RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 08 Septembre 2023

(n° , 11 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 17/10158 – N° Portalis 35L7-V-B7B-B33YG

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 23 Juin 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de MEAUX RG n° 16-00062/M

APPELANTE

INSTITUT MEDICAL DE [Localité 7]

[Adresse 1]

[Localité 7]

représentée par M^e François MUSSET, avocat au barreau de LYON, toque : 734

INTIMEE

CPAM DE LA SEINE ET MARNE

[Adresse 6]

[Localité 2]

représentée par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 25 Mai 2023, en audience publique, devant la Cour composée de :

M. Raoul CARBONARO, Président de chambre

M. Gilles REVELLES, Conseiller

M^me Bathilde CHEVALIER, Conseillère

qui en ont délibéré

Greffier : M^me Fatma DEVECI, lors des débats

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par M. Raoul CARBONARO, Président de chambre et M^me Fatma DEVECI, Greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel interjeté par l’Institut Médical de [Localité 7] (l’institut) d’un jugement rendu le 23 juin 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 5] dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne (la caisse).

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :

Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler que l’Institut Médical de [Localité 7] est un établissement de santé de soins de suite et de réadaptation privé du groupe [4] implanté au Val d’Europe ; que la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne a contrôlé l’activité de cet établissement pour les factures émises entre le 1er janvier 2014 et le 31 mai 2015 ; que suivant un courrier du 19 novembre 2015, la caisse a notifié à l’institut des anomalies de prise en charge au préjudice de l’assurance maladie pour un montant de 79 857,77 euros; que suivant une lettre du 23 octobre 2015, l’institut a saisi la commission de recours amiable pour contester l’indu sollicité ; que par lettre recommandée avec avis de réception du 25 janvier 2016, l’institut a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de [Localité 5] pour contester la décision implicite de rejet de la commission, en application de l’article R.142-6 du code de la sécurité sociale ; que le 30 septembre 2016, la commission de recours amiable a rejeté la contestation de l’Institut Médical de [Localité 7].

Par jugement en date du 23 juin 2017, le tribunal a :

constaté la régularité de la notification de l’indu du 19 août 2015 ;

débouté l’Institut Médical de [Localité 7] de sa demande de nullité de la procédure de recouvrement de l’indu ;

débouté l’Institut Médical de [Localité 7] de sa contestation de l’indu ;

déclaré bien fondée la demande reconventionnelle de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne ;

confirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne du 30 septembre 2016, notifiée le 7 octobre suivant à l’Institut Médical de [Localité 7] ;

condamné l’Institut Médical de [Localité 7] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-et-Marne, la somme de 79 857,77 euros ;

débouté l’Institut Médical de [Localité 7] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

dit sans objet la demande de l’Institut Médical de [Localité 7] au titre des dépens.

Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 29 juin 2017 à l’Institut Médical de [Localité 7] qui en a interjeté appel par déclaration formée par voie électronique le 18 juillet 2017.

Par conclusions écrites en réplique et récapitulatives visées et développées oralement à l’audience par son avocat, l’Institut Médical de [Localité 7] demande à la cour de :

infirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux le 23 juin 2017 et statuant au fond ;

dire et juger que les frais de transports litigieux doivent être facturés en sus du prix de journée SSR qui, en application de l’article R.162-31 du code de fa sécurité sociale, finance uniquement la « mise à disposition [par l’établissement d’accueil du patient] des moyens humains, techniques et matériels nécessaires à l’hospitalisation du patient » ;

dire et juger par conséquent, que pour la période de facturation contrôlée, les frais de transports litigieux doivent être pris en charge par l’assurance maladie ;

par suite, annuler la notification d’indu du 19 août 2015 de la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne pour un montant de 79 857,77 euros et la décision de rejet de la commission de recours amiable du 30 septembre 2016, notifiée le 7 octobre 2016 et plus généralement l’ensemble de l’action en répétition d’indus diligentée par la caisse primaire d’assurance maladie de Seine et Marne à l’encontre de l’Institut Médical de [Localité 7] ;

condamner la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne à payer la somme de 3000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

condamner la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne aux entiers dépens ;

subsidiairement

constater l’existence d’une question préjudicielle sur la validité du contrat pluriannuel d’objectif et de moyens en ce sens que celui-ci mettrait à la charge de l’établissement toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients, y compris les dépenses sans lien avec la pathologie ayant motivé l’hospitalisation, au regard des articles L.6114-1 et suivants du code de la santé publique, des dispositions de l’arrêté du 25 février 2016, ainsi que de celles des articles L.162-23-1 et R. 162-34-1 du code de la sécurité sociale ;

saisir le tribunal administratif d’appel de Melun d’une question préjudicielle relative à la validité du CPOM en ce sens que celui-ci mettrait à la charge de l’établissement toutes les dépenses liées à la prise en charge des patients, y compris les dépenses sans lien avec la pathologie ayant motivé l’hospitalisation.

Par conclusions écrites visées et développées oralement à l’audience par son avocat, la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne demande à la cour de :

confirmer le jugement du 23 juin 2017 en toutes ses dispositions ;

en conséquence.

débouter l’Institut Médical de [Localité 7] de toutes ses demandes ;

recevoir la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne Marne en ses demandes et l’y déclarer bien fondée ;

condamner l’Institut Médical de [Localité 7] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne la somme de 79 857, 47 euros ;

y ajoutant,

condamner l’Institut Médical de [Localité 7] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 ainsi qu’aux dépens.

Pour un exposé complet des prétentions et moyens des parties, et en application du deuxième alinéa de l’article 446-2 et de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie à leurs conclusions écrites visées par le greffe à l’audience du 25 mai 2023 qu’elles ont respectivement soutenues oralement.

SUR CE

— sur la motivation de l’indu

L’Institut Médical de [Localité 7] expose que la notification d’indu du 19 août 2015 vise les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, mais pas le texte relatif à la règle de facturation qu’il n’aurait pas respecté ; qu’il est seulement fait mention de « l’avenant tarifaire à la convention relative aux cliniques de Soins de suite et de réadaptation », dont la date et la référence ne sont pas précisées ; qu’il ne revient pas à l’établissement de deviner quel texte ou avenant tarifaire est à l’origine de l’action de la caisse ; qu’on ne trouve pas davantage de référence aux textes prévoyant le principe d’une possibilité de tarification « dérogatoire » applicable aux établissements de SSR en Ile de France, ni les arrêtés fixant le prix de journée applicable ; qu’en outre, ni l’imprécision, ni la confusion ne sont levées par le tableau joint à la notification d’indu du 19 août 2015 ; qu’en effet, celui-ci comporte plusieurs colonnes permettant d’identifier les patients et leurs dates de séjours à l’institut ; que ce tableau comporte également une date de transport, dont le motif n’est pas précisé ; que les indus ne sont ainsi ni motivés en droit, ni motivés en fait; que la position de la commission de recours amiable n’est pas justifiée en fait ni en droit.

La caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne expose que la notification d’indu du 19 août 2015 est parfaitement motivée et conforme aux préconisations de l’article R. 1339-1 du code de la sécurité sociale ; qu’elle précise la cause, la nature est le montant des sommes réclamées ; que ce courrier explique de manière parfaitement claire que conformément à l’avenant tarifaire de la convention relative aux cliniques de Soins de Suite et de Réadaptation, le prix de journée intègre la prise en charge des patients sans qu’aucune dépens de soins supplémentaire ne puisse être imputée à l’Assurance Maladie, à l’exception des chimiothérapies, radiothérapies ou dialyses et les transports y afférents ; qu’il résulte du contrôle réalisé que ces règles n’ont pas été respectées par l’Institut Médical de [Localité 7], ce qui justifie la notification d’un indu ; que le tableau joint à la notification d’indu précise pour chaque dossier les détails des prestations litigieuses ; que le détail de l’indu et sa justification relèvent du fond et non pas de la régularité ou non de la notification d’indu au regard de sa motivation ; que la Cour de cassation a récemment considéré que la régularité de la procédure apparaissait indifférente.

L’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 énonce que :

« I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

II.-La majoration de 10 % peut faire l’objet d’une remise par le directeur de l’organisme de sécurité sociale à la demande du débiteur en cas de bonne foi de celui-ci ou si son montant est inférieur à un des seuils, différents selon qu’il s’agit d’un professionnel de santé ou d’un établissement de santé, fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

III.-Les dispositions des articles R. 133-3, R. 133-5 à R. 133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L. 133-4.

IV.-Pour le régime social des indépendants mentionné à l’article L. 611-1, l’indu est recouvré par le directeur de la caisse de base selon les modalités définies ci-dessus ».

En l’espèce, la notification d’indu en date du 19 août 2015 pour la période du 1er janvier 2014 au 31 mai 2015, adressée en lettre recommandée avec demande d’accusé de réception remise le 27 août 2015 à son destinataire, rappelle que la créance résulte d’un contrôle local des transports remboursés pour les patients en cours de prise en charge dans l’établissement sur la période en cause, rappelle les règles tarifaires applicables en matière de transport suite à l’avenant tarifaire à la convention relative aux cliniques de Soins de Suite et de Réadaptation stipulant l’intégration dans le prix de journée des dépenses liées à la prise en charge des patients et renvoie à une annexe pour le détail des transports concernés représentant la somme de 79 857,77 euros.

La notification d’indu mentionne le délai de deux mois pour payer et le délai de deux mois pour faire parvenir ses observations. Elle mentionne les modalités de recours. Elle est signée du directeur. Cette correspondance vise les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

Elle est donc régulière. Le moyen soulevé sera donc rejeté.

— sur le débiteur de l’indu

L’Institut Médical de [Localité 7] expose n’avoir perçu aucun des montants visés par la notification d’indus litigieuse ; qu’il conteste être débiteur en raison de la circulaire N’DGOS/R2/DSS/1A/CNAMTS/2013/262 du 27 juin 2013 relative à la diffusion du guide de prise en charge des frais de transport de patients ; qu’il n’a fait que respecter cette règle d’établissement des prescriptions médicales de transport et ce, en l’absence de prescription médicale de transport fournie par l’établissement dans lequel doit se rendre le patient pour son rendez-vous ; qu’à supposer que ce non-respect des règles de facturation soit constitué, le(s) transporteur(s) qui a renseigné la partie basse du bon de transport est davantage « à l’origine du non-respect des règles de facturation », puisque c’est le transporteur qui a envoyé la prescription médicale de transport et la facture à régler à la caisse pour paiement et en application des règles de dispense d’avance des frais telles que prévues par la convention nationale des transporteurs sanitaires privés publiée au JORF n° 0070 du 23 mars 2003 et prévue à l’article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale.

La caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne expose que conformément aux dispositions de l’article L. 133-4 susvisé, la caisse en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation recouvre l’indu auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ; qu’il résulte donc de ce texte que la caisse, agissant sur le fondement de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, est autorisée à récupérer l’indu auprès de l’établissement à l’origine du non-respect des règles de tarification et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 applicable au litige, énonce que :

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation : »

« 1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ; »

« 2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1, »

« l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. »

En l’espèce, il résulte des pièces produites par la caisse et notamment des décomptes IMAGE les prescriptions de transport litigieuses émanent bien de l’Institut Médical de [Localité 7] qui ne saurait donc exciper du fait qu’il n’a pas reçu le paiement des prestations. Le moyen soulevé sera donc rejeté. En outre, dès lors que la caisse impute une violation des règles de tarification à l’établissement qui a fait payer des frais de transport inclus dans la tarification, elle est en droit de réclamer l’indu à l’établissement qui, selon elle, a violé lesdites règles.

Le moyen sera donc écarté.

— sur la preuve de l’indu

L’Institut Médical de [Localité 7] expose que les règles de prise en charge des transports diffèrent selon qu’il s’agit de transports primaires, secondaires, provisoires ou définitifs ; qu’il était donc indispensable que la notification d’indu précise quels étaient les transports que la caisse refusait de prendre en charge, étant précisé que cette dernière prend en charge les transports secondaires définitifs (c’est-à-dire d’une durée supérieure à 48 heures) ainsi que les transports pour les séances de chimiothérapie, radiothérapie et dialyse ; qu’aucun document n’est joint pour justifier du calcul du prix de journée qui est appliqué à l’établissement et qui serait censé couvrir à ta fois le coût d’une journée d’hospitalisation en SSR, le coût des actes de suivi postopératoires réalisés dans l’établissement d’accueil et le coût du transport ; qu’il n’est pas davantage possible de comprendre le calcul opéré par la caisse, étant rappelé qu’il n’a jamais perçu le moindre euro des sommes prétendument indues par un quelconque flux distinct du prix de journée ; que la caisse ne justifie pas des transports qu’elle catégorise en quantité 1 ; que les décomptes présentés sont contradictoires avec les éléments récapitulatifs.

La caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne expose que c’est toujours à celui qui réclame le bénéfice de prestations de justifier du bienfondé de sa demande ; qu’en outre, l’article L.162-1-7 précise quant à lui que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral est subordonné à leur inscription sur une liste, qui peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation ; que dès lors, dans la mesure où le paiement est réalisé sur demande du professionnel de santé, il lui appartient en cas de contestation ultérieure de la caisse de démontrer que les facturations qu’il a réalisées étaient justifiées, de sorte que c’est à bon droit qu’elles lui ont été réglées au vu de ses déclarations ; qu’il appartient donc au demandeur de démontrer que ses facturations étaient conformes aux règles applicables et que les prestations dont il demandait le bénéfice lui ont été versées à juste titre.

En cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1 du même code, l’organisme de prise en charge recouvre l’ indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations. Il appartient donc à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n° 12-26.506). Les juridictions saisies peuvent apprécier la qualification des actes revendiqués par l’établissement.

La production par la caisse tant des tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les numéros des bénéficiaires, les dates d’entrée et de sortie du dispositif, les noms des assurés, les dates de transport, le code du prescripteur, les quantités, les montants remboursés, les dates de mandatement et les indus, que du décompte des prestations issu de son logiciel IMAGE qui permet la reconstitution des éléments transmis au soutien du paiement suffisent à prouver la créance réclamée.

Il appartient donc à l’institut de démontrer, pour chaque anomalie dénoncée, la régularité du transport et de sa tarification, sans avoir à exiger de la caisse qu’elle justifie de son propre décompte au-delà des éléments déposés.

Le moyen sera donc écarté.

— sur la tarification

L’Institut Médical de [Localité 7] expose que ce n’est qu’à partir du 1er octobre 2018, date d’entrée en vigueur de l’article L.162-21-2 du code de la sécurité sociale, postérieurement aux transports litigieux que les règles de prise en charge ont intégré le principe de prise en charge par l’établissement « à l’origine de la prescription de transport », et le principe selon lequel le coût est inclus dans le tarif du prix de journée ; qu’il est rémunéré par l’assurance maladie uniquement au titre des soins dispensés en son sein et pendant l’hospitalisation ; que le prix de journée se détermine donc à partir du prix de revient prévisionnel de la prise en charge par l’établissement divisée par le nombre de journées prévisionnel pendant lequel le patient reste hospitalisé ; qu’il ne concerne donc que le coût de la prise en charge, lorsque le patient est dans l’établissement ; qu’il est donc cohérent qu’il couvre également le forfait journalier ; qu’en outre et par exception, l’assurance maladie prendra en charge les soins et les dépenses de transport à condition qu’elles soient engagées pour des séances de chimiothérapie, radiothérapie ou de dialyse ; qu’en l’espèce, il s’agit de transports réalisés pour des soins qui sont indépendants de la prise en charge au sein de l’établissement ; que l’article 2 de l’avenant tarifaire ne s’applique pas ; que la caisse n’avait donc aucun fondement contractuel lui permettant de réclamer les montants et d’émettre une notification d’indu en ce sens le 19 août 2015 ; que le Conseil d’Etat a jugé que les avenants au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens revêtent un caractère réglementaire et que l’irrégularité des conditions dans lesquelles la signature de tels avenants a été recueillie peut néanmoins être utilement invoquée ; que l’arrêt du Conseil d’Etat ci-dessus exclut, en raison du principe de légalité, qu’un CPOM puisse revêtir un caractère dérogatoire à une réglementation ; que les dispositions légales, réglementaires et contractuelles doivent donc nécessairement être cohérentes entre elles, le CPOM ne venant qu’apporter une précision conforme (et nullement dérogatoire) à la loi et aux règlements concernant leur application au cas particulier de l’établissement signataire ; que si la Cour venait à considérer le CPOM applicable comme fondement de l’indu, dérogeant en l’occurrence à la règle prévue par la circulaire du 27 juin 2013 qui met à la charge de l’assurance maladie les transports secondaires provisoires, elle se heurterait à la jurisprudence de la Cour de cassation ; qu’il conteste en outre le montant de l’indu et à tout le moins, la construction même du « prix de journée tout compris »; qu’en effet, si les montants fixés par les CPOM devaient être déclarés opposables à l’établissement malgré les arguments qui précèdent, encore faudrait-il que leur construction économique soit valide ou à tout le moins, inclut le coût du transport; qu’un tel prix de journée tout compris méconnaît totalement les principes du financement distinct de la médecine de ville et de la médecine hospitalière.

La caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne expose qu’en application de l’article 1.2 du CPOM, l’Institut Médical de [Localité 7] s’est engagé à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires et à se conformer aux caractéristiques de fonctionnement attachées au bénéfice de modalités tarifaires particulières, notamment les prix de journée tout compris ; que contrairement à ce qu’affirme l’Institut Médical de [Localité 7] dans ses écritures, sa tarification est régie par le CPOM signé le 7 février 2014 puisque les transports litigieux ont été effectués durant les années 2014 et 2015 ; que, comme le Conseil d’Etat l’a rappelé dans son arrêt du 21 décembre 2007, ces tarifs négociés ne sont applicables que si l’établissement de santé privé signe le CPOM et les avenants tarifaires car, à défaut, il est fait application du « tarif dit d’autorité » ; qu’en l’absence de remise en cause de cet engagement contractuel fixant les tarifs SSR signé par l’établissement et le Directeur Général de l’Agence Régionale de Santé de l’Ile De France, la règle du tarif prix de journée « tout compris » reste applicable ; que sont inclus dans le prix de journée que ces établissements facturent les frais occasionnés par le transport des patients gui y sont hospitalisés en vue de leur transfert provisoire d’une durée inférieure à 48 heures, vers un autre établissement de santé ; que, de plus, l’Institut Médical de [Localité 7] fait une référence systématique à une convention CRAMIF inexistante pour justifier de l’illégalité du CPOM ; que l’appelant se borne à reprocher au CPOM de lui imposer des tarifs différents des tarifs d’autorité non dérogatoires et de ne pas avoir été informé de la portée de la terminologie « tout compris » alors que celle-ci apparaît parfaitement claire et évocatrice.

Selon les articles L. 6114-1, L. 6114-2 et L. 6114-3 du code de la santé publique, dans leur version applicable au litige l’agence régionale de santé conclut avec les établissements de santé qu’ils mentionnent, un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens d’une durée maximale de cinq ans qui détermine les orientations stratégiques de l’établissement et fixe des objectifs notamment en matière de qualité et de sécurité des soins, d’accueil et de traitement des patients et d’amélioration de la gestion. Selon l’article L. 6114-4 du code de la santé publique et l’article L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, le montant des tarifs de prestations prises en charge par l’assurance maladie est fixé dans le respect des articles L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale par un avenant tarifaire au contrat, les litiges en résultant relevant de la compétence du contentieux général de la sécurité sociale.

Il résulte de la combinaison de ces dispositions que si elle procède non d’une décision unilatérale de l’agence régionale de santé, mais d’une annexe annuelle au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens pourvue d’effets réglementaires, la fixation des tarifs de prestations obéit exclusivement aux règles de prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l’Etat (CE 21 décembre 2007 n° 299608 Clinique [8] ; AJDA 2008.1893, note H. Rihal).

Les dispositions des articles L. 162-22-1, 1°, L. 162-22-5, I, R. 162-29-1, 1°, R. 162-31, 1°, et R. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date des transports litigieux, de l’article 1er de l’arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation, des médicaments et des produits et prestations pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et les activités de psychiatrie exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et pris pour l’application de l’article L. 162-22-1 du même code, et de l’article 8, dernier alinéa, de l’arrêté du 19 février 2009 modifié par l’arrêté du 10 février 2010, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, déterminent seules les modalités de la fixation annuelle du tarif de chaque établissement par le directeur général de l’ARS ou par l’avenant tarifaire au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.

Il résulte de ces dispositions que le prix de journée applicable aux établissements de santé privés mentionnés au d) de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, qui exercent une activité de soins de suite et de réadaptation, couvre l’ensemble des prestations exécutées dans le cadre d’une hospitalisation avec hébergement, à la seule exception de celles faisant l’objet, soit d’autres forfaits, soit d’une prise en charge distincte par l’assurance maladie en application de dispositions spécifiques.

Il s’ensuit que sont inclus dans le prix de journée que ces établissements facturent les frais occasionnés par le transport des patients qui y sont hospitalisés en vue de leur transfert provisoire, d’une durée inférieure à 48 heures, vers un autre établissement de santé pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état, à l’exception des transports prescrits pour des séances de dialyse, de chimiothérapie ou de radiothérapie (2e Civ., 9 septembre 2021, pourvoi n° 20-16.655).

— sur la question préjudicielle

L’Institut Médical de [Localité 7] expose que l’Agence régionale de santé ne l’a jamais informé de ce que la mention « prix de journée tout compris » figurant dans les avenants au CPOM signifiait qu’il s’engageait à respecter une convention CRAMIF « dérogatoire » à l’arrêté du 31 janvier 2005 et dont il n’a jamais eu connaissance ; qu’aucun des arrêts de cassation cités par la caisse n’a statué sur la question de la conformité des CPOM à la réglementation issue du code de la sécurité sociale ; qu’en effet, la lecture des moyens des pourvois annexés aux arrêts révèle que la question de la légalité du CPOM en tant qu’acte administratif n’a jamais été posée à la Cour de cassation ; que les réponses apportées par la Haute juridiction ne rendent compte qu’incomplètement de la situation juridique créée par la disposition litigieuse du CPOM de l’établissement.

La caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne réplique que l’argumentation soulevée n’est pas pertinente et tire des conséquences erronées de l’arrêt du Conseil d’Etat précité.

La légalité du tarif se déduit des motifs de la section précédente indiquant la conformité des dispositions contestées à celles des articles L. 162-22-1, 1°, L. 162-22-5, I, R. 162-29-1, 1°, R. 162-31, 1°, et R. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date des transports litigieux, de l’article 1er de l’arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation, des médicaments et des produits et prestations pour les activités de soins de suite ou de réadaptation et les activités de psychiatrie exercées par les établissements mentionnés aux d et e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et pris pour l’application de l’article L. 162-22-1 du même code, et de l’article 8, dernier alinéa, de l’arrêté du 19 février 2009 modifié par l’arrêté du 10 février 2010, relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.

Il sera ajouté que :

— Les forfaits prévus à l’article R. 162-31 du code de la sécurité sociale ont un champ d’application très large, et ont vocation à couvrir l’ensemble des prestations fournies par l’établissement, à l’exception, pour les SSR, des honoraires et frais limitativement visés à l’article R. 162-31-1. La logique du forfait est, en effet, d’englober tout ce qui n’en est pas expressément exclu.

— L’article 1er 1° de l’arrêté du 31 janvier 2005 précise ainsi que « Lorsque le patient est transféré au sein d’un établissement, d’une discipline d’hospitalisation à l’autre, seul le prix de journée de la discipline dans laquelle le patient est transféré est facturé le jour du transfert. En cas de transfert définitif vers un autre établissement, aucun prix de journée n’est facturé le jour du transfert par l’établissement d’origine. Tout transfert d’une durée supérieure à 48 heures est considéré comme définitif. »

— Le transfert provisoire d’un patient permet donc la facturation d’un prix de journée correspondant à la discipline dans laquelle le patient est transféré. En cas de transfert provisoire vers un autre établissement pour une durée inférieure à 48 heures, le retour du patient ne donne pas lieu à facturation d’un nouveau forfait d’entrée (art. 1er, 3°). Comme pour les établissements de santé alors financés par une dotation annuelle de fonctionnement, ces dispositions propres à la facturation accréditent l’idée selon laquelle le transfert provisoire du patient n’interrompt pas la prise en charge de ce dernier par l’établissement d’origine, même si durant toute la période pendant laquelle le malade est accueilli dans un autre établissement, à l’exception du jour du départ, la structure d’origine ne peut facturer aucune prestation à l’assurance maladie. De la combinaison de ces textes, il se déduit que les frais de transport provisoire (d’une durée inférieure à 48 heures) sont inclus dans les forfaits couvrant les prestations d’hospitalisation avec hébergement et plus exactement, dans le prix de journée. Il en va différemment des soins de dyalise, chimiothérapie et radiothérapie, dont la caisse admet la facturation directe à l’assurance maladie en sus du prix de journée, par application de l’article 9 de l’arrêté du 19 février 2009 modifié relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dispose en son article 9. Il en découle que les soins itératifs en cours d’hospitalisation (dyalises, radiothétrapie, chimiothérapie) ne relèvent pas d’une prise en charge par l’établissement d’origine, mais sont facturés directement à l’assurance maladie, règle qui, en toute logique, doit être étendue aux frais de transfert nécessités par ces soins.

Dès lors que le tarif est apparemment conforme aux normes qui lui sont supérieures, et qu’aucun moyen sérieux de contestation n’est soulevé sauf à contester son aspect réglementaire, point déjà jugé par le Conseil d’Etat, il n’y a pas lieu de faire droit à la demande de renvoi d’une question préjudicielle.

— sur le montant de l’indu et la demande reconventionnelle de la caisse.

L’Institut Médical de [Localité 7] expose que les images décompte ne font pas figurer l’information qu’il se fût agi d’un transport aller ou d’un transport aller-retour ; que pourtant, la caisse indique dans de nombreux dossiers listés dans la notification d’indus la quantité « 2 » transports à une même date ; que cela doit ressortir de la prescription médicale de transport que la caisse ne fournit pas alors que les transporteurs lui ont nécessairement adressées pour paiement ; que, de même qu’elle n’établit pas que les transports étaient provisoires, le montant de l’indu n’est pas davantage établi par elle.

La caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne réplique que l’appelant ne conteste pas qu’il s’agit de frais de transports qui ne sont pas liés à des actes de chimiothérapie, radiothérapie ou dialyse, mais considère que les frais de transport, quels qu’ils soient, n’ont pas à être inclus dans le tarif journalier.

En l’espèce, l’IMAGE [3] pour chaque indu précise les dates d’hospitalisations, les dates de transport, assuré par assuré, justifiant que ces derniers ont été effectués lors d’hospitalisations continues dans l’établissement sans que les transferts aient dépassé 48 heures, ainsi que le montant facturé sans que ne soit démontré par l’institut que les transports litigieux se rapportent aux exceptions prévues et rappelées dans les motifs qui précèdent.

L’institut n’allègue et ne prouve en outre aucun paiement.

Dès lors, l’indu est justifié pour le montant réclamé et l’Institut Médical de [Localité 7] sera condamné à en payer le montant.

Le jugement déféré sera donc confirmé.

L’Institut Médical de [Localité 7] qui succombe, sera condamnée aux dépens d’appel ainsi qu’au paiement d’une somme de 3 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS:

LA COUR,

DÉCLARE recevable l’appel de l’Institut Médical de [Localité 7] ;

DIT n’y avoir lieu de saisir le tribunal administratif de Melun de la question préjudicielle posée par l’Institut Médical de [Localité 7] ;

CONFIRME le jugement rendu le 23 juin 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux ;

Y ajoutant,

CONDAMNE l’Institut Médical de [Localité 7] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de Seine-et-Marne la somme de 3 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE l’Institut Médical de [Localité 7] aux dépens.

La greffière Le président