ARRET

N° 35

CPAM DE ROUBAIX TOURCOING

C/

Association C

VC

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 03 MARS 2022

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N° RG 19/04650 – N° Portalis DBV4-V-B7D-HLTN

JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DU NORD EN DATE DU 04 décembre 2018

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT

La CPAM DE ROUBAIX TOURCOING, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^me Fozia MAVOUNGOU dûment mandatée

ET :

INTIMEE

L’Association C prise en son centre d’autodialyse C de Roubaix, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[…]

[…]

Représentée et plaidant par M^e Luiza GABOUR substituant M^e Xavier BADIN de la SELARL CABINET D’AVOCATS CORMIER – BADIN, avocat au barreau de PARIS DEBATS :

A l’audience publique du 10 Janvier 2022 devant M^me Z A, Conseiller, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 03 Mars 2022.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me X Y

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Z A en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

Madame Jocelyne RUBANTEL, Président,

M^me Chantal MANTION, Président,

et M^me Z A, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 03 Mars 2022, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec M^me Marie-Estelle CHAPON, Greffier.

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DECISION

Par lettre recommandée du 23 février 2015, la caisse primaire d’assurance maladie de Roubaix Tourcoing (ci-après la CPAM) a notifié au Centre d’autodialyse C de Roubaix relevant de l’association C, un indu de 11 102,22 euros au titre d’anomalies de facturations concernant la spécialité de fer injectable pour les patients dialysés dans sa structure durant la période du 1er juillet 2012 au 20 janvier 2014, en ce que ce produit avait fait l’objet de remboursements en sus du forfait de dialyse.

Contestant cet indu, l’ association C prise en son unité de dialyse de Roubaix, a saisi la commission de recours amiable, qui a rejeté sa demande, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Par jugement rendu le 4 décembre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Nord, a :

- dit que la procédure de répétition de l’indu est régulière,

- déclaré bien fondé le recours de l’Association C, prise en son Centre Autodialyse C de Roubaix,
- infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de Roubaix Tourcoing du 19 mai 2016,

- annulé la notification d’indu délivrée par la caisse primaire d’assurance maladie de Roubaix Tourcoing à l’Association C prise en son Centre Autodialyse C de Roubaix du 23 février 2015,

- condamné la caisse primaire d’assurance maladie de Roubaix Tourcoing à payer à l’Association C prise en son Centre Autodialyse C de Roubaix la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

- dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens,

- débouté les parties du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires.

Par courrier recommandé expédié le 17 décembre 2018, la CPAM de Roubaix Tourcoing a interjeté appel du jugement auprès de la cour d’appel de Douai.

En application des articles 12 de la loi du 18 novembre 2016, L142-2 du code de la sécurité sociale, 114 de la loi du 18 novembre 2016, 16 du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l’aide sociale ainsi que du décret n° 2018-772 du 4 septembre 2018 désignant les tribunaux de grande instance et cours d’appel compétents en matière de contentieux général et technique de la sécurité sociale et d’admission à l’aide sociale, le dossier de la présente procédure a été transféré par le greffe de la cour d’appel de Douai à la présente cour.

Les parties ont été convoquées à l’audience d’orientation du 29 novembre 2019 en vue de l’établissement d’un calendrier de procédure, et l’affaire fixée à l’audience du 11 juin 2020 a fait l’objet de renvois à celles du 15 avril 2021 et du 10 janvier 2022.

Par conclusions réceptionnées le 18 février 2020, soutenues oralement à l’audience du 10 janvier 2022, la CPAM de de Roubaix Tourcoing demande à la cour de :

- infirmer en toutes ses dispositions le jugement du 4 décembre 2018,

- constater que l’indu qu’elle réclame est fondé,

- condamner C au remboursement de la somme de 11 102,22 euros,

- débouter le B C de sa demande de condamnation au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

- condamner le B C à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

- débouter C de ses demandes, fins et conclusions.

Elle fait valoir que la procédure en répétition d’indu est régulière : elle a délivré à l’ unité de dialyse de Tourcoing une notification de payer respectant le formalisme prévu à l’article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale à l’issue d’un échange contradictoire, et, les tableaux annexés à la notification d’indu permettent à l’association C de connaître la cause, la nature et la date de chaque versement indu.

Sur le fond, elle expose que l’association C réalise des dialyses dont le coût est pris en charge par l’assurance maladie par le biais de forfaits de dialyse représentant un «tout compris» ; que l’ unité de dialyse relevant de l’association a réalisé des injections de fer auprès de patients, qui ont été facturées à la caisse en sus du forfait dialyse ; qu’elle a ainsi méconnu les règles de tarification et de facturation.

Elle soutient que l’unité de dialyse est à l’initiative ou au fait des commandes de fer injectables auprès des pharmacies hospitalières pour leurs patients dialysés et que sans son intervention, il n’y aurait pas de facturations desdits produits à l’assurance maladie ; qu’il y a mise en place d’un circuit de rétrocession hospitalière qui n’a d’autre vocation que de détourner la législation en vigueur et permettre ainsi le remboursement d’un produit dont le coût est pourtant déjà financé par le forfait de dialyse prévu par l’article R.162-32 du code de la sécurité sociale.

Elle précise que les spécialités de fer injectables ne figurent pas sur la liste des médicaments pouvant être facturés en sus des forfaits de soins en application de l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale.

Elle ajoute qu’elle a joint à la lettre de notification d’indu un tableau mentionnant l’identité du patient, la période du séjour, l’identité du médecin prescripteur, la nature de l’acte ou de la prestation ainsi que la date de remboursement, qui est de nature à justifier la double prise en charge par l’assurance maladie selon la jurisprudence.

Elle indique qu’elle verse en outre l’intégralité des décomptes image afférents à cette période.

Par conclusions soutenues oralement à l’audience, l’association C prise en son centre d’autodialyse C de Roubaix demande à la cour de :

-la dire recevable et fondée en son recours,

Sur la forme,

- dire et juger que la procédure d’indus était irrégulière en ce qu’elle n’était pas motivée,

- ce faisant, confirmer l’annulation de la décision de la commission de recours amiable,

A défaut, sur le fond,

- confirmer le jugement déféré annulant la décision de la commission de recours amiable

de la CPAM de Roubaix Tourcoing du 25 mai 2016,

Dans tous les cas,

- condamner la CPAM de Roubaix Tourcoing, prise en la personne de ses représentants légaux, à lui payer la somme de 3 500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile, et à payer les dépens.

L’association C, rappelant les modalités de prise en charge des patients, expose qu’elle a pour activité le traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extra rénale hors centre et qu’elle a signé des conventions de coopération avec des hôpitaux afin que le suivi médical soit assuré par des praticiens hospitaliers spécialisés en néphrologie, et que dans ce cadre, le néphrologue du centre hospitalier prescrit au malade les médicaments destinés à pallier ses troubles associés, tel que du fer en cas d’anémie, et notamment du Venofer, spécialité injectable ; que les unités de dialyse ont uniquement pour mission de dialyser les patients ; que la séance de dialyse constitue une opportunité pour l’administration des traitements injectables tels que le fer (Venofer) prescrit par les néphrologues détachés et délivrés par les pharmacies à usage interne des hôpitaux ; que les hôpitaux envoient par la suite un titre de recette correspondant au Venofer à l’assurance maladie.

Elle invoque en premier lieu le défaut de motivation de la notification d’indu qui se borne à invoquer des anomalies de facturation, sans en détailler le contenu ni expliciter les actes en cause, ainsi que le défaut de motivation du jugement dont appel qui se contente de renvoyer au tableau fourni par la CPAM alors que le centre de dialyse n’a pas délivré les spécialités de fer injectables et qu’il n’est pas démontré qu’il aurait facturé l’injection de ces produits.

Elle soutient qu’il est donc impossible de comprendre la cause des versements indus ; que l’indu doit être justifié par la production des prescriptions médicales délivrées au bénéfice des patients et par la production des preuves de leur règlement.

Sur le fond, elle conteste être à l’origine des paiements indus, soutenant d’une part, qu’elle n’a pas reçu les paiements qualifiés d’indu et que la CPAM ne démontre pas que les spécialités de fer ont été réglées à son profit et que d’autre part, elle n’a jamais prescrit ni facturé les spécialités de fer injectables ; que ce sont les centres hospitaliers qui ont prescrit, délivré et facturé le Venofer, qu’elle- même est totalement étrangère à cette facturation, et qu’aucune anomalie de facturation ne peut lui être reprochée.

Elle indique qu’il appartient à la caisse de justifier des indus allégués par la production des

prescriptions médicales délivrées par l’association C aux patients dialysés, et par la

preuve des paiements opérés par elle en règlement des produits fournis, ce qu’elle ne fait pas en ne produisant que des tableaux établis par elle-même.

Elle observe enfin qu’aucune disposition réglementaire ne fixe une liste exhaustive comportant les éléments entrant dans le forfait dialyse, et que l’inclusion du Venofer dans

le forfait n’est pas démontrée ; qu’aucune anomalie ne peut lui être reprochée.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour l’exposé plus ample des moyens.

MOTIFS

Sur la régularité de la notification d’indu

Aux termes de l’article R.133-9-2 du code de la sécurité sociale, 'l’action en recouvrement de prestations indues s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées, et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestation pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa del’article R.142-1, présenter ses observations écrites ou orales'.

En l’espèce, le tribunal a exactement relevé que la notification d’indu du 23 février 2015 mentionne les conditions du contrôle, fait état des anomalies de facturations constatées portant sur la facturation de spécialités injectables de fer pour des patients dialysés dans l’établissement et comporte en annexe des tableaux précisant les numéros de dossiers, l’identité des patients, des lignes DEBIA et FINDIA, les dates des soins, les codes ACT et IDENT, le libellé des soins, les quantités, les prix unitaires, les remboursements, les codes Archives, les numéros de facturations, les numéros des lots, les montants des indus, les dates de mandatement.

Par conséquent, elle remplit les conditions posées par l’article susvisé en ce qu’elle renseigne son destinataire sur le motif, la nature, l’étendue des sommes réclamées et la dates des versements donnant lieu à recouvrement.

Le moyen soulevé par l’association C à ce titre est donc inopérant.

La décision déférée sera confirmée en ce qu’elle a écarté la demande d’annulation de la notification de payer pour défaut de motivation.

Sur le bien fondé de l’indu

Aux termes de l’article 1302-1 du code civil, «celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment perçu.»

En vertu de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale en sa rédaction issue de la loi du 21 décembre 2011 applicable au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L’article R.162-32 du code de la sécurité sociale, en sa rédaction applicable au litige, dispose que les catégories de prestations d’hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l’article L.162-22-6 sont (1°) le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l’ensemble des moyens nécessaires à l’hospitalisation du patient, à l’exception de ceux ayant fait l’objet d’une prise en charge distincte par application de l’article R.162-32-1 et que la prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés par séance, journée ou séjour.

L’article R.162-32-1 précise que sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l’article R.162-32 et font l’objet d’une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations méntionnés à l’article L.162-22-7.

L’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale prévoit que l’Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients hospitalisés dans les établissements de santé mentionnés à l’article L.162-22-6 qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées au 1° du même article ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnées à l’article L.165-1 peuvent faire l’objet d’une prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation.

Il appartient à la CPAM de rapporter la preuve de la nature et du montant de l’indu dont elle se prévaut.

En l’espèce, la CPAM verse aux débats les tableaux récapitulatifs établis par ses services joints à la notification d’indu concernant la délivrance de spécialités injectables de fer remboursées par elle pour des patients dialysés au centre d’autodialyse C de Tourcoing, et concernant les mandatements du 1er juillet 2012 au 20 janvier 2014. Ils comportent outre les mentions rappelées au paragraphe précédent, le paiement d’un forfait dialyse et d’une injection de fer pour le même patient qui ne pouvait être réglée en sus en vertu de l’article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale précité. Ils permettent à la CPAM d’apporter la preuve de la nature et du montant de l’indu quand bien même le paiement de l’indu aurait été effectué à un autre professionnel de sorte qu’il appartient à l’association de contester l’indu.

Dès lors, les premiers juges ne pouvaient sans méconnaître les textes précités et la jurisprudence de la Cour de cassation sur le régime probatoire de l’indu (Cass 23-01-2020, 2ème civ 19-11,698), retenir l’annulation de l’indu au motif que les seuls tableaux informatisés établis par la caisse elle-même étaient insuffisants à rapporter la preuve des facturations et des paiements correspondants.

A l’appui de sa contestation de l’indu, l’association C soutient que les injections de fer litigieuses ne sont pas comprises dans le forfait dialyse puisque l’article R.5126-8 du code de la santé publique prévoit que le forfait comprend les frais directement occasionnés par la séance d’autodialyse. Elle développe qu’en l’occurence, les spécialités de fer injectables comme le venofer ne sont pas nécessaires à la dialyse et qu’elles traitent l’anémie qui constitue une pathologie différente de l’insuffisance rénale chronique, leur administration pouvant être réalisée de manière autonome et indépendante.

Elle produit une circulaire de la caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés CNAMTS du 8 décembre 1983 ayant pour objet la prise en charge des traitements en dialyse rénale (pièce 14) et un rapport de l’inspection générale des affaires sociales de 2010 sur la pertinence d’une intégration du montant des agents stimulant l’érythropoïèse dans les tarifs de dialyse (pièce 11) qui fait état de la controverse relative à la prise en charge du venofer, produit coûteux, entre l’assurance maladie et les structures associatives qui considèrent qu’elles sont par exception exemptées de l’intégration du Venofer dans leur tarif.

Or ces pièces, si elles visent à améliorer la prise en charge des patients en dialyse, sont dépourvues de valeur normative et ne permettent pas de remettre en cause les dispositions du code de la sécurité sociale.

Il résulte de ces dispositions qui ont été rappelées précédemment que la prise en charge des dialyses s’effectue sous la forme d’un forfait (article R.162-32) et que seules les spécialités pharmaceutiques figurant sur la liste fixée par l’Etat prévue par l’article L.162-22-7 peuvent être prises en charge par l’assurance maladie en sus dudit forfait.

Il n’est pas contesté que les spécialités injectables de fer ne font pas partie des spécialités pharmaceutiques ou produits figurant sur cette liste pouvant être facturés en sus du forfait.

Le fait que le fer puisse être administré dans un autre contexte que la dialyse ne permet pas d’exclure le produit du forfait dialyse et d’échapper à la règle. Au surplus, la fiche des caractéristiques du produit Venofer figurant au dossier de l’association C montre que la première indication du produit, qui n’est certes pas la seule, est le traitement de l’anémie chez l’insuffisant rénal chronique hémodialysé, en prédialyse ou en dialyse péritonéale lorsqu’un traitement par fer oral s’est révélé insuffisant ou mal toléré. Il est permis d’en déduire, contrairement à ce que soutient l’association C, que l’administration de fer fait partie du traitement de la pathologie même si elle ne s’avère pas nécessaire pour tous les patients atteints.

En application des textes précités, les spécialités de fer injectables ne pouvent faire l’objet d’un remboursement en sus des forfaits de dialyse pour un même patient.

En conséquence, il convient de débouter l’association C de son recours et de la condamner au paiement de l’indu.

Le jugement est infirmé.
Sur l’article 700 du code de procédure civile

Partie succombante, l’association C est condamnée à payer à la CPAM la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile et elle est déboutée de ce chef de demande.

Sur les dépens

Les dépens de la procédure d’appel sont à la charge de la partie perdante, conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant par arrêt mis à disposition au greffe, contradictoire et en dernier ressort,

Infirme la décision déférée dans toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau,

Déboute l’association C prise en son centre d’autodialyse C de Roubaix de l’intégralité de ses demandes,

Condamne l’association C prise en son centre d’autodialyse C de Roubaix à payer à la CPAM de Roubaix Tourcoing la somme de 11 102,22 euros au titre de l’indu,

Condamne l’association C prise en son centre d’autodialyse C de Roubaix à payer à la CPAM de Roubaix Tourcoing la somme de 1 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne l’association C prise en son centre d’autodialyse C de Roubaix aux dépens de première instance et d’appel postérieurs au 31 décembre 2018.

Le Greffier, Le Président,