10/09/2021

ARRÊT N°21/366

N° RG 20/00159 – N° Portalis DBVI-V-B7E-NM4Z

CD / MP

Décision déférée du 17 Décembre 2019 – Tribunal de Grande Instance de CAHORS

(17/00192)

G H

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU LOT

C/

K X

RÉFORMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4^e chambre sociale – section 3

***

ARRÊT DU DIX SEPTEMBRE DEUX MILLE VINGT ET UN

***

APPELANTE

CAISSE PRIMAIRE D ASSURANCE MALADIE DU LOT

SERVICE CONTENTIEUX

[…]

[…]

représentée par M^me I J (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE

Madame K X

[…]

[…]

représentée par M^e Guillaume TOUBOUL, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945.1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Juin 2021, en audience publique, devant M^me C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président

P. POIREL, conseiller

A. MAFFRE, conseiller

Greffier, lors des débats : K. BELGACEM

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile

— signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président, et par K. BELGACEM, greffier de chambre.

EXPOSÉ DU LITIGE

M^me K X, infirmière libérale a fait l’objet d’un contrôle de son activité par la caisse primaire d’assurance maladie du Lot, portant sur la période du 1^er décembre 2014 au 31 mai 2017, à l’issue duquel il lui a été notifié, par lettre recommandée avec avis de réception en date du 13 juin 2017, un indu de facturations pour un montant de 33 486.28 euros.

En l’état d’une décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale le 3 octobre 2017.

Par jugement en date du 17 décembre 2019, le tribunal de grande instance de Cahors, pôle social, a:

* confirmé la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot en date du 13 juin 2017 concernant les indus suivants:

—  10 752.33 euros pour cotation sans prescription médicale justifiant la facturation des feuilles de soins,

—  1 586.45 euros au titre du cumul des actes médicaux infirmiers (AMI) et des actes infirmiers de soins (AIS),

—  12.50 euros au titre de la surfacturation,

—  224 euros au titre de la surfacturation,

—  1 716.40 euros au titre de la facturation d’indemnités kilométriques pour des patients situés dans la même agglomération qu’un autre cabinet infirmier,

—  497.40 euros au titre des actes fictifs,

* infirmé pour le surplus la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot,

* condamné M^me K X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot la somme de 14 789.08 euros au titre de la notification d’indu du 13 juin 2017,

* rejeté la demande de M^me K X sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

* condamné M^me K X et la caisse primaire d’assurance maladie du Lot à supporter chacune la moitié des dépens.

La caisse primaire d’assurance maladie du Lot a interjeté régulièrement appel par lettre recommandée avec avis de réception expédiée le 14 janvier 2020 réceptionnée par le greffe le 15 suivant.

Par conclusions réceptionnées par le greffe le 3 mai 2021, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d’assurance maladie du Lot demande à la cour de:

* confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a confirmé les indus pour cotation sans prescription médicale justifiant la facturation des feuilles de soins, au titre du cumul des AMI et des AIS en dehors des exceptions prévues à la législation, de surfacturation, de facturation indue d’indemnités kilométriques pour les patients sur Leyme et de cotations d’actes fictifs,

* infirmer le jugement entrepris sur le surplus.

Elle demande à la cour de confirmer la notification d’indus notifiée le 13 juin 2017 pour un montant total revu à 30 930.58 euros.

Par conclusions remises par voie électronique le 16 juin 2021, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, M^me X demande à la cour à titre principal de dire n’y avoir lieu de statuer en l’absence d’effet dévolutif de l’appel.

A titre subsidiaire, elle lui demande de:

* infirmer le jugement entrepris en ce qu’il a confirmé la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot en date du 13 juin 2017 et la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable en ce qu’elles fixent l’indu à:

—  10 752.33 euros pour cotation sans prescription médicale justifiant la facturation des feuilles de soins,

—  1 586.45 euros au titre du cumul des actes médicaux infirmiers (AMI) et des actes infirmiers de soins (AIS),

—  12.50 euros au titre de la surfacturation,

—  224 euros au titre de la surfacturation,

—  1 716.40 euros au titre de la facturation d’indemnités kilométriques pour des patients situés dans la même agglomération qu’un autre cabinet infirmier,

—  497.40 euros au titre des actes fictifs,

et en ce qu’il l’a condamnée à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot la somme de 14 789.08 euros au titre de la notification d’indu du 13 juin 2017, et a rejeté sa demande de dommages et intérêts,

* confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a infirmé pour le surplus la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot en date du 13 juin 2017 et la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,

* annuler la notification de l’indu,

* infirmer la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,

* rejeter les demandes de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot,

* condamner la caisse primaire d’assurance maladie du Lot à lui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux dépens.

MOTIFS

* Sur l’effet dévolutif de l’acte d’appel et la saisine de la cour:

Aux termes de l’article 542 du code de procédure civile, l’appel tend par la critique du jugement rendu par la juridiction du premier degré à sa réformation ou à son annulation par la cour d’appel.

L’article 562 du code de procédure civile, dans sa rédaction applicable à la date de la déclaration, stipule que l’appel défère à la cour la connaissance des chefs de jugement qu’il critique expressément et de ceux qui en dépendent. La dévolution ne s’opère pour le tout que lorsque l’appel tend à l’annulation du jugement ou si l’objet du litige est indivisible.

L’article 4 du code de procédure civile stipule que l’objet du litige est déterminé par les prétentions respectives des parties. Ces prétentions sont fixées par l’acte introductif d’instance et par les conclusions en défense. Toutefois, l’objet du litige peut être modifié par les demandes incidentes lorsque celles-ci se rattachent aux prétentions originaires par un lien suffisant.

L’article 933 du code de procédure civile, dans sa rédaction issue du décret 2019-1333 en date du 11 décembre 2019, applicable à la date de la déclaration d’appel, dispose que la déclaration d’appel comporte les mentions prescrites par l’article 57. Elle désigne le jugement dont il est fait appel, précise les chefs du jugement critiqué auquel l’appel est limité sauf si l’appel tend à l’annulation du jugement ou si l’objet du litige est indivisible et mentionne, le cas échéant, le nom et l’adresse de l’appelant devant la cour. Elle est accompagnée de la décision.

L’intimée soutient que la déclaration d’appel ne mentionnant pas les chefs du jugement critiqué, et ne tendant pas à son annulation, elle n’opère pas d’effet dévolutif, alors qu’elle ne permet pas davantage de retenir que la dévolution s’opèrerait pour le tout au regard d’un objet indivisible.

L’article 562 du code de procédure civile est inséré dans le sous titre I du titre XVI du code de procédure civile relatif aux dispositions communes aux voies de recours. Il est par conséquent applicable aux appels de litiges relevant de la procédure sans représentation obligatoire.

Pour autant, l’article 933 du code de procédure civile, dans sa rédaction applicable ne prévoit pas de sanction de nullité, en dehors de celles spécifiquement prévues par l’article 57 auquel il renvoie, alors que l’article 910-4 du même code, applicable aux appels en procédure avec représentation obligatoire, stipule qu’à peine d’irrecevabilité, relevée d’office, les parties doivent présenter, dès les conclusions mentionnées aux articles 905-2 et 908 à 910, l’ensemble de leurs prétentions sur le fond.

Il est cependant exact qu’il résulte de l’article 562 du code de procédure civile que seul l’acte d’appel opère dévolution des chefs critiqués du jugement et il n’est pas contestable que ces dispositions concourent à une bonne administration de la justice.

En l’espèce, la déclaration d’appel, rédigée sur deux pages, fait référence à l’indu notifié le 13 juin 2017 en rappelant son montant total ainsi que ses motifs, reprend expressément le dispositif du jugement critiqué sur la confirmation partielle de la notification de l’indu, puis mentionne: "en revanche, le tribunal de première instance a infirmé la décision de la commission de recours amiable pour le surplus réparti comme suit:

- sur la facturation d’indemnités kilométriques pour des patients situés dans la même agglomération qu’un autre cabinet infirmier, exception faite de la somme de 1 716.40 euros concernant les patients de Leyme,

- sur la facturation d’indemnités kilométriques majorées par rapport à la distance réelle entre domicile du patient et cabinet d’infirmier le plus proche,

- sur la cotation d’actes fictifs portant sur les injections d’insuline à hauteur de 1 341.90 euros« en précisant »le pôle social a considéré que la caisse primaire d’assurance maladie du Lot ne rapportait pas les preuves suffisantes pour justifier de ces sommes indûment perçues. Notre organisme demande l’infirmation de la décision du pôle social du tribunal de grande instance de Cahors, concernant les trois motifs de rejets invoqués. Nous entendons pour ce faire, produire à l’appui de nos arguments l’ensemble des éléments corroborant le caractère indu des sommes figurant sur la notification du 13 juin 2017".

Ainsi contrairement aux allégations de l’intimée, les chefs de jugement critiqués sont mentionnés dans la déclaration d’appel, qui bien que ne l’indiquant pas spécifiquement, matérialise un appel partiel.

Les premiers juges ayant confirmé l’indu notifié le 13 juin 2017, en listant précisément dans le dispositif de leur jugement, d’une part le motif de l’indu et d’autre part son montant, et infirmé pour le surplus la décision de la caisse sur l’indu, et la déclaration d’appel mentionnant les motifs des indus ainsi non retenus, pour lesquels l’infirmation est expressément demandée, il s’ensuit que la déclaration d’appel comporte effet dévolutif sur ces chefs du jugement et par suite de l’appel incident, de l’intimé, bien que non formalisé en tant que tel dans le dispositif de ses conclusions, la cour se trouve en réalité saisie du litige portant sur l’ensemble de l’indu notifié, ramené à 30 930.58 euros par les conclusions en cause d’appel de la caisse.

* Sur la régularité de la procédure:

Aux termes de l’article L.133-4 (dans sa rédaction issue de la loi n°2015-1702 du 21 décembre 2015 applicable à la date de la notification de l’indu) l’action en recouvrement, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. (…) En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le

directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

L’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n°2012-1032 en date du 7 septembre 2012, dispose que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées.

L’intimée soutient que la mise en demeure constitue une étape substantielle, en tant que phase permettant d’instaurer un débat contradictoire avec la caisse, permettant au débiteur de connaître la réponse du directeur à ses arguments et de déterminer les risques en cas de non-paiement.

Elle expose avoir adressé ses observations à la caisse le 11 août 2017, sans qu’une mise en demeure ne soit prise par son directeur lui permettant de connaître notamment les motifs de rejet de ses réclamations, et qu’ainsi la procédure contradictoire renforcée prévue par le code de la sécurité sociale n’a pas été respectée.

Elle souligne que la notification d’indu mentionnant que l’envoi de ses observations au directeur n’interrompant pas le délai de contestation devant la commission de recours amiable, face au risque de forclusion, elle ne pouvait que saisir cette commission, alors que la mise en demeure ne pouvant intervenir que postérieurement à la décision de la commission de recours amiable, la caisse ne pouvait lui suggérer que ce n’est que dans l’hypothèse où aucune action n’avait été engagée qu’elle lui aurait adressé une mise en demeure pour poursuivre la procédure de recouvrement.

Elle soutient que la privation d’un niveau de discussion lui fait grief.

La caisse lui oppose que la procédure est régulière, la notification de la mise en demeure ne pouvant s’effectuer qu’en l’absence de saisine de la commission de recours amiable, en cas de formulation de simples observations telles que décrites dans la notification d’indu, ce qui n’était pas le cas et qu’en saisissant la commission de recours amiable, l’intimée a gelé les récupérations. Elle soutient que l’intimée n’a pas été privée d’un niveau de discussion et dispose au contraire d’un examen approfondi de sa contestation devant les juridictions, et précise qu’elle reprendra à l’expiration du contentieux, la procédure de recouvrement de l’indu.

En l’espèce, la notification d’indu en date du 13 juin 2017, précise la période contrôlée, le montant total de l’indu en listant six motifs, ainsi que leurs fondements juridiques, et mentionne que le délai de deux mois, à compter de la réception de la lettre recommandée avec avis de réception pour régler

la somme de 33 486.28 euros, tout en indiquant qu’à l’issue de ce délai, en l’absence de paiement et de contestation de sa part, cette somme pourra être récupérée, qu’elle a la possibilité de demander un paiement échelonné et que si elle entend contester la décision de la caisse, elle dispose d’un délai de deux mois à compter de la réception de la lettre recommandée avec avis de réception pour saisir la commission de recours amiable, dont les coordonnées lui sont précisées.

Il lui est enfin indiqué qu’elle peut pendant ce délai, présenter des observations écrites ou orales auprès des services de la caisse et bénéficier, dans ce cadre, de l’assistance d’un conseiller ou d’un mandataire de son choix, cette démarche n’interrompant pas le délai de contestation devant la commission de recours amiable.

Cette notification mentionne enfin, que les faits constatés constituant un manquement grave à ses obligations et étant susceptibles de faire l’objet de suites contentieuses, une action en ce sens est envisagée et qu’elle en sera avisée par courrier séparé.

Cette notification de l’indu ne porte pas atteinte aux droits de la défense, et ne fait pas davantage obstacle à la possibilité pour M^me X d’adresser ses observations, laquelle est du reste mentionnée, et la cour constate qu’elle en a fait usage par lettre recommandée avec avis de réception en date du 11 août 2017 concomitamment à la saisine de la commission de recours amiable.

Il est exact que cette notification de l’indu est motivée, en ce qu’elle détaille six motifs retenus au titre de l’indu, précise leurs fondements textuels, se réfère expressément au tableau joint, listant précisément et individuellement les anomalies de facturation relevées pour mentionner, notamment, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, la date des soins, l’assuré concerné et le motif d’indu retenu.

Ces précisions sont de nature à permettre à l’intimée de contester le bien fondé des indus relevés et à exercer ses droits de la défense, tant devant la commission de recours amiable que devant la juridiction du contentieux de sécurité sociale, alors qu’il est inexact de considérer, que les dispositions applicables de l’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale instaurent un double niveau de discussion.

En exerçant ses droits (recours amiable, puis recours judiciaire), M^me X a contesté l’indu notifié, nonobstant l’absence de mise en demeure, et il appartient au juge d’apprécier dans le cadre du litige qui lui est soumis, le bien fondé de ces indus.

Le jugement entrepris doit être confirmé en ce qu’il a jugé régulière la procédure de notification de l’indu.

* Sur le fond:

L’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010, applicable aux dates des facturations litigieuses, dispose que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral (…) est subordonnée au respect des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation.

L’article 5 c) de la nomenclature générale des actes professionnels stipule que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, et ayant fait l’objet d’une prescription médicale.

M^me X, en sa qualité d’infirmière libérale, est amenée à prodiguer des soins aux domiciles d’assurés sociaux, qu’elle facture à la caisse primaire d’assurance maladie.

Les règles de tarification et de facturation des actes dispensés par les infirmiers sont déterminées par la nomenclature générale des actes professionnels dite N.G.A.P.

La cour est saisie de contestations portant sur l’intégralité des indus de facturation.

- Sur l’indu relatif aux cotations sans prescriptions médicales justifiant la facturation des feuilles de soins émises (portant sur un montant total de 10 752.33 euros):

L’article R.161-40 du code de la sécurité sociale dispose que la constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations d’assurance maladie sont subordonnées à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies et d’autre part de l’ordonnance du prescripteur s’il y a lieu.

L’article R.161-47 I 2° b) du code de la sécurité sociale stipule qu’en cas d’envoi sous forme de document sur support papier, la transmission par courrier à l’organisme servant à l’assuré des prestations de base de l’assurance maladie est assurée sous la responsabilité du professionnel dans le délai de huit jours ouvrés lorsque l’assuré bénéficie d’une dispense de frais.

M^me X soutient que chaque acte était médicalement justifié et qu’elle est en possession des duplicatas de l’ensemble des prescriptions médicales prétendument inexistantes.

Elle souligne que ce grief ne concerne en réalité que trois patients, qu’il n’y a pas multiplicités d’anomalies révélant l’intentionnalité des manquements et allègue avoir envoyé les prescriptions originales à la caisse par lettre simple et que ces courriers n’ont pas été traités par celle-ci.

Elle soutient que la production en cours de procédure de duplicata permet de justifier du bien fondé de la facturation et relève qu’il résulte de l’article 5.3.1^e) §3 de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et l’assurance maladie, que les partenaires s’engagent à s’informer réciproquement de tout dysfonctionnement de leur système et à collaborer pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais, sans que cela ait été fait par la caisse.

La caisse lui oppose d’une part l’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels et d’autre part que les prescriptions n’ont jamais été jointes aux facturations, la transmission des actes hors délais, l’autorisant à déchoir le droit aux prestations correspondantes.

Elle relève que l’article R.161-47 du code de la sécurité sociale dispose que le paiement sur duplicata ne peut se faire qu’en cas d’échec de transmission par voie électronique et que l’intimée n’apporte à aucun moment la preuve de la transmission des pièces dans les délais requis.

Elle souligne la multiplicité des anomalies, ce grief représentant 3 241 lignes pour un montant total de 10 752.33 euros sur une durée de 16 mois, et en déduit l’intentionnalité de ces manquements.

Il incombe à M^me X de rapporter la preuve que les prescriptions médicales étaient bien jointes aux facturations litigieuses, ce qu’elle ne fait pas alors qu’il s’agit d’une condition de la prise en charge de ces facturations et justifie l’indu, peu important qu’il existe certains duplicata, puisqu’il y a en pareille situation anomalie de facturations au sens de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale.

Elle ne peut utilement soutenir que la caisse n’aurait pas traité ses envois alors que le litige porte justement sur l’indu lié au paiement des facturations litigieuses, ce qui implique un traitement par la caisse de ses envois et les dispositions de la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et infirmiers libéraux et l’assurance maladie, dont elle se prévaut sont

inopérantes dès lors qu’il lui incombe de justifier de la transmission des prescriptions médicales et que leur absence de réception par la caisse n’est pas la conséquence d’un dysfonctionnement du système de télétransmission.

De plus l’article 5.3.1^e) paragraphe 2 de cette convention nationale fait obligation à l’infirmier de transmettre hebdomadairement au centre de paiement les ordonnances papiers et en cas de dispense d’avance des frais, de transmettre simultanément les ordonnances papier dans les mêmes délais que ceux réglementairement prévus pour la transmission des feuilles de soins électroniques, reprenant ainsi les dispositions de l’article R.161-47 I 2° b) précité.

Elle ne peut reprocher à la caisse l’absence d’information préalable au contrôle, alors que les conditions posées par la nomenclature générale des actes professionnels et l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale subordonnent la prise en charge par l’assurance maladie à cette prescription médicale dont l’envoi doit être effectué simultanément à celui de la facturation.

Faute de justifier à la fois de l’existence des prescriptions, précisément listées dans le tableau joint à la notification de l’indu et de leur envoi avec les dites facturations ou au plus tard dans les huit jours, l’indu qui lui a été notifié pour ce motif est justifié.

Le jugement entrepris doit être confirmé sur ce chef d’indu.

* Sur l’indu lié au cumul des AMI avec des AIS en dehors des exceptions prévues par la nomenclature générale des actes professionnels (portant sur un montant total de 1 586.45 euros):

Il résulte de l’article 11- B de la première partie « dispositions générales », de la nomenclature générale des actes professionnels, que les actes multiples en AMI, effectués au cours de la même séance, doivent être cotés de la manière suivante:

1. Lorsque au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivants le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient.

2. En cas d’actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.

3. Lorsque plusieurs actes sont accomplis dans la même séance sur un même malade, ils ne peuvent donner lieu à honoraires pour plusieurs praticiens que si ceux-ci sont des spécialistes ou compétents exclusifs ou des auxiliaires médicaux de disciplines différentes.

Pour chaque praticien, les actes sont notés conformément aux 1. et 2. ci-dessus.

L’article 11 de la deuxième partie, titre XVI soins infirmiers, chapitre 1, de cette nomenclature générale stipule:

I- la nécessité de l’élaboration de la démarche de soins infirmiers à domicile nécessaires à la réalisation de séances de soins infirmiers ou de séances de surveillance clinique infirmière et de prévention d’un patient dépendant ou à la mise en oeuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue de favoriser son maintien, son insertion ou sa réinsertion dans son cadre de vie familial et social.

La démarche de soins inclut:

a) la planification des soins,

b) la rédaction d’un résumé de la démarche de soins infirmiers,

c) la transmission du résumé de la démarche de soins infirmiers au médecin.

Le résumé de la démarche de soins infirmiers constitue le support de la démarche d’accord préalable.

II – la séance de soins infirmiers (d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures) comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des Dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation:

— d’une perfusion, telle que définie au chapitre II du présent titre,

— ou d’un pansement lourd et complexe,

— ou d’une séance à domicile, de surveillance clinique et de prévention pour un patient à la suite d’une hospitalisation pour épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) au chapitre II article 5 ter,

— ou d’un acte de prélèvement par ponction veineuse directe de l’article 1 du chapitre I.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

Il s’ensuit que la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de celle-ci, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle, et qu’elle ne peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

Tout en reconnaissant une erreur de cotation, M^me X allègue que celle-ci n’entache en rien sa bonne foi et ne concerne que deux patientes insulino-traitées, âgées de plus de 75 ans, pour lesquelles des règles dérogatoires peuvent avoir vocation à s’appliquer.

La caisse sollicite la confirmation du jugement entrepris qui a jugé bien fondés ces indus.

La cour rappelle que par application des dispositions des articles 5 et 11 de la nomenclature générale des actes professionnels dont la teneur a été reprise, le recouvrement de l’indu est applicable par l’organisme d’assurance maladie, non seulement en cas de fraude, mais aussi lorsque le professionnel

de santé n’a pas respecté les conditions de prise en charge, et que la notion de bonne foi y est étrangère.

Ce chef d’indu est effectivement justifié comme retenu par les premiers juges.

* Sur l’indu pour sur facturations (facturation en plusieurs passages d’actes pouvant être réalisés lors d’une même séance pour un montant de 12.50 euros, cotation de majorations dimanches et jours fériés injustifiées pour un montant de 224 euros):

L’article 12 B de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels stipule que lorsqu’un traitement comportant une série d’actes répétés est coté dans la nomenclature sous une forme globale, il doit être inscrit sur la feuille de maladie uniquement sous cette forme et ne peut être décomposé en actes isolés.

Il résulte de dispositions des articles 5 et 11 de la nomenclature générale des actes professionnels, que le recouvrement de l’indu est applicable par l’organisme d’assurance maladie, lorsqu’il n’a pas respecté les conditions de prise en charge, et par conséquent en cas de non-respect de la démarche de soins infirmiers (dite DSI) laquelle constitue le support de la démarche d’accord préalable.

M^me X soutient d’une part que si les dispositions de l’article 12 régissent les hypothèses des actes réalisés en plusieurs temps, elles visent uniquement la majoration du coefficient global et non l’indemnité forfaitaire de déplacement, que ce grief vise l’hypothèse de patients où des nursings ont été réalisés le matin et des perfusions en fin de journée, que ce n’est que le matin que les perfusions sont retirées et que la caisse n’est pas fondée à critiquer le process qu’elle a choisi visant à assurer une meilleure qualité de soins à ses patients.

Elle soutient d’autre part, s’agissant des majorations les dimanches et jours fériés, que la caisse ne démontre pas que les actes facturés l’ont été en méconnaissance des dispositions de l’article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels. Si la prescription médicale du 24 juin 2015 mentionne un passage par jour, le D^r Y atteste que pour la patiente concernée deux passages quotidiens étaient justifiés. Pour l’autre patiente, tout en reconnaissant que la prescription médicale ne mentionne pas la nécessité impérieuse d’un passage les dimanches et jours fériés, elle expose avoir estimé que celle-ci, âgée, devait pouvoir bénéficier de soins quotidiens sans pâtir de l’omission du médecin.

La caisse lui oppose que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursements que dans les conditions fixées par la nomenclature générale des actes professionnels et que d’une part l’article 14 de la nomenclature prévoit une majoration pour les dimanches, jours fériés et nuits sous réserve d’une prescription médicale en spécifiant la nécessité, et d’autre part qu’il ne peut être facturé des indemnités kilométriques pour plusieurs passages par jour alors qu’un seul passage est prescrit.

Les premiers juges ont retenu avec pertinence que la DSI signée par le D^r Y et M^me X ne prévoit qu’un seul passage par jour et qu’en ce qui concerne les majorations de dimanches et jours fériés, la prescription médicale du 24 juin 2015 ne fait pas expressément mention d’une nécessité impérieuse de passer ces jours là.

Ce chef d’indu est effectivement justifié.

* Sur l’indu relatif aux facturations d’indemnités kilométriques pour des patients situés dans la même agglomération que son cabinet infirmier ou qu’un autre cabinet infirmier pour un montant de 1 759.10 euros:

Il résulte de l’article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels que lorsque la résidence

du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est forfaitaire.

L’indemnité horokilométrique est calculée et remboursée dans les conditions ci-après:

1° L’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. (…)

En cas d’acte global (intervention chirurgicale, par exemple), chaque déplacement du praticien occasionné soit par l’acte initial, soit par les soins consécutifs donne lieu à l’indemnité de déplacement forfaitaire et, le cas échéant, horokilométrique, calculée comme il est dit ci-dessus.

2° Les indemnités horokilométriques pour les actes en AMI, AIS, Z, AMX, […], TLD et TLS et en cumul avec l’IFD ou l’IFI sont soumises à un dispositif de plafonnement journalier du montant facturé.

Cet abattement est déterminé au regard de la distance journalière facturée par l’infirmier (la distance journalière étant définie comme le cumul des kilomètres facturables, après déduction des 1 et 2 km définis à l’article 13 des dispositions générales de la nomenclature précitée, du premier au dernier patient du début à la fin du jour civil de réalisation des soins). (…)

3° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.

Les premiers juges ont jugé bien fondé l’indu au titre des indemnités kilométriques lors des déplacements à Leyme en considérant qu’il y avait un cabinet d’infirmier dont M^me X a reconnu ignorer l’existence et non fondé l’indu au titre des indemnités kilométriques pour les autres patients en considérant que le tableau de la caisse, établi par ses soins, ne contient aucun justificatif sur les informations qu’elle y porte, et qu’elle ne produit aucun élément permettant de justifier de l’adresse du patient qu’elle retient à la date des indemnités contestées et/ou de l’existence d’un cabinet d’infirmier sur la commune où réside selon elle le patient.

M^me X soutient que les dispositions de l’article 13 de la nomenclature renvoient à la notion d’agglomération et non à celle de commune, et que la caisse fait une mauvaise application de ces dispositions.

Elle allègue que lorsqu’elle se déplaçait chez des patients résidant à Leyme, elle ignorait la création d’un cabinet dans cette ville et facturait des frais kilométriques, ce qui ne signifie pas que l’indu est intégralement dû motif pris que si le domicile du patient se situe au sein d’une commune dans laquelle a son siège un cabinet d’infirmier, les indemnités sont dues pour les patients habitant en dehors de l’agglomération.

Tirant argument du caractère imprécis de la pièce adverse n°10 sur les adresses des patients, elle considère que la caisse ne rapporte pas la preuve qui lui incombe de l’indu.

S’agissant des patients ayant leur domicile dans la même commune que son cabinet (Aynac), elle soutient que lorsque le domicile de son patient est distant de plus de 2 kilomètres elle est en droit de solliciter le paiement d’une indemnité de déplacement.

Enfin s’agissant de:

*M. A, elle soutient que les soins ont été effectués à son ancien domicile à Mayrinihac-Lentour et non au Vigan, où un infirmier exerce également, et ajoute qu’une copie du site société.com est insuffisante pour établir l’existence d’un cabinet d’infirmier à Mayrinhac-Lentour à la date du contrôle,

* M^me B, elle relève que la caisse admet dans ses conclusions d’appelante que l’indu initial de 6 868.40 euros est erroné mais applique un nouvel indu de 4 370 euros qui n’est pas justifié alors qu’elle a supprimé le motif d’indu 'IK non facturable IDE sur Gramat',

* M^mes C, D et E, elle se prévaut des attestations de ces patientes quant au lieu où les soins ont été effectués.

La caisse lui oppose que la notion d’agglomération doit s’analyser au regard de la définition utilisée par l’INSEE, à savoir celle équivalente à la notion de commune et que l’indu est justifié dès lors qu’un cabinet infirmiers est présent sur la commune de la résidence.

Elle relève que l’intimée a reconnu l’existence d’un cabinet d’infirmier sur Leyme.

Elle conteste le caractère probant des attestations des assurés n°139, 93 et 143 dont se prévaut l’intimée et soutient qu’un cabinet d’infirmier était situé sur la même agglomération que la résidence du patient n°37, tout en reconnaissant que les soins ont été effectués à son ancien domicile à Mayrinhac-Lentour. Enfin s’agissant de l’assurée n°73, elle relève que l’attestation fait état de soins du 24 novembre 2016 au 5 avril 2017 alors qu’il n’y a pas d’indu sur cette période.

Elle sollicite l’infirmation du jugement à la fois en raison de l’erreur affectant le montant de l’indu retenu pour les assurés à Leyme et pour les autres indemnités kilométriques pour lesquelles le chef d’indu a été annulé.

Contrairement à ce qui est allégué par la caisse, les notions de commune et d’agglomération ne sont pas similaires, celle d’agglomération correspondant à une zone géographique liée à la continuité du bâti et non au territoire de la commune.

Il est par contre exact que la notion d’agglomération, au sens des dispositions de l’article 13 C) de la nomenclature générale des actes professionnels, ouvrant droit pour le professionnel de santé à une indemnité horokilométrique lorsque la distance, séparant la résidence de l’assuré et le domicile du professionnel de santé, est supérieure à 2 kilomètres en plaine, s’entend des agglomérations retenues par l’institut national de la statistique et des études économiques (INSEE) dans son dernier recensement.

Une telle notion repose donc sur des données objectives publiées, et ce non point à la date du contrôle, mais à celle des soins effectués, et il incombe à la caisse qui a considéré qu’il y avait dans l’agglomération, lieu de résidence de l’assuré, où les soins ont été effectués, un autre cabinet infirmier, de rapporter la double preuve de l’existence d’une agglomération retenue par l’INSEE lors de son dernier recensement (soit au regard de la période des soins en 2010) et d’un cabinet infirmier dans celle-ci.

Concernant les soins effectués à Leyme, l’intimée concède l’existence dans cette commune d’un cabinet d’infirmier et n’établit pas que les patients auxquels elle a prodigué des soins en facturant à la caisse des indemnités horokilométriques avaient leur lieu de résidence en dehors de l’agglomération de Leyme.

Le jugement doit être confirmé en son principe en ce qu’il a retenu l’indu de facturation justifié mais

réformé dans son quantum, l’indu s’élevant à 1 759.10 euros et non à 1 716.40 euros, étant observé que la caisse n’a pas jugé utile de chiffrer grief par grief les montants des différents chefs d’indus retenus, tous recensés dans un même tableau synoptique comportant 142 pages, l’ensemble des griefs y étant mélangés.

Concernant les autres assurés concernés par l’indu de facturation d’indemnités horokilométriques, la caisse, qui est à cet égard appelante, ne peut se contenter d’y mentionner le code postal et la commune de résidence de l’assuré, sans aucune autre précision (rue, lieu dit, hameau etc) pour établir le caractère indu des dites indemnités, alors qu’il lui incombe de soumettre à l’appréciation de la cour les éléments retenus par l’INSEE de nature à établir que le lieu de résidence de l’assuré se situe dans l’agglomération où un autre infirmier y a son cabinet.

Ainsi, elle ne soumet à l’appréciation de la cour aucun élément de nature à contredire la teneur des attestations de:

* M. A (assuré n°37), en date du 9 novembre 2017, qui y indique que son ancien domicile, lieu des soins, était au lieu dit Lacoste à Mayrinhac-Lentour,

* M^me B (assurée n°73), en date du 13 novembre 2017, qui y précise que son ancien domicile, lieu des soins, était au lieu dit Mas de Martel à Bio (ce que confirme la copie de sa carte d’identité délivrée le 30 juillet 2012),

* M^me D (assurée n°93) qui y écrit que son ancien domicile, lieu des soins, était à Saint N O,

* M^me E P (assurée n°143) en date du 18 octobre 2017, qui y indique que son ancien domicile, lieu des soins, était à Le Bourg Saignes (ce que confirme la copie de sa carte d’identité délivrée le 21 janvier 2015),

et dont il résulte que les soins n’ont pas été prodigués à Aynac ou à Gramat comme retenu par la caisse.

Le tableau n°10 qu’elle verse aux débats en cause d’appel, censé correspondre à la liste des adresses déclarées dans les bases de données par les assurés, ne peut établir l’indu, du reste non chiffré des indemnités kilométriques litigieuses, alors que le critère pris en considération par l’article 13 précité est celui de la distance entre la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé et que ce tableau ne précise ni la date à laquelle les soins ont été prodigués, ni celle à laquelle l’assuré a déclaré résider à l’adresse qui y est indiquée.

Le jugement entrepris doit être confirmé en ce qu’il a jugé que l’indu au titre des indemnités horokilométriques est partiellement justifié, mais réformé sur le quantum retenu que la cour fixe à la somme de 1 759.10 euros (au lieu de 1 716.40 euros).

* Sur l’indu relatif aux facturations d’indemnités kilométriques majorées par rapport à la distance réelle entre le domicile du patient et le cabinet d’infirmier le plus proche (non chiffré par la caisse en tant que tel):

Pour infirmer ce chef d’indu, les premiers juges ont retenu que la caisse se fonde sur un tableau relevant l’ensemble des anomalies de facturation en arguant pour justifier l’indu des précisions données sur le nombre de kilomètres facturés, la distance mesurée se déduisant de la différence entre les kilomètres facturés et le nombre d’indemnités kilométriques, en se fondant sur le site viamichelin, et en précisant le cabinet le plus proche du domicile de l’assuré, alors qu’elle ne démontre pas ses affirmations.

En cause d’appel, et bien qu’appelante, la caisse ne justifie pas davantage du caractère indu des indemnités kilométriques facturées, se bornant à produire de nouveaux tableaux n°11 (listant des indemnités kilométriques minorées en raison d’un cabinet d’infirmier plus proche à Gramat) et n°12 (listant des indemnités facturables pour des assurés domiciliés à Mayrinhac-Lentour, Rueymes, Saignes, Saint-N O et Themines) et en alléguant avoir appliqué l’article 13 de la nomenclature.

L’intimée lui oppose que:

* le tableau n°11 ne permet pas à la caisse de réclamer pour la première fois en cause d’appel un indu d’indemnités kilométriques pour des soins effectués à Bio au bénéfice de M^me B, et que pour le surplus, les erreurs reprochées sont minimes puisque le montant total réclamé en raison d’un cabinet d’infirmier plus proche à Gramat se porte à 165 euros alors que 30 patients sont concernés, et ne sont pas justifiées, les calculs auxquels se livre la caisse étant erronés faute de prendre en considération l’adresse exacte du patient dont elle ne justifie pas,

* le tableau n°12 qui ne précise pas davantage l’adresse exacte du patient, comporte des erreurs, pour retenir l’itinéraire le plus court, alors que par application de la nomenclature l’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction de deux kilomètres sur le trajet tant aller que retour.

Elle soutient que l’imprécision des pièces produites par la caisse ne caractérise pas une surfacturation de sa part et par suite l’indu.

Il est exact que l’article 13 C) 1° de la nomenclature dispose que l’indemnité kilométrique est calculée pour chaque déplacement à partir du domicile professionnel du professionnel de santé et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour.

Faute pour la caisse de justifier de dispositions spécifiques, dérogatoires, applicables aux infirmiers et infirmières, le bien fondé de l’indu d’indemnités kilométriques ne peut être retenu sur la base d’un calcul prenant en considération le trajet le plus court calculé par l’intermédiaire d’un site internet.

Il est également exact que l’absence de rigueur résultant d’un seul tableau synoptique initial, établi sur 142 pages mélangeant les différents motifs d’indus retenus, ne permet pas à la caisse de modifier ensuite en cause d’appel, par le biais de nouveaux tableaux, les indus mentionnés initialement.

Le jugement entrepris qui n’a pas retenu cet indu de facturations doit donc être confirmé.

* Sur l’indu pour cotation d’actes fictifs (pour M^me F: injections d’insuline rapide (AMI 1 trois fois par jour sur la période du 30/06/2015 au 31/05/2017 impossible au regard du nombre de délivrance du médicament par les pharmaciens, pour M^me X: facturation du 16/07/2015 au 15/10/2015 de 3 AMI 1(dextro + injection insuline lente + injection insuline rapide) deux à trois fois par jours alors que l’insuline lente ne s’injecte qu’une fois par jour (portant un montant total de 1 839.30 euros):

Les premiers juges ont retenu le caractère justifié de l’indu de 497.40 euros non contesté, mais pas celui de 1 341.90 euros au motif qu’il n’est justifié par la caisse que d’une prescription médicale de Novorapid du 24 juin 2015 pour une injection tous les jours pendant 28 jours de 5 unités le matin, 5 le midi et 5 le soir selon les besoins, sans qu’elle explique son mode de calcul lui permettant de considérer que les périodes du 15 octobre 2015 au 31 janvier 2016 et du 16 mai 2016 au 28 août 2016 ne sont pas couvertes par la délivrance de médicaments alors qu’elle indique qu’une boîte délivrée permet 100 jours de traitement, M^me X ayant facturé une injection d’insuline

chaque jour sur la période du 30 juin 2015 au 31 mai 2017.

En cause d’appel, la caisse ne justifie pas plus des prescriptions, sa pièce 5 étant constituée uniquement d’une fiche extraite de la base de données des médicaments, relative au Novorapid flexpen 100u/ml qui mentionne qu’une boîte de ce médicament contient 5 solutions injectables en stylo prérempli composé d’un stylo injecteur et d’une cartouche de 3ml. Elle ne justifie donc ni des prescriptions de ce médicament à l’assuré social concerné, ni de leurs délivrances par les pharmaciens, et par suite de l’impossibilité pour l’infirmière, d’avoir pu procéder aux injections d’insuline quotidiennes facturées sur la période considérée par l’indu.

Le jugement entrepris doit être confirmé en ce qu’il a jugé que ce motif d’indu n’est justifié qu’à hauteur de 497.40 euros.

L’indu de facturations justifié s’élevant au total à 14 831.78 euros, par réformation du jugement entrepris, M^me X doit être condamnée au paiement de cette somme à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot.

Il ne parait pas inéquitable de laisser à la charge de M^me X les frais exposés pour sa défense en cause d’appel.

Le jugement entrepris doit être confirmé en ce qu’il a condamné M^me X aux dépens de première instance.

Par contre, la caisse primaire d’assurance maladie du Lot succombant principalement en son appel doit être condamnée aux dépens supplémentaires induis.

PAR CES MOTIFS,

— Dit que la cour est saisie par la déclaration d’appel de la caisse primaire d’assurance maladie du Lot des chefs du jugement qui y sont expressément critiqués,

— Réforme le jugement entrepris sur le montant de l’indu de facturations,

Statuant à nouveau du chef réformé et y ajoutant,

— Condamne M^me K X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Lot la somme totale de 14 831.78 euros au titre des indus de facturations,

— Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de Lot du surplus de ses demandes,

— Dit n’y avoir lieu à application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile au bénéfice de M^me K X,

— Condamne la caisse primaire d’assurance maladie du Lot aux dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par C. DECHAUX, conseillère faisant fonction de président et K. BELGACEM, greffier.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE

K. BELGACEM C. DECHAUX

.