C6

N° RG 22/02383

N° Portalis DBVM-V-B7G-LNHW

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

M^e Laurence, yvette BUISSON

M^e Sophie BAUER

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 25 JANVIER 2024

Appel d’une décision (N° RG 21/00525)

rendue par le Pole social du TJ de VALENCE

en date du 03 mai 2022

suivant déclaration d’appel du 20 juin 2022

APPELANTE :

Madame [F] [S]

née le 21 Mai 1971 à [Localité 6] (76)

de nationalité Française

[Adresse 3]

[Localité 2]

comparante en personne, assistée de M^e Laurence, yvette BUISSON, avocat au barreau de VALENCE

INTIMEE :

Caisse CAISSE NATIONALE MILITAIRE DE SECURITE SOCIALE (CN MSS)

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Sophie BAUER, avocat au barreau de GRENOBLE

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de M^me Kristina YANCHEVA, Greffier,

DÉBATS :

A l’audience publique du 28 novembre 2023,

M^me Elsa WEIL, Conseiller chargée du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Dans le cadre d’un contrôle des prestations servies par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) pour Mme [P] [D], assurée sociale militaire, Mme [F] [S], infirmière libérale s’est vue notifier selon courrier daté du 25 mars 2021 un indu de facturations sur la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019, et ce pour un montant de 13 942, 15 euros concernant principalement des majorations de coordination de soins infirmiers (MCI).

Par courrier recommandé avec accusé de réception du 21 mai 2021, présenté le 25 mai 2021, Madame [F] [S], agissant par la voix de son Conseil, a saisi la Commission de Recours Amiable de la CNMSS d’un recours à l’encontre de cette décision.

Par décision en date du 29 juillet 2023, la Commission de Recours Amiable de la CNMSS a réduit l’indu à la somme de 13 584, 15 euros et a maintenu la décision de la Caisse pour le surplus.

Par requête déposée le 24 septembre 2021, Mme [F] [S] a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Valence.

Parallèlement, Mme [F] [S] a repris sa facturation relative aux majorations de coordination infirmier concernant cette patiente pour la période du 12 septembre 2019 au 20 septembre 2021.

Après avoir été mise en demeure, par Mme [F] [S] le 29 septembre 2021, la caisse, par décision en date du 22 novembre 2021, a refusé de procéder au paiement demandé.

Par jugement du 3 mai 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a :

— déclaré recevable le recours de Madame [F] [S],

— déclaré inopposable à la CNMSS la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé,

En conséquence,

— rejeté la demande relative à la nullité de la procédure contradictoire,

— déclaré irrecevable la demande de Madame [F] [S] relative au paiement des soins postérieurs au 12 décembre 2019, en l’absence de saisine préalable de la commission de recours amiable,

La renvoie à mieux se pourvoir à ce titre,

Avant dire droit sur le bien-fondé de l’indu :

— ordonné une expertise médicale sur pièces,

— désigné en qualité d’expert, le Docteur [N] [Z], demeurant [Adresse 5], expert près la cour d’appel de Grenoble, avec pour mission :

— Après avoir convoqué les parties par lettre recommandée avec accusé de réception,

— se faire remettre l’ensemble des documents médicaux nécessaires à l’exécution de sa mission par tout praticien concerné,

— recueillir auprès de tout médecin spécialiste de son choix tous les renseignements qui lui apparaissent nécessaires pour l’exécution de sa mission,

— émettre un avis sur l’état de santé de Madame [P] [D] pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019, et si celui-ci relevait des soins palliatifs et justifiait la facturation d’actes CMI par Madame [F] [S],

— en tant que de besoin, convoquer l’ensemble des parties pour une réunion contradictoire et communiquer un pré-rapport sollicitant d’éventuelles observations avant de rendre un rapport définitif,

— apporter toute précision qui serait de nature à éclairer le tribunal sur le litige qui lui est soumis,

— faire toute observation utile à la solution du litige.

— dit que conformément à l’article L. 141-2-2 du code de la sécurité sociale, il appartient au praticien-conseil du contrôle médical du régime de sécurité sociale concerné de transmettre, sans que puisse être opposé l’article 226-13 du code pénal, à l’attention du médecin expert désigné par la juridiction compétente, les éléments médicaux ayant contribué à la décision de prise en charge ou de refus et à la justification des prestations facturées par Madame [F] [S] à ce titre,

— dit que Madame [P] [D] devra être avisée par la CPAM de la Drôme de la communication de son dossier médical à l’expert judiciaire, AUTORISE, en application des articles 242 et 243 du code de procédure civile, le médecin expert à obtenir des tiers à l’instance (médecin traitant, hôpitaux, etc…) tous autres documents médicaux qu’il estimera utiles, sous réserve d’en avoir informé préalablement la victime,

— dit que l’expert aura la faculté de s’adjoindre un spécialiste de son choix dans une spécialité différente de la sienne, à charge de joindre son avis au rapport,

— dit qu’en cas d’empêchement, l’expert sera remplacé par simple ordonnance du Juge chargé du contrôle des expertises,

— dit qu’après avoir répondu de façon appropriée aux éventuelles observations formulées dans le délai imparti ci-dessus, que le rapport d’expertise sera déposé au greffe des expertises du tribunal dans le délai de deux mois à compter de la date de la saisine de l’expert, en deux exemplaires après en avoir adressé un exemplaire à chacune des parties en cause, ou, pour elles, à leur avocat,

— rappelle que l’expert doit prendre en considération les observations ou réclamations des parties, si elles sont écrites les joindre à son rapport si les parties le demandent, faire mention dans son avis de la suite qu’il leur aura donnée et qu’enfin l’expert peut fixer un délai aux parties pour formuler leurs observations à l’expiration duquel il ne sera plus tenu d’en prendre compte sauf cause grave et dûment justifiée auquel cas il en fait rapport au juge chargé du contrôle de l’expertise,

— dit que l’expert tiendra le Juge chargé du contrôle de l’expertise informé de l’avancement de ses opérations et le saisira de toute difficulté y afférente,

— dit qu’en cas d’empêchement il sera remplacé par simple ordonnance du Président du Tribunal de céans,

— désigné le juge chargé des opérations d’expertise en qualité de Juge en charge du contrôle des opérations d’expertise,

— dit que Madame [F] [S] devra consigner au greffe du Tribunal, à l’ordre du Régisseur d’Avances et de Recettes, avant le 10 juillet 2022, à peine de caducité de la présente décision, la somme de 740 euros, à titre provisionnel à valoir sur les frais et honoraires de l’expert, sauf dans l’hypothèse où une demande d’aide juridictionnelle antérieurement déposée serait accueillie, auquel cas les frais seront avancés directement par le Trésorier Payeur Général,

— subordonné le commencement des opérations d’expertise au versement de la consignation,

— sursis à statuer sur le surplus des demandes,

— réservé les dépens,

— retiré le dossier du rôle des affaires en cours et invite la partie la plus diligente à demander la réinscription au rôle après le dépôt du rapport d’expertise,

Le 20 juin 2022, Mme [F] [S] a interjeté appel de cette décision.

Les débats ont eu lieu à l’audience du 28 novembre 2023 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 25 janvier 2024.

EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Mme [F] [S], selon ses conclusions d’appel responsives et récapitulatives notifiées par RPVA le 8 novembre 2023, déposées le 17 novembre 2023, et reprises à l’audience demande à la cour de :

A titre principal

— infirmer le jugement rendu par le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Valence le 3 mai 2022 en ce qu’il a :

Rejeté la demande relative à la nullité de la procédure contradictoire ;

Déclaré irrecevable la demande de Madame [F] [S] relative au paiement des soins postérieurs au 12 décembre 2019, en l’absence de saisine préalable de la commission de recours amiable ;

Renvoyé Madame [F] [S] à mieux se pourvoir à ce titre ;

Avant -dire droit sur la mission d’expertise ordonnée : émettre un avis sur l’état de santé de Madame [P] [D] pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019.

Statuant à nouveau :

— prononcer la nullité du contrôle médical de l’activité de Madame [F] [S] pratiqué par la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019 ;

— déclarer prescrite la période de contrôle du 1er janvier 2018 au 26 mars 2018 ;

— annuler le contrôle effectué par la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale ;

— rejeter la demande d’indu d’un montant de 11 755 euros de Madame [F] [S] au profit de la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale , et en tout état de cause l’en débouter ;

— déclarer prescrits les paiements effectués par la CNMSS auprès de Madame [F] [S] antérieurement à la date du 25 mars 2021 ;

— condamner la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale à verser à Madame [F] [S] les majorations de coordinations infirmiers à compter du 27 mars 2019, puis depuis le 12 décembre 2019, soit la somme de 20 euros par jour, avec intérêts au taux légal à compter du 29 septembre 2021 ;

A titre subsidiaire

— infirmer partiellement le jugement entrepris quant à la période sur laquelle portera la mesure d’expertise médicale ordonnée ;

Et statuant à nouveau :

— ordonner une mesure d’expertise à l’effet de déterminer si les soins palliatifs prodigués à Madame [P] [D] par Madame [F] [S] sont médicalement justifiés au regard de son état de santé pour la période du 1er janvier 2018 à la date du dépôt du rapport expertal.

— surseoir à statuer sur la demande en répétition de l’indu de la CNMSS et en paiement de Madame [F] [S] en l’attente du dépôt du rapport expertal ;

En tout état de cause

— débouter la CNMSS de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

— condamner la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale à payer à Madame [F] [S] la somme de 4 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale aux entiers dépens.

Mme [F] [S] soutient que':

A titre principal,

1) le contrôle opéré par la CNMSS est nul et quand tout état de cause, elle a droit à sa rémunération, sa facturation apparaissant conforme à la réglementation tarifaire des actes.

Elle soutient que le régime général est applicable à la CNMSS qui a d’ailleurs inscrit son contrôle par rapport aux dispositions relatives au contrôle de l’activité d’un professionnel. Mme [S] souligne que la CNMSS affirme avoir appliqué l’article L. 314-1 du code de la sécurité sociale alors même que cette dernière a réalisé son contrôle conformément à l’article 315-1 en portant un avis sur des éléments d’ordre médical de la patiente (le contrôle ayant notamment porté sur le fait de déterminer si Mme [D] relève des soins palliatifs et que la nomenclature associée a été utilisée par l’infirmière à bon escient) à partir duquel elle a déclenché la procédure d’action en répétition de l’indu. La caisse a donc procédé à un contrôle de l’activité de Mme [S] et Mme [D], sa patiente, a fait l’objet d’un contrôle médical. Or, Mme [S] estime que le contradictoire n’a pas été respecté au cours de ce contrôle par la caisse (violation des article L. 315-1 R. 315-1 code de la sécurité sociale, de la charte du contrôle des activités des professionnels, le guide du contentieux et l’article 6-3 de la CEDH).

Ainsi, elle indique que':

Si la caisse n’a contrôlé que l’assurée, cette dernière aurait dû être informée du contrôle ainsi que ses tuteurs et qu’elle pouvait être assistée du médecin de son choix (art 32 du règlement du service des prestations), or cela n’a pas été le cas.

La caisse a opéré un contrôle d’ordre médical raison pour laquelle une expertise médicale a été ordonnée et elle a à ce titre fit application de L. 315-1 code de la sécurité sociale

En réalité, la caisse a opéré un contrôle médical, non sur l’affiliée, mais sur l’activité de la professionnelle de santé afin d’analyser l’activité réelle de l’infirmière sur le plan médical, ce qui l’a amené à appliquer l’article L. 315-1 code de la sécurité sociale également sur ce fondement,

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie est un référentiel national qui s’applique à l’ensemble des caisses et pas simplement à la Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale , la MSA et le RSI, or la caisse ne l’a pas respecté.

La CNMSS n’a pas respecté l’article 6-3 de la convention européenne des droits de l’homme dans la mesure où Mme [S] n’a été informée de rien pendant l’instruction de la procédure et que de ce fait, elle n’a pas pu préparer correctement sa défense.

Mme [S] estime donc que le contrôle opéré par le CNMSS est bien un contrôle médical, dont les règles sont définies par le code de la sécurité sociale et qui s’appliquent à toutes les caisses. Elle rappelle que ces règles prévoient le respect du principe du contradictoire, qui justement n’a pas été respecté par la CNMSS, ce qui entraîne nécessairement la nullité du contrôle.

2) Mme [F] [S] considère donc qu’il n’y a pas d’indu ni pour la période du 27/03/18 au 26/10/2019 (période du contrôle), ni pour la période ayant débuté à compter du 12/12/19 lorsqu’elle a repris la cotation des actes avec une majoration de cotation de soins infirmiers.

Elle souligne que pour la 2ème période, qui débute à compter du 12 décembre 2019, il s’agit une demande additionnelle qui ne modifie pas la demande en son principe. De ce fait, elle estime qu’il n’est pas nécessaire de former un nouveau recours devant la commission de recours amiable. Par ailleurs, elle précise que ces sommes sont nécessairement dues par la caisse car les factures ont été émises postérieurement au contrôle.

En ce qui concerne la 1ère période, Mme [F] [S] explique que sa patiente, Mme [D] a été placée en hospitalisation à domicile (HAD) du 3 mai au 5 octobre 2017 à la suite d’un accident sur la voie publique. Un projet thérapeutique a pris le relais et Mme [S] a assuré la coordination des soins à domicile, l’infirmier [W] n’intervenant plus. Elle a donc facturé à partir du 6 octobre 2017 des majorations de soins infirmiers. Elle souligne n’avoir rencontré aucun problème pendant deux ans, mais que la CNMSS lui a indiqué par courrier qu’à compter du 14 novembre 2019 la cotation MCI ne serait plus applicable compte tenu de l’état de santé de la patiente. Elle estime que cette information n’était valable que pour l’avenir alors que la CNMSS va lui reprocher un indu pour une période antérieure.

Ainsi, Mme [F] [S] estime qu’entre mars 2018 et novembre 2019 la cotation MCI était adaptée à l’état de santé de Mme [D] qui est dans un état pauci-relationnel avec hémiplégie, ce qui implique une disponibilité totale de l’infirmier, un événement critique majeur pouvant survenir à n’importe quel moment. Elle rappelle qu’entre le 1er janvier 2018 et le 26 octobre 2019, le Dr [V] a estimé qu’une coordination pour soins palliatif était nécessaire car le pronostic vital de Mme [D] était engagé. Par ailleurs, Mme [F] [S] précise que l’infirmier n’a pas besoin d’une prescription médicale pour choisir la cotation MCI car celle-ci est de son initiative et non de celle du médecin. Elle souligne également, que la notion de soins palliatifs n’implique pas que le décès du patient soit imminent mais que cela recouvre une notion beaucoup plus large: il s’agit de soulager la douleur et les autres symptômes gênants afin de soutenir la vie tout en considérant la mort comme un processus normal associé à un accompagnement psychologique et spirituel ainsi qu’à un soutien pour le patient et sa famille avec une équipe pluridisciplinaire.

Par ailleurs, Mme [F] [S] explique que le médecin conseil constate simplement que Mme [D] est en perte d’autonomie, sans aggravation, ni amélioration, et que le pronostic vital n’est pas engagé à court ou moyen terme. En revanche, elle souligne que la patiente ne peut vivre sans les soins actuellement mis en place qui nécessitent une mobilisation permanente du personnel soignant, afin d’éviter notamment toute complication de son état. A ce titre, elle estime jouer un rôle majeur en ce qui concerne la coordination des soins et le soutien psychologique de la famille qui est étroitement associée à la prise en charge de Mme [D]. De ce fait, elle considère que la cotation MCI est adaptée et que l’indu qui lui est reproché est injustifié.

A titre subsidiaire,

Mme [F] [S] demande que l’expertise puisse porter sur la période sur la période du 27 mars 2018 au jour du dépôt du rapport d’expertise.

Par ailleurs, elle estime que la période comprise entre le 1er janvier 2018 et le 27 mars 2018 au cours de laquelle la CNMSS a fait porter son contrôle est prescrite.

La caisse nationale militaire de sécurité sociale, par ses conclusions d’intimée déposées le 17 octobre 2023 et reprises à l’audience demande à la cour de :

— débouter Mme [F] [S] de l’ensemble de ses demandes,

— constater que Mme [F] [S] a reconnu devoir la somme de 1 829, 15 € à la CNMSS,

— confirmer l’indu d’un montant de 11'755 € notifié au titre des majorations de coordination infirmier (MCI) remboursées du 27 mars 2018 au 10 mars 2020,

— condamner Mme [F] [S] à lui verser la somme de 13'584, 15 € au titre des sommes perçues à tort par celle-ci,

— condamner Mme [F] [S] à lui verser la somme de 1500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— subsidiairement, mettre à la charge de Mme [F] [S] les frais d’une éventuelle expertise médicale, qui devra porter, a minima, sur la totalité de la période de soins notifiée.

La caisse nationale militaire de sécurité sociale expose que':

1) La procédure engagée contre Mme [F] [S] est régulière :

a. La caisse explique qu’elle ne contrôle pas l’ensemble de l’activité d’un professionnel de santé, et que le contrôle porte sur les prestations servies à son assuré pour lesquelles des anomalies de facturation ont été constatées. Elle indique que ces éléments sont ensuite notifiés à l’infirmière par application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale. Elle souligne qu’aucun texte n’impose d’avertir au préalable les professionnels de santé des vérifications faites sur les prestations servies à leurs patients.

b. La caisse précise que les article R. 315-1, 2 et 6 du code de la sécurité sociale ne lui sont pas opposables. Elle expose qu’elle n’est pas rattachée au régime général, mais à un régime spécial prévu par l’article R. 713-12 du code de la sécurité sociale ainsi que par l’article 32 du règlement du service des prestations de la CNMSS qui prévoit le droit pour ses médecins conseils de contrôler les malades auxquels elle sert des prestations. Elle relève que l’avis ne porte que sur l’état de santé du malade et en aucun cas sur l’activité des professionnels de santé dispensant les soins et que l’article 35 prévoit la récupération des indus en cas d’erreur ou de fraude.

c. Elle considère, en outre, que l’article L. 114-10-3 du code de la sécurité sociale qui prévoit que le patient doit être informé de la réalisation d’un contrôle, n’est pas applicable à l’espèce, car il est relatif aux contrôles et lutte contre la fraude, ce qui ne correspond pas à ce qui est reproché à Mme [S] (anomalies de facturation).

d. La caisse souligne enfin, que le contradictoire a été respecté, en ce que les voies et délai de recours ont été indiqués sur la notification de l’indu, et que Mme [F] [S] a su s’en saisir en présentant un recours devant la commission de recours amiable.

2) Sur le fondement de l’indu :

a. La caisse rappelle que la majoration cotation infirmier (MCI) donne lieu à facturation dans les cas limitativement énumérés de l’article 23-2 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels et notamment les pansements lourds, ou les soins palliatifs. Elle relève que Mme [F] [S] n’a pas facturé des pansements lourds pendant la période contrôlée mais que celle-ci a retenu une MCI pour les poses et perfusions. Or, la caisse rappelle que la MCI ne peut être retenue dans cette hypothèse que si le patient est en soins palliatifs. Dans la mesure où le médecin conseil de la CNMSS et le médecin traitant de Mme [D] ont estimé que cette dernière ne peut pas être considérée en soins palliatifs, la caisse considère que Mme [F] [S] n’aurait pas dû facturer de majoration et qu’elle est redevable de l’indu qui lui est réclamé.

b. En réponse aux arguments de Mme [F] [S], la caisse souligne que le dossier de Mme [D] a été réétudié tout au long de la procédure. A chaque réévaluation, les soins palliatifs ont toujours été exclus de la prise en charge et les MCI considérées comme injustifiées.

c. La caisse conteste avoir donné à Mme [F] [S] un accord de prise en charge des MCI jusqu’à son courrier du 14/11/19. A ce titre, elle indique que la lettre informait Mme [S] du caractère non remboursable des MCI facturées et de la décision de refuser la prise en charge de celles-ci, si une facturation était poursuivie. Elle précise que la lettre n’excluait pas la possibilité de récupérer les sommes versées à tort, antérieurement à cet avis. A ce titre, elle relève que Mme [F] [S] n’a jamais transmis de nouveaux éléments médicaux pouvant expliquer les cotations choisies et qu’elle maintien l’indu pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019, pour un montant de 11'755 €.

d. Sur les MCI facturées postérieurement à la période contrôlée': la caisse expose qu’elle a refusé le remboursement des MCI facturées pour la période du 12/12/19 au 20/09/21 et que ce refus n’a pas été contesté par Mme [S] devant la commission de recours amiable. Elle rappelle que par application des articles L. 142-4 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale, le recours préalable est obligatoire, et qu’en l’état la demande de Mme [F] [S] est irrecevable.

e. Sur les délais de prescription: la caisse explique que la prescription applicable est triennale par application de l’article L. 133-4 code de la sécurité sociale. De ce fait, l’indu ayant été notifié le 25/03/21 les remboursements réalisés avant le 25/03/2018 sont touchés par la prescription et ne peuvent plus être réclamés à Mme [F] [S]. La caisse indique, toutefois, avoir déjà tenu compte de cette situation en diminuant de 358 € l’indu sollicité.

f. Sur la demande d’expertise': la caisse estime qu’il est inéquitable qu’elle en supporte les frais et que la période qui doit être visée correspond bien à celle à compter du 1er janvier 2018 car il faut séparer la période de facturation, qui est la seule visée par la prescription, et celle des soins qui ne l’est pas.

Pour le surplus de l’exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

1. Sur la nature du contrôle’opéré par la caisse nationale militaire de la sécurité sociale pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019 :

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dispose que':

I.-A.-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles’L. 162-1-7,'L. 162-17,'L. 165-1,'L. 162-22-7,'L. 162-22-7-3'et’L. 162-23-6'ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1,'L. 162-16-5-2,'L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-3,'L. 162-23-1', L. 162-62 et’L. 165-1-5'ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article’L. 162-52';

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article’L. 641-9'du code de commerce.

II.-L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III.-Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2'du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article’L. 211-16'du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Par ailleurs, l’article R. 4311-3 du code de la santé publique précise que relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.

Dans ce cadre, l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires conformément aux dispositions des’articles R. 4311-5, R. 4311-5-1 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en 'uvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l’équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

De même, l’article R. 4312-20 du même code indique que «'L’infirmier a le devoir de mettre en 'uvre tous les moyens à sa disposition pour assurer à chacun une vie digne jusqu’à la mort.

Il a notamment le devoir d’aider le patient dont l’état le requiert à accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement.

Il s’efforce également, dans les circonstances mentionnées aux alinéas précédents, d’accompagner l’entourage du patient.»

Dès lors, l’infirmière peut déterminer, sans qu’il soit nécessaire qu’une prescription médicale le précise, que les soins à apporter à son patient relèvent de soins palliatifs.

En l’espèce, la caisse nationale militaire de la sécurité sociale (CNMSS) a diligenté un contrôle sur la facturation des actes réalisés au profit de Mme [D], assurée, qui lui ont été présentés par Mme [F] [S], infirmière. Ce contrôle a été réalisé par le département agence comptable de la caisse, exclusivement sur la base des factures adressées par Mme [F] [S] (pièce 1 de l’appelant). Mme [D] n’a jamais été rencontrée dans ce cadre.

En revanche, il apparaît que dans le cadre de ce contrôle de facturation, le médecin chef des services médicaux a interpellé le médecin traitant de l’assurée afin de recueillir son avis médical sur le point de savoir si cette dernière se trouvait en soins palliatifs et dans l’affirmative à compter de quelle date (pièce 13 de l’appelant). La réponse du Dr [V] en date du 30 juillet 2019 précise qu’à cette date, la patiente n’était pas en soins palliatifs (pièce 14 de l’appelant).

Par ailleurs, il apparaît dans la partie discussion de la décision de la commission de recours amiable que si le 30 juillet 2019, le docteur [V] avait attesté que sa patiente n’était pas en soins palliatifs à cette date, elle avait également rédigé une attestation postérieurement, produite par Mme [F] [S] dans le cadre de son recours, où elle affirmait le contraire, à savoir que Mme [D] relevait de soins palliatifs pour la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019. C’est donc dans ce contexte que les services médicaux de la caisse ont été à nouveau sollicités.

Dès lors, et dans la mesure où aucune prescription médicale n’est nécessaire pour déterminer qu’un patient relève ou non de soins palliatifs, la demande d’avis médical faite par les services comptables apparaît nécessaire dans le cadre du contrôle de facturation afin de déterminer si la MCI était justifiée ou non.

En sollicitant ainsi, le médecin conseil et le médecin traitant, la caisse n’a pas fait basculer le contrôle vers un contrôle médical, qui aurait permis que Mme [D] soit rencontrée et que le contrôle porte véritablement sur tous les éléments d’ordre médical, tels que définis par l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale.

Par conséquent, le contrôle opéré par la caisse est resté un contrôle de facturation, qui ne nécessitait pas que la procédure particulièrement protectrice prévue par les articles R. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale s’applique. La demande en nullité formée à ce titre sera donc écartée.

Par ailleurs, en ce qui concerne les autres nullités soulevées, la charte du contrôle d’activité des professionnels de santé n’a pas été signée par la caisse nationale militaire de la sécurité sociale et ne lui est donc pas opposable. De même, le guide du contentieux des professionnel de santé apparaît plutôt comme un outil pédagogique à destination des professions médicales afin de favoriser le dialogue entre les caisses et ces derniers et ne saurait créer un régime de nullité en cas de pratiques différentes de celles préconisées par cet ouvrage. Les demandes de nullités formées au titre du non-respect de la charte et du guide pratique seront donc également écartées.

Enfin, la nullité formée par application de l’article 6-3 de la convention européenne des droits de l’homme relatif au procès équitable et au respect du contradictoire, sera également écartée dans la mesure où Mme [F] [S] a été informée par notification de l’indu qui lui était reproché le 25 mars 2021, les voies de recours étant spécifiquement précisées. Elle a d’ailleurs, saisi la commission de recours amiable dans les délais de recours et pu contester, par la suite, la décision de cette dernière devant le tribunal judiciaire, dans le cadre d’un débat contradictoire, à chaque fois.

Le contrôle de facturation opérée par la caisse nationale militaire apparaît donc parfaitement régulier.

Toutefois, en ce qui concerne la période de référence contrôlée, Mme [F] [S] soulève à juste titre, qu’en raison de la prescription triennale posé par l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la période de référence ne saurait débuter avant le 25 mars 2018, ce qui est admis par la caisse, qui indique que la commission de recours amiable a tenu compte de ces dispositions en diminuant l’indu de la somme de 358 €.

L’appréciation du contrôle de facturation portera donc sur la période du 25 mars 2018 au 26 octobre 2019.

2. Sur le fondement de l’indu':

Il résulte de l’article 23.2 de la NGA P portant sur la majoration de coordination infirmier(ère) (créée par décision UNCAM du 20/12/11) que': Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile : – un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ; ou – des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs. Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement. Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention. La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. » La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.

Par ailleurs, il sera rappelé que par application de l’article R. 4311-3 et R. 4312-20 du code de la santé publique, l’infirmier a, seul, compétence pour déterminer les soins à accomplir liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne ou d’un groupe de personnes.

Mme [F] [S] a appliqué une majoration cotation infirmier en retenant que les soins dispensés à Mme [D] s’inscrivaient dans le cadre de soins palliatifs. Cette analyse a été contestée par la caisse sur la base du certificat médical de Dr [V] en date du 30 juillet 2019 (pièce 14 de l’appelant) qui indique très clairement que sa patiente ne relevait pas, à cette date, de soins palliatifs.

La charge de la preuve pesant sur Mme [F] [S], cette dernière a produit deux autres certificats médicaux émanant à nouveau du Dr [V] en date des 23 octobre 2021 et 12 décembre 2021 (pièce 34 et 15 de l’appelant) dans lequel cette dernière indique que «'Mme [D] relève et a relevé de soins palliatifs depuis 2017'» et que bien que «'Mme [D] ne soit pas inscrite dans une unité de soins palliatifs, ni suivie par une équipe mobile par une équipe mobile spécialisée en soins palliatifs, son suivi relevait à l’époque et relève toujours des soins palliatifs'».

Par ailleurs, l’OMS a défini en 2002 les soins palliatifs comme'«'une approche pour améliorer la qualité de vie des patients (adultes et enfants) et de leur famille, confrontés aux problèmes liés à des maladies potentiellement mortelles. Ils préviennent et soulagent les souffrances grâce à la reconnaissance précoce, l’évaluation correcte et le traitement de la douleur et des autres problèmes, qu’ils soient d’ordre physique, psychosocial ou spirituel.

La prise en charge de la souffrance implique de s’occuper de questions dépassant les symptômes physiques. Les soins palliatifs font appel au travail d’équipe pour soutenir les patients et leurs proches qui s’occupent d’eux. Pour cela, il faut prendre en compte les besoins pratiques et donner des conseils pour le deuil. Ils offrent un système d’appui pour aider les patients à vivre aussi activement que possible jusqu’au décès.'»

Cette approche a également été développée en droit français à travers la circulaire DHOS/O 2/DGS/SD 5 D n°'2002-98 du 19'février'2002'relative à l’organisation des soins palliatifs et de l’accompagnement, en application de la loi n°'99-477 du 9'juin'1999, visant à garantir le droit à l’accès aux soins palliatifs qui prévoit que «'Les soins palliatifs concernent des personnes malades, atteintes d’une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital, en phase avancée ou terminale, quel que soit leur âge.»

Les soins palliatifs sont définis par la loi n°'99-477 du 9'juin'1999. Il s’agit de « soins actifs et continus, pratiqués par une équipe interdisciplinaire, en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. Ils améliorent ainsi la qualité de la vie, en luttant contre les symptômes physiques et en apportant un soutien psychologique, spirituel et social aux patients et à leurs proches. Tous les professionnels de santé, travaillant en équipe interdisciplinaire et en lien avec des professionnels formés spécifiquement, sont concernés par cette démarche»

Cette définition correspond également à celle donnée par la haute autorité de santé transmise par l’appelante (pièce 20).

L’examen du certificat médical du 30 juillet 2019 rédigé par le Dr [V] montre qu’à cette date Mme [D]':

'était porteuse d’une hémiplégie gauche avec alimentation entérale il y a très peu d’interactions, elle parle parfois de façon aléatoire. Elle bénéficie d’aide à domicile’elle a une sonde de gastrostomie avec alimentation gauche avec coma vigile et bénéficie du passage d’une infirmière 4 fois par jour avec toilette complète, pilulier, mise en place alimentation, soins de pansements gastrostomie, habillage, injection de médicaments, déshabillage. Elle n’a pas d’autres soins de pansement. Elle n’a pas de DSI '.

Or, cette description n’apparaît pas répondre à la définition posée tant par l’OMS que par la circulaire de février 2002. En effet, bien que la situation de Mme [D] soit particulièrement difficile et justifie des soins quotidiens, son pronostic vital n’apparaît pas en jeu, et aucune douleur ni psychique, ni physique n’est mentionnée par le médecin.

Par ailleurs, si le Dr [V] atteste le 31 mars 2021 (pièce 8 de l’appelante) que l’état de santé de Mme [D] a nécessité une coordination pour soins palliatifs pendant la période contrôlée, elle ne précise pas la nature de la coordination qui a été réalisée et avec qui. A ce titre, l’attestation de Mme [Y] [D] (pièce 7 de l’appelante) précisant que Mme [S] «apportait des directives au personnel du service d’aide à domicile'» apparaît insuffisante pour caractériser la coordination spécifique qu’impliquent les soins palliatifs notamment en ce qui concerne la prise en charge de la douleur psychique et physique de la patiente et de ses proches.

Dès lors, au regard de l’ensemble de ces éléments, Mme [F] [S] échoue à démontrer que les majorations infirmier qu’elle a appliqué pendant la période du 25 mars 2018 au 26 octobre 2019 relevaient des soins palliatifs.

L’indu qui a été retenu par la commission de recours amiable sera donc confirmé et le jugement du tribunal judiciaire, qui a ordonné une expertise, infirmé sur ce point.

Par ailleurs, la caisse sollicite également dans son dispositif la condamnation de Mme [F] [S] à lui verser la somme de 1 829, 15 €, sans expliquer à quoi correspond celle-ci, au motif que cette dernière aurait reconnu devoir cette somme. Toutefois, cette reconnaissance n’apparaît à aucun moment dans les écritures de Mme [S] et la caisse n’apporte aucune explication, ni ne verse aucune pièce au soutien de cette affirmation. Elle sera donc déboutée de cette demande.

3. Sur la demande de reprise de paiement des facturations à compter du 12 décembre 2019':

Mme [F] [S] a repris la facturation de majoration de coordination de soins infirmier relatif à Mme [D] à compter du 12 décembre 2019. Par courrier en date du 22 novembre 2021 (pièce 13 b de l’intimé), la caisse nationale militaire de la sécurité sociale lui a indiqué que ses services médicaux estimaient que la facturation de la MCI n’était pas médicalement justifiée et que les récapitulatifs de facturation joints à la demande ne pouvaient donner lieu à remboursement. Les voies de recours contre cette décision figuraient sur le courrier envoyé.

Mme [F] [S] a contesté directement cette décision devant le pôle social du tribunal judiciaire de Valence, estimant qu’il s’agissait d’une demande additionnelle à sa demande principale portant sur le contrôle effectué sur la période du 1er janvier 2018 au 26 octobre 2019.

Toutefois, la demande de prise en charge des majorations de coordination de soins infirmier à compter du 12 décembre 2019 ne peut être analysée comme une demande additionnelle à celle portant sur le contrôle précédemment évoqué. En effet, la période concernée est différente et la situation de Mme [D] doit être appréciée à compter de la date de la demande. Dès lors, conformément aux voies de recours indiquées sur le courrier en date du 22 novembre 2021, il appartenait à Mme [F] [S] de contester cette décision par un recours préalable devant la commission de recours amiable de la caisse.

A défaut d’avoir formé ce recours préalable obligatoire dans le délai qui lui était imparti, la demande de Mme [F] [S] relative au paiement des facturations des MCI à compter du 12 décembre 2019 est irrecevable. Le jugement sera confirmé sur ce point.

Mme [F] [S] succombant à l’instance, elle sera condamnée aux entiers dépens. En revanche, en équité, il ne sera pas fait droit à la demande formée au titre de l’article 700 par la caisse nationale militaire de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,

Infirme le jugement RG n° 21/00525 rendu le 3 mai 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence, sauf en ce qu’il a déclaré irrecevable la demande de reprise des paiements des facturations à compter du 12 décembre 2019, en l’absence de saisine préalable de la commission de recours amiable,

Statuant à nouveau,

Rejette les nullités soulevées au titre du non-respect de la procédure contradictoire,

Dit que la période du 1er janvier 2018 au 25 mars 2018 est prescrite,

Condamne Mme [F] [S] à payer à la caisse nationale militaire de la sécurité sociale la somme de 11 755 euros au titre des indus, portant sur la période du 25 mars 2018 au 26 octobre 2019,

Déboute la caisse nationale militaire de la sécurité sociale pour le surplus de sa demande (1 829, 15 euros),

Déboute la caisse nationale militaire de la sécurité sociale de sa demande formée au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne Mme [F] [S] aux dépens d’appel.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par M^me Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le greffier Le président