TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

■

PÔLE SOCIAL

Affaires de sécurité sociale et aide sociale

JUGEMENT RENDU LE

27 Mai 2026

N° RG 24/01171 – N° Portalis DB3R-W-B7I-ZP3Y

N° Minute : 26/01123

AFFAIRE

[D] [R]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE

Copies délivrées le :

DEMANDEUR

Monsieur [D] [R]

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparant

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-SEINE

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Madame [I] [Q], munie d’un pouvoir régulier,

***

L’affaire a été débattue le 15 Avril 2026 en audience publique devant le tribunal composé de :

Matthieu DANGLA, Vice-Président

Jean-Christophe DURIEUX, Assesseur, représentant les travailleurs salariés

Jean-Michel ROCTON, Assesseur, représentant les travailleurs non-salariés

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : Amèle AMOKRANE, Greffier.

Greffier lors du prononcé : Laurie-Anne DUCASSE, Greffier.

JUGEMENT

Prononcé en premier ressort, par décision contradictoire et mise à disposition au greffe du tribunal conformément à l’avis donné à l’issue des débats.

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 25 novembre 2023, Monsieur [D] [R] a complété une demande d’attribution de la complémentaire santé solidaire ([1]) pour lui-même, pour son épouse et pour son enfant, joignant à sa demande son avis d’imposition sur les revenus de l’année 2022.

Le 15 décembre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après : la CPAM) lui a notifié une décision d’attribution de la complémentaire santé solidaire avec participation financière de 600 €, sur la base de ressources évaluées à 17.985,13 €.

Par courrier du 29 décembre 2023, Monsieur [R] a saisi la commission de recours amiable afin de contester cette décision.

En l’absence de décision de cette commission dans le délai imparti, Monsieur [R] a saisi par courrier recommandé avec demande d’avis de réception du 29 avril 2024 le tribunal judiciaire de Nanterre, spécialement désigné en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire.

L’affaire a été appelée à l’audience du 15 avril 2026, devant le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre à laquelle les parties ont comparu et ont été entendues en leurs observations.

A l’audience, Monsieur [D] [R] conteste le fait qu’une participation financière lui soit réclamée, invoquant son avis d’imposition qui fait apparaître un revenu fiscal de référence de 11.943 €. Il souligne que ni son épouse, ni son enfant ne perçoivent de revenus et soutient qu’il n’est pas en mesure de payer le montant de la participation financière qui lui est réclamée. Interrogé par le tribunal sur les modalités de calcul des ressources de la famille détaillées par la CPAM des Hauts-de-Seine, il ne fait aucune observation particulière en réplique.

La caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine demande pour sa part au tribunal de :

— débouter Monsieur [R] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

— condamner Monsieur [R] aux entiers dépens.

Elle fait valoir que l’ouverture des droits à la couverture santé solidaire s’apprécie, non pas au regard des revenus, mais l’ensemble des ressources perçues par le foyer sur la période des douze mois courant du treizième mois au deuxième mois précédant le mois de la demande, ce qui a permis de retenir, selon des modalités détaillées dans ses écritures, des ressources de 17.935,33 €, correspondant, au regard de la composition de la famille, à une complémentaire santé solidaire avec participation financière.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 27 mai 2026 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la demande d’attribution de la complémentaire santé solidaire sans participation financière

Aux termes de l’article L160-1 du code de la sécurité sociale, « toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé dans les conditions fixées au présent livre.

L’exercice d’une activité professionnelle et les conditions de résidence en [Etablissement 1] sont appréciées selon les règles prévues, respectivement, aux articles L111-2-2 et L111-2-3.

Un décret en Conseil d’Etat prévoit les conditions dans lesquelles les personnes qui résident en France et cessent de remplir les autres conditions mentionnées à l’article L111-2-3 bénéficient dans la limite d’un an, d’une prolongation du droit à la prise en charge des frais de santé mentionnée aux articles L160-8 et L160-9-1 et, le cas échéant, à la protection complémentaire en matière de santé prévue à l’article L861-1. »

L’article L861-1 du code de la sécurité sociale dispose que « les personnes mentionnées à l’article L160-1 ont droit à une protection complémentaire en matière de santé dans les conditions suivantes :

1° Sans s’acquitter de participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont inférieures à un plafond déterminé par décret ;

2° Sous réserve d’acquitter une participation financière lorsque leurs ressources ainsi que celles des autres personnes membres du même foyer sont comprises entre la plafond mentionné au 1° et ce même plafond majoré de 35 %.

Le plafond mentionné aux 1° et 2° varie selon la composition du foyer. Il est revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l’article L161-25. Le montant du plafond en résultant est arrondi à l’euro le plus proche, la fraction d’euro égale à 0,50 étant comptée pour 1. Le montant ainsi revalorisé est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. (…)

Selon l’article R861-3 du code de la sécurité sociale, « le plafond de ressources prévu à l’article L861-1 est majoré :

1° De 50 % au titre de la deuxième personne membre du foyer tel que défini à l’article [Etablissement 2]-2 ;

2° De 30 % au titre de la troisième et de la quatrième personnes ;

3° De 40 % par personne supplémentaire à compter de la cinquième personne.

Les taux sont réduits de moitié pour les enfants mineurs en résidence alternée au domicile de chacun des parents lorsqu’ils sont réputés à la charge égale de l’un ou de l’autre parent en application du quatrième alinéa du I de l’article 194 du code général des impôts.

Pour l’application du présent article, le rang des personnes membres du foyer est déterminé en fonction de la composition du foyer considéré dans l’ordre décroissant suivant :

1° Le conjoint ou concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité ;

2° Les enfants et autres personnes mentionnés aux deuxième à quatrième alinéas de l’article R861-2, par ordre décroissant d’âge ».

Aux termes de l’article L861-2 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur à la date du litige, « l’ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires, à l’exception du revenu de solidarité active, de la prime d’activité, de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues.

Un décret en Conseil d’Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l’appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d’une activité non salariée d’une part, et du patrimoine et des revenus tirés de celui-ci, d’autre part. Les allocations mentionnées à l’article L815-1, à l’article L815-2, dans sa rédaction antérieure à l’entrée en vigueur de l’ordonnance n°2004-605 du 24 juin 2004 simplifiant le minimum vieillesse, et aux articles L815-24 et L821-1 perçues pendant la période de référence sont prises en compte, selon des modalités fixées par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget, après application d’un abattement dont le niveau est fixé pour chacune d’entre elles, dans la limite de 15 % de leurs montants maximaux. Les aides personnelles au logement sont prises en compte à concurrence d’un forfait, identique pour les premières demandes et les demandes de renouvellement. Ce forfait, fixé par décret en Conseil d’Etat, est déterminé en pourcentage du montant forfaitaire mentionné à l’article L262-2 du code de l’action sociale et des familles.

Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 1° de l’article L861-1 les bénéficiaires du revenu de solidarité active. Le droit à la protection complémentaire en matière de santé leur est attribué automatiquement, sauf opposition expresse de leur part. Ce droit est également attribué automatiquement aux jeunes majeurs âgés de moins de vingt-cinq ans étant à la charge, au sens du cinquième alinéa du même article L861-1, de bénéficiaires du revenu de solidarité active.

Sont réputés satisfaire aux conditions mentionnées au 2° du même article L861-1 les bénéficiaires de l’allocation prévue à l’article L815-1 ainsi que leur conjoint, leur concubin ou le partenaire auquel ils sont liés par un pacte civil de solidarité à condition qu’ils n’aient pas exercé d’activité salariée ou indépendante pendant une période de référence, dans des conditions déterminées par décret ».

L’article R861-4 du code de la sécurité sociale prévoit : « les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l’ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires de quelque nature qu’elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu’il est défini à l’article [Etablissement 2]-2, y compris les avantages en nature, libéralités et revenus mentionnés aux articles R861-5 à R861-6-1 ainsi que la contribution mentionnée au III de l’article L911-7 du code de la sécurité sociale. Pour l’application du présent alinéa, les revenus du patrimoine et les produits de placement sont retenus pour leur montant imposable après application d’un abattement dont le taux est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

Si le demandeur ne peut produire les éléments justificatifs des revenus du foyer, il atteste de l’impossibilité de produire ces pièces et de l’exactitude des revenus renseignés dans le formulaire homologué mentionné à l’article R861-16 ».

Selon l’article R861-9 du même code, « sont déduites des ressources les charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires tels que figurant sur le dernier avis d’imposition connu ».

L’article R861-10 détaille enfin les prestations qui ne sont pas prises en compte dans les ressources, soit :

« 1° L’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et ses compléments prévus par les articles L541-1 et L755-20, ainsi que la majoration mentionnée à l’article L541-4 ;

2° L’allocation de rentrée scolaire prévue par les articles L543-1 et L755-22 ;

3° Les primes de déménagement instituées par l’article L821-4 du code de la construction et de l’habitation ;

4° La prestation complémentaire pour recours à tierce personne et les majorations pour tierce personne ainsi que la prestation de compensation mentionnée à l’article L245-1 du code de l’action sociale et des familles, l’allocation compensatrice prévue au chapitre V du titre IV du livre II du même code dans sa rédaction antérieure à la loi n°2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées et l’allocation personnalisée d’autonomie mentionnée à l’article L232-1 du même code ;

5° L’allocation forfaitaire versée en cas de décès d’un enfant, mentionnée à l’article L545-1 du présent code ;

6° Les indemnités complémentaires et allocations de remplacement instituées par les articles L613-19-1, L613-19-2, L722-8-1 et L722-8-3 et par les articles L732-10 à L732-12-1 du code rural et de la pêche maritime ;

7° L’indemnité en capital attribuée à la victime d’un accident du travail prévue à l’article L434-1 ;

8° La prime de rééducation et le prêt d’honneur mentionnés à l’article R432-10 et à l’article L. 751-8 du code rural et de la pêche maritime et à l’article R751-40 du code rural et de la pêche maritime ;

9° La prestation d’accueil du jeune enfant mentionnée aux articles L531-1 et L755-19, à l’exception de la prestation partagée d’éducation de l’enfant ;

10° Les aides et secours financiers versés par des organismes à vocation sociale dont le montant ou la périodicité n’ont pas de caractère régulier ainsi que les aides et secours affectés à des dépenses concourant à l’insertion du bénéficiaire et de sa famille notamment dans les domaines du logement, des transports, de l’éducation et de la formation ;

11° Les bourses d’études des enfants mentionnés à l’article R861-2 accordées sous condition de ressources ;

12° Les frais funéraires mentionnés à l’article L435-1 et aux articles L751-8 et L752-3 du code rural et de la pêche maritime ;

13° Le capital-décès servi par un régime de sécurité sociale et les sommes versées en cas de décès en application des règles du régime d’assurance chômage ;

14° L’allocation du fonds de solidarité en faveur des anciens combattants d’Afrique du Nord créée par l’article 125 de la loi de finances pour 1992 (n°91-1322 du 30 décembre 1991) ;

15° L’aide spécifique en faveur des conjoints survivants des membres des formations supplétives prévue par les premier et troisième alinéas de l’article 10 de la loi n°94-488 du 11 juin 1994 ;

16° Les indemnités et prestations versées aux volontaires en service civique en application de l’article L120-21 du code du service national ;

17° Les mesures de réparation mentionnées aux articles 2 des décrets n°2000-657 du 13 juillet 2000 instituant une mesure de réparation pour les orphelins dont les parents ont été victimes de persécutions antisémites et n°2004-751 du 27 juillet 2004 instituant une aide financière en reconnaissance des souffrances endurées par les orphelins dont les parents ont été victimes d’actes de barbarie durant la Deuxième Guerre mondiale ;

18° L’allocation de reconnaissance prévue à l’article 6 de la loi n°2005-158 du 23 février 2005 portant reconnaissance de la Nation et contribution nationale en faveur des Français rapatriés, et l’allocation viagère prévue à l’article 133 de la loi n°2015-1785 du 29 décembre 2015 de finances pour 2016 ;

19° L’allocation prévue à l’article L5131-6 du code du travail ».

L’article R861-8 du code de la sécurité sociale mentionne, dans sa version en vigueur à la date du litige : « les ressources prises en compte sont celles qui ont été perçues, et les avantages en nature dont les membres du foyer ont bénéficié au cours d’une période de douze mois courant du treizième au deuxième mois civil précédant le mois de la demande, sous réserve des dispositions des articles R861-9 et R861-15. Les revenus du patrimoine et les produits de placement pris en compte sont ceux du dernier avis d’imposition connu.

Les rémunérations d’activité perçues par toute personne mentionnée à l’article R861-2 pendant la période de référence sont affectées d’un abattement de 30 % :

1° Si l’intéressé justifie d’une interruption de travail supérieure à six mois au titre de la maladie ;

2° S’il se trouve en chômage indemnisé, qu’il soit total ou partiel, la rémunération perçue par les personnes relevant des conventions conclues en application de l’article L6341-1 du code du travail est assimilée, pendant la durée de la formation et pour l’application de l’abattement précité, à l’allocation de chômage à laquelle elle s’est substituée lors de l’entrée en formation ;

3° (Supprimé)

4° S’il perçoit l’allocation de solidarité spécifique prévue aux articles L5423-1 à L5423-6 du code du travail ;

5° S’il est sans emploi et perçoit une rémunération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle.

Il n’est pas tenu compte des rémunérations de stages de formation professionnelle légales, réglementaires ou conventionnelles perçues pendant l’année de référence lorsque l’intéressé justifie que la perception de celles-ci est interrompue de manière certaine et qu’il ne peut prétendre à un revenu de substitution ».

Enfin, selon l’article R861-7 du même code, « les aides personnelles au logement instituées par l’article L821-1 du code de la construction et de l’habitation ne sont incluses dans les ressources qu’à concurrence d’un forfait égal à :

1° 12 % du montant forfaitaire prévu à l’article L262-2 du code de l’action sociale et des familles applicable à un foyer composé d’une seule personne, lorsque le foyer est composé d’une personne ;

2° 16 % du montant forfaitaire prévu à l’article L262-2 du code de l’action sociale et des familles applicable à un foyer composé de deux personnes, lorsque le foyer est composé de deux personnes ;

3° 16,5 % du montant forfaitaire prévu à l’article L262-2 du code de l’action sociale et des familles applicable à un foyer composé de trois personnes, lorsque le foyer est composé d’au moins trois personnes ».

Dans le cas présent, la CPAM des Hauts-de-Seine, à la suite de la demande de Monsieur [R] du 25 novembre 2023, a procédé à une évaluation des ressources de son foyer entre le 1er octobre 2022 et le 30 septembre 2023, comme prévu par l’article R461-8 du code de la sécurité sociale.

Celles-ci consistent, selon la défenderesse :

en la perception d’allocations chômage, pour un montant de 5.080,47 € ;en la perception de l’allocation aux adultes handicapés, à hauteur de 402,36 €, après déduction d’un abattement de 816 € (soit 68 € par mois) ; en une pension d’invalidité à hauteur de 8.815,44 € ;en une rente accident du travail à hauteur de 1.487,44 € ; et en un forfait logement de 2.149,62 € déterminé selon les modalités de l’article R861-7 3°) du code de la sécurité sociale, soit 16,5 % du revenu de solidarité active, s’agissant d’un foyer de 3 personnes.soit un total de 17.935,33 €.

Il sera relevé que, au regard des dispositions des articles L861-1 et suivants, et R861-3 et suivants, la CPAM des Hauts-de-Seine est fondée à soutenir que l’appréciation du droit à la complémentaire santé solidaire, avec ou sans participation financière, est conditionné par les ressources des demandeurs, et non par leurs simples revenus, tels que résultant de l’avis d’imposition établi par les services de la direction générale des impôts.

Les modalités de calcul de ces ressources, tels qu’exposés par la CPAM des Hauts-de-Seine, apparaissent conformes aux dispositions susmentionnées du code de la sécurité sociale et ne font au demeurant l’objet d’aucune contestation précise et argumentée de la part de Monsieur [R].

La CPAM des Hauts-de-Seine indique de même, sans être démentie, que le plafond d’attribution de la complémentaire santé solidaire sans participation financière s’élève, au regard du foyer de Monsieur [R], à 17.494 € et que le plafond de la complémentaire avec participation financière s’élève à 23.616 €.

Il s’ensuit que, les ressources du foyer de Monsieur [R] s’élevant sur la période considérée à 17.935,33 €, la CPAM a à juste titre reconnu le droit de ce foyer à la complémentaire santé solidaire avec participation financière.

Le montant de cette participation, arrêté par la CPAM à 600 €, n’est par ailleurs pas contesté par Monsieur [R] et apparaît conforme à l’arrêté du 21 juin 2019 fixant les montants de la participation financière à la protection complémentaire en matière de santé et la majoration applicable aux organismes complémentaires au titre des frais de gestion.

De n’analyse de ce qui précède, Monsieur [R] ne peut valablement soutenir que la CPAM des Hauts-de-Seine aurait mal évalué les ressources de son foyer et il ne prouve donc pas qu’il remplissait les conditions pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire sans participation financière.

Par conséquent, Monsieur [R] sera débouté de sa demande.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, il conviendra de condamner Monsieur [R] aux dépens de l’instance, dès lors qu’il succombe.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire par mise à disposition au greffe ;

Déboute Monsieur [D] [R] de sa demande de complémentaire santé solidaire ;

Condamne Monsieur [D] [R] aux entiers dépens de l’instance.

Et le présent jugement est signé par Matthieu DANGLA, Vice-Président et par Laurie-Anne DUCASSE, Greffier, présents lors du prononcé.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,