RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 24/00637 – N° Portalis DBVH-V-B7I-JDGN

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE [Localité 1]

01 février 2024

RG :22/00992

CPAM DU GARD

C/

[C]

Grosse délivrée le 19 JUIN 2025 à :

— Me [L]

— M^e DUGAS

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 19 JUIN 2025

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de [Localité 1] en date du 01 Février 2024, N°22/00992

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l’article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l’audience publique du 17 Décembre 2024, où l’affaire a été mise en délibéré au 06 Mars 2025, prorogé au 17 Avril 2025 puis au 19 Juin 2025.

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel.

APPELANTE :

CPAM DU GARD

Département des Affaires Juridiques

[Adresse 1]

[Localité 2]

Représenté par Mme [M] [L] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE :

Madame [D] [C]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par M^e Alexandra DUGAS, avocat au barreau de NIMES

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par M. Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 19 Juin 2025, par mise à disposition au greffe de la cour.

FAITS, PROCÉDURE, MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a procédé à un contrôle sur les facturations effectuées par Mme [D] [C], infirmière libérale pour la période du 4 juillet 2018 au 5 décembre 2021.

Le 29 juin 2022, la Caisse Primaire d’assurance maladie de [Localité 4] a informé Mme [D] [C] qu’elle envisageait de procéder au recouvrement d’un indu d’un montant de 39.516,29 euros concernant des irrégularités dans les dossiers de 5 patients.

Contestant cette décision, Mme [C] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Gard par courrier en date du 12 août 2022.

Celle-ci a, par décision en date du 6 décembre 2022 partiellement reçu le recours de Mme [C] et évalué le montant de l’indu restant à payer à la somme de 34.268,63 euros.

Le 12 décembre 2022, Mme [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 22 00992.

Le 21 février 2023, Mme [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard au titre de l’indu. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 23 00132.

Le 20 octobre 2022, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a informé Mme [D] [C] de la saisine de la commission des pénalités financières. Elle a été entendue dans ce cadre le 17 novembre 2022.

Dans sa séance du 15 décembre à laquelle l’intimée s’est présentée, la commission a donné un avis favorable à une pénalité financière de 2.000 euros.

Par courrier en date du 26 janvier 2023, le directeur de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a notifié à Mme [D] [C] une pénalité financière de 2.000 euros.

Mme [D] [C] a contesté cette décision en saisissant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard par requête déposée le 13 mars 2023. Cette procédure a été enregistrée sous le RG du tribunal de grande instance de Nîmes RG 23 00173.

Les trois recours ont fait l’objet d’une jonction par mention au dossier.

Par jugement en date du 1er février 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes a :

— dit que la procédure de contrôle administratif de l’activité de Mme [C] portant sur ses facturations réalisées du 4 juillet 2018 au 5 décembre 2021 est irrégulière ;

— annulé la procédure de contrôle administratif de l’activité de Mme [C] portant sur ses facturations réalisées du 4 juillet 2018 au 5 décembre 2021;

— annulé l’indu d’un montant actualisé à la somme de 34 268, 63 euros notifié à Mme [C] par courtier du 29 juin 2022 ;

— reçu la demande de Mme [C] en contestation de la pénalité financière notifiée par courrier en date du 26 janvier 2023 ;

— annulé la pénalité financière notifiée à Mme [C] d’un montant de 2.000 euros ;

— débouté la caisse primaire d’assurance maladie du Gard de l’ensemble de ses demandes;

— rejeté les autres demandes plus amples ou contraires ;

— condamné la caisse primaire d’assurance maladie du Gard aux entiers dépens de l’instance.

Par acte du 19 février 2024, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a régulièrement interjeté appel de cette décision.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard demande à la cour de :

— réformer purement et simplement le jugement du tribunal judiciaire rendu le 01/02/2024 et notifié le 05/02/2024,

Sur l’indu,

— condamner Mme [D] [C] à lui régler la somme de 34.268,63 euros,

— débouter Mme [D] [C] de l’ensemble de ses demandes,

— débouter Mme [D] [C] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [D] [C] à lui régler la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner Mme [D] [C] aux entiers dépens,

Sur la pénalité,

— rejeter la demande de Mme [D] [C],

— condamner Mme [D] [C] à lui régler la somme de 2.000 euros correspondant à la pénalité financière notifiée le 26/01/2023.

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard fait valoir que :

— la charte de contrôle du 16 mars 2012 n’a pas à s’appliquer selon son article 1 en cas de suspicion de fraude ce qui est le cas en l’espèce puisque l’on est en présence de facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, et de surcroît une pénalité financière pour fraude a été prononcée à l’encontre de Mme [D] [C],

— il ne ressort d’aucune disposition légale ou réglementaire que le non-respect de cette charte aurait pour sanction l’annulation des opérations de contrôle,

— le principe du contradictoire a été parfaitement respecté et la procédure de recouvrement respecte les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,

— la réalité de l’indu résulte du tableau des anomalies, ainsi que du tableau récapitulatif établi pour chaque patient concerné,

— le second tableau joint à la notification d’indu permet de connaître la destination des fonds lors des remboursements auxquels elle a procédé,

— aucune prescription n’est encourue puisqu’en cas de preuve le délai de prescription est de 5 ans à compter de paiement,

— contrairement à ce qui est soutenu par Mme [D] [C], aucun chiffrage de l’indu n’a été fait par extrapolation, tout repose sur les pièces produites.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, Mme [D] [C] demande à la cour de :

A titre principal :

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes Pôle Social le 1er février 2024 dans toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

— condamner la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard à lui payer la somme de 5.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile au titre des frais engagés en première instance et en appel,

— condamner la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard aux entiers dépens.

A titre subsidiaire, si par impossible la cour d’appel jugeait que l’appel de la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard est recevable et réformait le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes Pôle Social le 1er février 2024 qui a annulé la contrôle d’activité de Madame [C], l’indu et la procédure de pénalité en découlant,

— juger que la demande de notification de payer du 29 juin 2022 est partiellement prescrite pour un montant de 6.684,81 euros d’actes qui lui ont payés avant le 29 juin 2019,

— juger que la demande de payer un indu de 34 268,63 euros qui lui a été notifiée la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard n’est pas justifiée,

— en conséquence, débouter la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard de sa demande de condamnation d’avoir à lui payer la somme de 34 268,63 euros à titre d’indu,

— juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

— juger que la pénalité financière qui lui a été notifiée le 26 janvier 2023 par la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard est injustifiée,

— en conséquence, débouter la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard de sa demande de condamnation d’avoir à lui payer la somme de 2 000 euros à titre de pénalité financière,

— débouter la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard de l’intégralité de ses demandes,

— condamner la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard à lui payer la somme de 5.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile, ainsi qu’aux entiers dépens.

A titre très subsidiaire :

— débouter la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard de sa demande de condamnation d’avoir à lui payer une somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

Au soutien de ses demandes, Mme [D] [C] fait valoir que :

— contrairement à ce que soutient la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, certains juges du fond, dont la cour d’appel d’Amiens, dans une décision rendue le 25 avril 2022 ont annulé des contrôles de professionnels de santé opérés par la Caisse Primaire d’assurance maladie lorsque l’organisme de sécurité sociale n’a pas respecté la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé qui vise à garantir les droits du professionnels de santé,

— elle est fondée à se prévaloir de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, publiée sur le site [1], site internet de la Caisse Primaire d’assurance maladie, conformément à l’article L 312-3 du code des relations entre le public et les administrations,

— de même en l’absence de démonstration de fraude par la Caisse Primaire d’assurance maladie ou de dépot de plainte pénale, aucune suspicion de fraude n’est caractérisée et la Caisse Primaire d’assurance maladie ne pouvait se soustraire à son obligation d’information prévue par la Charte,

— la Charte dont la Caisse Primaire d’assurance maladie soutient qu’elle n’a pas valeur normative, a pour objectif de garantir le respect des droits de la défense et du principe du contradictoire,

— la Caisse Primaire d’assurance maladie ne conteste pas le non-respect des règles prévues par la Charte avant la notification de l 'indu, et est donc conformément à la Charte réputée avoir renoncée au contrôle,

— la procédure de contrôle doit également être annulée pour non-respect des articles L 122-1 et L 122-2 du code de la sécurité sociale puisqu’aucune suspicion de fraude n’est caractérisée et que le contrôle était non pas aux fins de recherche de fraude mais un simple contrôle administratif,

— la procédure de recouvrement est également entachée de nullité pour non respect de l’obligation de motivation de l’indu, tant au niveau de sa notification que de la décision de la Commission de Recours Amiable qui ne permet pas de savoir quels sont les indus qui ont été écartés ou validés et pour quels motifs,

— sur le fond, la charge de la preuve de l’indu repose sur la Caisse Primaire d’assurance maladie qui ne peut procéder par extrapolation, et donc ne peut procéder par échantillonnage pour réclamer un indu,

— en l’absence de fraude, la prescription triennale doit s’appliquer et les actes payés avant le 29 juin 2019 sont prescrites, soit la somme de 6.684,81 euros,

— sur le fond, elle produit les justificatifs qui établissent que les irrégularités qui lui sont reprochées ne sont pas caractérisées, elle n’a jamais facturé des soins qui n’auraient pas été effectués, et une partie des actes concerne la période Covid, permettant dans certaines conditions des renouvellements de soins sans prescription pour les patients en ALD.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

* sur la régularité formelle du contrôle

— sur le non-respect de la Charte du contrôle d’activité des professionnels de santé

Par application des dispositions de l’article R 315-1 III du code de la sécurité sociale, lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.

Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.

L’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale précise que lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

Et l’article R315-1-2 du même code mentionne qu’à l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Par ailleurs, l’article R 147-11 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige indique que sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes(…. ) la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Mme [D] [C] invoque les dispositions de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé pour soutenir que les opérations de contrôle sont entachées d’irrégularité et par suite de nullité faute de respecter notamment le point 3.2.5 qui concerne les ' spécificités de l’analyse d’activité d’un professionnel de santé’ qui mentionne la nécessité en référence à l’article L 315-1V du code de la sécurité sociale d’informer le professionnel avant l’audition et l’examen des patients.

Force est de constater qu’il n’existe aucune disposition légale qui prévoit la nullité des opérations de contrôle d’un professionnel de santé en cas de non respect de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, laquelle a été jugée par la Cour de cassation comme étant dépourvue de toute portée normative ( 2ème Civ. 16/03/2023 Pourvoi n°21-11.471 ; 2ème Civ. 17/10/2024 Pourvoi n°22-17.088).

Par suite, les éventuels manquements de l’organisme social ne peuvent dès lors se résoudre qu’en dommages et intérêts qui ne sont pas en l’état sollicités.

En conséquence, aucune nullité n’entache le contrôle ainsi effectué, et la procédure de recouvrement d’indu subséquente. La décision déférée ayant annulé la procédure de contrôle et de recouvrement pour ce motif sera infirmée en ce sens.

— sur le non-respect des dispositions du code des relations entre le public et les administrations et du code de la sécurité sociale relativement à l’obligation de motivation

L’article L211-2 du Code des relations entre le public et l’administration dispose que les personnes physiques ou morales ont le droit d’être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent.

A cet effet, doivent être motivées les décisions qui notamment :

(…)

2° Infligent une sanction ; (…)

8° Rejettent un recours administratif dont la présentation est obligatoire préalablement à tout recours contentieux en application d’une disposition législative ou réglementaire.

L’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose notamment que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

Mme [D] [C] conteste la régularité de la procédure en recouvrement d’indu diligentée à son encontre par la caisse primaire d’assurance maladie du Gard au motif qu’elle ne respecte pas les exigences de motivation résultant de ces dispositions; qu’il s’agisse de la notification de l’indu ou de la décision de la Commission de Recours Amiable, dès lors qu’elle se trouvait dans une situation de contrôle administratif et non dans le cadre d’une recherche de fraude.

A l’appui de son action d’indu, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard produit un tableau récapitulatif qui a été joint à la lettre de notification de l’indu qu’elle a adressée à Mme [D] [C] le 29 juin 2022, sur lequel sont mentionnés l’identifiant du bénéficiaire des soins dispensés par l’infirmière, le nom du patient, la date de soins, le nombre d’actes, le coefficient correspondant, le montant et le taux de remboursement, la date de mandatement, le montant de l’indu et les commentaires.

Par ailleurs, les tableaux qui sont insérés dans la lettre de notification qui se rapportent à chaque catégorie d’anomalies, indiquent précisément la nature des anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire et le montant des préjudices qui en résultent pour elle.

Enfin, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard produit aux débats le tableau détaillé des anomalies, sur lequel sont mentionnés les identifiants des bénéficiaires des soins, le nom des patients, la date des soins, le nombre d’actes, le code et le coefficient correspondants, le montant des prestations remboursé, le taux de remboursement, la date de mandatement, le montant de l’indu et les commentaires concernant les anomalies ainsi relevées.

Contrairement à ce que soutient Mme [D] [C], force est de constater que la caisse primaire d’assurance maladie du Gard produit aux débats des éléments précis et complets concernant les anomalies relevées par son service médical et qui sont manifestement suffisants pour permettre à la professionnelle de santé de pouvoir les discuter et y répondre utilement, notamment à l’occasion de son entretien avec la caisse primaire le 17 novembre 2022 et au cours des instances judiciaires.

Par ailleurs le détail du tableau produit établit qu’il n’a pas été procédé par extrapolation comme soutenue par l’intimée, mais bien acte par acte, patient par patient.

S’agissant du défaut de motivation de la décision de la Commission de Recours Amiable, la juridiction de sécurité sociale n’est pas juge de la régularité de l’avis rendu par la commission mais uniquement de la régularité de sa saisine préalable avant tout recours contentieux.

Aucune irrégularité n’est par suite encourue de ce chef, et les arguments soutenus par Mme [D] [C] à ce titre seront écartés.

* sur le fond

* s’agissant de l’application de la prescription quinquennale

L’article R 147-11 du code de la sécurité sociale dispose que sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Une des conséquences de cette qualification de fraude est l’application de la prescription quinquennale et non triennale au recouvrement des indus ainsi constitués.

Mme [D] [C] soutient qu’une partie de l’indu qui lui est reproché est prescrite, soit les remboursements d’actes intervenus plus de trois ans avant la mise en oeuvre de la procédure à son encontre, et conteste l’application de cette prescription quinquennale en faisant valoir que la Caisse Primaire d’assurance maladie ne rapporte pas la preuve de la fraude qu’elle lui reproche.

La Caisse Primaire d’assurance maladie fait valoir à juste titre que parmi les irrégularités reprochées à Mme [D] [C] figurent des falsifications de prescriptions constitutives de fraude au sens de l’article précité pour lesquelles la prescription quinquennale a été appliquée alors que pour les autres irrégularités a été appliquée la prescription triennale.

L’examen des différentes irrégularités reprochées à Mme [D] [C] confirme cette distinction précisée par la Caisse Primaire d’assurance maladie et par suite aucune prescription n’est encourue.

* s’agissant du montant de l’indu

L’article L133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L321-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des trois alinéas qui précèdent.

Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

— il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé,

— le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande,

— il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il est de jurisprudence constante que la NGAP est d’interprétation stricte.

Selon l’article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l’acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En application de l’article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l’infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l’exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4.

Par dérogation à ces dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.

La séance de soins infirmiers ne peut excéder une demi-heure et si la séance se prolonge, le professionnel ne peut facturer 2 AIS 3 pour la même séance.

En l’espèce, l’indu reproché à Mme [D] [C] ensuite de la décision de la Commission de Recours Amiable concerne des facturations relatives à quatre patients.

* concernant Mme [S] [U]

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard reproche à Mme [D] [C] d’avoir falsifié une prescription du 4 avril 2018 en faisant des copies sur lesquelles elle a changé la date de prescription, et d’avoir facturé sur cette base des actes ( soit par jour 3 AIS 3 + 2 IFA + le cas échéant majoration dimanche / jour férié ) du 04/07/2018 au 03/10/2020, pour un montant de 15.643,62 euros.

Elle précise que le médecin prescripteur a confirmé que les prescriptions ainsi surchargées n’étaient pas de son fait.

L’organisme social ajoute que ce n’est pas la réalité des actes qui est remise en cause mais le recours à une prescription falsifiée pour en obtenir le remboursement.

Mme [D] [C] conteste cet indu en faisant valoir qu’elle ne procédé à aucune copie ou falsification de la prescription initiale et que c’est le médecin prescripteur qui omet régulièrement de dater ses actes, et demande aux infirmières de la rajouter pour qu’elle puisse assurer les soins aux patients.

Elle précise et justifie suivre cette patiente âgée depuis 2014 et soutient sans que cela ne soit remis en cause dans le cadre de la présente instance que les soins facturés ont été effectivement réalisés.

Elle conteste la réponse du médecin prescripteur à la Caisse Primaire d’assurance maladie quant au fait qu’elle n’aurait pas établi les prescriptions litigieuses et verse aux débats des ordonnances non datées de ce médecin, en se fondant sur l’âge de la patiente pour en déduire la date.

En tout état de cause, la contestation par le médecin prescripteur d’être l’auteur des prescriptions jointes aux demandes de remboursement des facturations litigieuses n’est pas utilement remise en cause par Mme [D] [C] à qui il appartenait de lui demander directement, ou par l’intermédiaire des proches de la patiente si elle n’était pas en l’état de le faire elle-même, de rectifier sa prescription.

L’indu se fonde uniquement sur l’irrégularité de la prescription fondant la demande de remboursement, les régularisations ultérieures étant sans emport.

Mme [D] [C] fait valoir également que pour la période de l’état d’urgence sanitaire en 2020, des mesures dérogatoires permettaient de prolonger les soins au-delà de la validité de l’ordonnance, notamment pour les patients en affection longue durée mais également pour les patients, comme Mme [U], qui nécessitaient des soins infirmiers à domicile, quelque soit leur âge, et se trouvaient en situation de dépendance temporaire ou permanente.

Toutefois, cette autorisation de prolonger les soins au-delà de la validité de l’ordonnance échue pendant les périodes d’urgence sanitaire ne signifie pas pour autant une autorisation de surcharger les prescriptions, seul grief formulé pour ce patient à l’encontre de Mme [D] [C].

Il convient en conséquence de confirmer l’indu de 15.643,62 euros au titre des soins dispensés à cette patiente.

*concernant M. [J] [Y]

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard reproche à Mme [D] [C] d’avoir surchargé en changeant les dates une prescription en date du 3 mars 2020 et d’avoir facturé sur cette base des actes ( soit par jour 2 AMI + 1 NUIT + 1 IFA + le cas échéant majoration dimanche / jour férié ) du 05/06/2020 au 04/12/2020, pour un montant de 2.074,05 euros

Elle précise que le médecin prescripteur a confirmé que les prescriptions ainsi surchargées n’étaient pas de son fait dans un courriel en date du 21 janvier 2022 dans lequel il indique : ' je confirme que l’ordonnance du 5/03/2020 est bien faite par moi lors d’une visite du 5/03/2020, j’ai oublié la date. Les autres ordonnances sont des copies et la date ajoutée n’est pas de mon fait'.

Pour contester cet indu, Mme [D] [C] rappelle qu’elle a facturé des soins qu’elle a réalisés, et qu’ils ont eu lieu pendant la période de la crise sanitaire, qui permettait comme rappelé supra de poursuivre les soins des patients en affection longue durée comme M. [Y] pour lequel la prescription était ainsi formulée : 'soins infirmiers à domicile par IDE à domicile samedi dimanche et jours fériés pendant 3 mois ; – sous cutané d’insuline, -surveillance glycémie capillaire, surveillance traitement'

Elle rappelle qu’elle a produit lors de ses auditions par la Caisse Primaire d’assurance maladie des exemples d’ordonnances non datées établies par le médecin traitant de ce patient et conteste toute volonté de fraude de sa part.

Comme rappelé supra la contestation par le médecin prescripteur d’être l’auteur des prescriptions jointes aux demandes de remboursement des facturations litigieuses n’est pas utilement remise en cause par Mme [D] [C] à qui il appartenait de lui demander directement, ou par l’intermédiaire des proches de la patiente si elle n’était pas en l’état de le faire elle-même, de rectifier sa prescription.

Ceci étant, il est acquis que la Caisse Primaire d’assurance maladie ne remet pas en cause la prescription du 3 mars 2020, d’une durée de validité de 3 mois, puisqu’elle ne fait débuter la période de l’indu que postérieurement à ce délai.

A échéance de cette prescription régulière, les dispositions dérogatoires liées à l’état d’urgence sanitaire trouvaient à s’appliquer et Mme [D] [C] était légitime à poursuivre les soins sur la base de cette prescription.

S’il est regrettable qu’elle ait produit au soutien de la demande de remboursement des prescriptions dont le médecin traitant conteste être à l’origine, il n’en demeure pas mois qu’il existait une prescription régulière qui eu égard aux circonstances sanitaires exceptionnelles, permettait la poursuite des soins.

Par suite, l’indu de 2.074,05 euros concernant ce patient sera annulé.

* concernant M. [G] [O]

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard reproche à Mme [D] [C] d’avoir facturé par jour sur la période du 16/05/2020 au 05/12/2021 '1 AMI 4 + 1 AMI 2 + 2 IFA + le cas échéant une majoration dimanche / jour férié’ sur la base d’une prescription qui mentionne ' faire pratiquer par une IDE à domicile la pose et la dépose de chaussettes de contention + préparation et surveillance de traitement matin et soir, tous les jours, dimanche et jours fériés compris', alors que ces prestations ne sont pas couvertes par la NGAP s’agissant de la pose et dépose des chaussettes de contention, mais également pour la préparation et surveillance du traitement puisque le patient ne présente pas des troubles cognitifs permettant cette prise en charge.

L’organisme social rappelle à juste titre que la NGAP s’impose à tous et que l’existence de la prescription ou le recours à une demande d’entente préalable pour des actes pour lesquels la prise en charge n’est pas possible ne permettent pas sa prise charge, de même que la production a posteriori d’une prescription couvrant l’acte ainsi facturé.

Elle en déduit l’existence d’un indu de 15.063,82 euros.

Mme [D] [C] conteste cet indu en faisant valoir qu’elle a exécuté une prescription médicale et que les poses et déposes de chaussettes de contention étaient la suite d’une prescription concernant des soins dispensés sous forme de pansements d’ulcérations des membres inférieurs.

Elle produit des prescriptions du Dr [H] en date des 9 juin 2020 et 1er mars 2021 qui mentionnent une pose et dépose quotidienne de chaussettes de contention sur des ' pansements d’ulcères jambe gauche’ et rappelle que la NGAP permet une cotation en AMI des pansements lourds et complexes.

De fait, les prescriptions ainsi produites par Mme [D] [C] ne visent pas des pansements lourds et complexes mais uniquement la pose et la dépose des chaussettes de contention sur des pansements d’ulcères, lesquelles ne sont pas prévues par la NGAP.

Mme [D] [C] fait valoir que la prescription prévoyait également une ' préparation et surveillance de traitement ' qui est elle en revanche prévue par la NGAP. Elle réfute l’argumentation de la Caisse Primaire d’assurance maladie qui écarte la possibilité de cotation d’un tel acte en AMI au motif que le patient ne présentait pas les troubles cognitifs requis pour ce type de prise en charge.

De fait, l’appréciation portée sur l’état de santé du patient, à savoir l’existence ou non et l’intensité de ses troubles cognitifs, relève d’une appréciation médicale et non d’un contrôle administratif qui n’a pas vocation à l’inverse du contrôle médical à remettre en cause le bien-fondé d’une prescription.

Par suite, dès lors que la NGAP permet la cotation en AMI d’une ' Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile', la Caisse Primaire d’assurance maladie ne rapporte pas la preuve dans le cadre du contrôle de l’activité de Mme [D] [C] du caractère infondé de la cotation ainsi effectuée.

L’indu de 15.063,82 euros concernant ce patient sera en conséquence annulé.

* concernant Mme [Q] [T]

La Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard a reproché initialement à Mme [D] [C] d’avoir facturé pour cette patiente, sur la période du 07/12/2020 au 12/11/2021, pour chaque journée 1 BSC + 2 IFI + le cas échéant une majoration dimanche / jour férié sur la base d’une prescription en date du 05/09/2020 qui avait une validité de 3 mois.

L’indu initial a été réduit par la Commission de Recours Amiable à la période du 06/09/2021 au 12/11/2021 suite aux explications de Mme [D] [C] selon lesquelles cette prescription avait donné lieu à un bilan de soins infirmiers d’une validité de une année.

L’organisme social en déduit un indu pour la période de facturation postérieure à la durée d’un an ensuite de la prescription et du bilan de soins infirmiers, soit la somme de 1.487,16 euros.

Pour contester le bien fondé de cet indu, Mme [D] [C] produit une prescription médicale du Dr [T] [P] en date du 2 novembre 2021 prescrivant le renouvellement du BSI dont la validité a été reconnue et a motivé l’annulation d’une partie de l’indu initial.

Si la validité du BSI n’est pas remise en cause, force est de constater que la prescription dont se prévaut Mme [D] [C] est postérieure à la période de l’indu.

Par suite, il convient de confirmer l’indu relatif à cette patiente, d’un montant de 1.487,16 euros.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que l’indu notifié par la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard à Mme [D] [C] sera confirmé pour un montant de 17.130,78 euros.

* S’agissant de la pénalité financière

L’article R 147-8 du code de la sécurité sociale dispose que peuvent faire l’objet d’une pénalité notamment les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :(…)

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;

L’article R 147-8 du code de la sécurité sociale précise que le montant de la pénalité applicable est déterminé en fonction de la gravité des faits, et en l’absence de fraude du montant maximal encouru correspondant à 50% de l’indu soit en l’espèce la somme de 8.565,39 euros.

L’article R 147-2 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige définit la procédure relative aux pénalités financières, dans les termes suivants :

I.-Lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

II.-Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

III.-A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Les dispositions du III et du IV de l’article R. 133-9-1 du présent code et des articles R. 725-8 à R. 725-10 du code rural et de la pêche maritime sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l’article L. 114-17-1.

IV.-Lorsque l’un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à l’article L. 114-10 et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d’établissement du procès-verbal.

— sur le respect du délai de notification :

Pour remettre en cause la pénalité de 2.000 euros qui lui a été notifiée par courrier daté du 26 janvier 2023, Mme [D] [C] fait valoir que la procédure est entachée de nullité dès lors que le directeur de l’organisme social disposait d’un délai de 15 jours à compter de l’avis du directeur de l'[2] en date du 12 janvier 2023 pour lui notifier le montant de la pénalité et qu’elle n’en a eu connaissance que le 28 janvier 2023, soit au-delà du délai imparti.

Elle produit en ce sens le suivi du courrier recommandé correspondant qui mentionne un envoi en date du 27 janvier 2023 et une réception le 28 janvier 2023.

Ceci étant, le délai de 15 jours imposé pour la notification de la pénalité financière s’entend du délai dont dispose l’organisme social pour procéder à la notification, et non la date à laquelle le destinataire la réceptionne. Par suite, l’envoi du courrier de notification le 27 janvier 2023 est intervenu dans le délai de 15 jours de l’avis du 12 janvier 2023, la date de réception du dit courrier étant sans incidence.

Aucune nullité n’est encourue de ce chef.

— sur la motivation de l’avis de la commission :

Selon l’article R. 147-2 , II, du code de la sécurité sociale rappelé supra, la commission des pénalités financières rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

Par un arrêt rendu le 22 octobre 2022, la 2ème chambre civile de la Cour de cassation juge que

'8. Il résulte de ces dispositions que l’absence ou l’insuffisance de motivation de l’avis de la commission entache de nullité la pénalité prononcée par le directeur de l’organisme sans que soit exigée la preuve d’un grief.

9. Le jugement retient notamment que dans l’avis de la commission des pénalités tel qu’il est produit, il n’a jamais été répondu sur le fond aux objections de l’assurée, si ce n’est par des affirmations péremptoires et non motivées prétendant que la matérialité des faits et la responsabilité de l’assurée étaient reconnues et que ses observations ne permettaient pas de reconsidérer le dossier.

10. Par ce seul motif, le tribunal, qui, par une appréciation souveraine de la valeur et de la portée des éléments de fait et de preuve débattus devant lui, et hors dénaturation, a jugé que l’avis de la commission des pénalités était insuffisamment motivé au regard des exigences de l’article R. 147-2 précité, a légalement justifié sa décision.' ( 2ème civ 22/10/2020 pourvoi n°18-25.904 )

Mme [D] [C] soutient que la notification de la pénalité financière est irrégulière puisque l’avis de la commission des pénalités n’est pas motivé conformément aux dispositions réglementaires rappelées supra, faute de mentionner la matérialité et la gravité des faits qui lui sont reprochés. Elle reproche au surplus à l’avis rendu de ne pas répondre à ses observations formulées lors de ses deux auditions en novembre et décembre 2022.

De fait, l’avis de la commission tel que transmis à Mme [D] [C] en date du 21 décembre 2022 mentionne ' Conformément à la procédure prévue à l’article R. 147-2-II du Code de la Sécurité Sociale issue du décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015, je vous communique l’avis de la Commission susvisée :

— sur la matérialité, la gravité et la responsabilité des faits reprochés :

— A l’unanimité, il est décidé de considérer, que la matérialité des faits est avérée.

— À 4 voix sur 8, la gravité des faits reprochés est reconnue.

— À la majorité (5/8), la responsabilité de l’infirmière concernant les faits reprochés est reconnue.

— sur le montant de la pénalité susceptible d’être appliquée :

Grief fraude : 2000 € (négligence en termes de formation aux règles et principes de facturation)

Grief faute : pas de pénalité retenue car pas d’intention frauduleuse avérée de la part du professionnel de santé

Je vous précise que cet avis est rendu à titre consultatif et transmis à Monsieur le Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard pour décision in fine qui vous sera notifiée dans un prochain courrier après avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie conformément à l’article R 147-2 du code de la sécurité sociale'

L’avis ainsi notifié à Mme [D] [C] ne répond pas aux exigences de motivations rappelées plus avant en ne faisant que reprendre concernant la matérialité et la gravité des faits les résultats du vote de la commission sans en expliquer les éléments qui le fondent et sans répondre aux arguments soutenus par Mme [D] [C] lors de ses auditions, le montant de la pénalité susceptible d’être prononcée étant en revanche motivé.

En conséquence de ce défaut de motivation, la pénalité prononcée à l’encontre de Mme [D] [C] sera annulée.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Infirme le jugement rendu 1er février 2024 par le tribunal judiciaire de Nîmes – Contentieux de la protection sociale, sauf en ce qu’il a :

— reçu la demande de Mme [D] [C] en contestation de la pénalité financière notifiée par courrier en date du 26 janvier 2023 ;

— annulé la pénalité financière notifiée à Mme [D] [C] d’un montant de 2.000 euros;

et statuant à nouveau sur les éléments infirmés,

Juge que la procédure de contrôle administratif de l’activité de Mme [C] portant sur ses facturations réalisées du 4 juillet 2018 au 5 décembre 2021 est régulière ;

Valide l’indu notifié à Mme [D] [C] par la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard par courrier du 29 juin 2022 à hauteur de 17.130,78 euros,

Condamne Mme [D] [C] à régler à la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard la somme de 17.130,78 euros,

Juge n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Laisse les dépens de première instance et de la procédure d’appel à la charge de ceux qui les ont exposés.

Arrêt signé par le président et par le greffier.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,