9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 20/04640 – N° Portalis DBVL-V-B7E-Q6T7

[PU] [O]

C/

CPAM DU [Localité 5]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 05 JUILLET 2023

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 03 Mai 2023

devant Madame Véronique PUJES, magistrat chargé d’instruire l’affaire, tenant seule l’audience, sans opposition des représentants des parties et qui a rendu compte au délibéré collégial

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 05 Juillet 2023 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 18 Mai 2020

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de VANNES – Pôle Social

Références : 19/39

****

APPELANTE :

Madame [PU] [O]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représentée par M^e Thibaud VIDAL et M^e Nicolas CHOLEY de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocats au barreau de PARIS substitués par M^e Nadège MORIN, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU [Localité 5]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représentée par Madame [R] [M] en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE :

Mme [PU] [O] exerce la profession d’infirmière libérale sur la commune de [Localité 6].

A la suite d’un contrôle portant sur la facturation d’actes infirmiers sur la période du 23 décembre 2014 au 5 septembre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 5] (la caisse) lui a notifié, par lettre du 9 mai 2018 déposée à son adresse le 12 juin 2018, un indu portant sur un montant total de 68 655,81 euros. Cet indu ne concerne qu’une seule patiente, Mme [F] [U].

La caisse lui a notifié un second indu par lettre du 12 juillet 2018 réceptionnée le 29 juillet 2018, portant sur la période du 17 novembre 2014 au 31 décembre 2017, d’un montant total de 35 202,75 euros. Cet indu concerne huit autres patients.

Contestant le bien-fondé de ces indus, Mme [O] a saisi, par lettres des 9 juillet 2018 et 9 août suivant, la commission de recours amiable de l’organisme qui, par deux décisions du 23 novembre 2018, après avoir confirmé le bien-fondé de ces indus, a constaté que les anomalies de facturations observées étaient dues à la faute et non à la fraude et a en ramené les montants aux sommes respectives de 55 373,06 euros et de 23 593,65 euros.

Mme [O] a ensuite porté les litiges devant le pôle social du tribunal de grande instance de Vannes, le 4 février 2019. Les recours ont été enregistrés au répertoire général sous les numéros respectifs 19/00039 et 19/00040.

Par jugement du 18 mai 2020, ce tribunal devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes a :

— déclaré le recours de Mme [O] recevable, mais mal fondé ;

— rejeté toutes les demandes de Mme [O] ;

— condamné Mme [O] à payer à la caisse :

—  23 593,65 euros d’indu au titre de la facturation des soins de Mme [L] [T], Mme [C] [H], Mme [P] [HU], Mme [B] [E], Mme [TS] [H], M. [D] [S], Mme [X] [A], M. [K] [W], Mme [C] [H] (sic) ;

—  55 373,06 euros d’indu au titre de la facturation des soins de Mme [F] [U] ;

— condamné Mme [O] aux dépens.

Par déclaration adressée le 9 juillet 2020, Mme [O] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 29 juin 2020.

Par ses écritures parvenues au greffe le 28 avril 2022 auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, Mme [O] demande à la cour :

Au visa des articles 9 et 17 de la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen de 1789, 6 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales, 8 de la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, 1353 du code civil, L. 114-10, L. 114-17, L. 133-4, L. 200-2, L. 221-1, L. 224-7, L. 315-1 IV et IV bis du code de la sécurité sociale, L. 122-2, L. 211-2, L. 211-5 et L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration, R. 133-9-1, R. 147-2, R. 147-11-2, D. 253-6, R. 315-1-1, D. 315-2 du code de la sécurité sociale, R. 4127-102 du code de la santé publique, 4 de l’arrêté du 23 avril 2017, 4 de l’arrêté du 5 mai 2014, de l’arrêté du 30 juillet 2004, des délibérations de la CNIL n°88-31 du 22 mars 1988, n°89-117 du 24 octobre 1989 et n°96-002 du 16 mars 1996, des articles 4.1 et 6.1.1 de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, de la circulaire d 11 avril 1996 de la CNAMTS DGR n°36/96,

— de juger que la procédure de contrôle est irrégulière ;

— de juger que les notifications d’indu litigieuses sont entachées d’une insuffisance de motivation ;

— de juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;

En conséquence :

— d’infirmer le jugement de première instance ;

— d’annuler la procédure de contrôle d’activité ;

— d’annuler la notification d’indu en date du 5 mai 2018 ;

— d’annuler la décision de la commission de recours amiable en date du (sic) 18 décembre 2018 en ce qu’elle a validé l’indu notifié le 5 mai 2018 (sic) à hauteur de 55 373,06 euros ;

— d’annuler la notification d’indu en date du 12 juillet 2018 ;

— d’annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 18 décembre 2018 en ce qu’elle a validé l’indu notifié le 12 juillet 2018 à hauteur de 23 373,06 euros ;

— de rejeter les demandes et prétentions de la caisse :

— de condamner la caisse à lui payer la somme de 5 000 euros au titre des frais irrépétibles ;

— de condamner la même aux entiers dépens.

Par ses écritures parvenues au greffe le 11 juillet 2022 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— rejeter l’ensemble des prétentions de Mme [O] ;

— confirmer purement et simplement le jugement entrepris ;

— condamner Mme [O] à lui payer l’indu de la somme de 23 593,65 euros ;

— condamner Mme [O] à lui payer l’indu de la somme de 55 373,06 euros ;

— condamner Mme [O] aux entiers dépens ;

— condamner Mme [O] à lui payer la somme de 2 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1 – Sur la régularité de la procédure de contrôle :

1.1 – Sur le respect du principe du contradictoire :

Mme [O] reproche à la caisse de ne pas lui avoir notifié les résultats du contrôle administratif avant l’édition des notifications d’indu ; que de ce fait, elle n’a jamais été mise en mesure de présenter ses observations et de solliciter un entretien contradictoire ; que les pièces du dossier contenant notamment les rapports d’enquête administrative opposés par la caisse ne lui ont pas été transmises ; que les droits de la défense et le principe du contradictoire consacrés dans la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie en ses articles 4.1 et 6.1.1 ont été méconnus de sorte que les notifications d’indu sont entachées d’un vice de procédure substantiel qui doit conduire à leur annulation.

La caisse réplique que l’article 6.1.1 de la charte concerne la procédure d’analyse d’activité mise en oeuvre par le service médical dans le cadre de l’article L. 315 IV du code de la sécurité sociale qui ne saurait trouver application en l’espèce dès lors que l’indu résulte d’un contrôle administratif de la facturation ; que la procédure d’indu obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ; que Mme [O] a utilisé la voie de recours qui lui était offerte en saisissant la commission de recours amiable à laquelle elle a pu fournir ses arguments.

Sur ce :

Il est constant qu’en l’espèce la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [O].

Il s’ensuit que la procédure d’indu obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de Mme [O] dans les courriers de notification des indus des 9 mai 2018 et 12 juillet 2018.

Si la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, y compris dans le cadre d’un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471 opérant cassation de l’arrêt de la cour d’appel d’Aix-en-Provence du 4 décembre 2020 cité par l’appelante dans ses écritures). Il est du reste indiqué dans son préambule que 'la charte n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels'.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019 dispose :

'En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

[…]

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent'.

Il résulte de ce texte que la caisse n’avait pas à informer Mme [O] de la tenue d’un contrôle de sa facturation avant la notification des indus. Aucun entretien contradictoire n’est légalement prévu dans ce cadre.

Il ressort en outre des courriers de notification des indus qu’était précisé le détail des anomalies et griefs ; étaient également joints en annexe les tableaux récapitulatifs reprenant pour chaque patient, la nature et la date des soins facturés, la date de la prescription, le motif de l’indu, la date et le montant des sommes versées, le montant de l’indu et la somme due au total.

Ces notifications d’indus informaient également Mme [O] qu’elle avait la possibilité de contester ces décisions en saisissant la commission de recours amiable de l’organisme dans le délai de deux mois de leur réception, ce qu’elle a fait, et/ou de formuler des observations écrites dans le même délai conformément à l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester le non-respect des règles de facturation et de tarification retenu par la caisse au terme du contrôle dès lors que ce dernier est fondé sur des pièces transmises par le professionnel à la caisse (ententes préalables, prescriptions médicales, facturations).

La procédure a été menée dans le respect des textes en vigueur et est par conséquent régulière sur ce point. Ce moyen sera rejeté.

1.2 – Sur le moyen tiré de la violation de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et des prescriptions de la CNIL n°88-31 du 22 mars 1988 et n°89-117 du 24 octobre 1989 :

Mme [O] indique que pour réaliser des contrôles d’activité des professionnels de santé, la caisse utilise un système de traitement des données recueillies auprès des assurés et des professionnels de santé, le système SIAM-ERASME ; que dans ce cadre, les agents des organismes d’assurance maladie procèdent à des requêtes dans le système pour extraire des données leur permettant notamment de réaliser les tableaux de griefs et d’anomalies qu’ils notifient par la suite au professionnel de santé ; que ce système doit être mis en oeuvre conformément à la loi informatique et liberté du 6 juillet 1978 ; que s’agissant précisément de ce système, la CNIL a émis plusieurs avis sur les conditions de sa mise en 'uvre ( n°88-31 du 22 mars 1988, n°89-117 du 24 octobre 1989, n°96002 du 16 mars 1996); qu’il résulte de ces avis que lorsque la caisse utilise le traitement SIAM pour contrôler l’activité d’un professionnel de santé, elle doit respecter les règles suivantes :

1) informer le comité paritaire médical local de la motivation, de la mise en route et des résultats de la requête dans le système SIAM ;

2) enregistrer les critères et le raisonnement sur lesquels est fondé le contrôle ;

3) effectuer la requête par l’intermédiaire d’un agent de la CPAM titulaire d’une habilitation spécifique.

Elle ajoute que le contrôle de ses facturations a été réalisé à l’aide de ce système ; que la caisse ne justifie pas que les agents qui ont extrait les données des systèmes de traitement automatisé pour réaliser le contrôle et établir les tableaux d’indus disposaient d’une habilitation à cette fin ; qu’en outre, la caisse ne justifie pas que les agents qui ont réalisé le contrôle sont des agents de direction ou disposent d’un agrément et d’une assermentation, notamment sur le fondement de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; enfin, que la caisse ne démontre pas que lors de l’envoi de la requête SIAM, le comité paritaire local a été informé de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats ; que le contrôle est manifestement irrégulier de sorte qu’il sera annulé.

La caisse réplique que la CNIL a décidé, suite aux vérifications effectives et pragmatiques, de faire entrer les contrôles SIAM dans le cadre général du droit d’information tel que prévu par les textes ; que la CNIL ne demande aucune information particulière au-delà des principes généraux qui sont ceux appliqués par les organismes d’assurance maladie et rappelés dans la charte du contrôle ; que la CNIL apporte des recommandations qui n’ont pas de valeur contraignante ; que la motivation sur une information des comités médicaux paritaires locaux a été abrogée dès 1996 ; que cette position a encore été confirmée dans la délibération du 23 octobre 2014 ; que les données collectées au moyen du système SIAM ainsi que les raisonnements mis en 'uvre sont intégralement retranscrits dans le tableau récapitulatif d’indu que la caisse établit et communique aux professionnels de santé en annexe de la lettre de notification d’indu ; que le professionnel de santé dispose de l’ensemble des informations lui permettant d’effectuer toutes les vérifications qui s’imposent aux fins de contester utilement l’indu qui lui est réclamé ; que Mme [O] ne précise pas en quoi le prétendu manquement de la caisse à ses obligations a pu influer sur le recours auquel elle a droit et qu’elle a exercé à l’encontre des décisions de la caisse ; que le décret n°2015-389 du 3 avril 2015 qui fixe les obligations pesant sur les organismes de sécurité sociale lorsqu’ils mettent en 'uvre un traitement automatisé de données en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes tel que l’outil SIAM utilisé en l’espèce, ne prévoit aucunement l’enregistrement des critères et raisonnements sur lesquels le contrôle est fondé ; que les agents habilités ne sont pas des agents assermentés devant justifier de leur identité ; que la Cour de cassation estime que lorsque le contrôle de l’activité n’a donné lieu à aucune investigation de terrain, ni aucune audition réalisée par des agents constatant des situations ou entendant des personnes, aucun agrément ou assermentation n’est requis pour effectuer ce contrôle.

Sur ce :

Pour procéder aux contrôles des professionnels de santé, les organismes de sécurité sociale ont à leur disposition un système informatique permettant le traitement automatisé des données à caractère personnel.

L’article L. 161-29 du code de la sécurité sociale dispose à ce titre :

'Dans l’intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d’assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées.

Pour assurer l’exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en oeuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l’alinéa précédent.

Sous réserve des dispositions de l’alinéa suivant, le personnel des organismes d’assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d’une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu’ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné.

Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu’elles sont associées au numéro de code d’une pathologie diagnostiquée'.

L’article R. 161-31 du code de la sécurité sociale précise que des dispositions légales et réglementaires autorisent ou imposent un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux praticiens-conseils et aux personnels des organismes d’assurance maladie de celles de ces données qu’ils sont, respectivement, habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l’article L. 161-29. Les assurés sociaux exercent leur droit d’accès aux informations les concernant, dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, auprès de l’organisme d’assurance maladie auquel ils sont affiliés.

L’article L. 161-32 du code de la sécurité sociale énonce :

'Les organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l’accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit.

A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l’alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l’acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l’accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. Les praticiens-conseils veillent au respect des mêmes règles par les personnels placés sous leur autorité'.

Selon l’article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, pour l’application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés […], professionnels et établissements de santé […], ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :

1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;

2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler ;[…]

7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d’engager des actions contentieuses ou des mesures d’accompagnement ;

8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes […].

Il résulte de la combinaison de ces textes, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé notamment, d’une part, qu’ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l’organisme d’assurance maladie auquel ils appartiennent, et, d’autre part, qu’aucune de ces dispositions n’impose à l’organisme chargé du contrôle, lorsqu’il met en oeuvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d’un contrôle administratif de facturation auprès d’un professionnel de santé, de saisir la CNIL d’une demande d’avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l’enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle. (2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n° 20-21.365)

En outre, aucune de ces dispositions n’impose une information du comité médical paritaire local.

Enfin, aucun texte ne contraint l’organisme de sécurité sociale à communiquer au professionnel de santé contrôlé l’identité des agents ayant procédé aux vérifications de ses prescriptions, lesquels étaient nécessairement habilités du fait de leur droit d’accès au système de traitement des données.

Il a du reste été jugé que les dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi n°2011-2012 du 29 décembre 2011, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, ainsi qu’à des praticiens conseils et auditeurs assermentés et agréés dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (2e Civ., 9 septembre 2021, pourvois n°20-17.029 et n°20-17.030).

Il s’ensuit que les dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale sont inapplicables au cas présent puisqu’il s’agit d’une procédure qui est fondée sur la comparaison d’éléments transmis par Mme [O] elle-même, au titre de l’exercice de sa profession.

Si des précisions ont pu être sollicitées des médecins prescripteurs, elles l’ont été par l’intermédiaire du médecin conseil ou par mail adressé par l’inspecteur assermenté, M. [I] [N], dont la caisse produit la carte d’identité professionnelle, le procès-verbal de prestation de serment ainsi que l’agrément délivré conjointement par le ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité et le ministère de la santé de la jeunesse, des sports et de la vie associative (pièces n°12 et 13 de la caisse).

Ces moyens seront en conséquence écartés.

1.3 Sur la motivation des notifications d’indu :

Au visa des articles R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et L. 211-5 et L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration, Mme [O] soutient que la notification d’indu ne comporte pas le détail des indus par acte, facturation par facturation et paiement par paiement ; que le tableau récapitulatif joint à la notification d’indu, qui se borne à détailler l’indu par patient et par grief, ne comporte ni les dates de prescription, ni les dates de réalisation des actes, ni l’identité du prescripteur, ni les numéros de factures, ni les numéros de lots, ni aucun identifiant comptable, ni les manquements au regard des règles de tarification ; qu’il est ainsi impossible d’identifier les actes et les paiements dont la caisse sollicite la répétition ; que la notification d’indu et le tableau récapitulatif ne comporte pas la mention du motif de l’indu au regard des règles de tarification ; que la caisse ne précise en outre à aucun moment en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués ; que les notifications d’indu litigieuses en date des 9 mai 2018 et 12 juillet 2018 sont entachées d’une insuffisance de motivation et ne pourront qu’être annulées en totalité.

La caisse réplique que pour estimer si les exigences de motivation sont satisfaites ou non, il convient de prendre en compte le courrier d’indu proprement dit ainsi que le tableau d’indu joint à ce courrier ; qu’en l’espèce, le tableau récapitulatif joint à chacun des courriers d’indu mentionne ligne par ligne, conformément aux dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, l’identité du patient, le numéro de facture, la référence du paiement, la date de mandatement, la nature et le détail de l’anomalie, et les montants des sommes réclamées ; que la cour ne pourra que constater que les deux notifications d’indu adressées à Mme [O] sont parfaitement motivées.

Sur ce :

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose :

'I.-La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. […]'.

La notification d’indu du 9 mai 2018 informe Mme [O] de ce que 'l’examen du dossier de Mme [J] [F] sur la période du 23/12/2014 au 05/09/2017 a démontré la facturation d’actes infirmiers en double ou supérieurs à la cotation maximale de 4 AIS3 par journée, le non-respect de cotation, la facturation de soins au-delà de la prescription.

Vous trouverez ces anomalies détaillées dans le tableau joint en annexe.

Vous êtes donc redevable de la somme de 68 655,81 euros'.

La notification d’indu du 12 juillet 2018 informe Mme [O] de ce que 'l’examen de votre dossier depuis le 9 décembre 2014 fait apparaître que nous avons réglé certaines prestations à tort.

L’étude de votre activité a révélé :

— soins facturés mais non réalisés pour des assurés hospitalisés ou entrés en EHPAD,

— soins infirmiers facturés mais non réalisés (AMI4),

— non respect de la réglementation (Nomenclature Générale des Actes Professionnels),

— falsifications et surcharge de prescriptions,

— facturation d’indemnités kilométriques à tort,

— facturation au-delà de la validité de la prescription,

— facturation abusive.

Vous trouverez en annexe les tableaux récapitulatifs mentionnant pour chaque assuré concerné la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total.

A ce jour, vous êtes redevable de la somme de 35 202,75 euros'.

Les tableaux récapitulatifs joints en annexe de ces courriers indiquent pour chaque prestation concernée, le numéro de sécurité sociale et le nom du patient, la date de l’acte, la cotation des actes facturés et le montant facturé, les soins facturables, le montant de l’indu, la date de mandatement, le numéro du prescripteur et la date des prescriptions.

Les notifications d’indu répondent donc parfaitement aux exigences de l’article R. 133-9-1 pré-cité.

La procédure de contrôle sera jugée régulière.

2 – Sur le fond :

En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l’infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d’actes soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dans sa version applicable :

— d’une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ;

— d’autre part, dans la deuxième partie, s’agissant des actes infirmiers, au titre XVI.

L’article 5 de la NGAP dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

L’article 11 de la NGAP énonce que lorsqu’au cours d’une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires.

L’article 11 du titre XVI de la NGAP définit la séance de soins infirmiers comme suit :

'Séance de soins infirmiers (AIS), par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse'.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers'.

L’article 23.1 des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier réalise un acte unique en AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU). Cette majoration ne se cumule pas avec la majoration de coordination infirmière (MCI).

L’article 23.2 énonce que lorsque l’infirmier réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;

ou

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs,

ces prises en charge donnent lieu à la MCI du fait du rôle spécifique de l’infirmier en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

Les actes infirmiers les plus courants sont les suivants :

AIS3 : soins d’hygiène et de nursing

AMI1 : surveillance de traitement

AMI4 : pansement lourd et complexe

IFA : indemnité forfaitaire de déplacement.

L’article 13 des dispositions générales de la NGAP relatif à l’indemnité horokilométrique (IK) dispose :

« Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés ».

Cet article énonce néanmoins une limite :

« 2° le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport aux professionnels de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade ».

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’indu, sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

Par la production en annexe des notifications d’indus de tableaux précis et détaillés comme jugé supra, la caisse établit suffisamment la nature et le montant de l’indu.

La caisse souligne le fait que l’activité globale de Mme [O] sur la période contrôlée est deux fois plus importante que le référentiel régional.

Il appartient dès lors à Mme [O] d’apporter des éléments sur chaque patient pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle.

Sous le bénéfice de ces rappels textuels et de ces observations, il convient de reprendre les cotations litigieuses patient par patient.

2.1 – Sur l’indu du 9 mai 2018 (Mme [F] [U]) :

Les soins facturés à cette patiente ont été réalisés sur la base de prescriptions du docteur [Y] des 1er décembre 2014, 1er décembre 2015, 1er juin 2016 et 15 avril 2017 en vue de trois passages infirmiers par jour, y compris dimanche et jours fériés, pour des soins de nursing, hygiène, toilette et habillage – lever et coucher – prévention escarre – pansement si besoin – gestion de la GPE : pansements, passage des médicaments et de l’alimentation – prise de sang si besoin.

Chaque ordonnance comporte une durée de six mois.

Suite à la première entente préalable reçue le 28 janvier 2015 pour les soins prescrits du 1er décembre 2014 au 30 mai 2015, la caisse a informé Mme [O] par lettre du 2 février 2015 d’une limitation de cotation.

L’entente préalable établie par Mme [O] mentionnait les cotations suivantes:

1er passage : 2 AIS3 + 2 AMI4 + IFA

2è passage : 1 AIS3 + 2 AMI4 + MCI + IFA

3è passage : 2 AIS3 + 2 AMI4 + IFA.

La caisse a accordé pour trois mois :

1er passage : 2 AIS3 + 1 AMI4 + IFA

2è passage : 1 AIS3 + 1 AMI4 + IFA

3è passage : 1 AIS3 + 1 AMI4 + IFA.

La caisse relève que pour contourner cette limitation, Mme [O] lui a adressé par la suite sur la base d’une prescription unique une entente préalable pour les soins du matin et du début d’après-midi et une entente préalable pour les soins du soir, établissant deux feuilles de soins de telle sorte que chaque facture respecte la limite légale de 4 AIS3 maximum par jour, tout en cotant le même nombre d’actes que celui mentionné dans la première entente préalable rectifiée par la caisse.

Cette dernière estime en outre que la prescription qui fonde les soins dispensés du 1er juin 2015 au 30 novembre 2015 n’a pas été délivrée par le docteur [Y] mais a été reproduite par Mme [O], par duplicata de l’ordonnance du 1er décembre 2014 avec effacement de la date, ce qu’a confirmé le docteur [Y] à l’inspecteur tout en précisant que les soins étaient justifiés, ce qui est indifférent.

En effet, les deux prescriptions en cause apparaissent strictement identiques (la signature manuscrite du médecin est positionnée exactement au même emplacement sur le document) à la seule différence que sur la première figure la date du 1er décembre 2014 et aucune date sur la seconde.

Par ailleurs, sur la période du 1er décembre 2015 au 30 avril 2017, Mme [O] a adressé une troisième facture pour '1 AMI4 trois fois par semaine sans EP’ alors que cet acte figure sur la même prescription globale. A compter du 17 juin 2017, Mme [O] a modifié sa cotation et adressé une facture cette fois pour '1 AMI3 trois fois par semaine sans EP’ alors qu’il figure toujours sur la même prescription globale.

Pour la période d’avril 2016 à juin 2017, le médecin conseil a estimé que les cotations à retenir étaient les suivantes :

1er passage : 2 AIS3 + IFA

2è passage : 1 AMI3 + IFA

3è passage : 1 AIS3 + IFA.

Selon lui, les AMI4 demandés n’étaient pas justifiés en l’absence d’escarre et de stomie.

Il apparaît ainsi que Mme [O] n’a pas respecté la limite de facturation de 4 AIS par jour et a facturé des actes non prescrits.

Est inopérant l’argument de Mme [O] selon lequel les ententes préalables adressées, hormis la première, n’ont pas fait l’objet d’une critique de la part du médecin conseil dès lors que le découpage artificiel des soins prodigués par jour en plusieurs ententes préalables, pourtant fondées sur une même prescription, ne met pas le service médical en mesure de procéder à un contrôle approprié.

En tout état de cause, l’ entente préalable ne peut valider la facturation d’actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature ( 2e Civ., 21 septembre 2017, pourvoi n° 16-21.330).

Par ailleurs, Mme [O] n’apporte aucun élément de nature à contredire les constatations de la caisse ni même à justifier les facturations établies par ses soins.

Ainsi, concernant la patiente Mme [U], l’indu est justifié à hauteur de 55 373,06 euros, somme retenue par la commission de recours amiable compte tenu de la prescription triennale qui s’applique sur les actes facturés du 23 décembre 2014 au 12 juin 2015.

2.2 – Sur l’indu du 12 juillet 2018 :

2.2.1 – [L] [T] :

La caisse a relevé trois anomalies pour cette patiente :

— la facturation d’actes réalisés du 1er janvier 2016 au 20 janvier 2016 sur la base d’une prescription du 1er juillet 2015 valable six mois ;

— des soins facturés pendant une hospitalisation du 15 janvier au 21 janvier 2016 dont il est justifié par la caisse (sa pièce n°22) ;

— des facturations d’indemnités kilométriques à tort sur la période du 9 décembre 2014 au 5 janvier 2016, étant relevé que des infirmiers exercent à moins de 2 km du domicile de cette patiente situé au centre-ville de [Localité 3].

2.2.2 – [C] [H] :

La caisse indique que l’indu porte sur des indemnités kilométriques facturées à tort sur la période du 23 mars 2015 au 5 septembre 2017, d’autres infirmiers exerçant à moins de 2 km du domicile de cette patiente situé au centre-ville de [Localité 4].

2.2.3 – [P] [HU] :

La caisse relève que l’indu porte sur deux anomalies :

— des indemnités kilométriques facturées à tort sur la période du 9 décembre 2014 au 5 septembre 2017, d’autres infirmiers exerçant à moins de 2 km du domicile de cette patiente ;

— la facturation d’actes sur la période du 23 février 2015 au 8 septembre 2015 fondée sur une ordonnance du 25 janvier 2015 établie par le docteur [V] dont elle estime que la date a été apposée par Mme [O] par falsification de l’ordonnance du 25 juin 2014.

Le docteur [V], interrogé par mail par l’inspecteur, a confirmé que la date n’avait pas été écrite de sa main (pièce n°24 de la caisse). Du reste, les prescriptions manuscrites des ordonnances des 25 juin 2014 et 25 janvier 2015 sont strictement identiques (pièces 23-1 et 23-2 de la caisse), la date de celle du 25 janvier 2015 correspondant en effet à une écriture différente.

2.2.4 – [X] [A] :

L’indu concerne des soins facturés sur la période du 15 mars 2015 au 18 mars 2015 alors que l’assurée est entrée en EHPAD le 14 mars 2015 comme le justifie la caisse par le reflet informatique de la fiche résident (sa pièce n°25).

2.2.5 – [D] [S] :

L’indu porte sur deux anomalies :

— la facturation d’actes réalisés du 1er août au 25 décembre 2016 sur la base d’une prescription du 26 janvier 2016 valable six mois ;

— la facturation de pansements lourds et complexes côtés AMI4 injustifiés sur les périodes du 9 décembre 2014 au 21 juillet 2016 et du 20 janvier 2017 au 5 septembre 2017.

La caisse produit les prescriptions fondant les facturations litigieuses desquelles il ressort que lorsqu’un pansement est prescrit, ce qui n’est pas le cas sur toutes les ordonnances, rien ne permet en effet de considérer qu’il s’agit d’un pansement lourd et complexe ('pansement sacrum’ ou 'prévention d’escarre sacrée').

2.2.6 – [B] [E] :

L’indu porte sur deux anomalies :

— la facturation de pansements lourds et complexes côtés AMI4 tous les deux jours, injustifiée selon la caisse sur la période du 3 mars 2017 au 19 janvier 2018, dès lors qu’il s’agissait de pansements simples devant être côtés AMI2, au surplus non cumulable avec un AIS3 déjà facturé ;

— la facturation d’indemnités kilométriques (IK) à tort sur la période du 9 décembre 2014 au 5 septembre 2017, d’autres infirmiers exerçant à moins de 2 km du domicile de cette patiente.

2.2.7 – [TS] [H] :

L’indu porte sur deux anomalies :

— la facturation d’indemnités kilométriques (IK) à tort sur la période du 9 décembre 2014 au 5 janvier 2017, d’autres infirmiers exerçant à moins de 2 km du domicile de cette patiente ;

— la facturation de pansements lourds et complexes côtés AMI4 sur la période du 20 janvier 2016 au 5 janvier 2017 sans prescription médicale indiquant le besoin de pansements lourds et complexes. Les soins sont facturés sur la base de deux prescriptions médicales établies par le docteur [G] en date des 4 janvier 2016 et 1er septembre 2016 sur lesquelles ne figure aucune indication de pansement (pièces n°27-1 et 27-2 de la caisse).

2.2.8 – [K] [W] :

L’indu porte sur la période du 3 février 2017 au 6 février 2018 en relation avec une prescription médicale initiale du docteur [Z] du 26 janvier 2017 qui prévoit :

'Passage IDE à domicile une fois/jour pour surveillance et distribution du traitement y compris dimanche et jours fériés'.

Mme [O] a adressé une demande d’entente préalable avec des actes côtés AIS3 correspondant à des toilettes alors que la cotation devant être appliquée était AMI1 + MAU + IFA pour une surveillance de traitement.

Pour l’ensemble de ces patients, si Mme [O] conteste les dates d’hospitalisation ou d’entrée en EHPAD, elle ne produit aucun élément contraire.

Il en est de même s’agissant des indus relatifs aux frais kilométriques.

Plus généralement, les critiques formulées par Mme [O] ne sont étayées d’aucune offre de preuve de sorte que l’indu est justifié à hauteur de la somme retenue par la commission de recours amiable, soit 23 593,65 euros, la prescription triennale trouvant à s’appliquer pour les actes facturés sur la période du 23 décembre 2014 au 29 juillet 2015.

Le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

4 – Sur les frais irrépétibles et les dépens :

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.

Mme [O] sera en conséquence condamnée à lui verser à ce titre la somme de 1 000 euros.

Les dépens de la présente procédure d’appel seront laissés à la charge de Mme [O] qui succombe à l’instance et qui de ce fait ne peut prétendre à l’application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ;

CONDAMNE Mme [PU] [O] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 5] une indemnité de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE Mme [PU] [O] aux dépens.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT