MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE LYON

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

17 février 2025

Florence AUGIER, présidente

Lydie REINBOLD, assesseur collège employeur

Fabienne AMBROSI, assesseur collège salarié

assistées lors des débats et du prononcé du jugement par Sophie RAOU, greffière

tenus en audience publique le 9 décembre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 17 février 2025 par le même magistrat

Monsieur [I] [S] C/ CPAM DU RHONE

N° RG 18/01695 – N° Portalis DB2H-W-B7C-SUFA

DEMANDEUR

Monsieur [I] [S],

demeurant [Adresse 2]

représenté par le cabinet AARPI VIDAL AVOCATS, avocats au barreau de PARIS

DÉFENDERESSE

CPAM DU RHONE,

dont le siège social est sis Service contentieux général -

[Localité 1]

représentée par Mme [H] [P], munie d’un pouvoir

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[I] [S]

CPAM DU RHONE

la SCP CABINET VIDAL AVOCATS

Une copie revêtue de la formule exécutoire :

CPAM DU RHONE

Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Par requête du 17 juillet 2018, le docteur [I] [S] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Rhône, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, d’un recours à l’encontre de la décision implicite de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône rejetant sa contestation au titre d’un indu correspondant à des anomalies de facturation dans le cadre de son activité professionnelle de médecin et confirmant le recouvrement d’un indu s’élevant à la somme de 31 028,62 euros.(Procédure n°18/01695)

Par requête du 22 mai 2019, le docteur [I] [S] a saisi le même tribunal afin de contester la pénalité financière de 15 000 euros prononcée à son encontre par la CPAM du Rhône en application des articles L.114-17-1 et R.147-1 du CSS. (Procédure n° 19/01814)

Par requête du 18 septembre 2019, le docteur [I] [S] a saisi le même tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône en date du 17 juillet 2019 rejetant sa contestation au titre d’un indu correspondant à des anomalies de facturation dans le cadre de son activité professionnelle de médecin et confirmant le recouvrement d’un indu s’élevant à la somme de 31 028,62 euros.(Procédure n°19/02827)

Les services administratifs de la caisse primaire d’assurance-maladie du Rhône ont contrôlé la conformité de la facturation avec la Nomenclature Générale des Actes Professionnels du docteur [I] [S], médecin généraliste, sur la période du 1er janvier 2015 au 21 novembre 2017.

A l’issue de ce contrôle la caisse a retenu les anomalies suivantes :

— majorations de déplacement fictives : 13 441 euros,

— majorations MSH/ou MIC : 1 116,30 euros,

— majorations d’urgence : 106,22 euros,

— Consultations ou visites fictives : 16 135,10 euros,

— Visites longues et complexes fictives : 230 euros,

correspondant à un indu total de 31 028,62 euros.

Par décision du 28 mars 2019 la CPAM du Rhône a prononcé à son encontre une pénalité financière d’un montant de 15 000 euros au titre des articles L.114-17-1 et R.147-1 du CSS.

Le docteur [S] sollicite in limine litis la transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale ainsi qu’un sursis à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif.

Il fait valoir que cet article est contraire au principe d’égalité et au principe de garantie de droit puisqu’il restreint les garanties prévues dans le cadre d’une procédure de pénalité en cas de fraude en prevoyant la saisine facultative de la commission des pénalités financières et en réduisant le délai d’examen de 2 mois à 15 jours en cas de saisine de la commission des pénalités.

Il souligne que ces restrictions de garantie sont fondamentalement contraire à tous les principes du droit répressif qui prévoient que plus les peines encourues sont importantes plus les garanties entourant la procédure de sanction sont renforcées.

Il conclut concernant la procédure diligentée par la caisse :

– à l’irrecevabilité de la demande reconventionnelle en paiement de l’indu et de la pénalité financière présentée par la CPAM du Rhône en raison de la prescription triennale de l’action en recouvrement pour les motifs suivants :

▸ la notification de payer que lui a adressé la CPAM est datée du 3 mai 2018 et la prescription était acquise pour les actes dont la facturation est intervenue antérieurement à ce délai de 3 ans soit pour tous les paiements antérieurs au 3 mai 2015 ;

▸ l’absence de diligences de la CPAM aux fins de recouvrement de l’indu dans le délai de 3 ans à compter du dernier acte interruptif de prescription entraîne la prescription de la demande;

▸ la caisse avait 3 ans à compter du 3 mai 2018 pour soit procéder à l’édition d’une mise en demeure, soit déposer des conclusions aux fins de paiement de l’indu dans le cadre de la contestation de l’indu et qu’en s’abstenant de formuler sa demande reconventionnelle avant le 3 mai 2021, l’action répétition de l’indu est prescrite depuis cette date ;

▸ l’interruption de la prescription résultant de la demande en justice ne profite qu’à celui qui agit ;

– à l’irrecevabilité de la demande en paiement d’une pénalité financière pour les motifs suivants :

▸une fois la pénalité financière prononcée, le délai de prescription concernant son recouvrement est de 2 ans ;

▸ en l’absence de diligences de la caisse aux fins de recouvrement de la pénalité financière dans ce délai à compter du dernier acte interruptif de prescription, la demande de la caisse est prescrite ;

▸ en l’espèce l’action en recouvrement de la pénalité financière est prescrite depuis le 19 août 2021 étant rappelé que la caisse n’a pas réclamé reconventionnellement sa condamnation au paiement de cette pénalité financière avant le 19 août 2021.

– à l’irrégularité de la procédure de contrôle d’activité pour violation du principe du contradictoire et des droits de la défense résultant de la méconnaissance de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance-maladie :

▸ les résultats du contrôle administratif de son activité ne lui ont jamais été notifiés préalablement à l’envoi du courrier de la caisse du 3 mai 2018 lui notifiant l’engagement d’une procédure en répétition de l’indu et du courrier du 15 janvier 2019 lui notifiant l’engagement d’une procédure de pénalité financière et il n’a donc pas été mis en mesure de présenter des observations dans un cadre contradictoire préalablement à l’engagement des procédures contentieuses en violation directe de la charte du contrôle.

– à la violation des dispositions de l’article L. 114-21 du code de la sécurité sociale expliquant que la personne qui fait l’objet d’une procédure en répétition de l’indu ainsi que d’une procédure de pénalité financière doit être informée par la caisse de manière préalable à l’engagement des procédures :

▸ la caisse qui a usé du droit de communication doit mettre à même la personne contrôlée de demander la communication de la teneur et de l’origine des informations obtenues ;

▸ la caisse qui a réalisé les auditions de patients au cours de la procédure doit en informer le professionnel de santé contrôlé, lui communiquer copie des procès-verbaux d’audition ;

▸ ainsi le non-respect des dispositions issues de l’article L. 114-21 entraîne la nullité de la procédure de contrôle et des actes subséquents ;

▸ les dispositions de l’article L. 311-3 et L. 300-2 du code des relations entre le public et l’administration qui s’imposent CPAM et qui prévoient la communication des informations contenues dans un document administratif dont les conclusions sont opposées à une personne doivent également s’appliquer ;

▸ la caisse a procédé à des auditions de patients et de tiers sur lesquelles elle se fonde pour édicter une notification d’indu et une pénalité financière ; que les procès-verbaux d’audition mentionnent très clairement les articles L. 114-10, L. 114-19 et L. 114-21 du code de la sécurité sociale comme fondement des auditions réalisées ; à l’issue du contrôle, les résultats de l’analyse ne lui ont pas été communiqués et il n’a pas été informé, avant l’engagement des procédures, de la réalisation d’audition de ses patients et de la récupération de documents ;

– à la nullité du contrôle réalisé par des personnes dont il n’est pas établi qu’elles étaient agréées et assermentées ainsi que la nullité des auditions et l’irrégularité des procès-verbaux d’audition aux motifs qu’il n’est pas établi que les agents de la caisse se soient assurés de l’identité des patients ni qu’ils les aient informées de leur mission et du cadre juridique de leur intervention ainsi que de leurs droits en leur rappelant que leur examen ou audition était libre :

▸ ainsi les procès-verbaux d’audition de M. [L] et de M. [E] ne comportent pas les questions posées en violation de l’article 429 du code de procédure pénale ; l’attestation rédigée par M. [L] n’est pas accompagnée de pièce d’identité ; la caisse a également entendu Mme [B] qui était placée sous tutelle de sorte que l’ensemble des pièces recueillies au cours du contrôle sont dépourvues de tout caractère probant et doivent être écartées ;

– à l’irrégularité de la notification d’indu en l’absence de motivation suffisante ;

– à l’irrégularité de la procédure de pénalité financière en raison :

▸ de la violation des droits de la défense dès lors qu’il a sollicité dès la notification d’indu la mise en œuvre d’un entretien contradictoire ainsi que la transmission de l’ensemble des pièces du dossier, courrier qui est resté sans réponse de la part de la CPAM ;

▸ du prononcé d’une pénalité qui n’a pas été précédée de la saisine obligatoire pour avis de la commission des pénalités financières ce qui constitue une irrégularité manifeste l’ayant privé d’une garantie devant entraîner l’annulation de la pénalité et de la mise en demeure ;

▸ de l’absence de démonstration par la caisse qu’elle a procédé à la saisine pour avis du directeur général de l'[7] en application des dispositions des articles R. 147-2 et R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale et qu’elle a notifié la pénalité dans le délai de 15 jours à compter de l’avis favorable du directeur général de l'[7].

▸ du défaut de motivation de la décision prononçant la pénalité financière et de l’irrégularité de la mise en demeure de payer la pénalité financière qui présente également un défaut de motivation.

Il conteste le bien fondé de l’indu faisant valoir que le tableau récapitulatif des indus produit par la caisse ne constitue pas la preuve de l’indu ; que la caisse qui a la charge de la preuve ne démontre pas le paiement des actes dont elle réclame le remboursement ni la matérialité des griefs qu’elle lui impute pour considérer que les sommes qu’elle aurait versées seraient indues et justifieraient le prononcé d’une pénalité financière.

Il fait valoir ainsi que sa patientèle a des besoins spécifiques s’agissant de personnes âgées gravement malades présentant des polypathologies et affectées de troubles cognitifs ; que l’absence de caractère probant des auditions résulte de leur caractère âgé, diminué en fin de vie, atteint de troubles de la mémoire ou encore placé sous mesures de protection ; qu’il produit les dossiers médicaux établissant la traçabilité de ses visites auprès des patients.

Il sollicite la condamnation de la caisse à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du CPC.

La CPAM du Rhône expose concernant la question préjudicielle que le docteur [S] ne peut utilement invoquer une quelconque violation du principe d’égalité et du principe de garantie des droits dès lors qu’il a tout au long de la procédure été en mesure de s’expliquer sur les faits reprochés dont il avait parfaitement connaissance.

Elle fait valoir :

– sur la recevabilité des demandes reconventionnelles de la caisse :

▸ L’action recouvrement de l’indu se prescrit par 5 ans en cas de fraude.

▸ En l’espèce, les anomalies retenues sont caractérisées par la facturation d’actes fictifs revêtant un caractère frauduleux.

▸ Le contrôle et la notification d’indu sont intervenues dans les 5 ans du paiement des sommes indues et la saisine du pôle social du tribunal judiciaire par le docteur [S] le 24 septembre 2018 a eu pour effet d’interrompre les prescriptions attachées à l’action en recouvrement en application de l’article 2241 du Code civil.

▸ La caisse a en toute hypothèse présenté une demande en paiement de l’indu avant l’expiration du nouveau délai de prescription.

▸ L’action en paiement de la pénalité financière se prescrit par 2 ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné et la demande en justice interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion de sorte que la saisine du pôle social du tribunal judiciaire le 22 mai 2019 a interrompu le délai biennal de l’action en recouvrement.

– Sur la régularité de la procédure de contrôle d’activité :

▸ la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé n’a pas de valeur réglementaire et ne peut être invoquée pour tendre à l’annulation de la procédure de contrôle étant notée qu’aucune sanction n’est prévue en cas de non-respect des modalités de contrôles qui y sont spécifiés.

▸ Le contrôle opéré à l’encontre du docteur [S] est un contrôle purement administratif portant sur la facturation et la tarification des actes professionnels de sorte que seules les dispositions de l’article L. 133- 4 du code de la sécurité sociale sont applicables et le contrôle de l’activité du docteur [S] a été opéré conformément aux dispositions légales et réglementaires figurant aux articles susvisés.

▸ Le droit de communication prévu par les dispositions de l’article L. 114-21 du code de la sécurité sociale concerne les situations où l’organisme use de ce droit en application de l’article L. 114-19 et le droit de communication est donc uniquement exercée auprès des personnes mentionnées à la section I du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales et se trouve être distinct des pouvoirs d’enquête résultant de l’article L. 114-10 qui offrent aux organismes la possibilité de confier à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives. L’obligation d’information et de communication prévue par l’article L. 114-21 du code de la sécurité sociale ne s’applique pas en l’espèce, ni les dispositions de l’article R. 315-1-1 s’agissant d’un contrôle diligenté par les services de la caisse en application des dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du même code.

▸ La caisse produit au débat les décisions d’agrément ainsi que les procès-verbaux de prestation de serment des agents qui ont procédé aux auditions. Elle produit en outre la publication au bulletin officiel de la liste des agents ayant reçu l’agrément et l’assermentation pour exercer leurs fonctions en application des dispositions de l’arrêté du 5 mai 2014.

▸ L’audition des assurés par les agents assermentés ne présente qu’un caractère purement administratif et n’est pas soumise aux principes du droit pénal. Par ailleurs les procès-verbaux d’audition comportent l’identité de l’agent assermenté, le rappel des dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ainsi que la pièce d’identité de la personne auditionnée. Ces procès-verbaux dressés par les agents assermentés la caisse font foi jusqu’à preuve contraire.

– Sur la régularité la notification d’indu :

▸ la notification d’indu du 3 mai 2018 est dénuée de toute ambiguïté quant à la nature des faits reprochés, leur étendue, la cause de l’indu réclamé ainsi que le montant des anomalies et le tableau annexé à ce courrier qui comporte : l’identité de l’assuré, la date de réalisation de l’acte, la nature de l’acte, le numéro de facture, la date de mandatement, le montant total des remboursements opérés, l’anomalie relevée, est suffisamment clair et précis pour permettre la compréhension des griefs reprochés.

– Sur la régularité de la procédure de pénalité financière :

▸ la pénalité financière a été prononcée l’issue d’une procédure contradictoire garantissant le respect des droits de la défense et il a pu présenter ses observations écrites par courrier du 21 janvier 2019.

▸ Suite au contrôle diligenté par la caisse, il a été constaté que pour la période du 1er janvier 2015 au 21 novembre 2017, le docteur [S] facturait des consultations, des visites et des majorations fictives dans le but d’obtenir une rémunération majorée de manière frauduleuse pour un montant total de 31 028,62 euros ; que ces anomalies répondent à la qualification de fraude prévue par l’article R. 147-11 du code de la sécurité sociale et que conformément à la procédure prévue à l’article R. 147-2, II, la directrice de la CPAM du Rhône a saisi le directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie d’une demande d’avis conforme le 28 février 2019 et la notification de pénalité financière du 28 mars 2019 précise qu’un avis conforme a été rendu par le directeur général de l'[7] le 20 mars 2019 ; cette décision a été notifiée au docteur [S] par courrier du 26 mars 2019 de sorte que les délais ont été respectés et la procédure est régulière.

▸ La notification de la pénalité financière du 28 mars 2019 qui mentionne la nature et le montant des griefs comporte toutes les informations permettant à l’intéressé de connaître la cause, la nature et le montant de l’indu.

– Sur la régularité de la mise en demeure :

▸ la caisse justifie de la délégation de signature consentie à Mme [Y] ; la mise en demeure satisfait aux exigences de motivation de l’article R. 147-2 du code de la sécurité sociale puisqu’elle comporte la date de notification de la pénalité financière, son montant, la date d’exigibilité, la majoration applicable, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur, pour s’acquitter des sommes réclamées.

– Sur le bien-fondé de l’indu :

▸ l’analyse de l’activité a permis de mettre en évidence la facturation systématique d’une majoration de déplacement pour chacune des visites qu’il effectue auprès de ses patients en EHPAD ce qui est contraire aux règles de facturation de la [6].

▸ la majoration MSH correspond à une majoration pour la consultation et le suivi de sortie d’hospitalisation de court séjour des patients à forte comorbidité et la majoration MIC correspond à une majoration pour une consultation longue et complexe par le médecin traitant d’un patient insuffisant cardiaque après hospitalisation pour décompensation. La consultation qui donne lieu à la majoration MIC n’est pas cumulable avec la majoration MSH et la majoration MIC ne peut être facturée qu’une seule fois après un séjour hospitalier pour décompensation de la pathologie avec une consultation à tarif opposable. En l’espèce le docteur [S] a facturé plusieurs majorations pour les visites des résidents de l’ EHPAD alors que ces visites ne faisaient pas suite à une hospitalisation sur la période janvier 2015 à novembre 2017.

▸ Le docteur [S] a facturé des majorations d’urgence pour les visites effectuées dans l’EHPAD alors qu’il ne s’agit pas de visite inopinée ou de visite d’urgence nécessitant qu’il interrompe sa consultation. Dans un sens plus favorable au praticien, la caisse a retenu qu’il ne pouvait pas facturer plus d’une majoration d’urgence par jour de présence à l’EHPAD ; qu’au-delà, les majorations d’urgence ne sont pas justifiées puisque le praticien ne consulte pas un même patient 2 fois dans la même journée.

▸ Il ressort des auditions et attestations recueillies par les agents assermentés de la caisse que le docteur [S] intervient uniquement le mardi matin dans l’EHPAD et qu’il ne consulte pas le vendredi qui est le jour de fermeture de son cabinet ; or il a porté au remboursement de la caisse plusieurs facturations de consultation pour résidents de l’EHPAD les autres jours de la semaine outre la facturation de consultations le vendredi, jour de fermeture de son cabinet.

▸ Les visites longues et complexes sont des consultations réalisées au domicile du patient atteint de maladies neurodégénératives et ne peuvent être facturées que 3 fois par an et par patient. Cette facturation concerne 7 résidents de l’EHPAD et le cadre de santé de l’établissement atteste que si les visites ont eu lieu, elles n’ont pas été suivies de conclusions dans le dossier médical ; que sur les 7 résidents concernés par ces facturations seuls 2 souffrent de pathologies neurodégénératives. Il en résulte une facturation fictive pour 5 patients.

La caisse qui conclut au débouté de l’ensemble des demandes, sollicite la condamnation du docteur [S] à lui payer la somme de 31 028,62 euros ainsi que la somme de 15 000 euros au titre de pénalité financière.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Il y a lieu dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice d’ordonner la jonction des procédures n° 19/02827 et 19/01814 à la procédure n° 18/01695.

Dans le cadre d’un contrôle de l’activité du docteur [S], médecin généraliste, sur la période du 1er janvier 2015 au 21 novembre 2017, la CPAM a relevé des anomalies de facturations correspondant à des majorations de déplacement fictives, des majorations MSH/ ou MIC, des majorations d’urgence, des consultations ou visites fictives et des visites longues et complexes fictives pour un montant total de 31 028,62 euros.

La CPAM a notifié au docteur [S] le 3 mai 2018 un indu correspondant à ces facturations litigieuses. Ce dernier après avoir saisi la commission de recours amiable le 5 mai 2018 pour contester le bien-fondé de l’indu a porté sa contestation devant le tribunal le 17 juillet 2018.

Par décision du 28 mars 2019 la CPAM du Rhône a prononcé à l’encontre du docteur [S] une pénalité financière d’un montant de 15 000 euros au titre des articles L. 114-17-1 et R. 147 -1 et suivants du code de la sécurité sociale.

– Sur la question préjudicielle :

Le docteur [S] sollicite la transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale.

Il fait valoir que les dispositions de cet article sont contraire au principe d’égalité et au principe de garantie de droit puisqu’il est prévu des garanties restreintes dans le cadre de la procédure de pénalité en cas de fraude.

Si l’article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale prévoit une procédure simplifiée de la procédure des pénalités financières en cas de fraude, ces dispositions ne peuvent être considérées comme restreignant les garanties des personnes poursuivies dès lors que ces dernières ont été en mesure de s’expliquer sur les faits reprochés et que la pénalité financière reste prononcée à l’issue d’une procédure contradictoire garantissant le respect des droits de la défense.

Il résulte en effet des dispositions de l’article R. 147-2 du CSS que lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière, le directeur de l’organisme local d’assurance-maladie ou le directeur de la caisse en charge de la prévention et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à l’article L. 114-17- et cette notification doit préciser les faits reprochés, le montant de la pénalité encourue et indiquer à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue si elle le souhaite ou pour présenter ses observations écrites.

La possibilité pour le directeur de l’organisme local de ne pas saisir la commission mentionnée à l’article L 114-17-1 V en cas de fraude et la réduction du délai d’examen dans le cas où la commission est saisie, toujours en cas de fraude, ne sont pas de nature à porter atteinte au principe d’égalité et de garantie des droits dès lors que la procédure reste parfaitement contradictoire et prévoit des garanties pour l’exercice des droits de la défense.

Il n’y a pas lieu en conséquence d’ordonner la transmission juge administratif d’une question préjudicielle concernant la légalité des dispositions de l’article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale.

– Sur la recevabilité des demandes reconventionnelles de la CPAM :

En application des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement de l’indu se prescrit par 3 ans sauf en cas de fraude et s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Selon l’article R. 133-9-2 du code de sécurité sociale « L’action en recouvrement de prestations indues s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l’article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales.

A l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme créancier compétent, en cas de refus du débiteur de payer, lui adresse par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception une mise en demeure de payer dans le délai d’un mois qui comporte le motif, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, les voies et délais de recours et le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées. »

Les anomalies retenues à l’encontre du docteur [S] concernent des facturations d’actes fictifs (facturations répétées d’actes ou prestations non réalisées) qui doivent être qualifiées de fraudes en application des dispositions de l’article R.147-11-1 du CSS et auxquelles s’appliquent une prescription de 5 ans.

La caisse a adressé le 3 mai 2018 au docteur [S] une notification d’indu portant sur des paiements indus intervenus entre le 1er janvier 2015 et le 21 novembre 2017 soit dans le délai de prescription de 5 ans.

L’article 2241 du code civil précise que la demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion.

En l’espèce, la demande en justice formée par le docteur [S] en date du 17 juillet 2018 a eu pour effet d’interrompre le délai de prescription y compris à l’égard de la caisse qui doit attendre la décision portant sur la contestation pour poursuivre le recouvrement de l’indu en cause en application des dispositions de l’article R. 133-9-2 du CSS.

La caisse a par ailleurs formé sa demande reconventionnelle en paiement des sommes issues de l’indu devant le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon le 12 avril 2023 soit avant l’expiration d’un nouveau délai de 5 ans à compter de la notification d’indu de sorte que l’action en recouvrement de l’indu par la caisse n’est pas prescrite.

En application de l’article L. 114-17 du code de sécurité sociale, l’action en recouvrement de la pénalité financière se prescrit par 2 ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

L’article 2241 du code civil précise que la demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion.

En l’espèce, il convient de constater qu’à la suite de la notification d’une pénalité financière de 15 000 euros le 28 mars 2018, le docteur [S] a saisi la présente juridiction d’un recours en contestation de la pénalité le 23 mai 2019 ce qui a interrompu le délai biennal de l’action en recouvrement de l’article L. 114-17 précité jusqu’à ce qu’il soit statué sur cette contestation dont le rejet total ou partiel permettra seul à l’organisme de sécurité sociale de poursuivre le recouvrement.

Les demandes reconventionnelles de la caisse sont déclarées recevables.

– Sur la régularité de la procédure de contrôle :

▸ Sur le respect du contradictoire et les droits de la défense :

Le docteur [S] expose que les procédures de notification d’indu et de pénalité financières ont été établies aux termes d’une procédure de contrôle qui méconnaît les droits de la défense, le principe du contradictoire et qui sont contraires à la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance-maladie.

Le contrôle opéré concernant le docteur [S] est un contrôle administratif portant sur la facturation et la tarification des actes professionnels soumis aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

La procédure prévue par ce texte ne prévoit pas d’information préalable au contrôle du professionnel de santé contrairement à celle prévue aux articles L. 315-1 et suivants du CSS qui concernent le contrôle par le service médical.

La charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé n’a pas de valeur réglementaire et ne peut être invoquée pour tendre à l’annulation d’une procédure de contrôle étant dépourvu de toute portée normative.(2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.470)

La CPAM du Rhône a respecté la procédure prévue par les dispositions de l’article L. 133-4 du CSS et le docteur [S] a pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable et dans le cadre de la présente procédure juridictionnelle.

▸ Sur la procédure prévue par l’article L. 114 – 21 du CSS :

Aux termes de l’article L. 114-19 du code de sécurité sociale :

« Le droit de communication permet d’obtenir, sans que s’y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

1° Aux agents des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l’exactitude des déclarations souscrites ou l’authenticité des pièces produites en vue de l’attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes;

2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural et de la pêche maritime pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l’article L. 324-12 du code du travail ;

3° Aux agents de contrôle des organismes de sécurité sociale pour recouvrer les prestations versées indûment à des tiers ou des prestations recouvrables sur la succession.

Le droit prévu au premier alinéa peut porter sur des informations relatives à des personnes non identifiées, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.

Le droit prévu au premier alinéa s’exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s’accompagner de la prise immédiate d’extraits et de copies.

Les documents et informations sont communiqués à titre gratuit dans les trente jours qui suivent la réception de la demande. »

L’article L. 114-20 du même code dans sa rédaction applicable lors du contrôle précise que : «Sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d’échanges d’informations, le droit de communication défini à l’article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l’exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L. 83 A, L. 84, L. 84 A, L. 91, L. 95 et L. 96 B à L. 96 F ».

L’article L. 114-21 énonce que «L’organisme ayant usé du droit de communication en application de l’article L. 114-19 est tenu d’informer la personne physique ou morale à l’encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d’une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s’est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande.»

Le droit de communication est uniquement exercé auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du livre des procédures fiscales et ne concerne pas les auditions des assurés sociaux, des cadres de santé et du directeur d’un établissement tel qu’un EHPAD.

Les auditions réalisées dans le cadre du contrôle litigieux ne relevant pas des prévisions de l’article L. 114 -20 du CSS, aucune violation des dispositions de l’article L. 114-21 du CSS ne peut être retenue.

▸ Sur l’agrément et l’assermentation des agents contrôleurs de la CPAM :

La CPAM du Rhône verse aux débats les décisions d’agrément et les procès-verbaux de prestation de serment des deux agents : Mme [Z] et Mme [O] qui ont établi les procès-verbaux d’audition dans le cadre de la procédure de contrôle concernant le docteur [S].

– Sur l’indu :

▸ Sur l’insuffisance de motivation de la notification d’indu :

En application de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de l’indu prévue par les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l’objet d’une lettre, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

La notification d’indu adressé au docteur [S] le 3 mai 2018 mentionne la nature des anomalies constatées , le montant réclamé soit 31 028,62 euros et renvoie en annexe à un tableau exhaustif mentionnant pour chaque acte facturé litigieux : l’identité de l’assuré, la date de réalisation de l’acte, la nature de l’acte, le numéro de facture, la date de mandatement, le montant total des remboursements opérés ainsi que l’anomalie relevée permettant à l’intéressé d’avoir connaissance de façon très détaillée des irrégularités qui lui sont imputées.

Les observations présentées par le docteur [S] devant la commission de recours amiable afin de contester l’indu, démontrent sa compréhension des griefs qui lui étaient reprochés.

Le docteur [S] doit être débouté de sa demande d’annulation pour insuffisance de motivation de la notification d’indu.

▸ Sur la preuve et le bien-fondé des indus :

Dans le cadre du contrôle de l’activité du docteur [S] sur la période du 1er janvier 2015 au 21 novembre 2017, les agents contrôleurs ont entendu plusieurs assurés, des membres de leur famille, le cadre de santé de l’EHPAD [4] à [Localité 5] au sein duquel le médecin intervenait et le directeur de l’établissement.

Les procès-verbaux d’audition versés aux débats permettent de retenir que l’agent contrôleur assermenté a vérifié l’identité des personnes entendues en qualité de témoin et il ne peut être invoqué dans le cadre d’auditions de témoins lors d’un contrôle administratif de la CPAM des règles relevant uniquement du code de procédure pénale.

Les auditions réalisées conformément aux dispositions de l’article L. 114-10 du CSS, mentionnent les questions posées qui sont retranscrites dans des procès-verbaux qui font foi jusqu’à preuve contraire.

Il n’y a pas lieu en conséquence de les écarter des débats.

Il résulte de l’analyse de l’activité du docteur [S] que ce dernier a facturé systématiquement une majoration de déplacement pour chacune des visites qu’il a effectué auprès de ses patients résidants dans l’ EHPAD [3] [4] ce qui est contraire aux règles de facturation de la [6] qui prévoit que « lorsqu’au cours d’un même déplacement le médecin généraliste intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées pour effectuer des actes sur plus d’un patient, la majoration ne peut être facturée qu’une seule fois. »

Cette facturation, qui correspond à un indu de 13 441 euros, n’est pas discutée par le docteur [S].

La caisse a retenu que le docteur [S] a facturé plusieurs majorations MSH et MIC pour les visites des résidents de cette EHPAD alors que ces visites ne faisaient pas suite à une hospitalisation, que ces majorations ne sont pas cumulables et que la majoration MIC ne peut être facturée qu’une seule fois après un séjour hospitalier pour décompensation de la pathologie.

Le docteur [S] ne conteste pas ces constatations correspondant un indu de 1 116,30 euros.

Le docteur [S] a également facturé des majorations d’urgence qui s’appliquent lorsque «le médecin exerçant la médecine générale est amenée à interrompre ses consultations et à quitter immédiatement son cabinet soit à la demande du centre de réception et de régulation des appels du service d’aide médicale urgente soit à la demande expresse et motivée du patient…»

Il a facturé ces majorations d’urgence alors qu’il ne s’agit pas de visite inopinée ni de visite d’urgence nécessitant qu’il interrompe sa consultation.

La caisse dans un sens favorable au praticien a retenu qu’il ne pouvait facturer qu’une majoration d’urgence par jour de présence à l’EHPAD.

Il en est résulté un indu de 106,22 euros qui n’est pas réellement discuté par le docteur [S].

L’article 15.2.3 de la NGAP vise : « la visite très complexe réalisée par le médecin traitant au domicile du patient … concerne les patients en ALD pour une pathologie neurodégénérative identifiée dont notamment la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaque… » et prévoit qu’au cours de cette visite le médecin inscrit les conclusions de la visite dans le dossier médical du patient.

Le docteur [S] a facturé des visites longues et complexes fictives puisqu’il n’est pas contesté que cette facturation qui concerne 7 résidents de l’EHPAD n’a pas été suivie de conclusions dans les dossiers médicaux des patients qui, pour 5 d’entre eux, ne présentent pas de patholgie neurodégénérative ce qui ne peut permettre leur facturation et a généré un indu de 230 euros.

La caisse a retenu que le docteur [S] a facturé des visites et consultations fictives pour un montant total de 16 134,10 euros.

Les différents témoignages recueillis par les agents enquêteur de la caisse permettent de retenir que le docteur [S] intervient uniquement le mardi matin dans l’EHPAD et qu’il ne consulte pas le vendredi qui est le jour de fermeture de son cabinet.

M. [L], cadre de santé de l’EHPAD [4] déclare qu’il n’est jamais arrivé que le docteur [S] consulte à 2 reprises le même patient dans la même journée ; qu’il intervient uniquement dans cet établissement les mardis et jamais un autre jour de la semaine; que par ailleurs il ne travaille pas à son cabinet le vendredi mais qu’il reste joignable par téléphone.

Mme [K] fille d’un résident de l’EHPAD atteste que durant l’hiver 2016/2017 son père s’est plaint de différents maux ; qu’il l’indiquait aux infirmières qui en informaient le docteur [S] qui prescrivait des modifications de traitement sans venir voir son père qui s’en plaignait beaucoup ; qu’inquiète de cette situation, elle a fini par consulter le compte Ameli de son père et a constaté que tous les mardis matin le docteur [S] facturait une visite et des frais de déplacement.

Elle précise qu’elle a demandé à la secrétaire de l’EHPAD d’enlever la carte vitale de son père de l’ensemble des cartes vitales détenues par le service administratif de l’établissement afin de s’assurer que le docteur [S] ne l’utiliserait plus.

Les indications de M. [L], cadre de santé de l’EHPAD selon lesquelles le docteur [S] ne se déplaçait dans l’établissement que les mardis sauf si le mardi tombait un jour férié sont confirmées par M. [E] le directeur de l’EHPAD et ne peuvent être combattues par l’attestation du médecin gériatre intervenant dans la structure de 2009 à juin 2016 qui précise uniquement que le docteur [S] était d’une grande disponibilité pour répondre aux interrogations des infirmières, ce qui ne permet pas de retenir qu’il réalisait fréquemment des consultations des résidents d’autres jours que le mardi.

Le document entièrement dactylographié signé par Mme [M] et qui ne répond pas aux exigences de l’article 202 du CPC doit être écarté des débats.

Il y a lieu en conséquence de confirmer l’indu pour un montant total de 31 028,62 euros.

– Sur la pénalité financière :

▸ Sur la régularité de la procédure de pénalité financière :

Le docteur [S] invoque la violation des droits de la défense ainsi que du principe du contradictoire prévu par l’article 4. 1 de la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé.

Par courrier du 15 janvier 2019 le docteur [S] a été informé que l’inobservation des règles du code de la sécurité sociale et notamment la facturation répétée d’actes ou de prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés, pouvait entraîner le prononcé d’une pénalité financière prononcée par la directrice de la caisse d’assurance-maladie en application de l’article L. 114-17-1 du CSS.

Par ce courrier la caisse l’a informé qu’il disposait d’un délai d’un mois à compter de la date de réception de la notification des griefs pour présenter ses observations écrites ou demander à être entendu.

Le docteur [S] ayant formulé des observations écrites par courrier du 21 janvier 2019, il ne peut être retenu que la procédure n’a pas été contradictoire alors par ailleurs qu’il n’est pas établi que l’absence d’audition du praticien a pour origine un manquement de la caisse et non les tentatives infructueuses de prise de contact avec son cabinet d’avocats.

Le contrôle d’activité du docteur [S] a mis en évidence la facturation de consultations, visites et majorations fictives pour un montant total de 31 028,62 euros constitutive d’une fraude au sens de l’article R. 147-11 du CSS qui permettait à la caisse en application des dispositions de l’article L. 114-17-1 VII du même code de prononcer une pénalité sans prendre l’avis préalable de la commission des pénalités financières.

La caisse expose avoir respecté les dispositions de l’article R. 147- 2 qui prévoit la saisine du directeur de l’union nationale des caisses d’assurance-maladie avec demande d’avis conforme avant le prononcé éventuel de la pénalité.

L’article R. 147-2 dans sa rédaction applicable au litige dispose que :

«… le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut:

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleur délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée… »

La saisine du directeur général de l’union des caisses d’assurance-maladie pour avis conforme avant le prononcé éventuel d’une pénalité est une formalité substantielle et la caisse doit pouvoir justifier de la date de saisine du directeur de l'[7] et de l’avis donné par ce dernier.

La simple mention dans le courrier de notification du prononcé d’une pénalité financière que le directeur général de l'[7] a donné un avis conforme ne peut suffire à établir le respect de la procédure par la CPAM du Rhône qui ne produit ni justificatif de la saisine du directeur de l'[7] ni l’avis de ce dernier.

Il y a lieu en conséquence d’annuler la procédure de pénalité financière.

– Sur les autres demandes :

L’équité ne commande pas qu’il soit fait application de l’article 700 du CPC.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant par jugement mis à disposition, contradictoire et en premier ressort,

Ordonne la jonction des procédures n° 19/02827 et 19/01814 à la procédure n° 18/01695.

Condamne M. [I] [S] à rembourser à la caisse la somme de 31 028,62 euros correspondant à un indu pour non-respect des règles de facturation de la [6] sur la période du 1er janvier 2015 au 21 novembre 2017.

Annule la procédure de pénalité financière.

Déboute les parties de leurs autres demandes.

Condamne M. [I] [S] aux dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 17 février 2025 et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE