COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8

ARRÊT AU FOND

DU 19 MARS 2021

N°2021/.

Rôle N° RG 18/17903 – N° Portalis DBVB-V-B7C-BDKQK

H B C

C/

CPCAM DES BOUCHES DU RHONE

Copie exécutoire délivrée

le :

à

 : - M^e G Stéphane

— 

CPCAM DES BOUCHES DU RHONE

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de BOUCHES-DU-RHONE en date du 02 Octobre 2018,enregistré au répertoire général sous le n° 21503080.

APPELANT

Monsieur H B C, demeurant […]

Représnté par M^e G Stéphane, Avocat au Barreau de MARSEILLE

Dispensé de comparaître

INTIMEE

CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant […]

représenté par M^me Z A, en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 21 Octobre 2020, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre

Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller

Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 19 Mars 2021.

ARRÊT

contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 19 Mars 2021

Signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Monsieur H B C, né le […], conducteur de travaux pour le compte de la société DENIZ SARL depuis le 01 octobre 2013, a été victime d’un accident le 2 décembre 2013, à savoir une chute ayant révélé une lombo-sciatique gauche.

Le médecin conseil de la Caisse a estimé qu’à compter du 14 novembre 2014, l’état de santé de Monsieur B C était consolidé sans séquelles.

Monsieur B C a contesté cette décision.

Une expertise médicale a été réalisée le 28 novembre 2014 par le Docteur D E, lequel a confirmé la date de consolidation.

En décembre 2014,M. B C a adressé un arrêt de travail aux services de la CPCAM pour la période du 15 novembre 2014 au 13 décembre 2014, en maladie en remplacement de la prolongation en accident du travail.

Par courrier du 29 janvier 2015, la CPCAM l’a averti que l’arrêt de travail ne lui était pas parvenu dans le délai légal de 48 heures et qu’une réduction de tout ou partie des indemnités journalières pouvait être appliquée.

Par courrier du 24 février 2015, l’organisme de sécurité sociale lui a notifié que les indemnités journalières du 15 novembre 2014 au 14 février 2015 ne lui seraient pas réglées au motif qu’une prescription de repos ne peut avoir un effet rétroactif, l’avis d’arrêt ayant été adressé le 15 décembre 2014.

Le 4 mars 2015, M. B C a donc saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de l’organisme de sécurité sociale.

Par requête du 13 juillet 2015,M. B C a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale aux fins de contester la décision implicite de rejet de la CRA.

Le 10 décembre 2015, la Caisse a notifié àM. B C la décision du médecin-conseil qui indique que son arrêt de travail du 14 novembre 2014 n’était pas médicalement justifié.

Par jugement du 2 octobre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône l’a débouté de sa demande de prise en charge des indemnités journalières du 15 novembre 2014 au 14 février 2015.

***

Par acte en date du 07 novembre 2018, M. B C a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 08 octobre 2018.

Par conclusions transmises pour l’audience du 21 octobre 2020, il sollicite de la Cour de céans de :

— juger à titre principal, que l’envoi tardif de l’arrêt maladie n’est pas privatif de droit aux indemnités journalières,

— constater l’absence de récidive,

— dire et juger que l’arrêt maladie était médicalement prescrit et effectivement observé,

- condamner la CPCAM à verser à M. B C les indemnités journalières pour la période du 15 novembre 2014 au mois d’août 2016 soit 36.797,28 euros,

— à titre subsidiaire, dire et juger que l’envoi tardif de l’arrêt maladie ne peut excéder une sanction de plus de la moitié des indemnités,

— condamner la CPCAM à verser la moitié des indemnités dues,

— à titre infiniment subsidiaire, ordonner une nouvelle mesure d’expertise et nommer tel expert judiciaire qu’il plaira avec mission habituelle en la matière,

— ordonner le sursis à statuer dans l’attente du dépôt du rapport de l’expert,

— condamner la CPCAM à verser àM. B C la somme de 2.000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile distraite au profit de Maître F G avocat sur ses affirmations de droit,

— condamner la CPCAM aux entiers dépens de la procédure.

Au soutien de ses prétentions, il fait valoir que :

— la tribunal des affaires de sécurité sociale n’a pas motivé le jugement. Conformément aux dispositions de l’article L. 162-4-4 du code de la sécurité sociale, en cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation de l’arrêt est prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial, ce qui est le cas pour en l’espèce,

— la communication de l’arrêt de travail peut prendre la forme d’un envoi postal, d’un dépôt dans la boîte aux lettres ou à l’accueil, que le premier juge se contente de retenir la date apposée discrétionnairement par tampon de la CPCAM et non celle de l’assuré qui l’a remis en mains propres,

— la cause de l’arrêt de versement des indemnités journalières est le refus du médecin conseil de se prononcer sur la prolongation et non la réception tardive de l’arrêt de travail alléguée par la CPCAM,

— le tribunal des affaires de sécurité sociale ne s’est pas prononcé sur l’effet rétroactif, ce qui soulève la question du déni de justice en violation de l’article 4 du code de procédure civile,

— le tribunal des affaires de sécurité sociale n’a pas pris en compte le refus fautif du médecin conseil de se prononcer sur la prolongation de l’arrêt, alors que ce refus ne justifie pas le non-versement des indemnités journalières,

— il n’a commis aucune récidive puisqu’il n’a obtenu qu’un arrêt maladie en remplacement de son accident du travail,

— la CPCAM s’est bornée dans ce dossier à suivre l’avis du médecin conseil même si cela était préjudiciable aux intérêts de l’assuré,

— en rappelant que l’article R. 323-12 du code de la sécurité sociale prévoit que la Caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible sans pour autant faire état du refus du médecin-conseil d’examiner l’assuré, le tribunal des affaires sociales a fait preuve de partialité lui causant un grief,

— en admettant la recevabilité du refus d’indemnités journalières en raison du caractère tardif de l’envoi de l’arrêt, la sanction de la CPCAM est disproportionnée, tant en raison de l’absence de récidive mais aussi eu égard à la durée de l’arrêt de travail,

— selon une jurisprudence constante, la sanction ne peut en effet excéder la moitié des indemnités journalières dues,

— la CPCAM confond les dépens et les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile dans ses conclusions et se prévaut, pour demander le rejet des demandes de l’assurée fondées sur l’article 700, de la gratuité de la procédure. Or, cette gratuité de procédure devant la juridiction du contentieux de la sécurité sociale, découlant de l’absence de représentation obligatoire par un avocat, n’est qu’une notion relative au regard de la technicité du contentieux inhérent à cette procédure et qu’en pratique, le choix de l’assuré de se faire assisté par un avocat relève tout simplement du droit d’être défendu en justice. A noter par ailleurs que l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale a été abrogé par la loi du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle et de l’ordonnance du 16 mai 2018.

***

Par conclusions transmises pour l’audience du 21 octobre 2020, la CPCAM sollicite de la Cour de céans de :

— la recevoir la CPCAM en ses conclusions,

— à titre principal, infirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône du 2 octobre 2018 en ce qu’il a déclaré le recours de M. B C recevable mais mal fondé,

— dire et juger qu’il n’existe plus de litige selon la requête initiale,

— débouter M. H B C de son recours et de toutes ses demandes,

— à titre subsidiaire, si par extraordinaire la Cour devait déclarer le recours de M. B C recevable et analyser sa demande sur le paiement de ses indemnités journalières entre le 15 novembre 2014 et le mois d’août 2016, dire et juger que M. B C ne rapporte par la preuve de l’envoi de la prolongation de son arrêt de travail,

— débouter M. B C de l’ensemble de ses demandes,

— condamner M. B C au paiement de la somme de 1.500,00 euros en application de l’article 700

du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que :

— la consolidation de M. B C au 14 novembre 2014 est devenue définitive, l’assuré ne l’ayant pas contestée, pas plus que la décision du 24 février 2015 aux termes de laquelle lui a été notifiée l’arrêt de versement des indemnités journalières eu égard au fait que son arrêt de travail n’était plus justifié à compter du 15 novembre 2014,

— la CRA a sollicité l’avis du médecin conseil, le Docteur X, lequel a estimé que l’arrêt de travail de M. B C n’était plus justifié médicalement au 15 novembre 2014,

— elle a, à bon droit, stoppé le versement des indemnités journalières, à compter du 15 novembre 2014,

— le document selon lequel le médecin conseil aurait refusé de se prononcer sur la situation de l’assuré, est sans valeur juridique, s’agissant d’une fiche renseignée par l’agent d’accueil retranscrivant les explications de la situation du point de vue de M. B C,

— concernant la demande d’indemnités journalières, elle est seule compétente pour calculer les montants,

— par ailleurs, et pour la plus parfaite information de la Cour, M. B C, qui demande le paiement d’indemnités journalières jusqu’en août 2016, a retrouvé un autre poste le 15 août 2016 dans une autre entreprise et il a déclaré un nouvel accident de travail, deux mois après le début de son contrat de travail pour une torsion du dos. Son état de santé a été consolidé en février 2017.

Il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige.

***

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur le défaut de motivation et le déni de justice par omission :

Aux termes de l’article 9 du code de procédure civile, 'il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention'.

En l’espèce,M. B C reproche au Tribunal d’avoir opéré un déni de justice sur l’effet retroactif de la prescription médicale de sorte qu’aucune récidive ne peut lui être opposée. Il reproche également au Tribunal un défaut de motivation quant à la communication de l’arrêt de travail à la Caisse se bornant à retenir l’envoi tardif de celui-ci.

Cependant, il ressort du jugement déféré que la juridiction du premier degré a motivé sa décision pour conclure que, en vertu des articles L.321-2 et R.321-2 du code de la sécurité sociale, queM. B C n’apportait nullement la preuve de la transmission de l’arrêt de travail litigieux à la Caisse dans le délai légal.

Il convient de constater l’absence de défaut de motivation et de déni de justice par omission du tribunal des affaires de sécurité sociales des Bouches-du-Rhône dans sa décision prononcée le 02 octobre 2018.

Sur la demande de prise en charge de l’arrêt maladie tardif :

Aux termes de l’article L.321-1, alinéa 5 et du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable aux faits de l’espèce, l’assurance maladie comporte : 'l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail (…).'

De plus, il ressort des articles L.321-2 et R. 321-2 dudit code, dans leur version applicable aux faits de l’espèce, 'En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et, sous les sanctions prévues par décret, une lettre d’avis d’interruption de travail dont le modèle est fixé par arrêté ministériel et qui doit comporter la signature du médecin'.

Ainsi, conformément à l’article D. 323-2 dudit code, 'en cas d’envoi à la Caisse de l’avis d’interruption de travail ou de prolongation d’arrêt de travail au-delà du délai prévu à l’article R321.2, la caisse informe l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l’arrêt considéré. En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l’assuré est hospitalisé ou s’il établit l’impossibilité d’envoyer son avis d’arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi est réduit de 50 %'.

Par ailleurs, conformément aux dispositions des articles 38 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie pour le service des prestations annexé à l’arrêté du 19 juin 1947 modifié, la Caisse a le droit, à tout moment, de faire contrôler par les médecins conseil, visiteurs ou visiteuses, les malades à qui elle sert les prestations maladie et aucun bénéficiaire de l’assurance maladie ne peut se soustraire aux divers contrôles.

Aux termes de l’article R.323-12 du Code de la sécurité sociale,'la Caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible'.

En l’espèce, il n’est pas discuté queM. B C a consulté le Docteur Y pour obtenir un arrêt maladie du 15 novembre 2014 au 13 décembre 2014 en remplacement de la prolongation en accident de travail, sans rapport avec une affection de longue durée.

Il n’est pas non plus discuté que l’avis d’arrêt maladie litigieux a été transmis à la Caisse, le 15 décembre 2014, soit à la fin de la période visée, pas plus le fait que la Caisse a transmis à l’assuré un premier avertissement suite à l’envoi tardif de l’avis d’arrêt, ainsi que les sanctions encourues en cas de récidive.

Dès lors, il convient de constater queM. B C n’établit pas avoir remis à la Caisse un arrêt de travail conforme avant la fin de la période d’interruption de travail, de sorte que la Caisse n’a pas pu exercer son contrôle pendant cette période.

Il en résulte que la décision du refus de paiement des indemnités journalières du 15 novembre au 14 février 2015 de la Caisse tient en ce qu’elle était dans l’impossibilité d’effectuer ledit contrôle et non suite à une récidive.

Par conséquent, la décision de la Caisse est bien fondée.

Sur la demande d’expertise médicale :

En vertu de l’article L.141-2 du Code de la sécurité sociale, l’avis technique de l’expert désigné dans le cadre de l’article L.141-1, s’impose à l’intéressé comme à la caisse.

En l’espèce, il ressort de la contre expertise technique réalisée le 28 novembre 2014 par le Docteur

D E, que la date de consolidation deM. B C est intervenue le 14 novembre 2014.

Il s’en suit que la Caisse a notifié à M. B C la décision du médecin-conseil confirmant que l’arrêt de travail du 14 novembre 2014 n’était pas médicalement justifié et queM. B C n’a entrepris aucun recours à l’encontre de cette décision.

De plus, malgré deux courriels pour communication de pièces,M. B C n’a pas saisi l’occasion de régulariser sa situation et ainsi pallier les documents illisibles dû à une encre effacée.

Ainsi,M. B C ne verse aux débats aucune pièce médicale de nature à justifier une expertise médicale, de sorte qu’il sera débouté de sa demande.

Sur les dépens et frais de procédure :

L’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile en l’espèce.

Monsieur H B C supportera les dépens de l’instance, étant précisé que l’article R 144-10 du code de la sécurité sociale a été abrogé par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale, dont l’article 17 III prévoit que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours.

PAR CES MOTIFS,

Par arrêt contradictoire,

— Constate l’absence de défaut de motivation et de déni de justice par omission du tribunal des affaires de sécurité sociales des Bouches-du-Rhône dans sa décision prononcée le 02 octobre 2018,

— Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré,

— Dit n’y avoir lieu de faire application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne Monsieur H B C aux éventuels dépens de l’instance

Le Greffier Le Président