret °2006-1591 du 13 décembre 2006 était applicable en l’espèce et que ses dispositions n’ont pas été respectées.

Or, il est constant que ce décret, relatif à la procédure de recouvrement des indus et des pénalités et modifiant le code de la sécurité sociale, n’a été publié au Journal Officiel que le 14 décembre 2006 et que l’action en répétition de l’indu a été initiée la veille par la CPAM, et non pas le 13 décembre 2007, comme l’indique à tort la société AZ Médical.

En conséquence, la société AZ Médical ne peut se prévaloir de dispositions qui n’étaient alors pas encore entrées en vigueur.

Il résulte de ce qui précède que l’action en recouvrement de l’indu initiée par la CPAM le 13 décembre 2006 est régulière et bien fondée.

Le jugement sera dès lors infirmé de ce chef.

Il y a lieu de condamner la société AZ Médical à payer la somme de 44.532,96 € à la CPAM.

Sur la demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile :

Il ne paraît pas inéquitable de rejeter les demandes respectivement formées à ce titre, tant en première instance qu’à hauteur d’appel.

Le jugement sera confirmé de ce chef.

Aux termes de l’article R. 144-10 du code de sécurité sociale, la procédure est gratuite et sans frais. L’appelant qui succombe est condamné au paiement d’un droit qui ne peut excéder le dixième du montant mentionné du plafond prévu à l’article L. 241-3 (3.129 € au 7 novembre 2013); il peut toutefois être dispensé du paiement de ce droit par une mention expresse figurant dans la décision.

En l’espèce, il n’y a pas lieu de dispenser la société AZ médical du paiement de ce droit.

PAR CES MOTIFS :

LA COUR,

Statuant par arrêt contradictoire,

INFIRME le jugement ° 21100188 rendu le 21 mars 2013 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de B en ce qu’il a infirmé les décisions de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de B du 13 mars 2006 et de la Commission Amiable de Recours du 27 mars 2007 et a dit n’y avoir lieu à répétition de l’indu ;

Statuant à nouveau :

CONFIRME les décisions de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de B du 13 mars 2006 et de la Commission Amiable de Recours du 27 mars 2007 ;

CONDAMNE la société AZ Médical à payer la somme de 44.532,96 €

( quarante quatre mille euros et cinq cent trente deux euros et quatre vingt seize centimes d’euros ) à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de B ;

Y ajoutant :

REJETTE les demandes formées à hauteur d’appel au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

DIT n’y avoir lieu à dispenser la société AZ Médical du paiement du droit prévu par l’article R. 144-10 du code de sécurité sociale ;

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile,

Signé par Madame ROBERT-WARNET, Président, et par Monsieur A, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

minute en dix pages