15/07/2021

ARRÊT N° 688/2021

N° RG 19/01060 – N° Portalis DBVI-V-B7D-M2FK

VBJ/MB

Décision déférée du 30 Janvier 2019 – Tribunal de Grande Instance de FOIX – 17/01218

M. X

Y-Q A décédé le […]

Intervenants volontaire en reprise d’instance :

Z, H I veuve A

B, J A

Y-K, L A

C/

Compagnie d’assurances MAIF

INFIRMATION

Grosse délivrée

le

à

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

3^e chambre

***

ARRÊT DU QUINZE JUILLET DEUX MILLE VINGT ET UN

***

APPELANT

Monsieur Y-Q A décédé le […]

domicilié de son vivant […]

[…]

Représenté par M^e Valérie PECH-CARIOU, avocat au barreau de TOULOUSE

INTERVENANTS VOLONTAIRES EN REPRISE D’INSTANCE

Madame Z, H I veuve A, intervenante volontaire à la procédure en qualité de conjoint survivant de Monsieur Y-Q A

10 chemin de Fount-Laouzert

[…]

Représentée par M^e Valérie PECH-CARIOU, avocat au barreau de TOULOUSE

Monsieur B, J A intervenant volontaire à la procédure en qualité d’héritier de Monsieur Y-Q A

[…]

[…]

[…]

Représenté par M^e Valérie PECH-CARIOU, avocat au barreau de TOULOUSE

Monsieur Y-K, L A intervenant volontaire à la procédure en qualité d’héritier de Monsieur Y-Q A

[…]

[…]

Représenté par M^e Valérie PECH-CARIOU, avocat au barreau de TOULOUSE

INTIMÉ

Compagnie d’assurances MAIF

[…]

[…]

Représentée par M^e Luc GOGUYER-LALANDE de la SCP GOGUYER-LALANDE DEGIOANNI PONTACQ, avocat au barreau D’ARIEGE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions des articles 805 et 907 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 17 Mars 2021, en audience publique, les avocats ne s’y étant pas opposés, devant C.BENEIX-BACHER Président et P. POIREL Conseiller, chargés du rapport. Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

C. BENEIX-BACHER, président

P. POIREL, conseiller

V. T-Y, conseiller

Greffier, lors des débats : M. R

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties

— signé par P. POIREL, Conseiller pour le Président empêché, et par M. R, greffier de chambre.

FAITS ET PROCÉDURE

M. Y-Q A était titulaire d’un contrat Praxis « Assurance corporelle de la vie quotidienne et des loisirs » souscrit auprès de la Maif et reconduit chaque année depuis le 26 juin 1996, le dit contrat se substituant à une garantie 'indemnisation des dommages corporels (IDC)' contenue dans un contrat 'risques autres que véhicule à moteur’ (RAQVAM) dont il était jusqu’alors bénéficiaire.

Ce contrat Praxis prend notamment en charge les dommages «résultant d’accident corporel survenant dans le cadre de la vie quotidienne, ou résultant d’une activité sportive ou de loisirs», la garantie contractuelle excluant cependant les affections musculaires, tendineuses et discales … et les affections ou lésions de toute nature qui ne sont pas la conséquence de l’accident déclaré.

Le 10 ou 12 décembre 2014, M. A a fait une chute accidentelle à l’origine de sciatalgies de plus en plus intenses.

Le 26 janvier 2015, il a été opéré par le D^r D, neurochirurgien, d’une sciatique hyperalgique et déficitaire par hernie migrée à l’étage L4 – L5.

Deux expertises amiables, des D^r E le 22 décembre 2015 et D^r F désignés le 9 août 2016 en vertu d’un protocole prévu par la police, ont conclu à la décompensation d’une hernie discale lombaire L4-L5 antérieure et à son aggravation à compter du 21 décembre 2014, sans relation certaine directe déterminante avec le traumatisme qui a révélé la hernie discale.

Contestant avoir eu connaissance des conditions générales et conditions particulières de la police ainsi que du fait qu’il s’agissait d’une expertise amiable et arbitrale, M. A a saisi le juge des référés lequel, par ordonnance en date du 4 juillet 2017, s’est déclaré incompétent pour la remise en cause du dit protocole.

Sur avis divergents de deux autres médecins, les D^rs D et Delor, par acte du 8 novembre 2017, M. A a fait assigner la Maif, contestant l’opposabilité à son égard du protocole d’accord et du rapport d’expertise amiable et d’arbitrage et sollicitant une expertise judiciaire.

Après rejet par le juge de la mise en état d’une demande d’expertise, par jugement du 30 Janvier 2019, le tribunal de grande instance de Foix a:

— déclaré le rapport de tierce expertise réalisé le 28 novembre 2016 par le docteur M F opposable à M. A,

— validé les constatations médicales du docteur M F,

— condamné la Maif à payer à M. A une somme de 50 ' au titre de son déficit fonctionnel temporaire,

— condamné la Maif à régler à M. A une somme de 2000 ' au titre de ses souffrances endurées,

— rejeté le surplus mal fondé des autres demandes,

— dit n’y avoir lieu à exécution provisoire.

Sur appel annulation de M. A, cette Cour a, par arrêt mixte du 3 octobre 2019 :

— infirmé le jugement,

Au fond

— déclaré irrecevable la demande d’infirmation de l’ordonnance du juge de la mise en état du 27 mars 2018,

— déclaré inopposables à M. A la désignation du tiers-expert, les conclusions du D^r F, la mention selon laquelle l’avis de cet expert s’impose aux parties, les plafonds, barèmes et exclusions de garantie du contrat Praxis,

— rejeté la demande de M. A visant à exclure ce rapport en tant que simple avis pour la suite de l’instance,

— constaté que le contrat Praxis garantit les frais engagés suite à l’hospitalisation, l’indemnisation de l’incapacité permanente, les frais liés à l’achat de matériel orthopédique, l’adaptation du logement et du véhicule, l’assistance d’une tierce personne, le préjudice esthétique,

— débouté M. A de sa demande d’expertise médicale selon la mission de droit commun,

Avant dire-droit

— ordonné une expertise et désigné pour y procéder le D^r N O,

— enjoint :

* à la Maif de produire aux débats les conditions générales et conditions particulières de la police RAQVAM la liant à M. A avant le mois de mai 1996,

* à M. A de justifier des frais exposés par son organisme de sécurité sociale et sa mutuelle,

— réservé les autres demandes et les dépens.

M. A est décédé le […], et par ordonnance du 16 janvier 2020, après intervention volontaire en reprise d’instance de ses héritiers M^me Z I veuve de M. Y-Q A et MM. B et Y-K A, ainsi définis aux termes de l’attestation de notoriété du 7 octobre 2019, le conseiller de la mise en état a autorisé la poursuite sur pièces de la mission confiée à l’expert O suivant arrêt du 3 octobre 2019.

L’expert, remplacé par Pr. Lonjon, a déposé son rapport le 14 septembre 2020.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Les consorts A, par conclusions reçues par voie électronique le 20 novembre 2020, demandent à la Cour de :

Vu l’arrêt en date du 3/10/2019 N°725/2019 de la cour d’appel de Toulouse 3^e Chambre

Vu l’ordonnance du 16/01/2020 N°8/2020 CME Cour d’Appel de Toulouse

Vu le rapport d’expertise judiciaire du 14/09/2020

Vu le jugement en date du 30 Janvier 2019 rendu par le tribunal de grande instance de Foix,

Vu les articles 1315, 1134, 1147 et suivants du code civil (rédaction applicable au litige antérieur à octobre 2016), nouveaux articles 353, 1103, 1104, 1194, 1199, 1217, 1231-1 et suivants du code civil ;

Vu les articles 4, 5, 16, 46, 65, 455, 458, 491, 954, 904-1, 905-2 et suivants du code de procédure civile,

Vu l’article 6-1 de la CSDH,

Vu la Directive N°87/344/CE du 22 Juin 1987,

Vu les articles L112-2 et s, L114-1 et s et R114-1 et s, L127-1 et s, L321-6 et R127-1 et s du Code des Assurances,

— prononcer l’homologation partielle du rapport d’expertise, exclusion faite du partage du dommage au titre de l’état antérieur ;

— déclarer que l’accident entre dans la définition contractuelle du contrat ' Accident vie quotidienne et des loisirs'

— décider que le lien causal accident/dommage est établi

— décider de l’exclusion de l’état antérieur dans le dommage

— déclarer que la réparation du dommage est intégrale

— considérant l’inopposabilité des clauses, exclusions et conditions contractuelles du contrat Accident de la vie quotidienne et des loisirs

— décider que le barème de droit commun est applicable à l’indemnisation des préjudices subis

— déclarer que la MAIF a commis des manquements fautifs engageant sa responsabilité contractuelle,

— condamner la MAIF à verser au titre de la réparation du préjudice :

* au titre du déficit fonctionnel temporaire du 13 janvier au 3 avril 2015, lui allouer en capital la somme de 7311,36 '

* au titre du déficit fonctionnel permanent de 20%, lui allouer en capital la somme d’un montant de 25 800 '

* au titre du préjudice esthétique, lui allouer en capital la somme de 3000 '

* au titre des souffrances endurées et préjudice moral, lui allouer en capital la somme de 6000 ' ;

* au titre des frais d’aide tierce personne, lui allouer en capital les sommes d’un montant de 8 210,56 ' ;

* au titre des frais d’adaptation du véhicule, lui allouer en capital la somme de 19 197,17 ' ;

* au titre des frais d’adaptation du logement, lui allouer en capital la somme de 6 281 ' ;

* au titre des dépenses de santé acquittées, lui allouer la somme de 204 '

— ordonner que ces sommes seront assorties des intérêts de retard au taux légal à compter de la date de demande d’indemnisation formulée par M. A, soit le 18 Novembre 2015, à défaut à compter de la date d’introduction de l’instance au fond, soit le 8 Novembre 2017 ;

— condamner la MAIF à verser la somme de 6000' à titre de dommages et intérêts pour manquements contractuels dus au défaut d’information et de transparence ;

— condamner la MAIF à verser la somme de 6820 Euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens des instances de référé, de première instance et d’appel en ce compris les frais d’expertise judiciaire,

— ordonner l’exécution provisoire de l’arrêt à intervenir.

La Maif, par conclusions du 29 octobre 2020, demande à la Cour de:

— donner acte à la Maif de ce qu’elle ne s’oppose pas à l’indemnisation des ayants droit de M. A, en application du contrat souscrit par ce dernier est en aciécµlatioiii avec le rapport du Pr. Donjon

— dire et juger que l’indemnisation peut intervenir comme :

. Frais d’assistance à tierce personne 8.210,56 '

. dépenses de santé 204 '

. déficit fonctionnel permanent 11.940 '

— faire application sur lesdites sommes du coefficient de réduction de 50 % au titre de l’état antérieur de la victime,

— débouter les appelants du surplus de leurs prétentions

— rejeter les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ou tout au moins les ramener ramener à de plus justes proportions.

L’ordonnance de clôture est intervenue le 1^er mars 2021.

MOTIFS

La Maif acceptant le principe de l’indemnisation, il s’en déduit que l’assureur ne conteste plus que l’accident survenu en décembre 2014 rentre dans les conditions contractuelles de la garantie. Et les développements des consorts I-A sur la recevabilité de leur demande sont hors litige, la Cour n’en étant pas saisie en l’absence de contestation par l’assureur.

Après production des conditions générales du contrat Raqvam qu’avait remplacé le contrat Praxis, les consorts I-A invoquent l’inopposabilité des clauses de ce premier contrat. Il est patent que les conditions générales non signées du contrat RAQVAM versées aux débats étant de novembre 2014, rien n’établit que les clauses étaient identiques antérieurement à 1996, période de souscription du contrat Praxis. Aucune des clauses de ce contrat Raqvam ne se trouve opposable à l’assuré et, partant à ses ayants droit.

Seul le contrat Praxis sera retenu pour l’évaluation des préjudices. En revanche, s’agissant des conséquences de cette inopposabilité, il est patent que ces deux contrats, dont la souscription successive n’est pas contestée dans son principe, avaient pour objet de proposer des garanties forfaitaires en cas de dommages corporels, pour des postes de préjudices limitativement énumérés par rapport à ceux indemnisables en droit commun. Les consorts I-A ne sont donc pas fondés à solliciter l’indemnisation de postes n’entrant pas dans l’objet de la garantie mais peuvent seulement se prévaloir de l’inopposabilité du barème contractuel et de l’avis du tiers arbitre désigné en vertu du protocole d’arbitrage.

Bien que M. A ait réclamé dans des écritures du 3 juin 2019 (p.32/45) divers postes de préjudice parmi lesquels un déficit fonctionnel temporaire et les souffrances endurées, ses ayants-droit reconnaissent aujourd’hui que l’arrêt du 3 octobre 2019 est définitif en ce qu’il a débouté M. A de sa demande d’expertise médicale selon la mission de droit commun et jugé que les garanties portaient sur ' le remboursement des frais engagés suite à l’hospitalisation, l’indemnisation de l’incapacité permanente, ainsi que les frais liés à l’achat de matériel orthopédique, adaptation du logement et du véhicule, l’assistance d’une tierce personne', la Cour observant que cette énumération est le reflet de demandes figurant dans les écritures susvisées de l’appelant (p.2/45).

En conséquence, l’indemnisation se fera conformément à l’objet de la garantie tel que défini par la police par application du référentiel d’indemnisation en droit commun communément utilisé, et elle tiendra également compte des sommes admises par la Maif mais du fait que celle-ci ne réclame nullement une indemnisation prorata temporis.

Sur l’exécution de la police d’assurance

Les conclusions de l’expert sur le strict plan médical ne sont pas contestées en ce qu’elles ont évalué les préjudices de la manière suivante:

— accident de chasse mi-décembre 2014 : mouvement brusque avec flexion rachidienne avec lésion discale conflictuelle secondairement déficitaire (13/01/2014) (date erronée eu égard à la date de l’accident),

— date de consolidation au 21 août 2017,

— état antérieur significatif mais asymptomatique constitué par des lésions dégénératives arthrosiques du rachis lombaire et n’entraînant aucun déficit fonctionnel avant I’accident,

— l’accident de décembre 2014 a conduit à cette extrusion herniaire, avec une compression radiculaire et un déficit secondaire de la racine L5,

— l’état antérieur est responsable à 50 % des séquelles fonctionnelles de M. A et des préjudices évalués ci-après :

' la paralysie complète du SPE (syndrome du nerf poplité externe) conduit à un déficit fonctionnel permanent de 20 %,

' un déficit fonctionnel temporaire total du 13 janvier au 3 avril 2015, en sachant que ce déficit fonctionnel temporaire total est imputable à 50 % à l’état antérieur, et 50 % à l’événement de début décembre.

' le déficit fonctionnel temporaire de classe 2 du 4 avril 2015 à la consolidation du 21 août 2017,

' l’assistance par une tierce personne, avant consolidation, est à hauteur de 3h par semaine avant consolidation, ainsi que 3h post-consolidation,

' les dépenses de santé :

. séances de kinésithérapie pendant 18 mois,

. séances d’électrostimulation réalisées à domicile,

' la nécessité d’adapter au domicile la salle de bain et les escaliers,

' préjudice esthétique : 2/7

' souffrances endurées 3,5/7.

En application du principe de la réparation intégrale, le droit de la victime à obtenir l’indemnisation

de son préjudice corporel ne saurait être réduit en raison d’une prédisposition pathologique, lorsque l’affection qui en est issue n’a été provoquée ou révélée que par le fait dommageable. Tel est le cas en l’espèce, l’expert ayant retenu que les lésions dégénératives arthrosiques du rachis lombaire, antérieures, n’entraînaient aucun déficit fonctionnel avant I’accident.

Dès lors que les préjudices résultent de la décompensation de cet état antérieur asymptomatique, l’accident est bien le facteur déclenchant et le préjudice doit être indemnisé dans son intégralité, de sorte que sera rejetée la demande de la Maif d’application d’un coefficient de 50 %.

Etant garantis aux termes du contrat (articles 6 à 10.3), les frais de santé demeurés à la charge de la victime, les frais d’aide à la personne jusqu’à consolidation, les pertes de revenus, le préjudice scolaire ou universitaire, l’incapacité permanente, la tierce personne et le préjudice esthétique, ces divers postes seront examinés au regard des offres et demandes respectives des parties, étant observé que la Maif formule diverses offres et ne tire aucune conséquence du décès de M. A.

Elle propose aux termes de ses conclusions la somme de 8.210,56' pour les frais d’assistance à la personne, offre conforme à la demande. Ce montant sera alloué.

Les consorts I-A réclament au titre des dépenses de santé une somme de 204 ' que l’assureur accepte de prendre en charge mais aussi des frais orthopédiques à hauteur de 1.125,80 '. La pièce 25 produite est une feuille de maladie du D^r Metton pour des chaussures orthopédiques à hauteur de 808,94' sur entente préalable du 18 mai 2015, le podologue étant M. G. Les consorts I-A ne justifient cependant pas par un document émanant de ce professionnel et/ou de l’organisme de sécurité sociale du montant resté à charge de la victime et leur demande sera rejetée.

Le déficit fonctionnel permanent de 20 % fait l’objet d’une offre à hauteur de 11.940 ', soit 597 ' le point. Ce déficit fonctionnel permanent est caractérisé par une paralysie des releveurs du pied gauche chez un homme âgé de 50 ans à la date de consolidation. La somme de 25.800 ' réclamée, conforme au barème indicatif de droit commun, sera allouée.

Le préjudice esthétique, qui a été évalué à 2/7 pour la marche difficile à l’aide d’une canne et une cicatrice dans la région lombaire, sera indemnisé à hauteur de 3000 ', en effet, la limitation de sa prise en compte à compter du seuil de 4/7 est inopposable à la victime.

S’agissant des souffrances endurées incluant le préjudice moral, elles sont en dehors du champ de la garantie, de sorte qu’aucune somme ne revient aux consorts I-A.

Si les frais d’adaptation du véhicule (19.197,17 ') et d’adaptation du logement (6.281 ') sont certes garantis par le contrat et justifiés par des devis et les conclusions de l’expert, ils n’ont cependant pas été exposés du vivant de M. A, de sorte qu’en vertu du principe de réparation intégrale, il ne s’agit pas d’un préjudice matériel effectivement supporté ouvrant droit à indemnisation et les demandes, sans lien avec un quelconque préjudice de jouissance de la victime du fait de la non-réalisation des travaux nécessaires, seront en conséquence, rejetées.

Enfin, s’agissant d’une garantie contractuelle, les montants alloués produiront, les parties ne tirant aucune conséquence du décès de M. A, le courrier du 18 novembre 2015 (pièce 9) sollicitant le bénéfice de la garantie ne présentant pas le caractère d’une mise en demeure.

Sur les autres demandes

Les consorts I-A sollicitent des dommages et intérêts à hauteur de 6000 ' pour manquements contractuels dus au défaut d’information et de transparence, et ils énumèrent les conséquences de ces manquements :

— l’inopposabilité des exclusions et plafonds spécifiques contractuellement prévus et argués par la MAIF s’agissant du contrat de PJ ;

— l’engagement de la responsabilité contractuelle de la MAIF au titre du défaut d’information des deux contrats PJ et Praxis ;

— l’indemnisation à hauteur des frais engagés, en ceux compris la présente procédure d’appel.

Comme rappelé par le précédent arrêt, en mai 1996, la Maif a adressé à son assuré une 'invitation à souscrire au moyen d’un coupon’ un contrat Praxis succédant au contrat Raqvam, coupon se situant au bas d’un courrier ne renvoyant à aucune annexe ou pièce jointe et il a été retenu que n’était pas prouvée la communication de la notice et des conditions générales et particulières de la police Praxis.

Ce coupon était ainsi libellé 'Parce que ce nouveau contrat doit vous protéger, ainsi que vos proches, dans tous les actes de la vie courante, nous l’avons appelé Praxis.

(') La prise en charge des accidents de personnes atteint dès lors, à votre intention, un niveau de qualité inégalé, associant des services concrets à l’indemnisation du préjudice subi.

Je vous invite donc à souscrire le contrat Praxis, assuré qu’en vous le proposant la Maif honore l’engagement moral qui l’attache à chacun de ses sociétaires. »

L’assureur n’a respecté aucune des exigences légales lui imposant d’informer clairement son assuré au titre de la modification proposée en cours de contrat, dont elle lui vantait l’exceptionnelle qualité. Le manquement à l’obligation de conseil, à l’origine du présent litige est donc caractérisé. Certes, les héritiers de M. A ne démontrent pas que celui-ci aurait fait connaître à la Maif des attentes spécifiques en matière de garantie accidents de la vie, toutefois la privation d’une complète connaissance des préjudices effectivement pris en charge, nécessairement concomitante à la réalisation du dommage, est à l’origine pour l’assuré d’un préjudice moral mais aussi financier, dès lors qu’en l’absence de garantie protection juridique, celui-ci a dû exposer des frais, récupérables uniquement en cas de succès de son action, et s’est trouvé privé tout au long de la procédure de ces sommes qu’il aurait pu placer si elles étaient restées à sa disposition.

Néanmoins, une partie du préjudice allégué concerne une indemnisation réclamée par ailleurs au titre de l’article 700 1° du code de procédure civile, de sorte que seule la somme de 3500 ' sera allouée à titre de dommages et intérêts.

Enfin, le jugement étant infirmé, l’équité commande de faire application de l’article 700 1° du code de procédure civile et d’allouer à ce titre aux consorts I-A la somme de 4.000 ', la Maif, partie succombante, devant supporter les entiers dépens des instances de première instance et d’appel en ceux compris les frais d’expertise judiciaire. En revanche, ces dépens n’incluent pas ceux de l’instance en référé qui est une instance indépendante.

La demande d’exécution provisoire est sans objet, le présent arrêt étant rendu ne dernier ressort.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Vu l’arrêt du 3 octobre 2019,

Vu l’intervention volontaire en reprise d’instance des héritiers de de M. Y-Q A : son épouse M^me Z I et MM. B et Y-K A,

Dit que le préjudice subi par M. Y-Q A est entièrement imputable à l’accident survenu en décembre 2014 et garanti par le contrat Praxis 'Assurance corporelle de la vie quotidienne et des loisirs',

Constate que la Maif formule des offres au titre du poste 'aide par tierce personne',

Déboute les consorts I-A de leurs demandes d’indemnisation au titre du déficit fonctionnel temporaire, des souffrances endurées, et des frais de véhicule et de logement adapté,

Condamne la Maif à verser à Z I veuve A, et B et Y-K A, en leurs qualité d’ayants-droit de leur époux et père, les sommes de :

* 25 800 ' au titre du déficit fonctionnel permanent

* 3000 ' au titre du préjudice esthétique,

* 8 210,56 ' au titre des frais d’assistance par tierce personne,

* 204 ' au titre des dépenses acquittées de santé acquittées,

Dit que ces sommes produiront intérêts de retard au taux légal à compter du 8 novembre 2017,

Constate que la Maif a manqué à son obligation d’information sur l’étendue des garanties proposées par le contrat Praxis,

La condamne à verser aux consorts I-A la somme de 3.500 ' à titre de dommages et intérêts,

Condamne la Maif à verser à Z I veuve de M. Y-Q A, B et Y-K A, en leurs qualité d’héritiers la somme de 4.000 ' au titre de l’article 700 1° du code de procédure civile,

Déclare sans objet la demande d’exécution provisoire,

Déboute les consorts I-A de leur demande relative aux dépens de référé,

Condamne la Maif aux dépens de première instance et d’appel.

LE GREFFIER P/LE PRESIDENT EMPÊCHÉ

Le Conseiller

M. R V. T-Y