CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17
N° 15192 ______________________
D^r A ______________________
Audience du 6 juin 2023
Décision rendue publique par affichage le 19 septembre 2023
LA CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE DE L’ORDRE DES MEDECINS,
Vu la procédure suivante :
Par une plainte, enregistrée le 13 mars 2019 à la chambre disciplinaire de première instance de Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse de l’ordre des médecins, transmise par le conseil départemental des Hautes-Alpes de l’ordre des médecins, le D^r B a demandé à cette chambre de prononcer une sanction contre le D^r A, qualifié spécialiste en chirurgie générale et qualifié compétent en chirurgie orthopédique et traumatologie.
Par une décision n° 5944 du 5 mai 2021, la chambre disciplinaire de première instance a prononcé la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant six mois, dont trois mois ferme, contre le D^r A.
Par une requête et des mémoires, enregistrés les 2 juin et 8 octobre 2021 et le 14 février 2023, le D^r B demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :
1° de réformer cette décision ;
2° de prononcer une sanction plus sévère contre le D^r A ;
3° de mettre à la charge du D^r A le versement de la somme de 5 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
Il soutient que :
– la sanction n’est pas suffisamment proportionnée à la gravité des fautes commises ;
– c’est à tort que les griefs tirés des articles R. 4127-15 et L. 1121-1 du code de la santé publique et suivants, tant dans leur rédaction applicable jusqu’au 18 juin 2016 que dans celle applicable postérieurement, ont été rejetés ;
– il en est de même des griefs tirés de l’article R. 4127-14 du même code ;
– le D^r A a bien réalisé une recherche impliquant la personne humaine et ses actes de cimentoplastie discale ont été effectués en vue de réaliser une étude clinique prospective ;
– l’étude a porté sur 87 patients avec un suivi moyen de huit mois ;
– la technique utilisée n’était pas conforme aux données acquises de la science, ce qui prouve son caractère expérimental ;
– l’étude a été conduite sans avis favorable préalable du comité de protection des personnes (CPP), ni autorisation de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ;
– dès lors que l’injection de ciment dans les disques est un acte chirurgical invasif et que le ciment est un implant, il s’agit d’une étude interventionnelle ;
– si la loi n° 2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine (dite loi Jardé) n’est entrée en vigueur que le 18 novembre 2016, la loi n° 88-1136 1 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes qui se prêtent à des recherches biomédicales (dite loi Huriet-Sérusclat), notamment modifiée en 2004 et en 2011, était applicable et exigeait une autorisation préalable par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ;
– le dispositif médical n’était pas utilisé de façon conforme à la destination prévue par le marquage CE du dispositif médical utilisé (cimentoplastie vertébrale) ;
– les recherches effectuées dans le cadre de l’étude menée de 2015 à 2017 constituent des recherches au sens des dispositions des articles L. 1121-1 et suivants du code de la santé publique, dès lors qu’elles ont été organisées et pratiquées sur l’être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales.
Par une requête et des mémoires, enregistrés les 7 juin, 30 juillet et 20 décembre 2021 et le 28 septembre 2022, le D^r A demande à la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins :
1° d’annuler cette décision en tant qu’elle lui inflige une sanction ;
2° de rejeter la requête d’appel du D^r B ainsi que sa plainte ;
3° de mettre à la charge du D^r B le versement de la somme de 7 000 euros au titre des frais exposés et non compris dans les dépens.
Il soutient que :
– la requête d’appel du D^r B est abusive dès lors qu’elle s’inscrit dans le cadre d’un conflit personnel et non dans une volonté de protection de la population ;
– la chambre disciplinaire de première instance l’a sanctionné sur la base d’un seul rapport d’expertise critiquable et non contradictoire ;
– les conclusions du rapport d’expertise n’ont pas été retenues par le tribunal correctionnel de Gap qui l’a relaxé ;
– la décision du tribunal correctionnel a autorité de chose jugée sur la présente instance disciplinaire, s’agissant de sa condamnation en violation des dispositions de l’article
R. 4127-15 du code de la santé publique, dès lors que les constatations des faits données par les tribunaux répressifs ont autorité de chose jugée et lient le juge disciplinaire ;
– la pratique de la cimentoplastie discale percutanée est une donnée acquise par la science dès lors qu’elle avait fait l’objet d’une approbation par la communauté médicale au jour du traitement ;
– en effet, il existe une littérature abondante caractérisant l’utilisation de cette technique, qualifiée d’efficace pour atténuer la douleur des patients ;
– la Cour de cassation a jugé qu’un professionnel de santé est fondé à invoquer le fait qu’il a prodigué des soins conformes à des recommandations émises postérieurement à la date des soins ;
– la technique de cimentoplastie discale a fait l’objet de plusieurs présentations dans le cadre de congrès scientifiques qui se sont déroulés à l’étranger, mais également en France ;
– la nationalité des études n’est pas un critère pertinent ;
– il en est de même de l’absence de recommandations par une société savante ;
– cette technique est utilisée par plusieurs praticiens français ;
– elle est moins invasive qu’une chirurgie de la colonne, plus lourde ;
– il n’a manifestement pas fait courir de risques injustifiés à ses patients ;
– il a informé systématiquement ses patients en leur remettant une notice d’information expliquant le geste de cimentoplastie discale et leur permettant de comprendre cette pratique ainsi que d’en apprécier les bénéfices et les risques, sans qu’il eût été nécessaire de les informer de la rareté de cette intervention ;
– il n’a donc méconnu aucune disposition du code de déontologie.

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Vu les autres pièces du dossier ;
Vu :
– la directive 93/42/CEE du Conseil du 14 juin 1993 relative aux dispositifs médicaux ;
– le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 ;
– le code de justice administrative ;
– la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique, notamment le I de l’article 75 ;
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l’audience.
Ont été entendus au cours de l’audience publique du 6 juin 2023, les parties ayant été informées du changement intervenu dans la présidence de la formation de jugement dont elles avaient été averties :
– le rapport du D^r Bohl ;
– les observations de M^e Ducrey-Bompard pour le D^r B, et celui-ci en ses explications ;
– les observations de M^e Chabert pour le D^r A, et celui-ci en ses explications.
Le D^r A a été invité à reprendre la parole en dernier.
APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant ce qui suit :
1. Les requêtes du D^r B et du D^r A sont dirigées contre la même décision du 5 mai 2021 par laquelle la chambre disciplinaire de première instance de Provence-Alpes-Côte d’AzurCorse de l’ordre des médecins a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant une durée de six mois, dont trois mois ferme.
Sur les griefs écartés par la chambre disciplinaire de première instance :
2. Le D^r B conteste la décision de la chambre disciplinaire de première instance en tant que celle-ci a écarté les griefs tirés de la méconnaissance par le D^r A des articles R. 4127-14 et
R. 4127-15 du code de la santé publique.
En ce qui concerne l’article R. 4127-15 du code de la santé publique relatif aux recherches impliquant la personne humaine :
3. Aux termes du premier alinéa de l’article R. 4127-15 du code de la santé publique : « Le médecin ne peut participer à des recherches biomédicales sur les personnes que dans les conditions prévues par la loi ; il doit s’assurer de la régularité et de la pertinence de ces recherches ainsi que de l’objectivité de leurs conclusions. / Le médecin traitant qui participe à une recherche biomédicale en tant qu’investigateur doit veiller à ce que la réalisation de l’étude n’altère ni la relation de confiance qui le lie au patient ni la continuité des soins ». Les conditions qu’un médecin doit respecter pour participer à de telles recherches biomédicales figurent aux articles L. 1121-1 à L. 1121-17 du code de la santé publique.
4. Le D^r B soutient que les interventions de cimentoplastie discale, appelées également discoplasties, auxquelles s’est livré le D^r A de 2015 à 2017, voire 2018, et consistant à injecter du ciment chirurgical dans un ou plusieurs disques intervertébraux en cas de discopathie dégénérative lombaire, doivent être regardées comme des « recherches organisées et pratiquées sur l’être humain en vue du développement des connaissances 3 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17 biologiques ou médicales » au sens de l’article L. 1121-1 du code de la santé publique.
Quant au D^r A, il soutient que cette question a été tranchée par le jugement du tribunal correctionnel de Gap du 9 juin 2022 qui l’a relaxé des chefs de « recherche interventionnelle sur une personne humaine » tels que réprimés par l’article 223-8 du code pénal et que ce jugement est revêtu de l’autorité de la chose jugée.
5. En premier lieu, l’autorité de la chose jugée au pénal ne s’impose à l’administration comme au juge administratif qu’en ce qui concerne les constatations de fait que les juges répressifs ont retenues et qui sont le support nécessaire du dispositif d’un jugement devenu définitif, tandis que la même autorité ne saurait s’attacher aux motifs d’un jugement de relaxe tirés de ce que les faits reprochés ne sont pas établis ou de ce qu’un doute subsiste sur leur réalité. Il appartient, dans ce cas, à la juridiction ordinale d’apprécier si les mêmes faits sont suffisamment établis et, dans l’affirmative, s’ils justifient l’application d’une sanction disciplinaire. Il n’en va autrement que lorsque la légalité de la décision administrative est subordonnée à la condition que les faits qui servent de fondement à cette décision constituent une infraction pénale, l’autorité de la chose jugée s’étendant alors exceptionnellement à la qualification juridique donnée aux faits par le juge pénal.
6. En l’espèce, ni l’article R. 4127-15 du code de la santé publique ni aucune autre disposition de ce code ne subordonne le constat de méconnaissance par un médecin de ses devoirs déontologiques à l’existence d’une infraction pénale. Par suite, la décision pénale de relaxe du D^r A, au motif que les interventions de cimentoplastie discale qu’il avait pratiquées ne pouvaient être qualifiées de chefs de « recherche interventionnelle sur une personne humaine » tels que réprimés par l’article 223-8 du code pénal, n’est pas revêtue de l’autorité de la chose jugée dans le cadre de la présente instance.
7. En second lieu, et comme l’a jugé la chambre disciplinaire de première instance, il résulte de l’instruction qu’en ayant pratiqué la cimentoplastie discale telle que décrite dans la littérature scientifique internationale depuis 2007, le D^r A doit être regardé comme étant intervenu en qualité de médecin, persuadé du bien-fondé de cette technique notamment déjà utilisée en Hongrie, et non en qualité de scientifique procédant à des « recherches organisées et pratiquées sur l’être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales ». En particulier, la communication intitulée « Cimentoplastie discale. Etude prospective de 87 patients avec un suivi moyen de huit mois » et faite au congrès de la Société française de chirurgie rachidienne qui s’est tenu à
Lille en juin 2017 ne présentait, contrairement à son intitulé, aucun caractère prospectif et se bornait, en moins de trois pages, à présenter un bilan de cette technique chirurgicale utilisée sur 87 patients. De même, si une convention de collaboration « à titre d’évaluateur clinique » a été passée, en août 2015, entre la société Y et le D^r A afin que celui-ci réalise le suivi clinique relatif à l’implantation du substitut osseux …, fabriqué par cette société, cette convention précise qu’elle ne s’inscrit pas dans le cadre d’application de la loi HurietSerusclat et que l’implantation de ce substitut osseux doit se faire « en suivant la notice d’utilisation ». Par suite, le moyen tiré de la méconnaissance par le D^r A des dispositions de l’article R. 4127-15 du code de la santé publique, ainsi que de celles des articles L.
1121-1 et suivants du même code, doit être écarté.
En ce qui concerne l’article R. 4127-14 du code de la santé publique relatif à la divulgation des procédés nouveaux :

4 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17 8. Aux termes du premier alinéa de l’article R. 4127-14 du code de la santé publique : « Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un procédé nouveau de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s’imposent. Ils ne doivent pas faire une telle divulgation dans le public non médical ».
9. D’une part, la communication mentionnée au point 7 et faite à Lille en juin 2017 par le
D^r A devant des congressistes de la Société française de chirurgie rachidienne se référait à des études publiées par des médecins hongrois et se bornait à décrire les résultats constatés chez les patients traités selon cette technique en indiquant le taux de complications, le taux d’amélioration en matière de lutte contre la douleur et précisant si ces résultats étaient excellents, bons, médiocres ou mauvais. D’autre part, il ne résulte pas de l’instruction que le D^r A aurait procédé à une divulgation de cette technique auprès d’un public non médical. Dans ces conditions, le D^r B n’est pas fondé à soutenir que le D^r A aurait méconnu l’article R. 4127-14 du code de la santé publique.
Sur les griefs retenus par la chambre disciplinaire de première instance :
10. Le D^r A conteste la décision de la chambre disciplinaire de première instance en tant que celle-ci a jugé qu’il avait méconnu les dispositions des articles R. 4127-29, R.
4127-32, R. 4127-35, R. 4127-36 et R. 4127-40 du code de la santé publique.
En ce qui concerne les articles R. 4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique relatifs à la qualité des soins et à la prohibition du risque injustifié :
11. Aux termes de l’article R. 4127-32 du code de la santé publique : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents ». L’article R. 4127-40 du même code dispose que : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié ». Pour apprécier si un procédé ou un remède est suffisamment éprouvé au regard des données acquises de la science, il convient de prendre en compte les données non seulement nationales mais aussi internationales, même si elles ont été émises postérieurement.
12. Il résulte de l’instruction que, contrairement à la cimentoplastie vertébrale ou la vertébroplastie qui consistent à injecter un substitut osseux dans une vertèbre afin de la consolider, la cimentoplastie discale qui a pour objet d’injecter de la résine dans un disque intervertébral en cas de dégénérescence discale afin de le conforter était, à l’époque des faits, une technique controversée. S’il existait des partisans de cette technique, notamment en Hongrie, d’autres spécialistes du rachis la remettait en cause, tels que les membres du bureau de la Société française de chirurgie du rachis, lesquels ont considéré par deux fois, comme en attestent les lettres de leur président des 15 septembre 2017 et 22 novembre 2018, qu’en l’état actuel des connaissances, la technique devait être considérée comme non validée en France ou tel également que le P^r C, neurochirurgien qui, avec le P^r D, dans leur rapport d’expertise rendu le 4 juin 2019 à la demande de l’agence régionale de santé, ont conclu de même.
13. Toutefois, comme le soutient le D^r A et comme il l’avait d’ailleurs déjà indiqué par lettre du 18 décembre 2019 à la suite du dépôt du rapport non contradictoire des P^rs C et D, il existe de nombreuses publications internationales favorables à cette 5 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
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14. En revanche, une telle méconnaissance de ces articles peut être relevée dans l’utilisation par le D^r A du dispositif médical dénommé ciment PMMA Spinefix en dehors de sa destination et en l’absence d’une autorisation temporaire délivrée par le directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé en application de l’article R. 5211-19 du code de la santé publique. En effet, si ce dispositif médical porte le marquage CE en application de la directive 93/42/CEE du 14 juin 1993 et des articles
L. 5211-1 et suivants du code de la santé publique dans leur rédaction alors en vigueur, ce qui lui permet de pouvoir être utilisé conformément à sa destination, la destination déclarée par la société Y, fabricant de ce dispositif, était, à la date des faits, la vertébroplastie et la kyphoplastie et non la discoplastie, laquelle nécessite l’injection d’un substitut osseux à l’intérieur non pas d’une vertèbre mais d’un cartilage qualifié de fibreux.
En ce qui concerne les articles R. 4127-35 et R. 4127-36 du code de la santé publique relatif à l’information et au consentement des patients :
15. Aux termes de l’article R. 4127-35 du code de la santé publique : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension (…) ». L’article R. 4127-36 du même code dispose que : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas (…) ».
16. Il résulte de l’instruction que l’information donnée par le D^r A aux patients n’incluait aucune indication relative au caractère nouveau de cette technique et, en raison de cette nouveauté, à l’absence d’étude concluante sur le long terme. L’information n’était donc pas suffisante, ce qui ne lui permettait pas d’obtenir le consentement éclairé des patients. Dans cette mesure, il a méconnu les dispositions précédemment citées du code de la santé publique.
En ce qui concerne l’article R. 4127-29 du code de la santé publique relatif aux fraudes et abus de cotation :
17. Aux termes de l’article R. 4127-29 du code de la santé publique : « Toute fraude, abus de cotation, indication inexacte des honoraires perçus et des actes effectués sont interdits ».

6 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75855 PARIS CEDEX 17 18. Si le D^r A facturait les discoplasties, en l’absence de code de tarification spécifique, en utilisant les codes concernant les vertébroplasties, cette inobservation des règles de tarification ne peut, dans les circonstances de l’espèce, être considérée comme une méconnaissance de l’article R. 4127-29 du code de la santé publique.
Sur la sanction :
19. Il sera fait une juste appréciation des manquements au code de déontologie relevés ci-dessus en infligeant au D^r A la sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant trois mois, dont deux mois avec sursis.
Sur les frais exposés et non compris dans les dépens :
20. Les dispositions du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991 font obstacle à ce que soit mise à la charge du D^r A, qui n’est pas la partie perdante, la somme que le D^r B demande au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Il y a lieu, en revanche, de mettre à la charge du D^r B une somme de 2 000 euros à verser au D^r A sur le fondement des mêmes dispositions.

DECIDE:

PAR CES MOTIFS,
Article 1er : La sanction de l’interdiction d’exercer la médecine pendant trois mois dont deux mois avec sursis est prononcée contre le D^r A. La partie ferme de cette sanction prendra effet le 1er janvier 2024 à 0h et cessera le 31 janvier 2024 à minuit.
Article 2 : La décision du 5 mai 2021 de la chambre disciplinaire de première instance de
Provence-Alpes-Côte d’Azur- Corse de l’ordre des médecins est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.
Article 3 : Le D^r B versera au D^r A la somme de 2 000 euros au titre du I de l’article 75 de la loi du 10 juillet 1991.
Article 4 : Le surplus de la requête du D^r A est rejeté.
Article 5 : La requête du D^r B est rejetée.
Article 6 : La présente décision sera notifiée au Dr
A, au Dr
B, au conseil départemental des
Hautes-Alpes de l’ordre des médecins, au conseil départemental de Vaucluse de l’ordre des médecins, à la chambre disciplinaire de première instance de Provence-Alpes-Côte d’Azur- Corse de l’ordre des médecins, au directeur général de l’agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d’Azur, au procureur de la
République près le tribunal judiciaire de Gap, au procureur de la République près le tribunal judiciaire d’Avignon, au Conseil national de l’ordre des médecins, au ministre chargé de la santé et à tous les conseils départementaux de l’ordre des médecins 7 CHAMBRE DISCIPLINAIRE NATIONALE
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Ainsi fait et délibéré par : M. Fraisse, conseiller d’Etat honoraire, président ; Mmes les D^rs Baland-Peltre, Bohl, Masson, Parrenin, MM. les D^rs Gravié, Wilmet, membres.
Le conseiller d’Etat honoraire, président de la chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins
Le greffier en chef
Régis Fraisse
François-Patrice Battais
La République mande et ordonne au ministre chargé de la santé en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l’exécution de la présente décision.

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