REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

[Adresse 5]

[Adresse 6]

[Localité 2]

JUGEMENT N°25/01040 du 12 Mars 2025

Numéro de recours: N° RG 19/04714 – N° Portalis DBW3-W-B7D-WSIN

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Madame [O] [JC]

née le 05 Octobre 1959 à [Localité 7] (BOUCHES-DU-RHONE)

[Adresse 4]

Cabinet paramédical et Nord

[Localité 1]

représentée par M^e Patricia KIZLIAN, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

[Localité 3]

représentée par Mme [BU] [N] (Inspecteur)

DÉBATS : À l’audience publique du 15 Janvier 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : BOUAFFASSA Myriam, Juge

Assesseurs : KASBARIAN Nicolas

DURAND Patrick

L’agent du greffe lors des débats : AROUS Léa,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 12 Mars 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire centrale d’assurance maladie (ci-après la CPAM) des Bouches-du-Rhône a procédé au contrôle a posteriori de la facturation de Madame [O] [JC], infirmière libérale, portant sur la période du 1er janvier 2015 au 30 mai 2017.

La CPAM explique que ce contrôle a mis en évidence plusieurs anomalies, à savoir :

— La facturation d’actes non réalisés pour un montant de 13.663,93 €,

— Le non-respect de l’article 14 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) sur la facturation des majorations de nuit pour des actes qui n’ont pas été réalisés avant 8h et après 20h, ce qui a généré un indu d’un montant total de 1.985,55 €,

— La facturation d’actes non prescrits, ce qui a généré un indu de 820,90 €,

— Le non-respect de la durée des séances ayant généré un indu de 1.597,95 €.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception daté du le 10 janvier 2018, [O] [JC] s’est vue notifier un indu de 18.068,33 € correspondant aux sommes versées en raison d’erreurs de facturation afférentes à des actes réalisés durant la période concernée.

Madame [O] [JC] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM afin de contester cet indu. En l’absence de décision de la commission, elle a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille par requête de son Conseil expédiée le 9 juillet 2019.

Cette affaire a été enregistrée sous le numéro RG 19/04714.

Parallèlement, par courrier en date du 17 janvier 2019, le Directeur général de la CPCAM des Bouches du Rhône a informé Madame [O] [JC] de la saisine de la commission des pénalités, laquelle a rendu son avis le 28 janvier 2019.

Par courrier en date du 6 mars 2019, le Directeur général de la CPCAM a notifié à Madame [O] [JC] une pénalité financière d’un montant de 10.000 €.

Par requête expédiée par son Conseil le 9 avril 2019, Madame [O] [JC] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance en contestation de cette pénalité financière.

L’affaire a été enregistrée sous le numéro RG 19/03313.

Par ordonnance en date du 25 octobre 2022, le président du tribunal prononçait la jonction des deux procédures sous le numéro RG 19/04714.

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 janvier 2025.

Par conclusions soutenues par son Conseil, Madame [O] [JC] demande au tribunal de :

— Dire et juger irrégulière la procédure de contrôle et prononcer son annulation,

— Constater que la notification d’indu est fondée sur une procédure de contrôle irrégulière,

— Prononcer l’annulation de la notification d’indu contenue dans la mise en demeure du 10 janvier 2019,

— Débouter la CPAM de sa demande tendant à la récupération d’indu à hauteur de la somme de 18.068,33 €,

— Lui donner acte de sa volonté de procéder au remboursement des soins facturés à tort dans le dossier n° 3 et 5 visés à l’annexe 1.

— Dire et juger qu’aucune pénalité financière ne peut être établie ni dans son principe, ni dans son quantum,

— Annuler la décision valant notification de pénalité financière pour un montant de 10.000 €,

— Condamner la CPAM à lui verser la somme de 4.000 € sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Condamner la CPAM aux dépens distrait au profit de M^e KIZLIAN.

— Dire et juger qu’il n’y a pas lieu à exécution provisoire.

A l’appui de ses prétentions, Madame [O] [JC] soulève l’irrégularité de la procédure de contrôle de facturation. Elle soutient, d’une part, que la CPAM n’a pas respecté ses droits de la défense et le principe du contradictoire, puisqu’elle n’a pas eu connaissance des procès-verbaux d’audition des assurés ciblés par la caisse et qu’elle a donc été privée d’un débat contradictoire. Elle conteste également la teneur des auditions au motif que les assurés interrogés par la caisse étaient en état de faiblesse et de vulnérabilité.

Sur le fond, Elle soutient que la CPAM procède par voie d’affirmation et ne démontre pas les griefs reprochés et que la facturation des soins s’est faite en conformité. Elle indique reconnaitre une erreur de facturation concernant le patient n° 3 et partiellement, concernant le patient n° 5.

La Caisse primaire centrale d’assurance maladie (CPCAM) des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique, demande au tribunal de :

— Rejeter le recours de Madame [JC],

— Dire que la notification d’indu du 10 janvier 2019 est parfaitement régulière et pourra produire ses effets,

— Condamner reconventionnellement Madame [JC] au remboursement de la somme de 18.068,33 € représentant les actes et prestations indûment mis à la charge de l’assurance maladie au cours de la période du 01/01/2015 au 30/05/2017.

— Condamner Madame [O] [JC] à lui verser la somme de 1.500 € au titre de l’article 700 du Code de procédure civile,

— Ordonner l’exécution provisoire du jugement à intervenir,

— Débouter Madame [O] [JC] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions et la condamner aux dépens.

A l’appui de ses prétentions, la CPAM soutient que la preuve peut être rapportée par tous moyens et que les tableaux produits sont suffisamment probants. Elle ajoute qu’il n’est pas établi que les patients auditionnés aient été en situation de faiblesse et de vulnérabilité, que le contrôleur, en sa qualité d’agent assermenté a pris soin de s’assurer de la capacité des personnes auditionnées et que les auditions font foi jusqu’à preuve du contraire. Elle précise qu’aucun texte ne prévoit à peine de nullité la communication des procès-verbaux d’audition en phase amiable.

Sur le fond, la CPAM rappelle que l’infirmière libérale doit respecter les dispositions générales prévues par la NGAP (notamment, l’article 5, relatif aux actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement, et l’article 14 relatif aux actes effectués la nuit ou le dimanche) ainsi que les dispositions spécifiques à chaque professionnel de santé notamment le titre 16 concernant les infirmiers. Elle fait valoir que dix assurés présentant le plus fort taux de remboursement de soins ont été ciblés et que chacun de ces dix dossiers ont présenté des anomalies.

Pour un exposé plus ample des moyens développés, le tribunal se réfère expressément aux conclusions soutenues oralement à l’audience conformément aux dispositions de l’article 446-1 du code de procédure civile.

L’affaire a été mise en délibéré au 12 mars 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité de la procédure, le respect des droits de la défense et le principe du contradictoire

Madame [O] [JC] conteste le déroulement de l’enquête effectuée par la CPAM, elle invoque le caractère non probant des auditions de patients en situation de faiblesse et de vulnérabilité. Elle conteste également l’absence de communication des procès-verbaux d’audition préalablement à son audition, en méconnaissance des droits de la défense et du principe du contradictoire.

En réplique, la CPAM fait valoir qu’aucune disposition légale ne sanctionne le défaut de communication des rapports d’audition. Elle ajoute que l’état de faiblesse et de vulnérabilité des patients n’est pas démontré et que le contrôleur en sa qualité d’agent assermenté a pu contrôler la capacité des patients auditionnés.

Les contrôles des professionnels de santé sont encadrés par la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe du contradictoire et les droits de la défense (article 4-1).

Si cette charte comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1-1), celle-ci précise toutefois en son préambule qu’elle n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Elle se trouve ainsi dépourvue de toute portée normative (Cass., 2ème Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11-471).

Or, aucune disposition légale ne prévoit la transmission des procès-verbaux d’audition au professionnel de santé.

Il sera relevé que Madame [O] [JC] a été auditionnée le 14 septembre 2017, de sorte qu’elle a été avisée, dès cette date, qu’elle faisait l’objet d’un contrôle.

En outre, il résulte du procès-verbal d’audition de Madame [O] [JC] du 14 septembre 2017 qu’elle a été entendue sur les déclarations des patients et qu’elle a pu formuler ses observations.

Elle s’est par ailleurs vue notifier les griefs par courrier du 3 décembre 2018 dans lequel elle a été informée de la possibilité de formuler des observations et d’être entendue.

Elle a par ailleurs été destinataire d’une notification de payer un indu d’un montant total de 18.068,33 € en raison d’anomalies de facturation dont les griefs sont clairement explicités dans le cadre de cette notification, et auquel étaient joints des tableaux de préjudices.

Il y a lieu de relever que cette notification précise tant les griefs reprochés à Madame [O] [JC] que les montants respectifs des préjudices constatés pour chaque anomalie de facturation.

Il convient de relever que l’intéressée a pu, tant au stade du contrôle, que lors de la saisine de la commission de recours amiable de la CPAM, d’une part, connaître les motifs et les éléments sur lesquels la caisse s’est fondée afin d’établir l’indu et, d’autre part, apporter des éléments contradictoires ainsi que des observations.

Dans ces conditions, il y a lieu de constater que le principe du contradictoire et les droits de la défense ont été pleinement respectés.

S’agissant de la capacité des patients à être auditionnés, force est de constater qu’aucun élément n’est produit par Madame [O] [JC] pour démontrer que les patients se trouvaient dans un état de vulnérabilité.

En outre, la lecture desdits procès-verbaux d’audition fait apparaitre que lorsque les patients ont été dans l’impossibilité d’être auditionnés en personne ou lorsque cette audition leur était difficile, l’audition a été réalisée avec des proches et avec des médecins traitants. Le fait que les patients aient pu être assistés de leurs proches lors des auditions témoignent des diligences effectuées par le contrôleur pour s’assurer de leur capacité à être entendu.

Il sera au surplus rappelé que les auditions des tiers ne sauraient être assimilées aux attestations prévues par l’article 202 du Code Civil alors que ledit document comporte expressément la mention «  procès-verbal d’audition » et opère un renvoi à l’article L 114-10 du Code de la Sécurité Sociale, lequel précise que « les constatations établies par ces agents font foi jusqu’à preuve du contraire » de sorte que ces procès-verbaux disposent en réalité d’une force probante et de garanties supérieures à celles des attestations prévues par l’article 202 du Code de Procédure Civile ce dont en conséquence il ne peut être tiré aucun grief relatif au non-respect de ses exigences.

Dans ces conditions, aucun élément ne permet de remettre en cause la validité de ces auditions.

Les moyens tenant à l’irrégularité de la procédure seront dès lors écartés.

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale :

« En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

L’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort».

Aux termes de l’article 1353 du Code de Civil :

Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

Conformément à l’article 9 du Code de procédure Civile, 1358 et 1382 du Code Civil, il appartient à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention, cette preuve pouvant être apportée par tout moyen sauf si la loi en dispose en autrement le cas échéant au moyen de présomptions suffisamment graves, précises et concordantes.

Il est de jurisprudence constante qu’ il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif (2e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et au professionnel ou l’établissement de santé de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n 12-21.432 ).

En application de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste, la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

Cette nomenclature est d’interprétation stricte. L’étude de la jurisprudence de la Cour de cassation en cette matière, démontre qu’elle adopte de manière constante une position particulièrement sévère quant au respect des normes de la NGAP.

Il y est précisé que la séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne, d’une part, et que la cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En l’espèce, Madame [JC] conteste les faits et fait grief à la CPAM des Bouches du Rhône de ne pas apporter la preuve de la matérialité des griefs qu’elle lui impute pour considérer ces sommes indues.

Les griefs de la CPAM des Bouches-du-Rhône portent sur :

— La facturation d’actes non réalisés pour un montant remboursé de 13.663,93 €,

— Le non-respect de l’article 14 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) sur la facturation des majorations de nuit pour des actes qui n’ont pas été réalisés avant 8h et après 20h, ce qui a généré un indu d’un montant total de 1.985,55 €,

— La facturation d’actes non prescrits, ce qui a généré un indu de 820,90 €,

— Le non-respect de la durée des séances ayant généré un indu de 1.597,95 €.

Sur le grief relatif à la facturation d’actes non réalisés pour un montant remboursé de 13.663,93 €

La caisse produit à l’appui de son argumentation les tableaux récapitulatifs des facturations d’actes non réalisés (notamment en raison d’hospitalisation des patients ou de séjour à l’étranger) concernant Madame [V], Monsieur [UM], Madame [CR], Monsieur [M], Madame [U], Monsieur [E], Monsieur [WW], Madame [NV], Monsieur [S] et Monsieur [RG].

Ces tableaux sont suffisamment précis, étant précisé que Madame [JC] ne conteste pas avoir facturé les actes qui y figurent.

La CPAM produit également les procès-verbaux d’audition suivants :

— Le procès-verbal d’audition de Madame [V] fille dont il résulte que l’infirmière passe « tous les jours de la semaine, parfois le weekend et les jours fériés mais cela n’est pas systématique, deux fois par jour, le matin très tôt vers 6h ou 7h00 et l’après-midi vers 18h00-19h00 » et qu’elle reste « 10 à 15 minutes ».

— Le procès-verbal d’audition de Madame [JC] indiquant : « sur la tournée de Madame [T], je travaille essentiellement les mercredis et vendredis. Les jours peuvent changer mais c’est rare. Les autres jours, je me consacre à ma propre patientèle », « je ne travaille jamais le weekend sauf pendant les maternités de Madame [T] ».

— Le procès-verbal d’audition de Monsieur [P] [UM] dans lequel il est a indiqué que celui-ci a été hospitalisé des mois de mai 2016 au mois d’août 2016, ce que Madame [JC] confirme, reconnaissant une erreur.

— Le procès-verbal d’audition de Madame [CR] [G], fille de Madame [Y] [CR], faisant apparaitre que l’infirmière ne passait qu’une seule fois par jour au domicile.

— Le procès-verbal d’audition du fils de Monsieur [M] dans lequel il est indiqué que l’infirmière intervient régulièrement pour donner des soins à sa mère mais que pendant le ramadan, elle ne vient pas. Il ajoute que ses parents se trouvaient en Turquie du 29 juillet 2015 au 15 octobre 2015.

— Le procès-verbal d’audition de Madame [U], avec l’interprétariat de sa fille, dont il résulte que l’infirmière – Madame [T] et « rarement (..) [O] » vient au domicile tous les jours, y compris les weekends et jours fériés à raison de deux fois par jour, le matin vers 5h00 – 5h30 et le soir vers 20h00-20h30 et qu’elle reste environ 15 minutes.

— Le procès-verbal d’audition de la fille de Monsieur [W] [E], auditionnée en lieu et place de son père absent, qui a également indiqué que l’infirmière venait tous les jours, deux fois par jour, « jamais avant 8h00 et pas après 20h00 » et que « les soins durent environ 10 minutes ».

— Le procès-verbal d’audition de Monsieur [WW] dont il résulte que « l’infirmière », « madame [T] ou [O] » « vient tous les jours y compris les weekends et jours fériés, elle passe deux fois par jour, le matin entre 6h30 et 6h45 et le soir vers 18h30 – 19h00 » et qu’elle reste environ un quart d’heure.

— Le procès-verbal d’audition de Madame [NV], fille de la patiente, dont il résulte que les infirmières « [Z] et [O] » « se remplacent toutes les deux », qu’elles passent tous les jours y compris weekend et jours fériés » et qu’elles passent « une seule fois par jour toujours le matin après 8h00 » et durant « environ un quart d’heure à chaque fois ».

— Le procès-verbal de Monsieur [S] dans lequel il apparait que l’infirmière se rendait à son domicile deux à trois fois par semaine les lundi, mercredi et vendredi, parfois 4 fois mais jamais les weekends et les jours fériés.

— Le procès-verbal d’audition de Monsieur [RG] aux termes duquel « deux jeunes infirmières, [L] et [D], ne venaient qu’une fois et quand elles voulaient », « la plus âgées [O] venait deux fois par jour » et les infirmières passaient les jeudi et vendredi.

En réplique, Madame [JC] verse aux débats plusieurs attestations qui émanent des patients ou des proches des patients concernés.

Ainsi, Monsieur [UM] atteste que les soins ont été réalisés avec qualité, chaque jour, par Madame [JC].

Madame [M] [NX], belle-fille de Madame [M], atteste du passage de l’infirmière « tous les jours dimanche et jours fériés et également en période de ramadan avant 7h, 12h et 19h ».

Monsieur [CR] [C], fils de Madame [CR] atteste, de son côté, que les infirmières passent trois fois par jour, remettant en cause l’audition réalisée par sa sœur. Le tribunal observe que l’adresse de Monsieur [CR] est la même que celle de sa mère, telle que mentionnée dans l’audition, ce qui rend crédible cette attestation.

S’agissant des griefs concernant Messieur [S] et [RG], les attestations de Monsieur [A] concernant Monsieur [S] et de Madame [J] [F] concernant Monsieur [RG] ne sauraient être retenues, puisqu’aucun élément produit ne permet d’établir le lien entre Monsieur [S] et Monsieur [A] qui se dit son employeur et hébergeant, et entre Monsieur [RG] et Madame [J] [F], qui se dit être sa belle-fille.

Néanmoins, s’agissant des indus les concernant, Madame [JC] produit les prescriptions qui font apparaitre des soins réalisés trois fois par jour, ce qui contredit directement les auditions de ces patients dans lesquelles ils ont évoqué un seul passage par jour des infirmières (s’agissant de Monsieur [RG]) et un passage deux à trois fois par semaine (s’agissant de Monsieur [S]).

S’agissant de l’indu concernant Monsieur [V], Monsieur [E] et Madame [U], il sera relevé que la CPAM se fonde uniquement sur les déclarations de Madame [JC] qui aurait indiqué lors de son audition qu’elle ne travaillerait pas les weekends.

Or, il apparait à la lecture du procès-verbal que Madame [JC] indiqué ne jamais travailler les weekends sur la tournée de Madame [T]. Contrairement à ce qu’a retenu la CPAM, Madame [JC] se contente d’évoquer la tournée de sa collègue et indique d’ailleurs expréssément que les autres jours sont consacrés à sa patientèle, sans exclure les weekends. Il sera fait observer que les patients confirment l’intervention des infirmières – qu’ils désignent comme étant Madame [T] et Madame [JC] les weekends.

S’agissant de Madame [U], la CPAM se fonde également sur les seules déclarations de Madame [JC] qui a indiqué qu’elle ne faisait qu’un seul passage chez cette patiente. Or, s’il est exact que Madame [JC] a indiqué qu’elle n’intervenait qu’une fois au domicile de la patiente, il apparait néanmoins que la patiente elle-même a indiqué que l’infirmière passait deux fois par jour, confirmant ainsi les facturations.

Dans ces conditions, il apparait que la CPAM ne démontre pas la réalité de ce grief, sauf en ce qui concerne Monsieur [UM] pour lequel Madame [JC] reconnait avoir facturé des soins alors qu’il était hospitalisé.

Ce grief sera donc validé uniquement pour un montant de 880,50 €.

Sur le grief relatif au non-respect de l’article 14 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) sur la facturation des majorations de nuit pour des actes qui n’ont pas été réalisés avant 8h et après 20h, ce qui a généré un indu d’un montant total de 1.985,55 €

L’article 14 de la nomenclature générales des actes professionnels prévoit que lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

A l’appui de ce grief, la CPAM produit des tableaux récapitulatifs concernant des facturations d’actes non réalisés avant 7h00 et après 20h00, concernant Madame [X] et Monsieur [K].

Elle produit également :

— Le procès-verbal d’audition de la fille de Madame [X], qui a indiqué que Madame [T] intervenait au domicile de sa mère, sauf lorsqu’elle était remplacée par une de ses collègues, ce qui était rare, « tous les jours, weekend et jours fériés à raison de deux fois par jour, le matin vers 8h – 8h30 et le soir vers 18h- 18h30 », que « elle n’est jamais passé avant 8h00 » et que « le matin, l’infirmière reste de 25 à 30 minutes et le soir elle reste plus longtemps, environ 45 minutes ».

— Le procès-verbal d’audition de la fille de Monsieur [W] [E], auditionnée à la place de son père absent, qui a également indiqué que l’infirmière venait tous les jours, deux fois par jour, « jamais avant 8h00 et pas après 20h00 » et que « les soins durent 10 minutes ».

En réplique, Madame [JC] produit une attestation de Madame [W] [K], qui indique désormais que l’infirmière se déplaçait chaque jour à 7 heures.

Elle produit également une attestation de Madame [I] [X] dont il résulte que l’infirmière se déplaçait « avant 8h00 » et que la durée des soins dépassait 40 minutes.

Ces attestations contredisent directement les propos tenus devant le contrôleur. La divergence des déclarations de Mesdames [X] et [K] tend à rendre peu crédibles leurs attestations, étant précisé qu’aucune des deux n’apportent d’explication quant aux contradictions de leur propos.

Il y a lieu de considérer que Madame [JC] ne contredit pas utilement les éléments produits par la CPAM, de sorte que ce grief sera confirmé pour son montant de 1.985,55 €.

Sur le grief relatif à la facturation d’actes non prescrits, ayant généré un indu de 820,90 €

La CPAM produit le procès-verbal d’audition du Docteur [H], médecin traitant des époux [B], qui a indiqué que les ratures figurant sur la démarche de soins infirmiers du 11 novembre 2016 n’étaient pas de son fait et que la prescription concernait Monsieur [B] et non son épouse.

Si Madame [JC] soutient que le médecin a commis une confusion puisque Monsieur [B] ne faisait pas l’objet d’une démarche de soins infirmiers, les éléments qu’elle produit, sur lesquels les noms sont raturés, ne sont pas de nature à confirmer une telle allégation, étant précisé que le médecin a, au contraire, indiqué dans son audition que les deux époux faisaient l’objet d’une démarche de soins infirmiers.

Ce grief sera donc validé pour son montant de 820,90 €.

Sur le grief relatif au non-respect de la durée des séances ayant généré un indu de 1.597,95€

L’article 11 du chapitre I du Titre XVI de la nomenclature générales des actes professionnels (NGAP), relatif aux soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, dispose que la séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 maximum par 24 heures correspond à un AIS 3.

La CPAM produit, outre, des tableaux récapitulatifs concernant le non-respect de la durée des séances :

— Le procès-verbal d’audition de Madame [NV], fille de la patiente, dont il résulte que les infirmières « [Z] et [O] » « se remplacent toutes les deux », qu’elles passent tous les jours y compris weekend et jours fériés » et qu’elles passent « une seule fois par jour toujours le matin après 8h00 » et durant « environ un quart d’heure à chaque fois ».

— Le procès-verbal d’audition du Docteur [R], médecin traitant de Madame [NV] qui a indiqué qu’elle n’avait besoin que d’un passage une fois par jour. Le Docteur ne se prononce pas sur la durée des soins nécessaire, de sorte que ce procès-verbal n’est pas de nature à démontrer la réalité des faits.

— Le procès-verbal d’audition de Madame [X] qui indique que « l’infirmière reste de 25 à 30 minutes et le soir elle reste plus longtemps, environ 45 minutes ».

En réplique, Madame [JC] produit une attestation de Madame [NV] aux termes de laquelle elle indique que les soins prodigués à sa mère duraient de 30 à 35 minutes ainsi qu’une attestation du Docteur [R], médecin traitant, qui détaille les soins et dont la lecture permet de retenir que la durée des soins pouvait raisonnablement dépasser 30 minutes.

S’agissant de l’attestation de Madame [X], il sera relevé que s’agissant de la durée des soins, cette attestation n’apparait pas en contradiction avec ses déclarations lors de son audition par le contrôleur au cours de laquelle elle avait évalué les soins à 45 minutes le soir et à 25-30 minutes le matin, de sorte que cette attestation peut être retenue.

Il y a lieu de considérer que s’agissant de ce grief, Madame [JC] démontre le caractère injustifié de l’indu qui sera donc annulé.

Il apparait ainsi que Madame [O] [JC] produit des éléments suffisants qui sont de nature à remettre en cause les éléments produits par la CPAM s’agissant des griefs relatifs à :

— La facturation d’actes non réalisés, sauf en ce qui concerne Monsieur [UM],

— Au non-respect de la durée des séances.

Ces deux griefs seront donc annulés.

En revanche, il résulte des éléments du dossier que la CPAM rapporte la preuve de l’indu s’agissant des griefs suivants :

— La facturation d’actes non réalisés, concernant Monsieur [UM] pour un montant de 880,50 €,

— La facturation des majorations de nuit pour des actes qui n’ont pas été réalisés avant 8h et après 20h pour un montant de 1.985,55 €,

— La facturation d’actes non prescrits, ayant généré un indu de 820,90 €.

Il convient donc de valider l’indu de facturation d’actes de soins infirmiers pour un montant de 3.686,95 Euros pour la période du 1er janvier 2015 au 30 mai 2017.

Sur la pénalité financière

Sur le principe de la pénalité :

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale prévoit la pénalité financière qui peut s’appliquer, notamment aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère.

Il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

L’article R147-11 du code de la sécurité sociale prévoit que « sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.».

En l’espèce, les griefs reprochés à Madame [JC] sont partiellement établis.

Il résulte en effet des éléments du dossier que les griefs relatifs à la facturation d’actes non réalisés, pour un montant de 880,50 €, la facturation des majorations de nuit pour des actes qui n’ont pas été réalisés avant 8h et après 20h pour un montant de 1.985,55 €.et la facturation d’actes non prescrits pour un montant de 820,90 € sont établis.

L’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale susvisé, dans sa version applicable au présent litige, prévoit que la pénalité financière est due pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance et ne prévoit pas d’exception en cas de bonne foi du professionnel.

En l’espèce, il est établi que Madame [JC] n’a pas respecté les règles du code de la sécurité sociale et que cela a abouti à des prises en charge indues par la CPAM.

Dès lors, la caisse était en droit de lui infliger une pénalité financière.

Le fait que la pénalité a été notifiée avant même que l’indu ne soit devenu définitif n’est pas de nature à affecter la validité de la pénalité financière dès lors que Madame [JC] a pu contester devant la présente juridiction, tant l’indu que la pénalité financière.

Sur le montant de la pénalité :

L’article R.147-8-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, prévoit que « la pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l’article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l’article R. 147-8 ; (…) »

Aux termes de l’article R147-5 II du même code, les sommes prises en compte pour le calcul des pénalités sont les sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie ainsi que, le cas échéant, par l’un des organismes mentionnés à l’article L.861-4 ou par l’Etat, s’agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l’aide médicale de l’Etat. L’organisme d’assurance maladie prononce la pénalité et en conserve le montant.

Enfin, l’article R147-8 du même code dispose que : Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :

1° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ;

b) Procédé au détournement de l’usage d’une des cartes mentionnées à l’article L. 161-31 et L. 161-33 ;

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;

b) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l’article L. 162-4, étendu par l’article L. 162-8, de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu’ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge;

c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l’article L. 162-4-2, pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l’objet de mésusage, d’un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s’agissant des soins ou traitement en cause ;

d) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation faite au pharmacien par l’article R. 162-20-6, reprenant l’article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l’ordonnance ;

e) Facturation abusive d’actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ;

f) Non-respect, de manière répétée, de l’obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l’article L. 324-1 ;

g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R. 322-10-1 ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;

h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles R. 6312-14 et R. 6312-10 du code de la santé publique ;

i) Facturation par une entreprise de taxi à l’assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d’une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d’une carte professionnelle en cours de validité ;

j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 (…).

Il résulte des articles R.147-8-1, R.147-5, et R.147-8 du code de la sécurité sociale que pour des faits qualifiés de faute, la pénalité peut représenter au maximum 50 % des sommes indûment présentées au remboursement ou indûment prises en charge par un organisme d’assurance maladie.

En l’espèce, il a été retenu que les faits suivants étaient qualifiés de faute :

— La facturation d’actes non réalisés, concernant Monsieur [UM] pour un montant de 880,50 €,

— La facturation des majorations de nuit pour des actes qui n’ont pas été réalisés avant 8h et après 20h pour un montant de 1.985,55 €,

— La facturation d’actes non prescrits, ayant généré un indu de 820,90 €.

Le tribunal a en revanche considéré que deux autres griefs n’étaient pas fondés.

Le tribunal observe en outre que Madame [JC] a reconnu certains faits et qu’elle mis à la disposition du contrôleur ses plannings ainsi que les prescriptions, collaborant ainsi au contrôle.

Tenant compte de ces éléments, le tribunal considère que la pénalité financière d’un montant de 10.000 € est disproportionnée eu égard à la gravité des faits.

Cette pénalité financière, justifiée dans son principe, ne saurait dépasser la somme de 1.000,00€.

Par conséquent, Madame [JC] sera condamnée à verser la somme de 1.000 € à titre de pénalités financières.

Sur les demandes accessoires et les dépens

Madame [JC], qui succombe dans ses prétentions supportera les dépens de l’instance en application des dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

Il y a lieu de condamner Madame [JC] à verser à la CPAM la somme de 1.000 € en application de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort,

DÉCLARE le recours de Madame [O] [JC] recevable ;

REJETTE le moyen tiré de l’irrégularité de la procédure de contrôle diligentée par la Caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône ;

VALIDE l’indu notifié le 10 janvier 2019 pour un montant de 3.686,95 € ;

FIXE la pénalité financière notifiée le 6 mars 2019 à hauteur de 1.000,00 € ;

CONDAMNE Madame [O] [JC] à verser à la Caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 3.686,95 €, au titre de l’indu notifié le 9 janvier 2019 ;

CONDAMNE Madame [O] [JC] à verser à la Caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 € à titre de pénalités financières ;

CONDAMNE Madame [O] [JC] à verser à la Caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000,00 sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

REJETTE le surplus des demandes ;

CONDAMNE Madame [O] [JC] aux entiers dépens de l’instance ;

RAPPELLE que la présente décision est susceptible d’appel dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE