ARRET

N° 491

X

C/

CPAM DE L’AISNE

CB

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 08 AVRIL 2021

*************************************************************

N° RG 18/04598 – N° Portalis DBV4-V-B7C-HEA2

JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE LAON EN DATE DU 30 août 2017

ARRÊT DE LA CHAMBRE DE LA PROTECTION SOCIALE DE LA COUR D’APPEL D’AMIENS EN DATE DU 08 novembre 2018

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame I X

1 rue Saint-Pierre-les-Dames

[…]

Représentée et plaidant par M^e Steven CALOT substituant M^e Gérard CHEMLA de la SELAS ACG & ASSOCIES, avocat au barreau de REIMS

ET :

INTIMEE

La CPAM DE L’AISNE agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

02323 SAINT-QUENTIN CEDEX

Représentée et plaidant par M^me Anne-Sophie BRUDER, dûment habilitée

DEBATS :

A l’audience publique du 25 Janvier 2021 devant M^me M N, Présidente, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 08 Avril 2021.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me K L

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me M N en a rendu compte à la Cour composée en outre de :

M^me Elisabeth WABLE, Présidente de chambre,

M^me M N, Présidente,

et M. Renaud DELOFFRE, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 08 Avril 2021, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2^e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Elisabeth WABLE, Présidente a signé la minute avec M. Pierre DELATTRE, Greffier.

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* *

DECISION

Madame I X exerce la profession d’infirmière libérale depuis 1999 et le 8 août 2014 la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE l’AISNE lui a notifié le 12 novembre 2014. une pénalité financière dont le montant a été fixé à la somme de 42 890 euros.

Puis le 20 novembre 2014 la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE l’AISNE (LAON) lui a notifié un indû de 47 656,74 euros au titre d’anomalies de facturations pour une période comprise entre le 1^er janvier 2014 et 31 mai 2014.

Le 16 janvier 2015 Madame I X a saisi la commission de recours amiable en contestation de la pénalité financière.

Le 24 janvier 2015, elle a saisi la commission de recours amiable en contestation de l’indû qui a rejeté sa requête par décision du 2 mai 2016.

Madame I X a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’AISNE, qui par jugement en date du 30 août 2017 a :

Ordonné, sous le numéros 21/15, la jonction des procédures inscrites sous ce même numéro et sous

le numéro 363116 du rôle de la juridiction,

Dit Madame I X recevable mais non fondée en son recours, à’ toute fin qu’il comporte,

Dit la CPAM de l’Aisne bien fondée en sa demande reconventionnelle,

Condamné Madame I X à’ payer à’ la CPAM de l’Aisne une somme de 47.654,54 euros au titre de l’indu de prestations en nature,

Condamné Madame I X à’ payer à’ la CPAM de l’Aisne une somme de 42.890,00 euros au titre de la pénalité financière,

Condamné Madame I X à’ payer à’ la CPAM de l’Aisne une somme de 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

Débouté Madame I O de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

Ordonné l’exécution provision du présent jugement,

Sans frais ni dépens.

Le jugement a été notifié par le secrétariat à Madame I X a formé appel de ce jugement.

En application des articles 12 de la loi du 18 novembre 2016, L. 142-2 du code de la sécurité sociale, 114 de la loi du 18 novembre 2016, 16 du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale ainsi que du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018 désignant les tribunaux de grande instance et cours d’appel compétents en matière de contentieux général et technique de la sécurité sociale et d’admission à l’aide sociale, le dossier de la présente procédure a été transféré par le greffe de la Cour d’Appel de Douai à la présente Cour devant laquelle les parties ont été convoquées à son audience du 10 mai 2019.

Par conclusions déposées à l’audience du 25 janvier 2021, Madame I X sollicite de la cour de :

— annuler le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de LAON le 19 septembre 2017,

— annuler la décision notifiée à’ Madame X le 19 novembre 2014 lui infligeant une pénalité

financière de 42 890 euros

— annuler la décision rendue par la commission de recours amiable notifiée à’ Madame X le

8 juin 2016 lui réclamant un indu de 47 656,74 euros,

— annuler également la décision du directeur de la CPAM du 20 novembre 2014 portant demande d’indu pour un montant de 47 656,74 euros,

— La décharger de toute pénalité,

— condamner la CPAM à’ verser à’ Madame X la somme de 2500 euros au titre de l’article

700 du code de procédure civile,

— rejeter les demandes formulées par la CPAM sur ce fondement,

— prendre acte de ce que Madame X fera valoir ses observations écrites et orales à l’audience par l’intermédiaire de son avocat et mandataire, la SELAS ACG.

Par conclusions déposées à l’audience du 25 janvier 2021, la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE l’AISNE intimée prie la cour de:

— constater l’irrecevabilité du moyen du demandeur concernant la prescription de l’indu

— constater le bien-fondé des griefs reprochés à’ Madame X pour un montant total de 47645.74 euros,

— condamner reconventionnellement Madame X P à’ payer à’ la Caisse la somme de 47 645.54 euros au titre de l’indu de prestations en nature notifié le 20/11/2014,

— contater que c’est à’ bon droit que le Directeur de la CPAM de l’ Aisne a prononcé à’ l’encontre de Madame X une pénalité financière de 42890 euros,

— constater la parfaite régularité de la procédure de pénalité financière,

— condamner reconventionnellement Madame X P à’ payer à la Caisse la somme de 42 890 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 29 novembre 2013,

— débouter Madame X de l’ensemble de ses demandes,

— débouter Madame X de sa demande de condamnation de la CPAM au paiement de la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile

— condamner Madame X à’ verser à’ la CPAM la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur les facturations d’actes AMI 4

La CPAM de l’Aisne a redressé Madame X sur 17 cas de facturations d’actes AMI 4 pour un montant de 8245,80 euros invoquant une violation de la NGAP 2^e partie, titre XVI article 11.

Madame I X soutient que la caisse ne lui reproche pas d’avoir côté un acte non réalisé mais de l’avoir côté alors qu’il n’était pas cotable en sus de 2 AIS 3, que la nomenclature indique pourtant que les séances de soins infirmiers AIS 3 sont cumulables, par dérogation de l’article 11B aux perfusions et soins lourds et complexes ; que deux patients sont concernés sont Madame Y et Monsieur Z.

Elle précise concernant Madame Y, qu’à l’occasion de la toilette elle a administré des soins complexes à l’oeil suite à une opération, que l’ordonnance mentionne « soins oculaires », qu’elle a respecté l’ordonnance ; que pour onsieur Z elle a retrouvé la prescription médiale permettant de coter un acte lourd et complexe, en l’occurrence trois pansements pour un patient en fin de vie et diabétique, que le témoignage de son ancien associé produit par la caisse ne contredit pas ce qu’elle affirme.

La CPAM de l’Aisne rétorque que la prescription de soins oculaires de Madame Y ne correspond pas à un soin lourd et complexe, que selon son ancien associé il s’agissait de gouttes à administrer dans l’oeil, que pour Monsieur Z, l’article 5 de la NGAP interdit le cumul sauf s’ils avaient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative.

L’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale dispose que « la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que , à compter du 1^er janvier2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L 165-1, est subordonné à leur prescription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. »

L’article L 133-4 alinéa 1 du même code ajoute que « en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnée aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1, et L 162-22-6… l’organisme de prise en charge recouvre l’indû correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. »

L’article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels ci après dénommé NGAP précise que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession ».

La NGAP n’autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical que s’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative.

Enfin l’article 11 de la NGAP édicte que prévoit, en effet, que la séance de soins infirmiers est définie comme l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie (, . .)

elle inclut l''ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance (, . .).et (. . .) peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion (. . .) ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cour observe que l’appelante produit aux débats une prescription pour Madame Y datée du 5 juillet 2011 qui indique " P IDE Domicile tous les jours, toilette ( soins d’hygiène) déshabillage, habillage, préparation et administration des médicaments, soins oculaires matin et soir pour 3 mois.

La cour retient qu’il n’est pas fait mention d’une perfusion ou d’un soin lourd et complexe permettant de cumuler les actes tel que prévu par l’article 3 du chapitre I du titre XVI de la NGPA qui indique

— Pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d’aseptie rigoureuse :

— Pansements de brûlure étendue ou de plaie chimique all thermique étendue, sur une surface supérieure à’ 5 % de la surface corporelle

— Pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à’ 60 cm2

— Pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation

[…]

— Pansement pour pertes de substance traumatique ou néoplastique. avec lésions profondes, sous aponévrotiques, musculaires. tendineuses ou osseuses

— Pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation

— Pansement d’e scarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons

— Pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthése extérioris.»

La prescription pour Monsieur Z du 31 juillet 2012 mentionne « continuation des soins infirmiers soins d’hygiène matin et soir prévention escarre pansement pied fessier et parties pendant un mois. »

La cour retient là encore qu’il n’est fait état ni de la nécessité d’une perfusion ni d’un soin lourd et complexe permettant de cumuler les actes mais d’un pansement ordinaire côté AMI 2 et non AIS 3.

La cour confirme le jugement sur ce point.

Sur les indemnités kilométriques

La CPAM de l’Aisne a redressé Madame I X sur 147 cas de surfacturations d’indemnités kilométriques pour un montant de 6233,15 euros invoquant une violation de la NGAP 1^e partie, article 13.

Madame I X fait valoir qu’elle ne conteste que les indus antérieurs au 1^er septembre 2012 car elle était l’infirmière la plus proche jusqu’à cette date, que la caisse a commis une erreur de calcul pour Madame A, le tableau de la caisse visant les périodes du 18 février 2011 au 22 septembre 2013, pour Madame B reprenant la période du 14 janvier 2011 au 21 septembre 2013, que pour Monsieur C le tribunal n’a pas tranché alors que tous les déplacements avaient eu lieu avant le 1^er septembre 2012.

La CPAM de l’Aisne réplique qu’elle avait régularisé le calcul ce qui a d’ailleurs abouti à une baisse de la somme réclamée de 6233,5 euros à 4150,65 euros.

L’article 13 1^re partie de la NGAP dispose que "

1)L’indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à’ partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d’un nombre de kilomètres fixé à’ 2 sur le trajet tant aller que retour. (. . .)

2)° Le remboursetnent accordé par la caisse pour le déplacement d 'un professionnel de santé ne peut excéder le montant de I 'indemnité calculée par rapport au professionnel de santéde la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de le résidence du malade (. . .).

La caisse soutient qu’elle n’a pas retenu les indemnités kilométriques postérieures au 1^er septembre 2012 puisqu’une infirmière libérale s’était installée sur un lieu plus proche des patients concernés par le redressement.

La cour observe que dans le tableau en pièce 2 reprenant les anomalies de facturations il est mentionné:

— pour Madame B pendant la période du 14 janvier 2011 au 21 septembre 2013 les références de règlement des 24 janvier 2013 pour le lot 624 pour la facture 1501 et le 22 septembre

2013 pour le lot 760 pour la facture 1640

— pour Madame A pour les périodes du 18 février 2011 au 22 septembre 2013, les références de règlement des 14 janvier 2013 pour le lot 622 pour la facture 1499 et le 22 septembre 2013 pour le lot 762 pour la facture 1642.

La cour constate que la caisse n’a pas spécifié à quelle date les actes facturés ayant ouvert un paiement ont été arrêtés et la référence au lot de factures, dont on ignore avec précision le montant, ne permet pas de vérifier qu’ils s’agissent bien de factures postérieures à l’installation de la nouvelle infirmière libérale au 1^er septembre 2012.

La cour constate que concernant Monsieur C la caisse ne réclame plus rien.

Le jugement est infirmé sur ce point.

Sur les facturations d’actes de nuit

La CPAM de l’Aisne a redressé sur 41 cas de facturations de majorations de nuit pour un montant de 8387,30 euros invoquant une violation de la NGAP dispositions générales, articles 14 et 14B.

Madame I X argue que la majoration de nuit vise les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, que les deux patientes concernées sont diabétiques avec une prescription de 3 à 4 injections d’insuline par jour avec contrôle de glycémie le tout par IDE, qu’elle devait se présenter avant 8 heures pour respecter le protocole de mesure de glycémie a jeun à 6 heures pour que chaque injection soit effectuée au plus touts les 6 heures.

Elle s’est aperçue qu’elle avait commis une erreur en reprenant des actes pendant les périodes de dialyse de Madame D.

Il a donc lieu de confirmer le jugement sur ce point.

Sur les facturations d’actes non réalisés

La CPAM de l’Aisne a redressé Madame I X sur :

—  12 cas de facturations d’actes non réalisés pour des patients hospitalisés pour un montant de 1615,60 euros

—  23 cas de facturations d’actes non réalisés pour des patients auditionnés par un agent assermenté pour un montant de 21 671,40 euros

—  18 cas de facturations d’actes non réalisés ( double facturations ou actes réalisés par un autre exécutant ) pour un montant de 2272,20 euros

—  7 cas de facturations d’actes non justifiés en violation de la prescription médicale pour un montant de 469,66 euros.

Madame I X fait valoir que les lots 384 facture 1259 et les lots 385 et 389 ne peuvent être réclamés car atteint par la prescription.

Elle ajoute que pour les facturations d’actes pour des patients hospitalisés il faut prendre en compte que :

— pour R : le montant de l’indû est de 24,95 euros et non 44,90 euros car elle a côté AMI 1 +

IFA au lieu de AMI 1,5 + MAU et joint en annexe le bordereau de télétransmission faisant apparaître la majoration d’acte unique qu’elle n’a pas coté

— pour J : l’ordonnance et l’entente ont été réalisés postérieurement mais les soins sont antérieurs à l’hospitalisation ; il s’agit d’une erreur de date

— pour H : l’injection a été effectuée au patient en permission de sortie

— pour A : elle était de retour au domicile le 23 juin 2013 et correspond à des indemnités kilométriques déjà réclamé dans l’indû

— pour Madame E : l’acte a été facturé par son ancien associé Monsieur F

elle ne conteste plus l’indû pour Madame G.

La CPAM de l’Aisne réplique que :

— pour R : qu’il était hospitalisé du 2 au 10 mai 2013 et que les actes facturés entre le 5 et le 9 mai 2013 sont indûs

— pour J : que l’hospitalisation a pris fin le 5 septembre 2013 et les soins facturés pour les 4 et 5 septembre 2013

— pour H : que la prescription médicale correspond bien à ce patient , qu’il était hospitalisé entre le 24 février et le 1^er mars 2013 et l’acte de soins facturé le 25 février 2013

— pour A : l’hospitalisation a été hospitalisée du 18 au 24 juin 2013 et le soin facturé le 23 juin 2013

— pour Madame E : elle produit la facture idoine.

L’article L 133-4 alinéa 7 dispose que « l’action en recouvrement, qui se prescrit par trois années, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, ses observations. »

La prescription en cas de fraude est la prescription quinquennale de droit commun prévue par l’article 2244 du code civil.

Les paiements de factures indues s’étalant sur la période comprise entre le 14 avril 2011 et le 15 mai 2014, la prescription n’était pas acquise lorsque la caisse a adressé à Madame I X un courrier de notification de payer un indu le 20 novembre 2014.

La cour observe que Monsieur Q R est entré à l’hôpital le 2 mai 2013 pour en sortir le 10 mai 2013, selon le certificat d’hospitalisation produit par la caisse, aucun acte ne peut donc avoir effectué pendant cette période et ceux invoqués entre les 5 et 9 mai 2013 sont constitutifs d’indûs.

En revanche la cour relève que concernant Madame S J la caisse ne produit pas d’élément sur une hospitalisation pendant la période du 4 au 5 septembre 2013. L’indû n’est donc pas justifié.

Pour Madame A la cour constate qu’il est produit aux débats le relevé d’hospitalisation du 18 au 24 juin 2013, l’acte côté par l’appelante qui aurait été réalisé le 23 juin 2016 constitue bien un indû, Madame I X ne prouvant pas que l’assurée était en permission de sortie de

l’hopital.

Pour Monsieur H, la cour constate qu’il a été produit le justificatif de son hospitalisation du 21 au 22 février 2013 puis du 24 février au 1^er mars 2013, les soins facturés le 25 février 2013 constituent donc un indu.

Pour Monsieur E la cour relève que la facture a bien été transmise par Madame I X et non par Monsieur F.

La cour confirme le jugement sur ce point sauf en ce qui concerne l’indu réclamé pour Madame S J.

Concernant les facturations d’actes pour Madame G que la caisse prétend non réalisés , elle a été auditionnée par un agent assermenté, Madame I X indique qu’il convient de distinguer la période antérieure au 1^er juillet 2013 de la postérieure car à compter de cette date, elle a été en dialyse le matin, qu’avant cette date elle a réalisé deux soins et trois injections d’insuline par jour , que dans son audition l’assurée ne dément pas avoir bénéficié des toilettes et soins de 2011 à 2013, que les actes cotés correspondent à une réalité ; qu’ensuite elle a réalisé les soins quotidiens outre 3 insulines par jour sauf les jours de dialyse les lundis, mercredis et vendredis matins, qu’elle n’a omis de soustraire que les AMI2+IF les matins de dialyse.

La CPAM de l’Aisne rétorque que l’audition par l’agent assermenté a établi que Madame I X ne se déplaçait qu’une fois par jour chez Madame G pendant une demi heure alors qu’elle a facturé cinq déplacements par jour pour cette assurée pour plus de deux heures de soins par jour ; que l’article 11 de la NGAP prévoit qu’un soin côté AIS 3 dure une demi heure, qu’après le 1^er juillet 2013 les infirmiers passent deux fois par jour, que ces déclarations ont été confirmés par le centre d’hémodialyse du centre hospitalier de Soissons.

L’article 11 de la NGAP prévoit dans son II que « les séances de soins infirmiers par séance d’une demi heure, à raison de 4 maximum par 24 heures. »Même si l’infirmier passe plus de temps avec sa patiente que les 30 minutes prévues par la NGPA, celle ci est d’application stricte et il ne peut y être dérogé.

La cour observe que dans son audition Madame G indiqué à l’agent assermenté que le soin de nursing se faisait une fois par jour et ne durait pas plus d’une demi heure ce qui correspond à la durée prévue par la NGAP.

Les déclarations de Madame G sont corroborées par le centre de dialyse pour la période postérieure au 1^er septembre 2013.

La cour rappelle que la séance de soins infirmiers dit de nursing est côtée forfaitairement à une demi heure, que ce forfait recouvre

Pour la période antérieure au 1^er juillet 2013, Madame I X ne pouvait facturer 5 soins par jour dont deux de nursing de 1 heure chacun matin et soir mais seulement 1AIS3 et + IFA le matin puis deux fois un AMI1+ AMI1 + IFA pour les injection d’insuline avec dextro.

Pour la période postérieure au 1^er juillet 2013, Madame I X ne pouvait facturer que 1AIS 3 + IFA et AMI1 + AMI 1 + IFA.

La cour retient en conséquence que l’indû réclamé à Madame I X à ce titre est bien fondé.

Concernant les double facturations ou actes réalisés par un autre exécutant, Madame I

X invoque sa bonne foi, le numéro de sécurité sociale de sa patient Madame Y ayant changé du fait du décès de son époux ; les lots 226 et 306 sont prescrits.

La CPAM rétorque que la prescription n’est pas acquise et les autres indus non contestés.

La cour reprend sa motivation pour écarter la prescription telle que reprise au paragraphe concernant les contestations pour les facturations de patients hospitalisés.

L’indu est confirmé sur ce point.

Sur les facturations de majorations d’acte unique (MAU)

Madame I X fait valoir que la prescription est acquise pour les dossiers CAMUS et ORLAK, que la majoration pour PORREAUX était justifiée car elle est venue tôt pour la prise de sang à jeun, que sa patiente s’opposait à une toilette dans le même temps, que pour BRY après la prise de sang elle a du revenir pour administrer des anti coagulants.

La CPAM de l’Aisne rétorque que le médecin a prescrit une injection par jour pendant 8 jours sans précision sur l’heure de l’injection, qu’elle pouvait être faite à n’importe quelle heure de la journée.

La majoration pour acte unique concerne les actes isolés faiblement rémunérés réalisés à l’occasion d’un soin.

Il appartient au professionnel de santé de regrouper les actes à réaliser pour un même patient lors d’une seule séance de soins sauf prescription imposant un délai entre chaque acte.

La cour constate que l’appelante a effectué la prise de sang et une toilette pour l’assuré PORREAUX soit deux actes ce qui ne peut entrer dans le cadre de la MAU. Elle aurait du effectuer la toilette dans la continuité de la prise de sang.

Par ailleurs l’ordonnance pour BRY ne mentionne pas le délai impératif pour administrer l’injection prescrite, par exemple à compter du.

La cour retient que l’indu à ce titre est bien fondé.

Sur la pénalité financière fixée par caisse

Madame I X soutient que la fraude ne peut être retenue à son encontre, qu’elle a suivi depuis une formation sur la cotation pour éviter les erreurs commises, que le contrôle s’est déroulé dans un contexte de conflit avec son ancien associé qui a détourné sa patientèle, que le montant de la pénalité est disproportionné avec ses revenus, qu’elle n’a pas été en mesure de faire valoir ses arguments car convoquée à 15h 45 alors que la réunion de la commission s’est tenue à 14 heures, que la convocation lui est parvenue jours avant la réunion trop tard pour qu’elle s’organise pour se faire remplacer, qu’elle n’a pu avoir communication des pièces de procédure en violation du contradictoire et que la décision retenant la fraude n’est pas motivée.

Elle argue que la prescription applicable est triennale et non quinquennale car la fraude n’est pas établie, qu’aucun règlement antérieur à 2011 ne peut lui être réclamé.

La CPAM de l’Aisne réplique qu’elle a respecté la procédure prévue à l’article L 147-2 du code de la sécurité sociale, qu’elle a réceptionné le courrier de convocation le 13 août 2014 avec en annexe les griefs invoqués, qu’elle a d’ailleurs répondu à ces griefs et été reçue dans les locaux de la caisse, que la commission se réunit en étudiant plusieurs dossiers , qu’elle est libre de fixer des horaires.

L’article R147 -8 du Code de la Sécurité Sociale, dans sa rédaction applicable au litige, dispose:

« Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à’ temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale:

1 ° Ayant obtenu ou tenté d’obtenir, pour eux mêmes ou pour un tiers, le versement d’une somme ou le bénéfice d’un avantage injustifié en ayant :'

a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés,

(. .. )

2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les régles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique (. . .)".

L’article R147-11 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 11 4-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1 ° L 'établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêªt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L 'utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;.

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie profess ionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes

ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivré".

Le 8 août 2014 a caisse a notifié à Madame I X un avis de principe retenant à son encontre une pénalité financière pour fraude, l’accusé de réception étant réceptionné le 13 août 2014. Ce courrier mentionnait qu’elle disposait d’un délai d’un mois pour présenter ses observations.

Le 7 septembre 2014 elle s’est rendue à la caisse pour consulter les pièces de la procédure et elle a présenté ses observations orales.

Le 15 septembre 2014, la caisse lui a notifié un avis de saisine de la commission des pénalités financières.

Le 16 septembre 2014 la caisse lui a envoyé un courrier de convocation pour se présenter devant la commission des pénalités financières le 22 septembre 2014 à 15 heures 45.

Par courrier en date du 12 novembre 2014 la caisse lui a notifié la décision de la commission des pénalités financières qui fixait à la somme de 42 890 euros étant précisé que malgré son absence mentionnée sur le procès verbal elle avait repris ses observations et en avait tenu compte pour fixer ce montant.

La cour observe que la caisse justifie avoir notifié à Madame I X les faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière et l’a informée de la saisine de la commission des pénalités financières. L’intéressée a également été informée de la date à laquelle cette commission devait se réunir et de l’avis émis par celle-ci.

Par ailleurs, s’il est exact que le délai écoulé entre la date de la réunion de la commission des pénalités financières et celle à laquelle elle en a été informée, est particulièrement court, soit courrier du 16 septembre 2014 pour une date de la commission des pénalités financières fixée au 22septembre 2014, pour autant, les dispositions légales n’impartissent à la caisse aucun délai particulier à respecter et Madame I X n’établit pas avoir demandé un report de la date de l’étude des son cas par cette commission.

La cour relève d’aiilleurs que la caisse ne dispose au visa de l’article R 147-11-2 du code de la sécurité sociale que que d’un délai de quinze jours entre la saisine de la commission des pénalités financières et la communication de l’avis de celle ci au professionnel de santé.

La cour retient que les textes sus visés ne mentionnent aucun délai minimal entre l’information de la personne et la réunion de la commission des pénalités financières.

Il ressort en outre de la décision de la commission des pénalités financières qu’elle a tenu compte des observations formulées par Madame I X lors de son rendez vous à la caisse le 7 septembre 2014, même si l’heure de l’étude de son cas n’a pas été respectée .

L’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale dispose que « Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à’ quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1 n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à’ la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L.. 114-17-1 ».

L’article R. 147-8-1 du même code ajoute " La pénalité prononcée au titre du 1° et du 5° de l’article R 147-8 est fixée en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à’ un montant maximum égal à :

1° 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les fai ts relevant des 1° et 2° de l’article R. 147-8…".

La cour observe que le montant de la pénalité a été calculé comme suit :

le montant maximum de la pénalité financière encourue est de 75 285.87 euros correspondant à l’addition de la somme de 68 610 euros représentant le double des sommes induement présentées au titre des factures pour remboursement pour les frais relatifs à la fraude ( l’article R. 147-11-1 du code de la sécurité sociale ci dessus repris) et de la somme de 6675,87 euros Ã’ représentant 50% des sommes indument présentées au remboursement par la caisse pour les faits non qualifiés de fraude (article R 147-8-1 du Code de la Sécurité Sociale ci dessus repris ).

Le montant minimum de la pénalité financière encourue est de 1473 euros correspondent à 'la moitié du plafond mensuel de Sécurité Sociale en vigueur au moment des faits.

La commission de spénalité sfinancières a fixé à la somme de 42 890 euros le montant de la pénalité financière.

La cour retient que compte tenu du montant de l’indû, du nombre d’assurés sociaux concernés par cet indu, du fait que l’erreur n’est pas recevable pour beaucoup d’indus notamment pour les patients hospitalisés et les perceptions de factures pour des actes non prescrits, la caisse justifie le principe de la pénalité financière en son principe et en son montant.

Le jugement est confirmé sur ce point.

Sur les demandes annexes

Madame I X succombant pour l’essentiel de la procédure d’appel il n’apparaît pas inéquitable de laisser à sa charge les frais qu’elle a exposé pour la procédure. elle est déboutée de sa demande sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il apparaît inéquitable de laisser à sa charge les frais de la caisse les frais d eprocédure d’appel. Madame I X est condamnée à verser à CPAM de l’Aisne la somme de 1000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

La cour est tenue de statuer sur les dépens même si cette demande n’a pas été formée.

Le décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 (article 11) ayant abrogé l’article R.144-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale qui disposait que la procédure était gratuite et sans frais, il y a lieu de mettre les dépens de la procédure d’appel à la charge de Madame I X conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant publiquement contradictoirement et en dernier ressort,

Confirme le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’AISNE (LAON) en date du 30 août 2017 sauf en ce qui concerne les indemnités kilométiques pour les dossiers Mesdames B et A et l’indu réclamé pour Madame J au titre son hospitalisation ;

statuant à nouveau :

Annule l’indu réclamé par la CPAM de l’Aisne au titre des indemnités kilométiques pour les dossiers

Mesdames B et A ;

Annule l’indu réclamé par la CPAM de l’Aisne au titre de l’indu réclamé pour Madame J pendant son hospitalisation ;

y ajoutant :

Condamne Madame I X à verser à CPAM de l’Aisne la somme de 1000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute Madame I X de sa demande sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Madame I X aux dépens en cause d’appel nés après le 31 décembre 2018.

Le Greffier, La Présidente,