MHD/LD

ARRET N° 27

N° RG 22/02005

N° Portalis DBV5-V-B7G-GTM5

[LL]

C/

CPAM DE LA CORREZE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 18 JANVIER 2024

Décision déférée à la Cour : Jugement du 22 juin 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de TULLE

APPELANTE :

Madame [FG] [LL]

née le 16 Avril 1976 à [Localité 5] (63)

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par M^e Nicolas CHOLEY de l’AARPI CHOLEY & VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, substitué par M^e Nola JARRY, avocat au barreau de POTIERS

INTIMÉE :

CPAM DE LA CORREZE

[Adresse 4]

[Localité 1]

Représentée par M. [BV] [DB], muni d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 07 Novembre 2023, en audience publique, devant :

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Ghislaine BALZANO, Conseillère

Monsieur Nicolas DUCHATEL, Conseiller

GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE :

Madame [FG] [LL], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle administratif d’activité par la CPAM de la Corrèze sur la période de janvier 2015 à janvier 2018.

Par courrier du 3 février 2021, l’organisme social lui a notifié un indu de 103 247.42 € au titre :

— d’un non-respect des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP),

— d’une facturation d’actes sur la base de prescriptions falsifiées,

— de la facturation d’actes non réalisés,

— de la facturation d’actes non prescrits ou au-delà de la durée de validité de la prescription,

— de la facturation à tort d’actes à 100%,

— de la facturation à tort de déplacements,

— de la double facturation.

Elle a contesté cette notification devant la commission de recours amiable qui a confirmé la décision de la caisse après examen du dossier de Madame [LL] en séance du 16 septembre 2021.

Aux mois d’avril et mai 2021, la CPAM de la Corrèze a procédé à des retenues sur prestations.

Par acte d’huissier du 7 mai 2021, Madame [LL] a fait assigner l’organisme social devant le président du pôle social du tribunal judiciaire de Tulle, statuant en référé, aux fins qu’il soit ordonné à la CPAM de la Corrèze de procéder au paiement de l’ensemble des sommes irrégulièrement retenues sur son flux tiers payant.

Par ordonnance du 7 juillet 2021, le président du pôle social du tribunal judiciaire de Tulle, statuant en référé sur assignation délivrée par acte d’huissier du 7 mai 2021 à la requête de Madame [LL], a :

— dit que la demande en restitution des sommes retenues par la CPAM était sans objet,

— condamné la CPAM à verser à Madame [LL] la somme de 569.04 € à titre de provision sur les pénalités à valoir,

— rejeté la demande de dommages et intérêts provisionnelle formée par Madame [LL],

— condamné la CPAM au paiement des dépens de l’instance.

Par requête en date du 27 juillet 2021, Madame [LL] a contesté l’indu devant le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle lequel par jugement du 22 juin 2022, a :

— déclaré régulière en la forme la procédure engagée par la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze à l’encontre de Madame [FG] [LL] ;

— déclaré que Madame [FG] [LL] a indûment perçu la somme de 103 247.42 € ;

— en conséquence,

— débouté Madame [FG] [LL] de l’intégralité de ses demandes ;

— condamné Madame [FG] [LL] au paiement des dépens de l’instance ;

— débouté les parties pour le surplus des demandes.

Par déclaration d’appel en date du 27 juillet 2022, Madame [FG] [LL] a interjeté appel de cette décision.

PRETENTIONS DES PARTIES :

Par conclusions en date du 7 novembre 2023, reprises oralement à l’audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, Madame [FG] [LL] demande à la cour de :

— juger que la notification d’indu a été établie au terme d’une procédure irrégulière ;

— juger qu’elle est insuffisamment motivée et entachée d’incompétence ;

— juger que les sommes réclamées sont prescrites ;

— juger que la notification d’indu a été édictée alors que l’action en répétition d’indu était prescrite ;

— juger que la demande reconventionnelle en paiement de la CPAM est irrecevable car prescrite ;

— juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés ;

— juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition ;

— juger que le jugement de première instance n’est pas fondé ;

— en conséquence :

— infirmer et réformer le jugement de première instance du tribunal judiciaire de Tulle ;

— annuler la procédure de contrôle d’activité ;

— annuler la notification d’indu litigieuse en date du 3 février 2021 par laquelle la CPAM réclame à Madame [LL] la répétition de la somme de 103 247.42 € au titre d’indus ;

— annuler la décision de la commission de recours amiable ;

— rejeter l’ensemble de la demande reconventionnelle en paiement de la CPAM comme étant irrecevable car prescrite ;

— mettre à la charge de la CPAM de la Corrèze la somme de 5000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile à payer à Madame [LL], ainsi que les entiers dépens de l’instance.

— subsidiairement,

— écarter l’exécution provisoire du jugement à intervenir.

Par conclusions en date du 6 novembre 2023, reprises oralement à l’audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPAM de la Corrèze demande à la cour de :

— juger que les prestations dont la demande de remboursement est contestée par Madame [FG] [LL] concernent des sommes indûment perçues par elle pour des facturations d’actes sur la base d’ordonnances et de démarches de soins infirmiers falsifiées, facturations d’actes non réalisés, facturations de majorations et d’actes non prescrits, d’actes non conformes à la NGAP, d’actes non remboursables, non conforme à la prescription, au-delà de la prescription, facturation à tort d’actes à 100 %, facturations à tort de déplacement, les non-respects de la règle de cumul des actes, des double-facturations ;

— juger que les facturations ont été effectuées sur la base d’ordonnances et de démarches de soins infirmiers falsifiées ;

— juger que des facturations ont été effectuées d’actes non-réalisés ;

— juger que des facturations ont été effectuées mais non conformes à la NGAP ;

— juger que des facturations ont été effectuées mais non conformes à la prescription ;

— juger que des facturations ont été effectuées au-delà de la prescription ;

— juger que des facturations ont été effectuées de majorations et d’actes non-prescrits ;

— juger que des facturations ont été effectuées d’actes non-remboursables ;

— juger que des facturations ont été effectuées à tort d’actes à 100 %,

— juger que des facturations ont été effectuées à tort de déplacement non dus ;

— juger que des facturations ont été effectuées dans le non-respect de la règle de cumul des actes ;

— juger que des facturations ont été effectuées en doublon ;

— confirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Tulle du 22 juin 2022, et juger que Madame [LL] a indûment perçu la somme de 103 247.42 €, la condamner à rembourser cette somme à la caisse, la condamner aux dépens et la débouter de son recours et de toutes ses demandes.

SUR QUOI :

I – SUR LA FORME :

A – Sur la recevabilité de l’action en répétition d’indu :

L’article L.133-4 du code de la sécurité sociale prévoit que l’action en recouvrement de l’indu par la caisse primaire d’assurance maladie se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue.

'Il résulte de la combinaison des articles 2224 et 2232 du code civil et de l’article L. 355-3 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012, qu’en cas de fraude ou de fausse déclaration, toute action en restitution d’un indu de prestations de vieillesse ou d’invalidité, engagée dans le délai de cinq ans à compter de la découverte de celle-ci, permet à la caisse de recouvrer la totalité de l’indu se rapportant à des prestations payées au cours des vingt ans ayant précédé l’action. (Cass. Ass. Plé., 17 mai 2023, n°20-20.559).

***

Madame [FG] [LL] expose que :

— la CPAM a notifié l’indu réclamé le 11 février 2021 pour un contrôle s’étalant de janvier 2015 à janvier 2018.

— par ordonnance en date du 22 juin 2020, le tribunal judiciaire de Brive-la-Gaillarde a estimé que les charges contre elle développées par la CPAM n’étaient pas suffisantes pour retenir une infraction pénale et que l’affaire a été classée sans suite.

— que la CPAM ne peut réclamer, pour les sommes qui ne relèvent pas de la fraude, que celles versées après le 11 février 2018.

— que pour les actes qualifiables de fraude, la CPAM ne peut lui réclamer des sommes antérieures au 11 février 2015,

— l’action en répétition de l’indu ne se prescrit par 5 ans que pour les actes qualifiables de fraude,

— en conséquence, seul le grief relatif aux facturations sur la base d’ordonnances et de démarches de soins infirmiers falsifiés est qualifiable de fraude au sens de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale,

— le préjudice allégué pour ce grief est de 61 715.52 €,

— les autres griefs, correspondant doivent se voir appliquer la prescription triennale,

— de ce fait, la demande de la CPAM est donc prescrite.

— le soit transmis du juge d’instruction en date du 11 juillet 2019 n’est interruptif de prescription que pour l’action publique devant les juridictions pénales alors que l’action civile, qui n’est pas soumise au juge répressif, n’est en revanche pas interrompue,

— seule la plainte en constitution de partie civile et en demande de réparation du préjudice est de nature à constituer une demande interruptive de prescription au sens de l’article 2241 du code civil,

— l’absence de preuve, par la CPAM, d’un dépôt de plainte avec constitution de partie civile empêche l’interruption de prescription de l’action civile,

— le soit transmis du juge d’instruction en date du 11 juillet 2019 n’a pas interrompu la prescription de l’action en répétition de l’indu,

— le soit transmis produit par la CPAM est biffé et il est impossible de s’assurer qu’il concerne bien Madame [LL].

En réponse, la CPAM de la Corrèze objecte pour l’essentiel que :

— en cas de fraude, le délai de prescription de l’action en répétition de l’indu est le délai de droit commun prévu par l’article 2224 du code civil, soit un délai de 5 ans.

— le délai de prescription peut être interrompu et le soit transmis du juge d’instruction du 11 juillet 2019 est un acte interruptif d’instance ;

— le délai de prescription est de 5 ans à partir de la date du soit transmis,

— l’action en répétition de l’indu, notifiée par la CPAM de la Corrèze le 3 février 2021 est donc recevable.

— la fraude ayant été détectée le 3 juillet 2017, elle avait jusqu’au 3 juillet 2022 pour solliciter le recouvrement de l’indu,

— la notification de l’indu est datée du 3 février 2021, l’action est en conséquence recevable et elle est en droit de recouvrer les sommes versées indûment depuis le 3 février 2001.

***

Cela étant, il ne peut pas être sérieusement contesté que les actes interruptifs de prescription tel qu’envisagés par le code de procédure pénale n’ont pas d’incidence sur les délais de l’action civile et si le soit transmis du juge d’instruction n’interrompt pas la prescription de l’action en recouvrement de l’indu devant les juridictions civiles.

En l’espèce, sur le fondement des principes sus-rappelés et des pièces versées aux débats, l’action en recouvrement de l’indu est recevable pour les griefs qualifiables de fraude mais également ceux n’en relevant pas.

En effet, le Docteur [KD] a confirmé à la caisse dans une attestation rédigée le 28 juin 2016 que des ordonnances produites par Madame [LL] pour justifier des remboursements auprès de la caisse étaient falsifiées (pièce 6 de la CPAM de la Corrèze),

La caisse a donc eu connaissance des fraudes à partir du 28 juin 2016 et avait en conséquence un délai de 5 ans à compter de cette date pour agir en répétition de l’indu, soit jusqu’au 28 juin 2021,

Comme elle a notifié l’indu par courrier réceptionné le 11 février 2021, l’action en recouvrement de l’indu n’était pas prescrite au jour où elle l’a engagée.

En tout état de cause, la caisse est recevable à agir en répétition de l’indu pour les sommes remontant jusqu’au 11 février 2001.

De ce fait, le contrôle se bornant aux sommes versées entre janvier 2015 et janvier 2018 est parfaitement recevable.

En conséquence, Madame [LL] doit être déboutée de sa demande visant à faire déclarer l’action de la CPAM irrecevable et le jugement de première instance est confirmé de ce chef.

B – Sur la régularité de la procédure de la notification de l’indu :

1 – Sur le principe du contradictoire :

En application des articles :

—  16 du code de procédure civile : "Le juge doit, en toutes circonstances, faire observer et observer lui-même le principe de la contradiction.

Il ne peut retenir, dans sa décision, les moyens, les explications et les documents invoqués ou produits par les parties que si celles-ci ont été à même d’en débattre contradictoirement.

Il ne peut fonder sa décision sur les moyens de droit qu’il a relevés d’office sans avoir au préalable invité les parties à présenter leurs observations.'

— L.133-4 du code de la sécurité sociale :

'I.- A.- En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.- Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L.641-9 du code de commerce.

II.- L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III.- Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

IV.- Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article. "

La charte du contrôle des professionnels de l’assurance maladie prévoit :

«  L’assurance maladie s’engage à ce que les moyens déployés (') par les caisses (') respectent des principes éthiques tel que (') le principe du contradictoire, les droits de la défense. L’assurance maladie, sauf cas de fraude, informe à l’issue du contrôle le professionnel de santé de la fin du contrôle et lui adresse ses constats pour recueillir ses observations.'

***

Madame [LL] expose que :

— l’article 6.1.1 de la charte du contrôle des professionnels de l’assurance maladie prévoit que le texte s’applique aux contrôles administratifs de la CPAM.

— le cadre de la suspicion de fraude ne permet pas à la caisse de l’affranchir de ses obligations et que celle-ci devait lui notifier les résultats du contrôle administratif au terme de ce dernier.

— la charte du contrôle des professionnels de la sécurité sociale ne permet de s’affranchir des exigences du contradictoire qu’en cas de fraude pénalement répréhensible.

— la caisse ne démontre pas que le contrôle administratif de son activité a été engagé dans le cadre d’une suspicion de fraude,

— la plainte pénale de la CPAM a été classée sans suite.

— de ce fait, elle a été privée de toute phase contradictoire préalable à l’édiction de la notification de l’indu.

En réponse, la CPAM de la Corrèze objecte pour l’essentiel que :

— le montant de l’indu s’élève à 103 247.42 € dont 61 794.06 € au titre des falsifications d’ordonnances et de démarches de soins infirmiers ainsi que des actes fictifs.

— ces actes peuvent être qualifiés d’agissement frauduleux au sens du code de la sécurité sociale, justifiant ainsi l’absence de procédure préalable.

— la charte du contrôle des professionnels de l’assurance maladie n’est pas opposable à la caisse puisque l’indu est fondé sur les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, tandis que la charte se réfère essentiellement au contrôle médicaux prévu aux articles L.315-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

— le non-respect de la charte n’entraîne pas la nullité de l’indu.

— la notification de l’indu lui ouvrait une voie de recours lui permettant d’avoir accès aux pièces du dossier et de faire des observations écrites ou orales. Madame [LL] n’a pas demandé l’accès aux pièces.

— elle avait la possibilité d’émettre des observations et n’en a formulé aucune à l’encontre de ces griefs alors qu’elle a eu accès aux tableaux récapitulatifs des anomalies.

***

Cela étant, il est acquis que les dispositions de la charte du contrôle des professionnels de la sécurité sociale ne sont pas opposables à la CPAM de la Corrèze.

En l’espèce, la CPAM de la Corrèze démontre à l’appui de la notification de l’indu (pièce 2) que les tableaux récapitulatifs des anomalies ont été joints à la notification par le biais d’une clé USB puis communiqué par courrier électronique, qu’ils permettaient ainsi à Madame [LL] de connaître le nom des patients, les dates, les montants et les cotations de chaque versement indu.

En outre, il est écrit dans la notification de l’indu :

« Vous pouvez contester cette décision en formulant un recours, dans les deux mois à compter de la réception de la présente, en adressant un courrier à la Commission de recours amiable. »

Madame [LL] n’a demandé aucune production de pièces supplémentaires et n’a formulé aucune observations devant la commission de recours amiable de la caisse.

Il en résulte que la caisse primaire d’assurance maladie a ainsi rempli ses obligations liées et n’a commis aucun manquement au principe du contradictoire.

Il s’en déduit que la demande de nullité de la notification par Madame [LL] doit être rejetée.

En conséquence, la cour confirme le jugement attaqué de ce chef.

2 – Sur l’agrément et l’assermentation des agents de la CPAM :

L’article L.114-10 du code la sécurité sociale dispose :

'Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Les constatations établies à cette occasion par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font foi dans les mêmes conditions que celles mentionnées au premier alinéa et le directeur de ce dernier organisme tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. "

L’article L.224-14 du code de la sécurité sociale ajoute :

« Les caisses nationales mentionnées aux articles L. 221-2, L. 222-4, L. 223-2 et L. 223-6 mettent en 'uvre ou coordonnent des actions de contrôle sur le service des prestations afin de détecter les fraudes et les comportements abusifs. Elles peuvent à ce titre utiliser des traitements automatisés des données relatives au service des prestations.

Elles peuvent requérir la participation de leurs organismes régionaux et locaux à ces actions.'

***

Madame [LL] explique ainsi que :

— l’exigence d’agrément et d’assermentation des agents de contrôle permet d’assurer la moralité et la compétence des agents qui réalisent des contrôles, accès à des documents ou des données sensibles, couverts par le secret médical.

— en l’espèce, la notification de l’indu fait suite à un contrôle administratif et que l’identité des agents ayant effectué le contrôle n’est pas connu avec certitude.

— il semblerait que l’agent ayant réalisé le contrôle administratif est Madame [IP] [FC].

— la caisse n’apporterait pas la preuve que les agents ayant participé à la réalisation du contrôle seraient assermentés et agréés.

En réponse, la CPAM de la Corrèze objecte pour l’essentiel que :

— tout agent de la caisse muni d’un pouvoir de réaliser les contrôles administratifs peuvent les effectuer.

— il s’agit d’un acte d’organisation de service, de droit privé, non soumis à une quelconque publicité.

— comme l’action en recouvrement de l’indu n’est pas une prérogative de puissance publique puisqu’il ne s’agit pas d’une mission d’intérêt général, la délégation de signature n’est pas soumise à publication.

— comme il ne s’agissait pas d’audition, d’actes ou d’enquêtes de terrain mais d’un contrôle administratif, établi à partir d’un traitement automatisé des données afin de contrôler l’adéquation entre la réglementation et la facturation du praticien, les agents administratifs sans agrément ou assermentation étaient en droit de réaliser le contrôle administratif.

***

Cela étant, le contrôle administratif effectué par la CPAM de la Corrèze était un acte d’administration de service, de droit privé.

Il s’en déduit que l’assermentation et l’agrément des agents administratifs ayant réalisé le contrôle ne sont pas soumis à une obligation de publication.

Compte tenu des principes sus rappelés, comme le contrôle réalisé était un contrôle administratif , il était réalisable par tout agent de la caisse muni d’un pouvoir.

Les agents de la caisse ont donc régulièrement réalisé le contrôle administratif et l’absence de publication de l’agrément ou de l’assermentation n’est pas de nature à rendre la procédure de recouvrement de l’indu par la caisse irrégulière.

En conséquence, Madame [LL] doit être déboutée de sa demande formée de ce chef.

Il convient de confirmer le jugement attaqué.

3 – Sur la motivation de la notification d’indu :

L’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale :

'I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. "

La notification de l’indu doit exposer la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la dates des versements indus.

***

Madame [LL] explique que :

— la Cour de cassation a jugé que la notification doit comporter, pour répondre aux exigences de motivation de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale : « notamment, le numéro de l’assuré social, les nom et prénom des patients, les dates d’entrée et de sorties, le numéro de facture, le montant facturé, la date du paiement, le montant de l’indu et le motif de l’indu au regard des règles de la tarification ».

— il en résulte que la notification aurait dû préciser pour chaque anomalie : l’identité des patients, l’acte facturé, la facturation effectuée par le professionnel, les paiements effectués par la caisse, l’irrégularité fondant l’indu, la facturation applicable et le montant de l’indu alors que dans la cas présent la notification de l’indu ne comporte pas les motifs des indus réclamés au regard des règles de tarification, les dispositions normatives, les règles de tarification ou de facturation dont il est reproché la violation de la date de versement de chacune des sommes litigieuses.

En réponse, la Caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze objecte pour l’essentiel que :

— tous les éléments exigés par l’article R.133-9-1 du code la sécurité sociale sont bien présents dans la notification de l’indu.

— un tableau récapitulatif joint à la notification comportait le matricule de l’assuré, son nom et son prénom, sa qualité, la date de prescription des soins, la date des soins, le type d’acte réalisé, son coefficient, le montant remboursé, la date du règlement, le numéro de facture, le numéro de lot, le montant indu, l’anomalie constatée et un commentaire.

— que ces éléments permettaient donc d’identifier les actes concernés par l’indu et de connaître la cause et la nature de l’indu ainsi que la date des versements indus, la notification d’indu est donc parfaitement motivée.

***

Cela étant, il ressort de l’études des tableaux récapitulatifs des anomalies, joints à la notification de l’indu par la caisse, que ceux-ci établissent, pour chaque facturation de Madame [LL] :

— les matricules, noms et prénoms des assurés bénéficiaires des soins

— la date de la prescription

— le numéro du médecin prescripteur

— la date de début des soins

— la quantité des soins

— la codification du type d’acte

— les potentiels compléments d’actes

— le coefficient

— le montant des dépenses

— le montant du remboursement

— la date de règlement

— le numéro de lot

— le numéro de facture

— le montant de l’indu

— une section commentaire précisant la motivation de l’indu.

Les exigences de motivation pesant sur la caisse de sécurité sociale sont les suivantes : la notification de l’indu doit exposer la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la dates des versements indus.

De ce fait, les tableaux annexés à la notification de l’indu faite à Madame [LL] sont suffisamment précis pour que Madame [LL] et la cour puissent établir la cause, la nature, le montant précis et les dates des versements des sommes réclamées par la caisse.

Il en résulte donc que la CPAM de la Corrèze a rempli ses obligations de motivation de l’indu et la demande d’annulation de l’indu doit être rejetée et le jugement de première instance doit être confirmé sur ce point.

II – SUR LE FOND :

A – Sur la charge de la preuve :

L’article 1353 du code civil prévoit :

'Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.'

Dans le cadre d’une procédure en répétition de l’indu au sens de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse à la charge en premier lieu de prouver le caractère indu des paiements qu’elle a effectués.

La caisse doit alors apporter des éléments précis aux fins d’établir le montant de l’indu dont elle se prévaut.

Pour ce faire elle doit donc suffisamment motiver la notification de l’indu.

Il est de jurisprudence constante que lorsque la caisse motive suffisamment la notification de l’indu dont elle se prévaut en établissant la nature et le montant de ce dernier, la charge de la preuve du caractère infondé de l’indu réclamé pèse sur le professionnel.

Le professionnel de santé a alors la charge de contester les griefs qui lui sont opposés par la caisse.

***

En l’espèce, Madame [LL] explique que la charge de la preuve de la matérialité de l’indu dont se prévaut la CPAM de la Corrèze pèse sur cette dernière.

La CPAM de la Corrèze expose en réponse que :

— il est de jurisprudence constante que la charge de la preuve incombe au destinataire de l’indu et non à la caisse.

— lorsque la caisse a préalablement établi la nature et le montant de l’indu, alors il appartient au professionnel d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenues par l’organisme au terme du contrôle. (Cass. Civ. 2, 23 janvier 2020, n°19-11.698).

— la caisse a produit un tableau permettant de connaître la nature et le montant de l’indu par le biais d’un tableau récapitulant les griefs et indiquant le montant de l’indu.

— il revient donc à Madame [LL] de démontrer le caractère bien-fondé de sa contestation et des griefs qui lui sont reprochés par la caisse.

***

Cela étant, en l’espèce, en produisant un tableau récapitulatif des différentes anomalies mentionnées par le contrôle administratif, la CPAM de la Corrèze a effectivement permis à Madame [LL] et à la cour d’identifier avec précision les sommes indûment versées et, en conséquence, de motiver l’action en recouvrement de l’indu.

Il s’en déduit qu’il revient maintenant à Madame [LL] de démontrer le caractère infondé des griefs qui lui sont reprochés par la CPAM de la Corrèze afin de fonder ses propres contestations.

B – Sur le caractère infondé des griefs :

1 – Sur le grief relatif à la falsification de démarches de soins infirmiers :

La fraude au sens du code de la sécurité sociale est définie par l’article R.147-11 :

'Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.'

Il en résulte donc que la fraude au sens du code de la sécurité sociale est différente de la fraude au sens du code pénal.

Même lorsqu’une procédure devant les juridictions pénales a été classée sans suite, cela n’a pas d’incidence sur la qualification et la matérialité de la fraude au sens du code de la sécurité sociale.

***

En l’espèce, Madame [LL] soutient en substance que :

— la CPAM ne produit qu’une attestation du Docteur [KD] concernant une prescription pour la patiente [XZ] [OP] et ne verse aucun autre élément pour les autres patients concernés, d’autre preuve des falsifications.

— concernant la DSI de la patiente [LF] [R], la CPAM fait état de ce que le Docteur [SF] aurait affirmé qu’il ne s’agissait pas de sa signature mais ne produit aucune pièce en ce sens.

— le classement sans suite des poursuites pénales à son encontre établit qu’aucun élément ne permet de démontrer qu’elle est l’auteur des falsifications,

— rien ne permet d’assurer qu’elle avait connaissance du caractère prétendument frauduleux des prescriptions et DSI produites.

En réponse, la CPAM de la Corrèze explique en substance que :

— le grief relatif à la falsification de démarches de soins infirmiers concerne les assurés suivants : [MY] [RH], [C] [VT], [GO] [ZL], [XZ] [OP], [O] [J], [CR] [VY], [CM] [JY], [V] [FR], [SY] [GF], [KH] [M], [CM] [TX] [EI], [XK] [W], [PT] [NW], [LF] [M], [NR] [XG], [IC] [LV], [YY] [TD], [LK] [DG] et [WM] [VJ].

— sa pièce 5 établit que les ordonnances faites par les médecins ont été modifiées de manière manuscrite et que les signatures et tampons du docteur ont été placés à l’exacte même endroit et le médecin traitant de l’assuré est le Docteur [OZ] et non le Docteur [KD], qui n’a, au surplus, jamais facturé la réalisation de ces actes et qui a confirmé le 21 juin 2016 (Pièce 6) l’existence de la falsification,

— Madame [LL] a transmis de fausses ordonnances aux fins de facturer des soins cotés AIS4, AIS3, les déplacements afférents, des glycémies capillaires et des injections d’insuline, ainsi qu’une majoration d’acte unique du 03 décembre 2014 au 07 juillet 2015.

— la même analyse peut être faite pour les autres assurés et que de fausses ordonnance ont été transmises.

— la falsification de démarches de soins infirmiers est également établie : pour l’assurée [LF] [M], le docteur [OK] [SF], a prescrit les 6 mars, 3 juin, 2 septembre et 1er décembre 2017 des soins infirmiers de toilette, d’habillage, de nursing et de préparations de médicaments chez une patiente présentant des troubles cognitifs (pièce 7) et Madame [LL] a transmis des DSI de prolongation du 6 mars, 3 juin, et 2 septembre 2017 portant la signature et le tampon du médecin, la signature manuscrite est notée « VV » (pièce 8) alors que ces démarches n’ont pas été signée par le médecin qui a confirmé à la caisse qu’il ne s’agissait pas de sa signature.

— cette analyse s’applique à chaque assuré concerné pour ce grief.

***

Cela étant, il résulte des pièces versées au dossier que la caisse primaire d’assurance maladie ne justifie que de la falsification de trois ordonnances pour l’assurée Madame [LF] [M] ; falsification qu’elle établit par la production d’un courrier en date du 21 juin 2016 aux termes duquel le Docteur [KD] confirme la falsification de l’ordonnance portant son nom, établissant par là que Madame [LL] a communiqué à la caisse des ordonnances frauduleuses et en a tiré profit en facturant l’exécution de cette ordonnance,

Cela correspond aux facturations suivantes : 1 AIS4, 1 AIS3,1, les déplacements afférents cotés IFA, AMI3 et 1 AMI1 soit deux AMI1 par déplacements, ainsi qu’une majoration d’acte unique du 03 décembre 2014 au 07 juillet 2015.

En effet, si l’organisme social produit de nombreuses autres pièces médicales pour les dossiers médicaux des patients suivants : [MY] [RH] (pièce 24), [C] [VT] (pièce 24), [GO] [ZL] (pièce 24), [XZ] [OP] (pièce 5), [O] [J] (pièce 18), [CR] [VY] (pièce 24), [CM] [JY] (pièce 24), [V] [FR] (pièce 24), [SY] [GF] (pièce 24), [KH] [M] (pièce 24), [CM] [TX] [EI] (pièce 19), [XK] [W], (pièce 24) [PT] [NW] (pièce 24), [LF] [M] (pièce 7), [NR] [XG] (pièce 22), [IC] [LV] (pièce 24), [YY] [TD] (pièce 20), [LK] [DG] (pièce 24) et [WM] [VJ] (pièce 10), il n’en demeure pas moins qu’elle se borne à produire des ordonnances et des demandes de soins infirmiers et à affirmer qu’il s’agit de fraudes sans démontrer la matérialité de celles-ci, sans apporter d’attestations des médecins signataires des pièces médicales, sans expliquer la nature des éléments lui ayant permis d’établir le caractère frauduleux des pièces médicales ; ses seuls commentaires sur les tableaux récapitulatifs qu’elle produit se limitant à confirmer les falsifications sans produire les courriers des médecins confirmant ces indus.

Il convient en conséquence de condamner Madame [LL] à payer à la CPAM de la Corrèze la somme de 1144,93 € au titre de la falsification des prescriptions médicales démontrées par la caisse.

Le jugement attaqué doit donc être infirmé.

2 – Sur le grief relatif à la facturation d’actes non réalisés :

Madame [LL] soutient que la CPAM ne démontre pas la matérialité de ce grief et procède pour voie d’allégation, que le grief n’est pas fondé car les assurés concernés n’ont pas été auditionnés par la caisse, que sa responsabilité pénale n’a pas été retenue non plus et l’affaire a été classé sans suite, qu’au surplus, le préjudice est très faible, à savoir 78.54 €.

La CPAM de la Corrèze explique en réponse que le grief concerne les assurés suivants : [CM] [EI] (pièce 19), [LF] [CW], [HN] [AB] (pièce 9), [VJ] [WM] (pièce 10), [GA] [AT], [LF] [M] (pièce 7), [AN] [HS] et [WW] [ZR], que la prescription médicale du Docteur [RC] [L] en date du 13 septembre 2017, prévoyait la réalisation d’une prise de sang à domicile par l’infirmière (pièce 9), acte facturé par Madame [LL] 1 AMI1.5, 1 IFA et 1 MAU, qu’après recherche informatique, il n’est fait état d’aucun acte de biologie associé aux prélèvements permettant d’analyser le prélèvement sanguin, qu’il s’en déduit qu’il s’agit d’actes fictifs non réalisés qualifiables de fraude au sens du code de la sécurité sociale et pouvant être poursuivie pénalement.

***

Cela étant, si la CPAM de la Corrèze rapporte que Madame [LL] a facturé des actes de prélèvement sanguin alors qu’aucun acte de biologie visant à analyser les prélèvements n’a été réalisé (pièce 9), il n’en demeure pas moins qu’après avoir fait réaliser les actes de prélèvement par la professionnelle de santé, les assurés peuvent décider de ne pas effectuer les actes de biologie associés sans que l’infirmière ayant effectué les prélèvements n’en soient responsables.

Aussi en l’espèce, comme la CPAM ne rapporte pas la preuve de la matérialité de l’infraction, il y a lieu de la débouter de sa demande formée de ce chef.

En conséquence, la cour infirme le jugement de première instance.

3 – Sur le grief relatif aux facturations non conformes à la NGAP :

L’article 14 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels prévoit : 'Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.'

' Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

La majoration forfaitaire pour les actes de nuit effectués par les infirmiers ainsi que par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers peut faire l’objet d’une différenciation. Les valeurs des majorations sont déterminées dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l’article 2.'

Il ressort ainsi des dispositions de la NGAP et de la jurisprudence constante de la Cour de cassation en la matière que les actes médicaux effectués de nuit par une infirmière peuvent faire l’objet de majoration, toutefois la réalisation de l’acte de nuit doit être nécessaire et expressément prescrite par un médecin.

***

Madame [LL] expose que la CPAM n’a pas assorti ce grief de précision permettant d’apprécier le bien-fondé des allégations et que de ce fait, le grief n’est pas fondé.

La CPAM explique en réponse que l’infirmière et le patient ne peuvent décider, sans prescription du médecin, d’effectuer les actes professionnels de nuit et que les soins de nuit doivent être nécessairement effectués sur ces horaires et un médecin doit le prescrire.

Elle ajoute que pour l’assurée [VJ] [WM], le Docteur [UG] a prescrit la réalisation de soins infirmiers avec toilette trois fois par semaine pendant 3 mois le 25 octobre 2016 (pièce 10) sans prévoir la réalisation de soins et toilette de nuit, le dimanche ou les jours fériés et que de ce fait, en l’absence d’une telle mention, Madame [LL] ne pouvait pas les facturer avec une majoration de jour férié.

Les majorations se font par passage et non par acte.

Elle précise :

— que pour l’assurée [TS] [MT], l’infirmière a facturé autant de majorations que d’actes pour les soins du 14 janvier 2018 (pièce 11), que la majoration du dimanche et jours fériés était prescrite par le centre hospitalier de Brive mais ne pouvait être facturé qu’une fois puisqu’elle n’a fait qu’un passage et que la majoration ne saurait intervenir que sur un acte effectué par la professionnelle de santé.

— que concernant les facturations de majoration de coordination infirmier (MCI) : l’infirmière ne peut facturer une MCI que dans le cadre de soins palliatifs ou de pansements lourds et complexes.

— que l’assuré [MY] [KM] s’est vu prescrire des soins par le Docteur [I], à savoir une toilette et habillage tous les jours dans le cadre d’une affection de longue durée (pièce 12), que ces soins sont cotables 2 AIS3 mais il n’est pas précisé la mention « soins palliatifs » et que de ce fait, le soin facturé par l’infirmière est donc injustifié.

— que s’agissant des majorations d’acte unique, l’article 23.1 des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsque l’infirmier réalise un AMI en acte unique avec un coefficient inférieur ou égal à 1.5, cet acte donne lieu à majoration, que cette majoration ne s’applique que lorsqu’un seul acte a été réalisé lors du passage de la professionnelle de santé, que dans le cas de l’assurée [MX] [CO], l’infirmière a réalisé le 29 octobre 2015, deux actes au cours d’un même passage et a pour autant facturé une MAU, qui est par conséquent injustifié.

***

Cela étant, la caisse démontre que Madame [LL] a :

— pour l’assurée [VJ] [WM], facturé la réalisation de soins prescrit avec une majoration de jour férié non prescrite.

— pour l’assurée [TS] [MT], facturé autant de majorations que d’actes pour les soins du 14 janvier 2018 (pièce 11) alors que la majoration de jour férié ne peut intervenir qu’une fois par passage et non par acte.

— pour l’assuré [MY] [KM], facturé une majoration de coordination infirmier alors qu’il s’était vu prescrire des soins par le Docteur [I], à savoir une toilette et habillage tous les jours sans qu’il soit précisé la mention « soins palliatifs »,

— pour l’assurée [MX] [CO], facturé une majorations d’acte unique alors que le 29 octobre 2015, elle a effectué deux actes au cours d’un même passage.

La mauvaise application des règles de facturation est donc démontrée pour les cas précités par la CPAM de la Corrèze.

L’établissement de sécurité sociale s’en rapporte pour le reste aux tableaux récapitulatifs qu’il produit qui établit le quantum de l’indu dont elle se prévaut.

Il revient alors à Madame [LL] de démontrer le bien-fondé des contestations qu’elle oppose à la caisse.

Or elle échoue à ce faire.

En conséquence, il convient de confirmer le jugement attaqué en ce qu’il a condamné Madame [LL] à payer à la CPAM de la Corrèze la somme de 646.51 € au titre du non-respect des règles de facturation de la NGAP.

4 – Sur le grief relatif à la facturation de majoration et de soins non prescrits ainsi que de facturation au-delà de la prescription :

L’article R.4313-42 du code de santé publique dispose que :

' L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.'

L’infirmière libérale n’est pas en droit de facturer des soins non prescrits par un médecin ainsi que des soins surnuméraires au regard de la prescription.

***

En l’espèce, Madame [LL] explique que la caisse lui reproche des facturations au-delà de la prescription sans en apporter la preuve.

La CPAM expose en réponse que des soins ont été facturés par Madame [LL] au-delà de la quotité prévue par le médecin ou sans que ces soins soient prévus par le médecin prescripteur.

La caisse soutient :

— que s’agissant de l’assurée [B] [ZL], la prescription établie le 5 avril 2017 signée par le Docteur [KI] était valable jusqu’au 5 octobre 2017 alors que l’infirmière a facturé des actes à ce titre jusqu’au 30 novembre 2017, constituant ainsi un indu de 745.15 €.

— que concernant l’assuré [JO] [CA], la prescription du 16 décembre 2016 établie par le Docteur [MJ], prévoyait la réalisation d’un pansement tous les jours pendant 1 mois (pièce 14) facturable 1 AMI2, 1 passage et la majoration d’acte unique alors qu e Madame [LL] a facturé 1 AMI2 et 1 AMI1 ainsi qu’un déplacement tous les jours du 28 décembre 2016 au 30 janvier 2017.

— que concernant l’assuré [AP] [DU] et des soins du 31 octobre 2016, la prescription médicale du 19 octobre 2016 prévoyait une prise de sang cotable AMI1.5 (pièce 15). Or l’infirmière a facturé 1 AMI2.5, non prescrit par le Centre Hospitalier de Brive.

— que concernant l’assurée [WH] [K], le Docteur [LB] lui a prescrit, le 30 janvier 2017 une injection quotidienne de xultophy cotable 1 AMI1 ainsi qu’un déplacement (IFA) par jour à partir du 30 janvier 2017 (pièce 16) alors que Madame [LL] a facturé des soins à ce titre dès le 26 janvier 2017 ainsi qu’un AMI1 excédentaire non prévu par la prescription médicale.

— que cette analyse s’applique à tous les dossiers exposés dans les tableaux récapitulatifs et permet ainsi de motiver l’indu.

***

Cela étant, ce grief concerne les assurés suivants : [JJ] [AT], [IB] [HX] [UZ], [JO] [CA], [B] [ZL] et [GO] [ZL], [A] [FL], [AP] [DU], [HI] [VA], [XK] [W], [LF] [M], [LF] [CW], [TS] [MT], [WH] [K], [ZM] [U], [LK] [DG], [JT] [SJ], [VJ] [WM], [TX] [DZ]-[IV], [FG] [SA], [XP] [BV], [YY] [TD], [YT] [GZ], [WW] [EN], [LG] [JE], [AC] [UR], [OB] [VE], [AU] [DP], [AG] [CZ], [YX] [TM], [V] [FR], [S] [DK], [WH] [X], [WD] [F], [PD] [GY], [E] [ME], [SY] [GF], [SZ] [NC], [MX] [CO], [KS] [ZC].

La cour constate que la CPAM de la Corrèze justifie :

— à l’appui de sa pièce 14 que Madame [LL] a facturé 1 AMI2 et 1 AMI1 alors qu’elle aurait du facturer 1 AMI2, 1 passage et la majoration d’acte unique.

— à l’appui de sa pièce 15, que Madame [LL] a facturé 1 AMI2.5, non prescrit au lieu d’un AMI1.5.

— à l’appui de sa pièce 16, que Madame [LL] a facturé un AMI1 excédentaire par rapport à la prescription et a commencé à la facturer à partir du 26 janvier 2017 alors que la prescription était facturable à partir du 30 janvier 2017.

— à l’appui des tableaux récapitulatifs des anomalies, que Madame [LL] a facturé des soins non prescrits par des médecins.

Il appartient dès lors à la professionnelle de santé de démontrer l’absence de fondement de l’indu dont se prévaut la CPAM.

Contrairement à ce que l’appelante soutient, les tableaux récapitulatifs produits par la caisse lui permettent de déterminer avec précision quels sont les griefs qui lui sont reprochés et quelles sont les factures litigieuses.

Or, elle ne rapporte pas la preuve de l’absence de fondement de la demande de recouvrement de l’indu par la CPAM.

En conséquence, le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Tulle doit être confirmé au titre des facturations de soins non-prescrits.

5 – Sur les facturation d’actes non remboursables :

Les dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels fixent la liste des actes remboursables au titre de l’assurance maladie ainsi que leur codification. Un acte doit ainsi nécessairement être prévu par la NGAP pour pouvoir être remboursable.

***

Madame [LL] explique que la CPAM ne justifie pas du bien-fondé de ces allégations car la notification de l’indu ainsi que les tableaux récapitulatifs n’apportent aucune précision sur ce grief.

En réponse, la caisse rappelle que le remboursement de l’assurance maladie ne peut intervenir qu’à la double condition que l’acte soit inscrit à la NGAP et que sa codification soit conforme à celle définie par la nomenclature.

Elle explique que :

— concernant Madame [TD], la prescription du 23 février 2016 ordonnée par le Docteur [OU] précisait la nécessité de poser des patchs EXELON tous les jours par infirmière à domicile (pièce 20) alors que cela n’est pas prévu par la nomenclature sauf lorsque l’assuré souffre de troubles cognitifs.

— concernant l’assurée [OB] [VE], la prescription médicale du 08 avril 2016 prévoyait la préparation de médicament en pilulier une fois par semaine pendant 6 mois (pièce 21) alors que l’assurée ne souffrait pas de trouble cognitif.

Elle en conclut que l’indu est justifié.

***

Cela étant, le grief concerne les soins réalisés au profit des assurés : [YY] [TD], [T] [FV], [AP] [DU], [JO] [CA], [HM] [AO], [PE] [YI], [OB] [VE], [AC] [UR], [LF] [M], [AC] [Y], [XK] [W], [AG] [CZ], [AU] [DP].

La caisse rapporte, à l’appui de ses pièces 20 et 21, que Madame [LL] a facturé des actes non prévus par la NGAP tel que la pose de patch EXELON et de préparation de pilulier facturé à tort AMI1.

Contrairement à ce que prétend Madame [LL], les tableaux récapitulatifs précises facture par facture si les actes facturés ne sont pas prévus par la NGAP.

Ainsi, les tableaux récapitulatifs produits par la caisse permettent à Madame [LL] de déterminer avec précision quels sont les griefs qui lui sont reprochés et quels sont les factures litigieuses.

Or, elle ne rapporte pas la preuve de l’absence de fondement de la demande de recouvrement de l’indu par la CPAM.

En conséquence, la CPAM est fondée à demander le recouvrement de l’indu et la demande de réformation du jugement de première instance au titre des facturations de soins non-remboursable doit être rejetée.

La Cour confirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Tulle à ce titre.

6 – Sur le grief relatif à la facturation à tort de soins à 100 % :

L’article R.5132-5 du code de la santé publique dispose :

' La prescription ainsi que toute commande à usage professionnel de médicaments ou produits destinés à la médecine humaine ou de médicaments destinés à la médecine vétérinaire, classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants est rédigée sur une ordonnance répondant à des spécifications techniques fixées, après avis du directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par arrêté du ministre chargé de la santé. "

Un arrêté du 31 mars 1999 fixe les spécifications techniques de l’ordonnance bizone prévue par l’article R.5132-5 du code de la santé publique.

Cette ordonnance est composée de deux zones : une réservée aux soins en rapport avec l’ALD, qui est prise en charge à 100 % et une autre, réservée aux soins sans rapport avec l’ALD, remboursé aux taux habituel de la sécurité sociale.

***

Madame [LL] explique que la CPAM ne fait pas la démonstration du grief et ne permet pas ainsi la démonstration de son bien-fondé.

La CPAM répond que lorsque la prescription médicale n’est pas une ordonnance bizone, l’infirmière ne peut facturer à la caisse les soins qu’elle réalise à 100 %, qu’ainsi, dans le cas de l’assurée Madame [NR] [XG], la facturation à 100 % était injustifiée, que le remboursement aurait dû être de 60 % car la prescription du Docteur [XU] n’était pas faite sur une ordonnance bizone, il n’était indiqué nulle part qu’il s’agissait d’une affection de longue durée.

Elle conclut que l’analyse est la même pour les autres assurés concernés par ce grief.

***

Cela étant, ce grief concerne les assurés suivants : [PI] [DZ], [JO] [CA], [XK] [W], [NR] [XG], [GA] [SA], [GA] [AT], [FH] [IR] et [PX] et [JF] [MN].

La caisse rapporte, à l’appui de sa pièce 22 que Madame [LL] a facturé des soins remboursés à 100 % alors qu’il ne s’agissait pas d’affection longue durée et que l’ordonnance n’était pas une ordonnance bizone prévue à cet effet.

Contrairement à ce que prétend Madame [LL], les tableaux récapitulatifs précisent dans la section commentaire lorsque les factures ont été remboursées avec un taux à 100 % alors qu’il ne s’agissait pas d’affection longue durée.

La caisse démontre ainsi l’existence d’un grief avec suffisamment de précision pour que Madame [LL] puisse répondre.

Or, elle ne rapporte pas la preuve de l’absence de fondement de la demande de recouvrement de l’indu par la CPAM.

En conséquence, le jugement attaqué doit être confirmé en ce qu’il a reconnu le bien fondé de l’indu.

7 – Sur les facturations de déplacements et de kilomètre non dus :

L’article L.162-12-1 du code de la sécurité sociale :

« Les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l’application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions. »

L’article 13 des dispositions générales de la NGAP prévoit également :

«  Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

Pour les visites réalisées par les médecins généralistes, l’indemnité horokilométrique mentionnée ci-dessus est remboursée à la condition que la visite ouvre droit à la majoration d’urgence (MU) prévue à l’article 14-1 ou à la majoration de déplacement prévue à l’article 14-2. "

***

En l’espèce, Madame [LL] conclut à l’absence de motivation de la caisse et prétend que la CPAM ne produit aucune preuve de ses allégations pour ce grief.

La CPAM expose en réponse que ;

— pour l’assuré Monsieur [NL], Madame [LL] avait facturé des frais kilométriques alors que le domicile de l’assuré n’était pas dans la même agglomération que le cabinet du professionnel de santé, qu’aux fins de respecter le principe de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions, Madame [LL] ne pouvait pas demander le remboursement des frais de déplacement alors que l’assuré pouvait faire appel à un cabinet d’infirmière libéral situé dans la même agglomération que son domicile.

— pour l’assurée [CM] [TX] [EI], la prescription médicale du Docteur [CH] du 28 septembre 2016 prévoyait la réalisation d’une aide à la toilette matin et soir par semaine pendant trois mois (pièce 19), que parallèlement à cela, la réalisation d’un vaccin anti-grippal du 23 décembre 2016 pouvait être effectuée lors d’un même passage chez Madame [EI] alors que l’infirmière a facturé deux fois les déplacements jusqu’au domicile de l’assurée.

— pour les assurés [LF] et [KH] [M] qui étaient tous deux domiciliés à la même adresse, Madame [LL] a facturé des frais de déplacement pour chaque assuré, allant ainsi à l’encontre du principe de la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

***

Cela étant, le grief concerne les assurés suivants : [B] [ZL], [YE] [NL], [RG] [WS], [AP] [DU], [UK] [G], [HI] [VA], [CM] [EI], [LF] [R], [WC] [LZ], [GA] [SA], [AD] [CJ], [IL] [SU], [VJ] [WM], [MX] [CO], [AJ] [CS] [SO], [DD] [XB], [UV] [YN], [SK] [PS], [JU] [ZW], [YX] [XV], [LF] [CW], [D] [N], [VU] [KX], [V] [FR], [WH] [K], [YT] [GZ], [PD] [GY], [MI] [Z], [RW] [OO].

Aux fins de démontrer le bien-fondé de sa demande en recouvrement de l’indu au titre des frais de déplacement.

Il ressort des pièces produites par la caisse que Madame [LL] a facturé des IFA alors que des actes auraient pu être réalisés sur un même passage dans le cas de Madame [EI].

Concernant les assurés [M], Madame [LL] a également facturé des frais de déplacements pour des soins réalisés sur des patients résident à la même adresse. Les indemnités forfaitaires de déplacement sont dues pour les trajets réalisés entre le cabinet de la professionnelle de santé et le domicile des assurés mais ne doit pas être doublé en cas de réalisation de soins sur deux patients différents lors d’un même passage.

Les tableaux récapitulatifs des anomalies viennent préciser, dans la section commentaire, lorsque des factures IFA sont indues et la motivation de sa décision.

Il ressort ainsi de l’étude des tableaux récapitulatifs que la CPAM motive suffisamment l’indu dont elle se prévaut pour que Madame [LL] puisse répondre à ses allégations.

Or, l’appelante, sur laquelle pèse la charge de démontrer le caractère infondé de l’indu, ne parvient pas à rapporter la preuve de l’absence de fondement de l’indu dont se prévaut la CPAM.

En conséquence, le jugement de première instance doit être confirmé en ce qu’il a reconnu le bien fondé de la demande présentée par la CPAM de ce chef.

8 – Sur le non-respect du cumul des règles relatives au cumul des actes :

L’article 11 B des dispositions générales de la NGAP dispose :

«  Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté à 75 % de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50 % de son coefficient. "

***

En l’espèce, Madame [LL] explique que la CPAM ne produit aucune preuve de ses allégations pour ce grief et conclut à l’absence de motivation suffisante par la caisse.

En réponse, la CPAM de la Corrèze explique que :

— pour l’assurée [GA] [SA], la prescription médicale du 1er septembre 2017 du Docteur [JA] prévoyait une prise de sang à réaliser deux fois par semaine et une injection sous-cutanée d’INNOHEP (pièce 17), que par respect du principe de la plus stricte économie, les deux soins devaient être effectués lors de la même séance, qu’elle aurait dû facturer 1 AMI1.5 et 1AMI1 avec une cotation à 50 % et non à 100 %.

La nomenclature générale des actes professionnels prévoit également un plafonnement du nombre d’actes par jour. Seuls 4 AIS3 peuvent être facturés toutes les 24 heures.

— que concernant l’assuré [O] [J], le Docteur [XF] a prescrit par ordonnance du 31 octobre 2014 des soins de nursing et d’hygiène chaque jour matin et soir et qu’en l’espèce, 5 AIS3 sur 3 passages le 27 mars 2015, justifient ainsi le remboursement d’un AIS3.

— que cette analyse s’applique aux autres assurés concernés par ce grief.

***

Cela étant, le grief concerne les assurés suivants : [TS] [MT], [GA] [SA], [AD] [CJ], [IL] [SU], [MX] [CO], [EX] [RL], [FG] [SA], [WX] [AT], [OF] [EE], [CC] [UZ], [LK] [DG], [YT] [GZ], [WH] [K], [WW] [EN], [LF] [M], [GA] [AT], [UK] [G], [AP] [DU], [A] [FL], [VN] [PX] [RR], [JJ] [AT], [DD] [NM], [DD] [A], [DD] [XB], [O] [J], [HD] [RV], [P] [GF], [GU] [LP], [OA] [CU], [GK] [KW], [YJ] [MA], [CM] [A], [CR] [VO], [TN] [IG], [GA] [UB], [XK] [W], [UP] [UZ], [PT] [NW], [NR] [XG], [OB] [VE], [AU] [DP], [CM] [JE], [UL] [ET], [YX] [XV], [LF] [CW], [D] [N], [V] [FR], [S] [DK], [E] [ME], [TI] [NH], [AJ] [FW], [CS] [SO].

La caisse rappelle que lors d’une même séance le deuxième acte est soumis à un battement de 50 % et que les infirmières libérales ne peuvent pas réaliser plus de 4 AIS3 dans une période de 24 heures.

la CPAM démontre :

— à l’appui de sa pièce 17 que Madame [LL] n’a pas appliqué l’abattement de 50 % lors de la réalisation des soins prescris par le Docteur [JA] à l’assurée [GA] [SA].

— à l’appui de sa pièce 18, que Madame [LL] a réalisé 5 AIS3 en moins de 24 heures sur trois passages alors que la NGAP prévoit qu’une infirmière ne peut facturer plus de 4 AIS3 dans une période de 24 heures.

Il ressort des tableaux récapitulatifs produits par la CPAM que la caisse rapporte des éléments suffisamment précis pour que Madame [LL] puisse répondre à ses allégations.

Or elle ne rapporte pas la preuve de l’absence de fondement de l’indu dont se prévaut la CPAM alors que la charge de la preuve pèse sur elle.

En conséquence, le jugement attaqué doit être confirmé en ce qu’il a reconnu le bien fondé de l’indu de ce chef.

9 – Sur le grief relatif aux doubles facturations :

Une infirmière ne peut réaliser que des soins prescrits par un médecin et ne peut réaliser les actes plus de fois que ce que le prévoit la prescription. Une infirmière ne peut réaliser deux fois les soins d’une même prescription et ne peut donc pas facturer les mêmes soins deux fois.

***

En l’espèce, Madame [LL] expose que la caisse ne démontre pas le bien-fondé du grief dont se prévaut la caisse et que les tableaux récapitulatifs ne permettent pas de déterminer quels sont les doublons de factures.

La CPAM de la Corrèze explique :

— que des soins ont été réalisés au profit de l’assuré [JJ] [AT] le 02 mai 2016, soins prescrits le 02 mai 2016 par le Docteur [H] (pièce 23), que réalisation de ces soins devait se faire une fois par jour alors que le 2 mai 2016, l’infirmière a facturé deux AIS4 et qu’il s’agit en conséquence d’une double facturation.

— que cette analyse s’applique aux autres assurés concernés par ce grief.

***

Cela étant, le grief concerne les assurés suivants : [MY] [KM], [JJ] [AT], [MY] [RH], [OB] [CS], [ZH] [PN], [OA] [CU], [CR] [VO], [GA] [AT], [CM] [JE], [UL] [ET], [AG] [CZ], [GJ] [WR], [V] [FR] et [S] [DK].

La caisse démontre :

— à l’appui de sa pièce 23, que Madame [LL] a demandé le double remboursement de mêmes soins sur la même période de 24 heure le 2 mai 2016.

— à l’appui des tableaux récapitulatifs des anomalies, que Madame [LL] a été remboursée deux fois pour les mêmes soins réalisés à partir de la même prescription médicale,

— qu’il est indiqué dans la section commentaire des tableaux la mention « double facturation » permettant d’identifier les doublons de factures, invalidant ainsi la thèse de Madame [LL].

La caisse rapporte ainsi des éléments suffisamment précis pour permettre à l’infirmière d’identifier les anomalies soulevées par la caisse pour fonder l’indu dont elle se prévaut.

Or, elle échoue à ce faire.

En conséquence, le jugement attaqué doit être confirmé en ce qu’il a reconnu le bien fondé de la somme réclamée de ce chef.

10 – En conclusion :

L’organisme social :

— ne rapporte pas d’éléments permettant d’établir la réalité des falsifications qu’il reproche à Madame [LL] et la facturation d’actes non réalisés.

— produit des éléments suffisamment précis pour identifier les anomalies qu’elle relève pour fonder les autres griefs justifiant le recouvrement de l’indu.

En conséquence, Madame [LL] doit être condamnée à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Corrèze la somme de 42 519, 75€ € ( 103 247, 42 – 61 794, 04 + 1144,93 -78, 54).

III – SUR L’EXECUTION PROVISOIRE, LES DEPENS ET LES FRAIS DU PROCES :

En application de l’article 514-3 alinéas 1, 2 du code de procédure civile : 'En cas d’appel, le premier président peut être saisi afin d’arrêter l’exécution provisoire de la décision lorsqu’il existe un moyen sérieux d’annulation ou de réformation et que l’exécution risque d’entraîner des conséquences manifestement excessives.

La demande de la partie qui a comparu en première instance sans faire valoir d’observations sur l’exécution provisoire n’est recevable que si, outre l’existence d’un moyen sérieux d’annulation ou de réformation, l’exécution provisoire risque d’entraîner des conséquences manifestement excessives qui se sont révélées postérieurement à la décision de première instance.'

En l’espèce, sur le fondement des dispositions pré citées et à hauteur, il convient de débouter Madame [LL] de sa demande de suspension de l’exécution provisoire qui est sans objet à hauteur d’appel.

***

Les dépens doivent être supportés par Madame [LL].

***

Il n’est pas inéquitable de débouter Madame [LL] de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La cour, statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,

Confirme le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire le 22 juin 2022 sauf en ce qu’il a déclaré que Madame [FG] [LL] a indûment perçu la somme de 103 247.42 € et l’a condamnée à payer à la CPAM de la Corrèze la somme de 103 247.42 € ;

Infirmant de ces derniers chefs,

Et statuant à nouveau :

Déclare que Madame [FG] [LL] a indûment perçu la somme de 42 519,75 € ;

Condamne Madame [FG] [LL] à payer la somme de 42 519,75 € à la CPAM de la Corrèze,

Déboute Madame [FG] [LL] de sa demande de suspension de l’exécution provisoire,

Condamne Madame [FG] [LL] aux dépens,

Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,