RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 04 Décembre 2020

(n° , 8 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 18/03941 – N° Portalis 35L7-V-B7C-B5JCU

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 Février 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CRETEIL RG n° 17/00561

APPELANTE

CPAM 94 – VAL DE MARNE

Division du contentieux

[…]

[…]

représentée par M^e Florence KATO, avocate au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIMEE

SARL SOS OXYGENE IDF

[…]

[…]

[…]

représentée par M^e Maxime DE GUILLENCHMIDT, avocat au barreau de PARIS, toque : R125

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 29 Septembre 2020, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller, chargé du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Elisabeth LAPASSET-SEITHER, Présidente de chambre

Madame Sophine BRINET, Présidente de chambre

Monsieur Gilles REVELLES, Conseiller

Greffier : M. Fabrice LOISEAU, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, initialement prévu au 13 novembre 2020, est prorogé, au 4 décembre 2020, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— 

signé par Madame Elisabeth LAPASSET-SEITHER et par Madame Mathilde LESEINE, greffière à

laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La caisse primaire d’assurance maladie du Val-de-Marne (la caisse) a interjeté appel du jugement rendu le 23 février 2018, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil, dans un litige l’opposant à la société SOS Oxygène Île-de-France Est (la société).

FAITS, PROCÉDURE, ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard.

Il convient toutefois de rappeler que la demande d’entente préalable de X Y en date du 24 mars 2015 pour un traitement d’assistance respiratoire à domicile devant commencer le 31 mai 2015 a été rejetée par la caisse le 28 mai 2015 ; que ce refus n’a pas été contesté par l’assuré mais par le fournisseur, la société appelante, qui a saisi la commission de recours amiable ; qu’en l’absence de réponse de celle-ci, la société a saisi le tribunal aux affaires de sécurité sociale de Créteil le 2 mai 2017 ; que par décision du 6 juin 2017, la commission a rejeté le recours de la société ; que, par jugement du 23 février 2018, le tribunal a fait droit aux demandes de la société et dit que la caisse devait prendre en charge le traitement de l’assuré au titre du forfait 6 du 31 mai 2015 au 30 mai 2016 inclus.

Le 16 mars 2018, la caisse a relevé appel de cette décision qui lui avait été notifiée le 28 février 2018.

À l’audience, la caisse a fait soutenir et déposer par son conseil des conclusions par lesquelles elle demande à la cour de :

— infirmer le jugement du 23 février 2018 en toutes ses dispositions ;

En conséquence,

À titre principal,

— déclarer le recours de la société nul ou à tout le moins irrecevable ;

À titre subsidiaire,

— débouter la société de toutes ses demandes ;

En tout état de cause,

— condamner la société à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’en tous les dépens.

La caisse fait valoir que la lettre et la requête du 2 mai 2017 saisissant du tribunal sont irrégulières en ce qu’elles ont été signées par une personne indéterminée et pour ordre, alors que le représentant légal de la société est son gérant, lequel n’est pas le signataire de l’acte même si son nom apparaît de manière dactylographiée ; que le signataire, sans justifier de son identité, a indiqué avoir signé pour le compte de la responsable juridique ; qu’il ne s’agit donc pas de cette dernière ; qu’il s’agit d’une irrégularité de fond affectant la validité de l’acte conformément aux dispositions de l’article 117 du code de procédure civile ; qu’il est vain de verser aux débats des délégations de pouvoir et de signature alors qu’il n’est pas justifié qu’elles correspondent au signataire ; que les délégations de pouvoir présentées ne constituent pas des pouvoirs spéciaux car ils se bornent à mentionner un pouvoir général de représentation en justice ; qu’il existe de nombreuses sociétés SOS Oxygène ; que la qualité de salarié de la société concernée des différentes personnes désignées par cette société dans ce dossier n’est pas établie ; qu’au contraire, la personne signataire alléguée par la société, au regard d’une pièce versée par cette dernière, est une salariée de la société SOS Oxygène Nice ; subsidiairement, sur le fond, que le tribunal a inversé la charge de la preuve ; qu’en l’espèce, le refus de prise en charge est justifié car les résultats des gaz du sang n’ont pas été transmis lors de la demande d’entente préalable ; que le médecin-conseil n’était donc pas en mesure de se prononcer sur la justification médicale du traitement et le respect des conditions prévues par la liste des produits et prestations ; que la société ne justifie pas avoir transmis les éléments nécessaires au service médical au jour de la demande d’entente préalable ; que les pièces transmises postérieurement à l’engagement de la procédure sont indifférentes au regard du refus de l’entente préalable ; que si la demande de prise en charge était médicalement bien fondée il aurait été plus rapide et plus pertinent de faire établir une nouvelle demande d’entente préalable en y joignant les pièces utiles ; qu’une prise en charge antérieure ne confère aucun droit ad vitam aeternam ; que la société ne peut se prévaloir d’une prise en charge implicite pour défaut de réponse dans les 15 jours de la réception de la demande d’entente préalable, ce dont elle ne justifie pas ; qu’aucun défaut de motivation de la décision ne peut entraîner une annulation qui ne ressort d’aucun texte ; qu’en toute hypothèse, la décision est motivée par l’avis défavorable du médecin-conseil qui s’impose à elle.

La société a fait soutenir et déposer par la voix de son conseil des conclusions par lesquelles elle demande de :

— déclarer recevable son recours ;

— annuler les décisions rendues par la caisse et sa commission de recours amiable en date des 28 mai 2015 et 6 juin 2017 pour insuffisance de motivation ;

— prendre acte de l’accord tacite de la caisse, cette dernière n’ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti ;

— ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures code LPP 1196270) de l’assuré en cause, pour la période du 31 mai 2015 au 30 mai 2016 inclus ;

— infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de sa commission en date des 28 mai 2015 et 24 juillet 2015 ;

— de confirmer le jugement entrepris par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Val-de-Marne en date du 23 février 2018 ;

— assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire ;

— débouter la caisse de l’ensemble de ses demandes ;

— condamner la caisse au paiement de la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 de code procédure civile ;

A titre subsidiairement,

— désigner un expert médical aux fins de procéder à l’examen médical du dossier de l’assuré concerné et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la juridiction de juger de la nécessité du traitement pour ce patient et de dire au titre de quel forfait le traitement doit être prise en charge et ce en vertu de l’article R. 142-22 du code de la sécurité sociale.

La société expose :

En premier lieu,

— que le recours devant le tribunal était recevable ; que l’auteur de la lettre de saisine du tribunal est Z A, gérant de la société ; que cette lettre a été signée par F-G H « pour ordre » de B C, cette dernière intervenant « pour ordre » d’Z A ; que le 2 janvier 2017, B C a bien reçu délégation de pouvoir et signature du gérant, pour ce qui concerne notamment les contentieux avec les organismes de sécurité sociale ; que F-G H a également reçu délégation de pouvoir de B C pour ces contentieux ; qu’elle avait donc qualité à agir au nom de la société ; que la présence du nom et de la signature de F-G H sur la lettre de saisine et la requête ne laisse aucun doute sur son identité ; que les délégations de pouvoir pouvant être produites en cours d’instance, même en appel, elles ont été versées aux débats ; qu’il convient de distinguer mandat spécial et délégation de pouvoir ; qu’au sens des articles L. 144-3, dans sa rédaction applicable, et R. 142-20 du code de la sécurité sociale, sa salariée pouvait la représenter car il s’agit d’une substitution du représentant légal et non d’une représentation par un tiers ; qu’en effet, il se déduit de la jurisprudence qu’une société est considérée se représenter elle-même en justice lorsqu’elle comparaît par l’un de ses salariés en substitution du représentant légal, de sorte qu’elle n’est pas représentée mais bien présente à l’audience ; que les dispositions du mandat spécial sont sans objet pour le bénéficiaire d’une délégation de pouvoir ; qu’au regard de délégations de pouvoirs précises et dénuées d’ambiguïtés, elle a bien exercé le recours par l’intermédiaire de sa salariée ; qu’ainsi, aucun pouvoir spécial n’était requis ; que la question de savoir à laquelle des sociétés SOS Oxygène la salariée signataire des recours appartient est indifférente s’agissant d’un groupe de sociétés, seule la validité de la délégation de pouvoirs étant déterminante ; que les deux salariées délégataires ont la qualité de salariée du groupe ;

En second lieu,

— que la décision de la caisse est insuffisamment motivée ; que la caisse n’a pas précisé les griefs retenus à son encontre de sorte qu’elle ne l’a pas mise en mesure de connaître la nature du refus et de déterminer le ou les éléments faisant défaut à l’accord de la demande d’entente préalable ;

En troisième lieu,

— que la caisse n’a pas respecté les dispositions de l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale ; qu’elle a transmis la demande d’entente préalable le 4 mai 2015, comme en atteste le relevé établi par son logiciel d’enregistrement des demandes préalables ; que la caisse ne lui a notifié un refus que le 28 mai 2015 ; qu’il est donc incontestable que la caisse n’a pas répondu dans le délai de 15 jours ; qu’aucun texte n’impose d’envoyer la demande d’entente préalable par lettre recommandée avec accusé de réception et la preuve d’envoi peut se rapporter par tous moyens, y compris par présomption ;

En quatrième lieu,

— que le traitement en cause est médicalement justifié ; que l’entente en cause est une prolongation de ce traitement ; que la réglementation ne prévoit pas la condition d’un contrôle gazométrique pour chaque renouvellement de traitement de type F6 ; que le patient était appareillé depuis le 16 mars 2004 ; qu’aucune demande préalable n’avait fait l’objet d’un refus de prise en charge jusqu’à la demande en cause ; qu’il s’ensuit que les principaux critères à observer pour la prise en charge sont ainsi la nécessité du traitement et son efficacité, lesquelles sont établies par les pièces versées au dossier ; qu’à défaut, un expert médical peut être désigné pour déterminer si l’appareillage mis en place était justifié au vu de l’état de santé de l’assuré et dire au titre de quel forfait le traitement devait être pris en charge.

Il est renvoyé aux conclusions déposées par les parties pour un plus ample exposé des moyens et arguments développés au soutien de leurs prétentions.

SUR CE,

Sur la recevabilité

Le représentant légal de la société étant son gérant, lorsqu’il n’est pas le signataire de l’acte qui est signé pour ordre, l’identité du signataire ayant agi dans ces conditions doit être identifiable.

La caisse soulève l’irrecevabilité du recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil au motif que le signataire de l’acte introductif du recours n’est pas identifiable et, le cas échéant, n’est pas un salarié de la société.

La société verse aux débats deux délégations de pouvoirs (pièces n° 24 et 25 de la société) établies successivement par Z A, gérant de la société à responsabilité limitée SOS Oxygène Île-de-France Est, et B C, responsable juridique du groupe SOS Oxygène. Le premier, ès qualités de gérant, a délégué à la seconde les pouvoirs de représentation de la société en justice et la possibilité de subdéléguer les pouvoirs consentis ; la seconde, ès qualités de responsable juridique du groupe et de la société concernée, a subdélégué les pouvoirs délégués à F-G H, assistante juridique du groupe SOS Oxygène, salariée du groupe (pièce n° 26 de la société).

Ces délégations de pouvoir précisent que les délégataires ont successivement reçus pouvoir de représenter la société « dans le cadre de toute réclamation et de tous litiges, exercer tout recours amiable ou contentieux au nom de la société et représenter la société dans le cadre de toute procédure, y compris mais sans que cette énumération soit exclusive, devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale et les cours d’appel ». Ces délégations permettent ainsi de vérifier que, dans le contexte spécifique d’un groupe de sociétés, les délégataires avaient valablement reçu les pouvoirs nécessaires pour engager la société devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

L’examen de l’acte introductif du recours devant le tribunal suffit pour vérifier que celui-ci a été signé par F-G H en sa qualité de délégataire, notamment au regard des mentions « Suivi par F G H » et « P/O » devant les noms du gérant et de la responsable juridique de la société, et de la signature portée sur cet acte introductif qui est identique à celle figurant sur la seconde délégation de pouvoirs après la mention du nom de l’intéressée.

La cour est ainsi en mesure de vérifier que le signataire de l’acte introductif du recours est F-G H et qu’elle avait la capacité pour saisir le tribunal aux affaires de sécurité sociale de Créteil d’un recours pour la société.

Le recours de la société est donc recevable.

Sur la motivation de la décision de la caisse

La société soutient que les décisions de la caisse et de la commission de recours amiable ne répondent pas aux exigences réglementaires en matière de motivation d’une décision administrative prononçant une sanction dès lors qu’elles n’indiquent pas les griefs retenus de sorte qu’elle n’a pas été en mesure, à la seule lecture de ces décisions, de connaître les motifs de la sanction qui la frappait et de déterminer le ou les éléments faisant défaut à l’accord de la demande d’entente préalable.

Il résulte des dispositions de l’article 1er de la loi du 11 juillet 1979, abrogé au 1^er janvier 2016 par l’ordonnance n° 2015-1341 du 23 octobre 2015, applicable à la décision de la caisse du 28 mai 2015, que les personnes morales ont le droit d’être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent, notamment lorsque ces décisions infligent une sanction, refusent un avantage dont l’attribution constitue un droit pour les personnes qui remplissent les conditions légales pour l’obtenir ou rejettent un recours administratif dont la présentation est obligatoire préalablement à tout recours contentieux en application d’une disposition législative ou réglementaire. L’article 3 de la même loi, également abrogé et applicable à la décision de la caisse, précise que la motivation exigée par la présente loi doit être écrite et comporter l’énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision.

Ces dispositions sont reprises par les articles L. 211-2 et L. 211-5 du code des relations entre le public et l’administration, entrés en vigueur le 1^er janvier 2016 et applicable à la décision de la commission de recours amiable du 6 juin 2017.

L’ensemble de ces dispositions ont été étendues aux décisions des organismes de sécurité sociale par l’article L. 115-3 du code de la sécurité sociale dans ses rédactions successivement applicables.

Contrairement à ce que soutient la société, ni la décision de la caisse ni la décision de la commission de recours amiable ne lui ont infligée une sanction, en revanche la première lui a refusé un avantage dont l’attribution constitue un droit et la seconde a rejeté son recours, lequel était obligatoire à tout recours contentieux. Les textes invoqués sont donc applicables à ces titres.

De plus, le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation d’une décision d’un organisme de sécurité sociale, à le supposer établi, permet seulement à son destinataire d’en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai (Cass. Civ. 2^e, 12 mars 2015, n° 13-25 599 ; Cass. Civ. 2^e, 9 novembre 2017, n° 16-21793).

En l’espèce, dans la décision du 28 mai 2015, la caisse a indiqué, pour refuser son refus de prise en charge, que la demande avait été étudiée par le médecin-conseil de l’assurance maladie et qu’elle n’avait pas pu être acceptée parce que « les conditions médico-administratives de prise en charge [n’étaient] pas remplies » (pièce n° 6 de la société). De même, la commission de recours amiable, après avoir rappelé l’ensemble des textes applicables, a indiqué dans sa décision du 6 juin 2017 que la prise en charge demandée (traitement par ventilation assistée inférieure à 12 heures ' forfait 6) était subordonnée à une entente préalable donnée après avis du médecin-conseil dont l’avis s’imposait à elle, et que ce médecin-conseil, après avoir pris connaissance des éléments produits à l’appui de la requête, avait indiqué « qu’ils n’étaient pas de nature à remettre en cause l’avis défavorable initialement émis » (pièce n° 17 de la société).

Il s’ensuit que ces deux décisions comportent précisément le motif de refus de prise en charge, étant rappelé qu’en application des dispositions de l’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale, l’avis du médecin-conseil s’imposant à la caisse, comme cette dernière l’avait rappelé dans la décision de la commission de recours amiable, la motivation administrative se trouve nécessairement limitée dès lors que les appréciations médicales sont couvertes par le secret médical. En outre, les deux décisions rappelaient les voies de recours ouvertes à la société ainsi que les délais pour les exercer, ce que cette dernière a effectivement pu faire en saisissant d’abord la commission de recours amiable puis le

tribunal des affaires de sécurité sociale.

Ce moyen ne peut être que rejeté.

Sur l’accord implicite

La société invoque une prise en charge implicite à défaut d’une réponse de la caisse dans un délai de quinze jours à compter du dépôt de la demande d’entente préalable.

En application des articles L. 165-1 et L. 165-23 du code de la sécurité sociale, la prise en charge par l’assurance maladie de certains produits ou prestations peut être subordonnée par l’arrêté d’inscription sur la liste des produits et prestations remboursables à une entente préalable de l’organisme, donnée après avis du service du contrôle médical, cet accord étant acquis à défaut de réponse dans un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande d’entente préalable.

Il résulte de ce texte que lorsque les formalités de l’entente préalable ne sont pas respectées par l’assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse (Cass. Civ. 2^e, 15 juin 2017, n° 16-14963).

En l’espèce, bien qu’elle soutienne avoir reçu la demande le 4 mai 2015 et l’avoir immédiatement transmise à la caisse, il y a lieu de constater que la société n’établit pas avoir adressé à la caisse cette demande à cette date. En effet, si la copie d’écran versée en pièce n° 30 par la société indique le 4 mai 2015 comme date du dossier, aucune mention dans ce document ne permet pour autant d’affirmer que le dossier a été envoyé à la caisse à cette dernière date.

La caisse soutient que la demande d’entente préalable établie par le docteur D E pour la prolongation à compter du 31 mai 2015 d’un traitement d’assistance respiratoire de longue durée à domicile correspondant à un forfait 6 a été reçue le 18 mai 2015 par le service médical.

En l’absence de toute preuve ou présomption de réception avant le 18 mai 2015, la décision de refus ayant été notifiée le 28 mai 2015, aucune prise en charge implicite ne peut être valablement invoquée.

Ce moyen ne peut être que rejeté.

Sur la justification du traitement

La société soutient que la prolongation du traitement en cause est justifiée par sa nécessité et son efficacité. Elle ajoute que la réglementation applicable ne prévoit pas la condition d’un contrôle gazométrique pour chaque renouvellement de traitement de type F 6 ; que le patient est appareillé depuis le 16 mars 2004 ; qu’aucune des demandes d’entente préalable précédentes n’avait fait l’objet d’un refus de prise en charge ; que seule la demande en cause a été rejetée par la caisse ; que la réglementation prévoit la possibilité de régulariser le dossier postérieurement au dépôt de la demande d’entente préalable ; que s’agissant néanmoins d’une difficulté d’ordre médical, il convient de désigner un médecin-expert.

La fiche de la liste des produits et prestations (LPP) correspondant au code 1196270 du matériel dont a bénéficié l’assuré concerné prévoit que « la prise en charge est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première inscription et à chaque renouvellement. Elle est effectuée après hospitalisation en service spécialisé dans l’accueil des malades sous-cités. Elle est assurée : – pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire, sous réserve que la prescription de ventilation quotidienne soit de moins de 12 heures et que des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation ; – à titre palliatif, pour les malades présentant un syndrome obstructif qui ne peuvent être sevrés totalement du ventilateur à la suite d’une

décompensation aiguë ou pour des patients (par exemple, patients atteints de mucoviscidose) en aggravation progressive de la maladie. »

Il résulte de ce texte que, contrairement à ce que soutient la société, la règlementation exige des contrôles gazométriques pour chaque renouvellement du traitement en cause. Pour autant, la société ne justifie pas, ni même n’essaie de justifier, avoir transmis ces contrôles gazométriques dont elle conteste d’ailleurs la nécessité. La demande d’entente préalable versée en pièce n° 6 par la société ne mentionne effectivement aucune indication au titre des contrôles gazométriques.

Au contraire, la caisse soutient que le refus de prise en charge a été précisément justifié par l’absence de production des résultats des gaz du sang avec la demande d’entente préalable.

Il s’ensuit que le médecin-conseil de la caisse n’était pas en mesure de se prononcer sur la justification médicale du traitement et le respect des conditions prévues par la fiche de la LPP au jour de la réception de la demande d’entente préalable, ce qui justifie valablement son refus. En outre, contrairement à ce que soutient la société, aucune justification a posteriori ne saurait pallier cette absence de production nécessaire à une entente préalable.

Il importe peu que le traitement ait été justifié à l’occasion d’autres demandes d’entente préalable.

Enfin, la question de la nécessité et de l’efficacité du traitement n’est pas en cause et aucune difficulté d’ordre médical n’est caractérisée dès lors que l’absence de production d’une pièce nécessaire à l’examen d’une demande d’entente préalable relève d’une difficulté d’ordre administratif.

Il s’ensuit que le jugement déféré ne peut être qu’infirmé. La société sera déboutée de l’ensemble de ses demandes.

Il parait inéquitable de laisser à la charge de la caisse l’intégralité des frais irrépétibles. La société sera donc condamnée au titre de l’article 700 du code de procédure civile à lui payer la somme de 1000 euros.

PAR CES MOTIFS,

LA COUR

Infirme le jugement entrepris ;

Statuant à nouveau,

Déclare le recours introduit par la société SOS Oxygène Île-de-France Est devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil recevable ;

Déboute la société SOS Oxygène Île-de-France Est de toutes ses demandes ;

Condamne la société SOS Oxygène Île-de-France Est au titre de l’article 700 du code de procédure civile au paiement à la caisse d’assurance maladie du Val-de-Marne de la somme de 1000 euros, ainsi qu’aux entiers dépens.

La greffière, La présidente,