TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 23/00735 – N° Portalis DBX2-W-B7H-KEZA

N° Minute : 24/00774

AFFAIRE :

[J] [E]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[J] [E]

et à

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

la SELARL BOLZAN AVOCATS

Le

JUGEMENT RENDU

LE 12 DECEMBRE 2024

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDEUR

Monsieur [J] [E]

demeurant [Adresse 4]

[Localité 2]

représenté par Maître Thony THIBAUT de la SELARL BOLZAN AVOCATS, avocats au barreau D’AVIGNON

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Madame [KT] [BV], selon pouvoir du Directeur par intérim de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [M] [PG], en date du 09 octobre 2024

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Didier CHAPELLIER, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de André HESS, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 10 Octobre 2024, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 12 Décembre 2024, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Didier CHAPELLIER, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de André HESS, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

La caisse primaire d’assurance maladie du Gard (la CPAM ou la caisse) a procédé à un contrôle administratif de l’activité de Monsieur [J] [E], infirmier libéral, qui a porté sur ses facturations réalisées du 1er janvier au 28 septembre 2022.

A l’issue de ce contrôle, la CPAM du Gard a estimé que Monsieur [J] [E] n’avait pas respecté la réglementation et l’a, en conséquence, informé d’un indu d’un montant de 28.398, 51 euros par courrier du 25 avril 2023 au titre des anomalies suivantes :

Non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ; Anomalies portant sur les prescriptions médicales (optimisation de la prescription) ; Doubles facturations.

Contestant cette décision, Monsieur [J] [E], a saisi la commission de recours amiable de la CPAM du Gard par courrier en date du 27 avril 2023.

Considérant que son recours avait été implicitement rejeté, Monsieur [J] [E] a saisi, par l’intermédiaire de son conseil, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de l’indu lui ayant été notifié.

La commission a, par décision en date du 27 septembre 2023, finalement rejeté le recours de l’intéressé.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 28 novembre 2023, Monsieur [J] [E], a saisi, par l’intermédiaire de son conseil, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision rendue par la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 10 octobre 2024 et à défaut de conciliation, elles ont plaidé l’affaire.

Les deux recours ont fait l’objet d’une jonction par mention au dossier.

Aux termes de ses conclusions, régulièrement déposées à l’audience et auxquelles il s’est expressément référé, Monsieur [J] [E], représenté par son conseil, demande au tribunal de :

A titre liminaire : ordonner la jonction des recours ;

A titre principal : Constater que la publication de signature consentie à Madame [L] n’est pas pour la signature des notifications d’indu ; Constater que la CPAM du Gard ne rapporte pas la preuve de la publication de la délégation de signature ; En conséquence :

Prononcer la nullité de la notification d’indu lui ayant été adressée ; Annuler l’indu à hauteur de 28.398, 51 euros et plus généralement toute réclamation lui étant adressé ;

A titre subsidiaire : Constater que le contrôle mené par la CPAM du Gard à son égard est entaché d’irrégularités manifestes et s’est déroulé en violation du principe du contradictoire et des droits de la défense ; Constater qu’il n’est pas justifié de l’identité, de l’agrément, de l’assermentation des agents de contrôle ni de la publication de leur agrément et de leur assermentation au bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale ; Constater que les auditions des patients ont été recueillis en méconnaissance des dispositions légales en pareille matière et sont donc irrégulières ; Constater que la charte de contrôle ne lui a jamais été remise, ni même qu’il ne lui en a été donné accès ; Constater que la CPAM ne lui a jamais adressé de lettre d’observations à l’issue de son contrôle d’activité ; Constater qu’il n’a jamais été destinataire du moindre avertissement ou alerte quant à sa facturation préalablement à la réclamation d’indu par la CPAM du Gard ; Constater qu’il n’est pas justifié du respect des règles relatives au traitement des données personnelles ; En conséquence :

Prononcer la nullité du contrôle mené par la CPAM du Gard ; Annuler subséquemment l’indu mis à sa charge et plus généralement toute réclamation lui ayant été adressée ; A titre très subsidiaire : Constater que la CPAM du Gard n’apporte pas la preuve des griefs qu’elle lui reproche ; Constater sa bonne foi ; En conséquence :

Juger infondée en ses demandes et réclamations la CPAM du Gard et la débouter de toute demande à son encontre ; Réduire à de plus justes proportions les sommes mises à la charge de Monsieur [J] [E] et lui accorder les plus larges délais de paiement pour s’en acquitter ;

En tout état de cause : Si le tribunal le condamne, lui octroyer les plus larges délais de paiement et une remise de dette ;Ecarter l’exécution provisoire de droit par application de l’article 514-1 du code de procédure civile ; Condamner la CPAM du Gard au paiement de la somme de 3.500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner la CPAM du Gard aux entiers dépens.

Aux termes de ses écritures régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la caisse primaire d’assurance maladie du Gard, représentée par son conseil, demande au tribunal de :

Confirmer la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable ; Condamner Monsieur [J] [E] à lui régler la somme de 28.398, 51 euros ; Le condamner à lui régler la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Le débouter de l’ensemble de ses demandes ; Le condamner aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, la caisse fait essentiellement valoir que l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale a été parfaitement respecté.

Elle soutient toutefois que les articles L.315-1 et R.315-1 et suivants du code de la sécurité ne sont pas applicables en l’espèce puisque l’analyse de l’activité de Monsieur [J] [E] n’est pas une analyse d’activité réalisée par le contrôle médical mais une analyse administrative d’activité. Elle en déduit que c’est l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale qui s’applique.

L’organisme social souligne que l’utilisation de la charte de contrôle n’est pas obligatoire et qu’en l’absence d’utilisation de ladite charte, la notification d’indu reste valable puisque les droits de la défense ont été respectés au sens des articles L.133-4 et R.133-9 du code de la sécurité sociale.

Il rappelle qu’il ne ressort d’aucune disposition légale ou réglementaire applicable que le non-respect des stipulations de cette charte soit sanctionné par la nullité des opérations de contrôle.

Concernant les constats des agents assermentés, la CPAM du Gard explique que les déclarations des assurés qui fondent l’indu ont fait l’objet d’un procès-verbal d’audition par agent enquêteur assermenté et agrée permettant de donner force probante aux déclarations.

Elle souligne par ailleurs qu’aucun texte ne l’oblige à avertir préalablement le professionnel avant de notifier un indu au titre des article L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Sur le traitement des données personnelles, la défenderesse expose que le contrôle de Monsieur [J] [E] s’inscrit dans le thème 27 qui ne nécessite pas d’autorisation allégée et s’inscrit plus globalement dans le cadre de dispositions relatives à la protection des données personnelles encadrant les traitements de données nécessaires à la mise en œuvre des actions de contrôle d’activité.

Concernant le bienfondé de l’indu, elle reproche enfin à Monsieur [J] [E] de ne pas avoir respecté les dispositions de la NGAP.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 12 décembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

I) Sur la forme de la notification d’indu

Sur la délégation de signature du signataire de la notification d’indu

Aux termes de l’article R.122-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable depuis le 1er janvier 2023,

« Le directeur assure le fonctionnement de l’organisme sous le contrôle du conseil d’administration. […]

Il peut déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme. Il peut donner mandat à des agents de l’organisme en vue d’assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile. […].»

Selon l’article D.253-6 du même code, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2023,

« Le directeur peut, conformément aux dispositions de l’article R. 122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme.

Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l’organisme.

Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu’il peut effectuer et leur montant maximum s’il y a lieu.

Le directeur comptable et financier est dépositaire d’un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués. »

Ni les dispositions précitées du code de la sécurité sociale ni aucun principe ne subordonnent à l’accomplissement d’une mesure de publicité l’entrée en vigueur des délégations de signature qui peuvent être consenties par le directeur d’une caisse primaire d’assurance maladie au directeur adjoint de la caisse ou à d’autres agents de l’organisme (Arrêt Conseil d’ETAT, 27 juin 2001, n°224115, LEBON).

En l’espèce, la CPAM du Gard verse aux débats, une délégation de pouvoir et de signature consentie par le Directeur de la caisse, Monsieur [F] [H], à Madame [Y] [L], en sa qualité de sous-directrice chargée des frais de santé et de la lutte contre la fraude, signée par ces deux derniers et datée du 1er septembre 2021.

Or, ce document indique que Madame [Y] [L] a le pouvoir de « signer toutes les correspondances ayant trait à sa mission (…) ».

Il en résulte d’une part, contrairement à ce que soutient Monsieur [J] [E], que la délégation suscitée permettait bien à Madame [Y] [L] de signer la notification d’indu.

D’autre part, la délégation de signature n’avait pas à faire l’objet d’une mesure de publicité.

En conséquence, la notification d’indu est régulière et la demande de Monsieur [J] [E] tendant à la voir déclarer nulle de ce chef sera rejetée.

II) Sur la validité de la procédure de contrôle

Sur l’identité, l’agrément et l’assermentation des agents de contrôle

Les articles L114-10, L243-7 et L243-9 du code de la sécurité sociale définissent l’obligation d’agrément et d’assermentation des agents de contrôle de la CPAM.

En l’espèce, la CPAM du Gard verse aux débats, pour chaque agent de contrôle ayant procédé aux auditions de patients à savoir Madame [CP] [X] et Madame [FM] [G], la carte d’identité professionnelle de l’agent, sa décision d’agrément, sa prestation de serment ainsi que la publication de l’agrément des agents au bulletin officiel du ministère chargé de la sécurité sociale.

Il en résulte que la procédure de contrôle est régulière sur ce point.

Sur les modalités d’audition de patient

En vertu de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 25 décembre 2022 au 28 décembre 2023,

« I.-[I]-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

B.-Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce.

II.-L’indu mentionné au A du I peut, lorsque l’inobservation de ces règles est révélée par l’analyse d’une partie de l’activité du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, être fixé forfaitairement, par extrapolation à tout ou partie de l’activité donnant lieu à prise en charge de l’assurance maladie, à l’issue d’une procédure contradictoire entre l’organisme d’assurance maladie chargé du recouvrement de l’indu et ce professionnel, ce distributeur ou cet établissement.

Lorsque la somme fixée en application du premier alinéa du présent II recueille l’accord écrit du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, son montant est opposable aux deux parties.

III.-Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

IV.-Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article. »

Aux termes de l’article R133-9 du code de la sécurité sociale, applicable depuis le 8 juillet 2019,

« Pour l’application des articles L. 114-10, L. 114-11, L. 133-6-5, L. 243-7, L. 641-8 et L. 652-12, les organismes nationaux de sécurité sociale passent entre eux des conventions en vue de fixer les objectifs et les modalités de coordination des opérations de contrôle. Les conventions passées en application du présent article définissent notamment les objectifs des opérations de contrôle pour les travailleurs indépendants ayant fait l’objet d’une taxation en application de l’article L. 242-12-1 ou de l’article R. 613-10. »

En l’espèce, premièrement, Monsieur [J] [E] reproche à la caisse de ne pas l’avoir averti de l’audition de ses patients.

Or, aucun texte n’impose à la caisse d’avertir le professionnel de santé de l’audition de ses patients.

Deuxièmement, l’infirmier libéral, soutient que l’objet de l’audition des patients n’a jamais été porté à leur connaissance.

Il verse aux débats une attestation prétendument établie par Monsieur [Z] [X]

Ladite attestation ne respectant pas les dispositions de l’article 202 du code de procédure civile.

Au surcroit, les procès-verbaux d’audition et de constatation établis par des enquêteurs assermentés font foi jusqu’à preuve contraire.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne verse aucun élément de preuve au soutien de cette allégation.

Troisièmement, aucun texte légal ni réglementaire n’interdit aux agents enquêteurs assermentés de rappeler les textes légaux et les sanctions pénales en cas de fausses déclarations.

Quatrièmement, Monsieur [J] [E] qui prétend que les patients auditionnés n’ont pas eu connaissance de la re-transcription orale et écrite de leur échange n’en rapporte, là encore, nullement la preuve.

Cinquièmement, aucun texte légal ni réglementaire n’interdit à la CPAM d’auditionner deux fois un même patient ni d’auditionner un membre de sa famille.

Encore une fois, Monsieur [J] [E] se contente d’alléguer des faits mais n’en rapporte nullement la preuve.

Sixièmement, Monsieur [J] [E] reproche à la CPAM d’avoir auditionné un patient atteint de troubles cognitifs : Monsieur [S] [G]

Or, le procès-verbal de constatation versé aux débats par la CPAM a été établi suite à l’audition de l’épouse de Monsieur [S] [G] et non du patient lui-même.

Il en résulte que la procédure de contrôle est régulière sur ces points.

Sur le principe du contradictoire et les droits de la défense

Aux termes de l’article 15 du code de procédure civile, « Les parties doivent se faire connaître mutuellement en temps utile les moyens de fait sur lesquels elles fondent leurs prétentions, les éléments de preuve qu’elles produisent et les moyens de droit qu’elles invoquent, afin que chacune soit à même d’organiser sa défense. »

En l’espèce, Monsieur [J] [E] reproche à la CPAM du Gard de ne pas avoir respecté les dispositions de la Charte de contrôle des professionnels de santé qu’elle a elle-même élaboré et d’avoir ainsi, lors de la procédure de contrôle dont il a fait l’objet, agi en violation du principe du contradictoire et des droits de la défense.

Or, d’une part, ladite charte de contrôle ne revêt aucun caractère normatif. La CPAM n’avait donc pas l’obligation de respecter ces dispositions.

D’autre part, la procédure de sanctions conventionnelles, définie par la convention nationale des infirmiers est totalement indépendante de la procédure de recouvrement de l’indu et les dispositions de cette convention ne s’appliquent pas en l’espèce.

Au surcroit, les articles L315-1 et R315-1 du code de la sécurité sociale ne sont pas applicables en l’espèce puisqu’ils concernent les contrôles effectués par le service médical et non ceux diligentés par les services administratifs, ce qui est le cas en l’espèce.

L’article R243-9 du code de la sécurité sociale ne s’applique pas non plus au cas d’espèce puisqu’il concerne les contrôles URSSAF.

Il en résulte que la CPAM a parfaitement respecté les dispositions des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, seules dispositions applicables en l’espèce, les principes du contradictoire et des droits de la défense ayant été parfaitement respectés.

Il en résulte que la procédure de contrôle est régulière sur ce point.

En conséquence, la demande de nullité du contrôle formulée à ce titre sera rejetée.

Sur le traitement des données personnelles

Le traitement des données mis en œuvre par l’assurance maladie dans le cas de contrôle d’activité d’un professionnel de santé sont soumis à la réglementation en vigueur relative à la protection des données personnelles à savoir la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 et le règlement général sur la protection des données.

La délibération n°88-31 du 22 mars 1988 de la commission nationale informatique et libertés, qui exigeait une demande d’avis allégé pour la mise en œuvre d’un thème du répertoire national de SIAM a été modifiée par la délibération n°96-002 du 16 janvier 1996 qui énonce que « s’il n’y a plus lieu d’exiger des caisses primaires ou des services médicaux, lorsqu’ils mettent en œuvre un thème du répertoire national, de saisir la CNIL de la demande d’avis allégé prévue par les délibérations n°88-31 du 22 mars 1988 et n°89-117 du 24 octobre 1989, toute utilisation du système SIAM pour la mise en œuvre de thème autres que ceux figurants dans le répertoire national devra, en revanche, faire l’objet d’une demande d’avis spécifique ».

Ainsi, il n’y a plus lieu d’exiger de la CPAM, lorsqu’elle met en œuvre un thème du répertoire national de saisir la CNIL de la demande d’avis allégé.

En l’espèce, le contrôle litigieux s’inscrit dans le thème n°27 « activité d’un praticien conseil, d’un auxiliaire médical ou d’un tiers » autorisé par la délibération n°88-31 du 22 mars 1988, de sorte que sa mise en œuvre ne nécessitait aucune formalité supplémentaire.

Il en résulte que la CPAM du Gard a parfaitement respecté les dispositions applicables en matière de protection des données personnelles.

Ainsi, la procédure de contrôle est régulière sur ce point.

Il résulte des développements précédents que la procédure de contrôle diligentée par le service administratif de la CPAM du Gard ainsi que la notification d’indu sont parfaitement régulières.

Toutes les demandes tendant à leur annulation seront rejetées.

III) Sur le bienfondé de l’indu

Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019,

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article L. 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent. »

Selon l’article R4127-76 du code de la santé publique, applicable depuis le 8 août 2004 :

« L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.

Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci. »

Aux termes de l’article R.161-45 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 4 mars 2010 au 15 février 2020 :

« I. L’ordonnance, lorsqu’elle existe, doit comporter les éléments suivants.

Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :

1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;

2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l’identifiant de la structure d’activité au titre de laquelle est établie l’ordonnance ;

3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;

4° Le cas échéant, de l’indication prévue à l’article L. 162-4 ;

5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l’assuré est limitée ou supprimée.

L’ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s’il y a lieu, sur l’ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l’organisme d’assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l’article R. 161-48.

Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie et de l’agriculture, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, détermine les spécifications techniques de l’ordonnance électronique et, pour l’ordonnance sur support papier, les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur qu’elle comporte ainsi que le rapprochement de l’ordonnance avec la feuille de soins correspondante lorsque cette dernière est transmise par voie électronique. Cet arrêté fixe en outre les modèles et les spécifications particulières des ordonnances, électroniques ou sur support papier, relatives aux actes ou prestations destinés à des assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière.

II.-Sans préjudice des règles déontologiques qui s’appliquent aux professionnels de santé et des dispositions de l’article L. 162-36 du présent code, le professionnel qui exécute la prescription porte sur l’ordonnance écrite son identifiant et les références permettant de rapprocher cette ordonnance de la feuille de soins correspondant aux actes ou prestations qu’il a effectués ou servis.

Ces références sont :

— la date des prestations qu’il sert ;

— les nom et prénoms du bénéficiaire des soins ;

— l’identification de la caisse de l’assuré ;

— le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques de l’assuré ou, si celui-ci n’est pas le bénéficiaire des soins, le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques ou, à défaut, la date de naissance de ce dernier.

Le professionnel ne porte pas ces références sur l’ordonnance dans le cas prévu au 1° du I de l’article R. 161-48.

Il appose, en outre, sa signature sur l’ordonnance. »

Aux termes des articles 1302 et suivants du code civil :

« Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. La restitution n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. »

« Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. »

Aux termes de l’article 6 du code de procédure civile,

« A l’appui de leurs prétentions, les parties ont la charge d’alléguer les faits propres à les fonder. »

Article 9 du code de procédure civile ;

« Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. »

1)Sur le respect de la nomenclature générale des actes professionnels

a)Sur la facturation d’actes côtés AIS3

En vertu de l’article 11 du chapitre 1 du titre 16 de la NGAP (annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié):

« -Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. »

Selon l’article 11 précité, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne reçoit la cotation AIS 3.

Cette cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle.

Il peut toutefois être admis que la durée effective de la séance de soins infirmiers n’est pas strictement de trente-minutes, le forfait incluant la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle, diligences que l’infirmier peut accomplir en différé.

Cependant, la NGAP étant d’application stricte, une telle différence de durée, au bénéfice ou au détriment de l’organisme social, ne saurait être que de quelques minutes pour chaque séance de soins infirmiers. (Cour de cassation – Chambre civile 2 n° 01718 du 17 décembre 2015).

Sur le dossier de Monsieur [B] [KD] [I] [G]En l’espèce, concernant le dossier de Monsieur [B] [KD] [I] [G], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 4 AIS3 + 2 IFA (+ majoration dimanche/jour férié) par jour sur la période du 2 janvier 2020 au 27 juillet 2021.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’il aurait dû facturer les actes suivants en application de la NGAP :

2 AIS3 + 2 IFA (+ majoration dimanche/jour férié).

Or, il ressort du procès-verbal de constatation suite à l’audition de Madame [R] [KD] [I] [G], épouse du patient ayant reçu les soins dispensés par Monsieur [J] [E], que celle-ci a déclaré, que les soins duraient 15 minutes le matin et 10 minutes le soir.

Sur la forme, Monsieur [J] [E] reproche à l’enquêteur de la CPAM de ne pas avoir vérifié l’identité de Madame [R] [KD] [I] [G] puisqu’elle a déclaré que sa pièce d’identité avait été volée.

Or, il est bien mentionné sur le procès-verbal de constatation que l’enquêteur a posé des questions dont les réponses ont permis de certifier l’identité de la personne auditionnée.

Au surcroit, Monsieur [J] [E] ne rapporte aucune preuve de ce qu’une autre personne aurait répondu aux questions de l’enquêteur à la place de Madame [R] [KD][I][G]

Enfin, aucune disposition légale ni règlementaire n’interdisait à l’enquêteur de la CPAM d’interroger l’épouse du patient à la place du patient lui-même.

Et bien que Monsieur [J] [E] prétende que l’épouse du patient n’était pas présente lors des soins et qu’elle souffre de troubles cognitifs, il ne le démontre nullement.

Sur le fond, Monsieur [J] [E] qui conteste la durée, des séances de soin, prise en compte par la CPAM du Gard, explique qu’il respecte les démarches de soins infirmiers validées par le médecin du patient.

Bien qu’il produise un certificat médical établi par le médecin du patient qui indique que Monsieur [B] [KD] [I] [G] nécessite une durée de soins infirmiers supérieure à 30 minutes, il ne verse aucun élément aux débats démontrant que lesdits soins ont bien duré plus de 30 minutes et ne rapporte aucune preuve contraire au procès-verbal de constatation établi par la CPAM, dont les éléments font foi jusqu’à preuve contraire.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne démontre aucunement qu’il ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Il en résulte que l’indu, d’un montant de 4.571, 25 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

Sur le dossier de Monsieur [S] [G]En l’espèce, concernant le dossier de Monsieur [S] [G], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 4 AIS3 + 2 IFA (+ majoration dimanche/jour férié) par jour sur la période du 1 janvier 2020 au 4 avril 2021.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’il aurait dû facturer les actes suivants en application de la NGAP :

2 AIS3 + 2 IFA (+ majoration dimanche/jour férié).

Or, il ressort du procès-verbal de constatation suite à l’audition de Madame [DX] [G], épouse du patient ayant reçu les soins dispensés par Monsieur [J] [E], que celle-ci a déclaré, que les soins duraient 30 minutes le matin et 15 à 20 minutes le soir.

Sur la forme, aucune disposition légale ni règlementaire n’interdisait à l’agent enquêteur de la CPAM d’interroger l’épouse du patient à la place du patient lui-même.

De plus, bien que Monsieur [J] [E] prétende que l’épouse du patient n’était pas présente lors des soins, il ne le démontre nullement.

D’autre part, Monsieur [J] [E] qui soutient que, suite à l’audition téléphonique de l’épouse du patient, le procès-verbal ne lui a pas été relu ni communiqué, ne le démontre nullement ; l’attestation qu’il verse aux débats, non conforme à l’article 202 du code de procédure civile, n’ayant aucune force probante.

Sur le fond, Monsieur [J] [E], qui conteste la durée des séances de soin prise en compte par la CPAM du Gard, explique qu’il respecte les démarches de soins infirmiers validées par le médecin du patient.

Bien qu’il produise un certificat médical établi par le médecin du patient qui explicite les pathologies dont est atteint le patient et un compte rendu faisant état des aides dont a besoin le patient quotidiennement, il ne verse aucun élément aux débats démontrant que les soins ont bien duré plus de 30 minutes et ne rapporte aucune preuve contraire au procès-verbal de constatation établi par la CPAM, dont les éléments font foi jusqu’à preuve contraire.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne démontre aucunement qu’il ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Il en résulte que l’indu, d’un montant de 4.428, 15 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

Sur le dossier de Monsieur [Z] [X]En l’espèce, concernant le dossier de Monsieur [Z] [X], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 2 AIS3 + 2 IFA (+ majoration dimanche/jour férié) par jour sur la période du 2 janvier 2020 au 4 février 2022.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’il aurait dû facturer les actes suivants en application de la NGAP :

1 AIS3 + 1 IFA (+ majoration dimanche/jour férié).

Or, il ressort du procès-verbal de constatation suite à l’audition de Madame [MV] [X], épouse du patient ayant reçu les soins dispensés par Monsieur [J] [E], que celle-ci a déclaré, que son époux bénéficiait de soins infirmiers réalisés lors d’un seul passage quotidien le matin et qu’ils duraient entre 20 et 25 minutes.

Sur la forme, aucune disposition légale ni règlementaire n’interdisait à l’enquêteur de la CPAM d’interroger l’épouse du patient à la place du patient lui-même.

Et même si Monsieur [J] [E] prétend que l’épouse du patient n’était pas présente lors des soins et qu’en raison du cancer généralisé dont elle souffrait, son état de santé ne lui permettait pas d’apprécier la nature des soins ni leur durée, il ne le démontre nullement.

Au surcroit, Monsieur [J] [E] qui soutient que l’appel de l’agent enquêteur a été présenté comme une enquête téléphonique de satisfaction à l’épouse du patient ne le démontre nullement, l’attestation qu’il verse aux débats militant dans ce sens, non conforme à l’article 202 du code de procédure civile, n’a pas de valeur probante suffisante.

Sur le fond, Monsieur [J] [E] qui conteste la durée des séances de soin prise en compte par la CPAM du Gard explique qu’il respecte les démarches de soins infirmiers validées par le médecin du patient.

Bien qu’il produise une attestation prétendument établie par le patient indiquant que les soins duraient plus de 30 minutes, il ressort de ladite attestation qu’elle n’est pas conforme à l’article 202 du code de procédure civile et qu’elle n’a donc pas une force probante suffisante.

L’infirmier ne verse aucun élément aux débats démontrant que les soins ont bien duré plus de 30 minutes et ne rapporte aucune preuve contraire au procès-verbal de constatation établi par la CPAM, dont les éléments font foi jusqu’à preuve contraire.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne démontre aucunement qu’il ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Il en résulte que l’indu, d’un montant de 3.696,75 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

Sur le dossier de Monsieur [C] [O] [G]En l’espèce, concernant le dossier de Monsieur [C] [O] [G], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 2 AIS3 (+ majoration dimanche/jour férié) – pour le passage du matin – par jour sur la période du 2 janvier 2020 au 26 décembre 2021.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’il aurait dû facturer les actes suivants en application de la NGAP :

1 AIS3 + 1 IFA (+ majoration dimanche/jour férié).

Or, il ressort du procès-verbal de constatation, daté du 17 février 2023, suite à l’audition de Monsieur [C] [O] [G], patient ayant reçu les soins dispensés par Monsieur [J] [E], que celui-ci a déclaré, qu’il bénéficiait de deux passages par jour et que les soins du soir consistaient en la vidange du pot et la préparation du pilulier pour une durée de 10 minutes et que ceux du matin duraient 20 minutes.

Sur la forme, Monsieur [J] [E] reproche à la CPAM de prendre en compte l’audition du patient alors qu’il souffre de sévères troubles cognitifs.

Il verse, en ce sens, aux débats un compte rendu suite à l’hospitalisation du patient au sein du CHU [5], daté du 24 mars 2023, attestant de ces troubles.

Il en résulte qu’en raison de la démonstration de l’existence de sévères troubles cognitifs chez le patient, on ne peut conférer aucune valeur probante à son audition et par conséquent au procès-verbal qui s’en est suivi.

Sur le fond, Monsieur [J] [E] qui conteste la durée des séances de soin prise en compte par la CPAM du Gard explique qu’il respecte les démarches de soins infirmiers validées par le médecin du patient.

Il produit un certificat médical établi par le médecin du patient qui indique une durée de soins d’une demi-heure à trois quart d’heure le matin et une demi-heure le soir.

L’infirmier rapporte donc bien la preuve de l’adéquation entre les cotations d’actes qu’il a utilisé et les actes qu’il a réalisés.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] démontre qu’il n’est pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard ne justifie pas de la réalité de l’indu.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 2.670, 76 euros, généré par la facturation des actes effectués, n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

b)Sur la conformité des actes à la NGAP

Sur le dossier de Monsieur [C] [O] [G]En l’espèce, concernant le dossier de Monsieur [C] [O] [G], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 2 AIS3 + 1 IFA (+ majoration dimanche/jour férié) -pour le passage du soir – par jour sur la période du 30 juin 2020 au 26 décembre 2021.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé de tels actes et considère que les soins du soir ne peuvent pas faire l’objet d’une prise en charge en application de la NGAP.

Or, il ressort du procès-verbal de constatation, daté du 17 février 2023, suite à l’audition de Monsieur [C] [O] [G], patient ayant reçu les soins dispensés par Monsieur [J] [E], que celui-ci a déclaré, qu’il bénéficiait de deux passages par jour et que les soins du soir consistaient en la vidange du pot et la préparation du pilulier pour une durée de 10 minutes et que ceux du matin duraient 20 minutes.

Sur la forme, Monsieur [J] [E] reproche à la CPAM de prendre en compte l’audition du patient alors qu’il souffre de sévères troubles cognitifs.

Il verse aux débats un compte rendu suite à l’hospitalisation du patient au sein du CHU [5], daté du 24 mars 2023, attestant de ces troubles.

Il en résulte que l’on ne peut conférer aucune valeur probante à cette audition et par conséquent au procès-verbal qui s’en est suivi.

Sur le fond, [J] [E] qui conteste la non prise en charge des soins dispensés, indiquant que les soins du soir ont été réalisés conformément aux prescriptions médicales et explique qu’il respecte les démarches de soins infirmiers validées par le médecin du patient.

Il produit un certificat médical établi par le médecin du patient qui indique une durée de soins d’une demi-heure à trois quart d’heure le matin et une demi-heure le soir

Il en résulte que Monsieur [J] [E] démontre qu’il n’est pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard ne justifie pas de la réalité de l’indu.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 4.210, 90 euros, généré par la facturation des actes effectués, n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

Sur le dossier de Monsieur [B] [K]

L’article 2 du chapitre 1 de la partie 1 du titre VI de la nomenclature générale des actes professionnels intitulé « Pansements courants » prévoient deux catégories d’actes pouvant être cotés AMI2 :

« Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel »; « Autre pansement ».En l’espèce, concernant le dossier de Monsieur [B] [K], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 1 AMI2 + 1 IFA (+ majoration dimanche/jour férié) par jour sur la période du 23 décembre 2021 au 28 septembre 2022.

Or, il ressort du procès-verbal de constatation établi suite à l’audition de Monsieur [B] [K], patient ayant reçu les soins dispensés par Monsieur [J] [E], que celui-ci a déclaré, que les soins qu’il a reçus consistaient en un nettoyage de l’œil, mise de deux types de gouttes et passage d’une pommade dans l’œil.

Il a précisé ne pas avoir bénéficié de toilettes.

La CPAM considère que les prestations effectuées ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge sur une période supérieure à 15 jours.

Or, bien que Monsieur [J] [E] se prévale d’une part des prescriptions qu’il verse aux débats et produise un certificat médical établi par le médecin du patient qui précise les soins à dispenser au patient ; et qu’il prétende d’autre part, avoir réalisé des soins d’hygiène à compter du 20 juin 2022, il ne verse aucun élément aux débats démontrant que les soins effectivement réalisés correspondaient bien aux cotations qu’il a utilisé pour sa facturation et ne rapporte aucune preuve contraire au procès-verbal de constatation établi par la CPAM, dont les éléments font foi jusqu’à preuve contraire.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne démontre aucunement qu’il ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Il en résulte que l’indu, d’un montant de 3.719, 32 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

Sur le dossier de Monsieur [OX] [SY][G]L’article 10 du chapitre 1 de la partie 1 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels intitulé « Surveillance et observation d’un patient » prévoit que l’acte consistant en : « Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage » est coté AMI 1ou 2.

En l’espèce, concernant le dossier de Monsieur [OX] [SY] [G] il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 1 AMI1 + 1 IFA + MAU (+ majoration dimanche/jour férié) par jour – pour le passage du soir – sur la période du 2 janvier 2020 au 15 janvier 2021.

La CPAM, qui considère que les prestations effectuées ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge, soutient que les différentes prescriptions médicales jointes aux facturations, qu’elle verse aux débats, ne mentionnaient pas que le patient étaient atteint de trouble psychiatriques ou cognitifs.

Or, Monsieur [J] [E] verse pour sa part deux prescriptions médicales établies par le même médecin et concernant les mêmes périodes mentionnant des troubles cognitifs sévères chez ce patient.

Il en résulte que le médecin prescripteur, qui avait visiblement omis la mention de troubles cognitifs sur ses premières ordonnances, a manifestement accepté de ré-éditer ces ordonnances avec la mention adéquate.

Ainsi Monsieur [J] [E] démontre qu’il a bien facturé les actes effectués conformément aux prescriptions médicales et à la NGAP.

Il démontre qu’il n’est pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard ne justifie pas de la réalité de l’indu.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 1.823, 50 euros, généré par la facturation des actes effectués, n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

Sur le dossier de Madame [FZ] S.L’article 10 du chapitre 1 de la partie 1 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels intitulé « Surveillance et observation d’un patient » prévoit que l’acte consistant en : « Administration et surveillance d’une thérapeutique orale au domicile (1) des patients présentant des troubles psychiatriques ou cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) avec établissement d’une fiche de surveillance, par passage » est coté AMI 1ou 2.

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [FZ] [UK] il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 1 AMI1 + 1 IFA + MAU (+ majoration dimanche/jour férié) par jour – pour le passage du soir – sur la période du 1 janvier 2020 au 15 janvier 2020.

La CPAM, qui considère que les prestations effectuées ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge, soutient que les différentes prescriptions médicales jointes aux facturations, qu’elle verse aux débats, ne mentionnaient pas que le patient était atteint de troubles psychiatriques ou cognitifs.

Or, Monsieur [J] [E] considère d’une part que les prescriptions médicales n’ont pas à mentionner la pathologie du patient en raison du secret médical.

Il soutient d’autre part, que la patiente était bien atteinte de troubles cognitifs et produit au soutien de son allégation, une ordonnance antérieure, datée du 16 janvier 2019, le mentionnant.

Ainsi Monsieur [J] [E] rapporte la preuve qu’il a bien facturé les actes effectués conformément aux prescriptions médicales et à la NGAP.

Il démontre qu’il n’est pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard ne justifie pas de la réalité de l’indu.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 130, 50 euros, généré par la facturation des actes effectués, n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

c) Sur la conformité de la facturation des actes à la prescription médicale

L’article 3 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP liste les différentes catégories de pansements lourds et complexe.

Aux termes de l’article 23-2 des dispositions générales de la NGAP,

« Lorsque l’infirmier(ère) réalise

à domicile :

un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis; Ou

des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI)du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2.

Sur le dossier de Madame [MF] [X]

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [MF] [X] il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé :

1 BSC + AMX4 + AMX1 + MCI + 1IFI (+ majoration dimanche jour férié) par jour sur la période du 7 mai 2020 au 14 septembre 2020 ;

Puis 1 BSC + AMX4 + 2MCI + 2IFI (+ majoration dimanche jour férié) par jour sur la période du 15 septembre 2020 au 6 février 2021.Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé 2 passages et donc 2MCI et 2 IFI, soutenant que la prescription médicale du 7 mai 2020 mentionne les soins suivants : « Soins infirmiers 1/jour pour une personne dépendante en soins palliatifs pour un an + soins escarres pour 1 an ».

La CPAM soutient que l’infirmier aurait dû facturer : 1 BSC + 1AMX4 + 1MCI + 1IFI + (majoration dimanche et jour férié)

Pour sa part, Monsieur [J] [E] verse aux débats la prescription médicale du 7 mai 2020 établie par le Docteur [A] [DC] ainsi qu’une ordonnance établie par le même médecin prescrivant des soins infirmiers 2 fois par jour sur la période du 3 septembre 2020 au 12 avril 2021.

La CPAM qui soutient que la seconde prescription n’a pas été fournie lors de la facturation et de la télétransmission ne le démontre nullement.

Ainsi, Monsieur [J] [E] démontre qu’il a bien facturé les actes effectués conformément aux prescriptions médicales et à la NGAP.

Il démontre qu’il n’est pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard ne justifie pas de la réalité de l’indu.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 895, 80 euros, généré par la facturation des actes effectués, n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

Sur le dossier de Madame [V] [G]En vertu de l’article 11 du chapitre 1 du titre 16 de la NGAP (annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié) :

« -Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. »

Selon l’article 11 précité, la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprend l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne reçoit la cotation AIS 3.

Cette cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle.

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [V] [G], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé par jour 2AIS3 + 1IFA le matin et 1AIS3 + 1IFA le soir par jour sur la période du 27 mars au 6 juin 2020.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’il aurait dû facturer les actes suivants en application de la NGAP :

1 AIS 3 le soir + 1 AIS 3 le matin soutenant que la prescription médicale du 6 mars 2020 établie par le Docteur [FM] [W] mentionne des soins de 30 minutes, 2 fois par jour.

Pour sa part, Monsieur [J] [E], qui conteste la durée des séances de soin prise en compte par la CPAM du Gard, verse aux débats une ordonnance établie par le Docteur [P] [U], datée du 6 mars 2020 mentionnant notamment des « soins long d’une durée supérieure à 30 mn » le matin.

Bien qu’il produise cette deuxième ordonnance, il s’avère qu’elle n’a pas été rédigée par le même médecin que celle produite par la CPAM mais qu’elle comporte la même date.

Il parait donc peu probable qu’elle ait été transmise à la CPAM lors de la facturation et ne pourra donc pas être prise en compte pour justifier les facturations d’actes effectués par Monsieur [J] [E].

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne démontre aucunement qu’il ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Il en résulte que l’indu, d’un montant de 341, 85 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

Sur le dossier de Madame [N] [O]

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [N] [O], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé par jour 1 BSC + 2IFI le matin par jour sur la période du 16 juin au 12 décembre 2020.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’il aurait dû facturer les actes suivants en application de la NGAP :

1 BSC + 1 IFI le matin uniquement, soutenant que la prescription médicale du 13 juin 2020 établie par le Docteur [T] [NU] mentionne les soins suivants :

« Faire pratiquer par IDE à domicile des soins infirmiers pour personne dépendante tous les jours le matin dimanche et jours fériés 6 mois ».

Pour sa part, bien que Monsieur [J] [E] soutienne que les deux passages par jour étaient nécessaires, il reconnait que le médecin prescripteur a omis d’indiquer les deux passages quotidiens et qu’il a édité une nouvelle prescription.

Ainsi, faute de prescription médicale de soins concernant le soir transmise à la caisse lors de la facturation, les facturations afférentes à des soins réalisés le soir ne peuvent pas faire l’objet d’une prise en charge par la CPAM.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne démontre aucunement qu’il ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

L’indu, d’un montant de 265 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

Sur le dossier de Monsieur [B] [K]

En l’espèce, concernant le dossier de Monsieur [B] [K], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé la somme de 13,23 euros au titre de soins dispensés à ce patient.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir établi des facturations non conformes à la prescription médicale.

Or, la caisse ne produit pas la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt).

Il en résulte d’une part que la CPAM du Gard qui a la charge d’alléguer les faits propres à fonder ses prétentions en vertu de l’article 6 du code de procédure civile, établi seulement dans ses écritures un tableau mentionnant le nom du patient, l’anomalie qu’elle prétend avoir constaté et le montant de la facturation y afférente.

Elle n’indique pas, dans ses écritures, quelles ont été les cotations utilisées par l’infirmière ni celles qu’elle estime applicables.

D’autre part, la CPAM du Gard, à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse pas la ou les ordonnances litigieuses aux débats, ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par Monsieur [J] [E] étaient adéquates.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 13, 23 euros, généré par la facturation des actes effectués, n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

d) Sur la conformité des actes réalisés aux actes facturés

Sur le dossier de Madame [FZ] [UK]En l’espèce, concernant le dossier de Madame [FZ] [UK].., il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 1 AIS3 + 1 IFA (+ majoration dimanche/jour férié) pour le passage du soir, sur la période du 19 janvier 2021 au 5 septembre 2022.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’il aurait dû facturer les actes suivants en application de la NGAP :

1 AMI 1.20 + MAU + 1 IFA (+ majoration dimanche/jour férié).

Or, il ressort du procès-verbal de constatation suite à l’audition de Madame [FZ] [UK], patiente ayant reçu les soins dispensés par Monsieur [J] [E] que celle-ci a déclaré, que les soins du soir consistaient en la prise de tension, la prise du pouls et la préparation du pilulier et a précisé qu’aucune toilette n’était effectuée.

Monsieur [J] [E] qui conteste la description des soins faites par la patiente, verse d’une part, aux débats une attestation prétendument établie par la fille de la patiente indiquant des soins plus importants que ceux déclarés par la patiente.

Or, il ressort de ladite attestation qu’elle n’est pas conforme à l’article 202 du code de procédure civile et qu’elle n’a pas de force probante suffisante.

D’autre part, il produit un certificat médical établi par le médecin traitant de la patiente qui indique que les soins du soir ne consistaient pas seulement en la préparation et l’administration du traitement à la patiente.

Cependant, le médecin traitant n’étant pas présents lors des soins, de sorte que cette attestation ne permet pas de rapporter la preuve contraire aux déclarations de la patiente qui ont fait l’objet du procès-verbal de constatation établi par la CPAM, dont les éléments font foi jusqu’à preuve contraire.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne démontre aucunement qu’il ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Il en résulte que l’indu, d’un montant de 1.199, 40 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

e) Sur la facturation de la majoration de nuit

Aux termes de l’article 14 de la NGAP :

« Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. »

Sur le dossier de Madame [GL] [X]

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [GL] [X], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé la somme de 183 euros au titre des majorations de nuit lors des soins dispensés à ce patient sur la période du 24 août 2021 au 24 septembre 2021.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé des majorations de nuit alors que – selon l’organisme – les prescriptions médicales transmises ne précisaient pas la nécessité impérieuse d’une dispensation des soins infirmiers la nuit.

Elle verse aux débats une ordonnance établie par le Docteur [IN] [D] datée du 23 août 2021 qui ne mentionne pas de soins devant être dispensés de nuit.

Pour sa part, Monsieur [J] [E] verse aux débats une prescription médicale établie par le même médecin mais datée du 12 mai 2023 qui mentionne des injections devant être réalisées à 7h et 19h.

Cette ordonnance, d’une date bien ultérieure aux soins, ne permet pas de prouver que les soins ont bien été dispensés la nuit.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne démontre aucunement qu’il ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 183 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

Sur l’optimisation de la prescription médicale Selon les dispositions de l’article 11B des dispositions générales de la NGAP,

« 1. Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.[…] »

Sur le dossier de Madame [GL] [X]

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [GL] [X], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 1 BSC + 2 IFI + 2 AMX 1 + NUIT (+ majoration dimanche/jour férié) sur la période du 24 août 2021 au 24 septembre 2021.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’il aurait dû facturer les actes suivants en application de la NGAP :

1 BSC + 1 IFI + 1 AMX 1 + 1 IFI (+ majoration dimanche/jour férié).

Pour sa part, Monsieur [J] [E] reconnait s’être trompé dans la cotation à appliquer.

Il en résulte que Monsieur [J] [E] ne démontre aucunement qu’il ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la CPAM du Gard a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 63 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

2) Sur les doubles facturations

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [GL] [X], il n’est pas contesté que, Monsieur [J] [E] a facturé 1 BSC + 2 IFI (+ majoration dimanche/jour férié) sur la période du 11 août 2020 au 15 décembre 2021.

Dans ce cadre, la CPAM du Gard reproche à Monsieur [J] [E] d’avoir facturé le forfait BSC puisqu’elle prétend que ce même forfait a été facturé par un autre infirmier aux mêmes dates.

Pour sa part, Monsieur [J] [E] reconnaît s’être trompé sur certaines dates et être redevable de la somme de 124,80 euros envers la CPAM du Gard.

Concernant la somme de 61,30 euros, la caisse ne produit pas la ou les ordonnances médicales litigieuses ni ne cite les soins qu’elle(s) mentionne(nt).

Il en résulte d’une part que la CPAM du Gard qui a la charge d’alléguer les faits propres à fonder ses prétentions en vertu de l’article 6 du code de procédure civile, établi seulement dans ses écritures un tableau mentionnant le nom du patient, l’anomalie qu’elle prétend avoir constaté et le montant de la facturation y afférente.

D’autre part, la CPAM du Gard, à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse aucune pièce justificative d’une double facturation aux débats, ne démontre nullement la réalité de l’indu.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 186, 10 euros, généré par la facturation des actes effectués, n’est que partiellement justifé.

Il sera validé pour la somme de 124, 80 euros et annulé pour le surplus soit 61,30 euros.

3) Sur la synthèse des indus

Il résulte des développements précédents que le recours de Monsieur [J] [E] sera partiellement reçu.

La notification d’indu litigieuse en date du 25 avril 2023 sera partiellement annulée, à concurrence de la somme de la somme de 9.805, 99 euros représentant les indus injustifiés.

Elle sera validée pour le surplus soit pour une somme de 18.592, 52 euros.

Monsieur [J] [E] sera condamné à rembourser à la CPAM du Gard la somme de 18.592, 52 euros au titre des indus justifiés.

2) Sur la demande de remise de dette et de mise en place de délai de paiement

Aux termes de l’article L256-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 2018 :

« A l’exception des cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l’application de la législation de sécurité sociale, notamment dans des cas mentionnés aux articles L. 244-8, L. 374-1, L. 376-1 à L. 376-3, L. 452-2 à L. 452-5, L. 454-1 et L. 811-6, peuvent être réduites en cas de précarité de la situation du débiteur par décision motivée par la caisse, sauf en cas de manœuvre frauduleuse ou de fausses déclarations. »

Le juge judiciaire disposant d’un pouvoir souverain d’appréciation des éléments de faits et de preuve débattus devant lui a la faculté, sauf en ce qui concerne les cotisations et majorations de retard, les créances des caisses nées de l’application de la législation de sécurité sociale, de décider si la situation de précarité de l’assuré justifie ou non la remise de sa dette (Cass. Civ. 2e, 28 mai 2020, pourvoi n° 18-26.512).

Il est constant que pour l’application de l’article L.256-4 du code de la sécurité sociale, les caisses ont seules qualité pour réduire le montant de leur créance, autres que cotisations et majorations de retard nées de l’application de la législation de sécurité sociale, en cas de précarité du débiteur.

L’évolution récente de la jurisprudence de la Cour de cassation concerne uniquement les recours contre la décision administrative ayant rejeté en totalité ou en partie une demande de remise gracieuse.

Les dispositions de l’article 1343-5 du code civil qui permettent au juge d’accorder des délais de paiement au débiteur ne sont pas applicables aux litiges relevant du contentieux de la sécurité sociale, qui est soumis aux dispositions du code de la sécurité sociale et au code de procédure civile.

Dès lors, la demande tendant à la remise de dette et l’octroi de délais de paiement échappe à la compétence du tribunal saisi et seront déclarées irrecevables.

Monsieur [J] [E] pourra le cas échéant solliciter un échelonnement du paiement de sa dette auprès de la CPAM.

3) Sur les autres demandes et les dépens

Les décisions rendues par le pôle social ne sont pas concernées par l’exécution provisoire de droit.

Au surplus, il n’y a pas lieu de l’ordonner en l’espèce.

L’équité ne commande pas de faire application de l’article 700 du code de procédure civile, les demandes formées de ce chef seront rejetées.

Chacune des parties conservera la charge des dépens par elle exposés.

Les autres demandes, plus amples ou contraires, seront rejetées comme infondées.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

PRONONCE la jonction de l’affaire RG 23/01004 avec l’affaire RG 23/00735 se poursuivant sous le dernier numéro ;

DÉCLARE irrecevables les demandes tendant à la remise de dette et à l’octroi de délais de paiement formées par Monsieur [J] [E] ;

REJETTE les demandes de Monsieur [J] [E] tendant à voir juger nulle la procédure de contrôle et la notification d’indu ;

DIT que la notification d’indu du 27 avril 2023 est annulée pour la somme de 9 805, 99 euros ;

DIT que la notification d’indu du 27 avril 2023 est validée pour le surplus soit la somme de 18 592, 52 euros ;

CONDAMNE, en conséquence, Monsieur [J] [E] à rembourser à la CPAM du Gard la somme de 18.592, 52 euros ;

DIT n’y avoir lieu à faire application de l’article 700 du code de procédure civile ;

LAISSE à chacune des parties la charge des dépens par elle exposés ;

REJETTE les autres demandes plus amples ou contraires.

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE