COUR D’ APPEL DE JT , (13^e chambre, A) 13 juillet 1993

n° 92/7791

CO GQ RAPPEL DE LA PROCEDURE LE JUGEMENT Par ordonnance de l’un des Juges d’Instruction de JT ont été renvoyés devant le Tribunal correctionnel sous la prévention : GQ CO et Q-AS AQ : – d’avoir à JT et LT le territoire national, entre le 21 mars 1985 et le 1^er octobre 1985, trompé les cocontractants en l’espèce tous les hémophiles acquéreurs de produits sanguins dits «concentrés facteur 8 ou facteur 9 de coagulation», fabriqués, importés ou distribués par le C.N.T.S. LT l’aptitude à l’emploi, les risques inhérents à l’utilisation du produit, les contrôles effectués ou les précautions à prendre avec la circonstance que la tromperie a eu pour conséquence de rendre la marchandise dangereuse pour la santé de l’homme, Faits prévus et réprimés par les articles 1er et 2 de la loi du 1^er août 1905, GR BN et GS Y : – de s’être à JT et LT le territoire national, entre le 21 mars 1985 et le 1^er octobre 1985, volontairement abstenus d’empêcher, par une action immédiate qui ne présentait pas de risques pour eux ou pour les tiers, la commission de délits contre l’intégrité corporelle de personnes, en l’espèce les délits de tromperie LT les qualités substantielles de produits dont les hémophiles étaient acquéreurs et dont l’utilisation était rendue dangereuse pour leur santé, Faits prévus et réprimés par l’article 63 alinéa 1^er du code pénal, GQ CO a été cité directement devant le Tribunal Correctionnel par les époux X pour homicide involontaire, délit prévu et réprimé par l’article 319 du code pénal. Par jugement en date du 23 octobre 1992, la 16^e chambre du Tribunal Correctionnel de JT , statuant contradictoirement à l’égard de toutes les parties, en l’absence des KI CO et BN non présents au délibéré, a :

— rejeté les exceptions d’incompétence et de nullité ; – joint les deux procédures ; – relaxé GQ CO du délit d’homicide involontaire ; – relaxé GS Y des fins de la poursuite ; – déclaré :

— GQ CO et Q-AS AQ coupables de tromperie LT une marchandise entraînant un danger pour la santé de l’homme, – GR BN coupable de non assistance à personne en danger,

Et, par application des articles 1er et 2-1° de la loi du 1^er août 1905, 11-6, 7, 6 de la loi du 1^er août 1905, 63 AL. 1 et 2 du code pénal, – condamné :

GQ CO à la peine de : QUATRE (4) ANS d’emprisonnement et CINQ CENT MILLE (500 000) Francs d’amende, a décerné à son encontre Mandat d’Arrêt ; Q-AS AQ à la peine de : QUATRE (4) ANS d’emprisonnement dont DEUX (2) ANS avec sursis, GR BN à la peine de : QUATRE (4) ANS d’emprisonnement avec sursis ;

LT L’ACTION CIVILE Le Tribunal :

— s’est déclaré incompétent au profit du Tribunal Administratif de JT en ce qui concerne les demandes dirigées à l’encontre du KQ BN ; – a déclaré irrecevables les demandes formulées à l’encontre du Docteur Y ; – a donné acte à Melle GT GU, Melle GV GW, M. ET Z, M^me GX GY épouse Z, M. Q-GR A et M^me GZ HA épouse A de leur désistement de constitution de partie civile ; – a déclaré irrecevables en leur constitution du partie civile : M. Q-EX X, M^me HB HC épouse X, M. HD FN et M^me HE HF veuve B ; – a déclaré irrecevables en leur constitution de partie civile : l’Association de Défense des Polytransfusés, l’Association Française des Hémophiles, le Comité Régional des Hémophiles d’Alsace, du Territoire de Belfort et des zones limitrophes, le Comité Régional des Hémophiles de Basse- Normandie et le Syndicat des Justiciables ; – a déclaré irrecevable en son intervention le Fonds d’Indemnisation issu de la loi du 31 décembre 1991 ; – a déclaré irrecevables en leur intervention et en leur constitution de partie civile : la R.A.T.P, la Caisse de Coordination Aux Assurances Sociales de la R.A.T.P, la Mutuelle du Personnel de la R.A.T.P, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Seine et Marne, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val de Marne, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Hauts de Seine et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de JT ;

— a reçu en leur constitution de partie civile :

— M. Q-MQ C et M^me KJ-KZ FF épouse C tant en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux de leurs enfants mineurs Q-FZ et BB C. – M. AX GI, – M. ET GI, – M. FZ J, – M. BK J, – M. Q-MR DS, – M. EQ GE, – M. GP GE, – M^me HG GE épouse D et M. HH D, – M^me HI ER, tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de ses filles mineures E et BE ER, – M. HH GF, – M. U GG, – M. HJ GH, – M^me KJ-MS BF, – M^me KJ-MT AT épouse F, – M^me HK AT épouse G, – M^me GA AT et M. HL AT, tant à titre personnel qu’aux droits de M. HM AT décédé, – M. I EV, – M. JW-JX, – M. HN FI, – M. Q-GR H et M^me HO épouse H, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux de leurs fils mineurs I et AW H, – M. EY DG, – M. HL J et M^me HP HQ épouse J, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux de leur fille mineure GO J, – M^me K veuve L, tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de ses enfants mineurs M et EX L et en leur qualité d’héritiers de M. HR L, décédé,

— M^me HS FX épouse N, tant en son nom personnel qu’aux droits de son fils EX N décédé, – M. HT FV et M^me HU FJ, celle-ci tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentant légale de leur enfant mineur, EW FJ, – M. et M^me HV FR, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, HW FR, – M. GN FU, – M. EX FQ, – M. U FK, – M. EP FW, – M. BI FT, – M. Q-GN MU, – M. I FP, – M^me HX HY, tant en son nom personnel qu’aux droits de son époux, HZ HY, décédé, – M^me IA FW, tant en son nom personnel qu’aux droits de son époux, IB FW, décédé, – M^me IC ID épouse O et M^me IE O épouse P, tant en leur nom personnel qu’aux droits de leur fils et frère, GR O, décédé, – M. et M^me IF AZ, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux de leurs fils mineurs I et EY AZ et venant ensemble aux droits de leur fils AX AZ, décédé, – M. IG IH, – M. Q, II S tant pour son préjudice moral personnel que pour ceux ayant leur source dans les décès de ses deux frères R et FD IJ et M^me IK EN, épouse S, – M. GP CC, – M^me IL FS épouse T tant en son nom personnel qu’aux droits de son fils GQ T, décédé, – M. U, V, – M. KW KL GK, – M. Q-AS MK-ML, – M. BB DA, – M^me W veuve AA, tant en son nom personnel qu’aux droits de son fils, Q-GQ AA, décédé,

— Mme veuve AB et M. AB tant en leur nom personnel qu’aux droits de leur époux et fils, IM AB, décédé, – MM. AC et Q-DM GL, tant en leur nom personnel qu’aux droits de leur fils et frère, AC GL, décédé, – M. IN FL, – M. et M^me GP JG-JH, tant en leur nom personnel qu’en qualité de représentants légaux de leur fils mineur FA JG-JH, – M^me AD veuve AE, tant en son nom personnel qu’aux droits de son époux, Q-EX AE, décédé, – M^me LE BN, épouse AF, tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de son fils mineur, FC AF, – M^me IP IQ, veuve AG, tant en son nom personnel qu’aux droits de son fils, FD AG, décédé, – M. AH et M^me AI, épouse AH, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, FC AH, – M^me AJ veuve AK, M^me GA IR veuve AK, Melle IS AK, MM. HR AK, I AK et FD AK, tant en leur nom personnel et en leur qualité respective de mère, veuve, enfants et frères de M. GP AK, décédé, qu’aux droits de celui-ci, – M^me IT EI, tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de son fils mineur, AW EI, – M. IG GJ, – M. ET AL, M. BK AL, M. GN AL, et M^me IU DD épouse AL, – M. IV AR, – M. M AM et M^me BC IW épouse AM, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, AO AM, – M. AW AU et M^me IX AU, – M. U AN et M^me IY ET épouse AN, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leurs enfants mineurs, AO et BJ AN, – M. IV FG et M^me JA FG, – M. Q-GN AP et M^me HB JB épouse AP, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, BI AP et venant ensemble aux droits de BD AP, décédé, – M. FZ EU,

— a condamné in solidum les KI CO et AQ à payer 1 FRANC à titre de dommages-intérêts, en compensation de leur préjudice moral à :

— M. Q-MQ C, JC, – M^me KJ-KZ FF, épouse C, JC, – M. et M^me C, en leur qualité de représentants légaux de chacun de leurs fils mineurs au nom de ceux-ci : Q-FZ C et BB C ; – M. BK J, JC, – M^me HP HQ épouse J, JC, – M. et M^me HL J, en leur qualité de représentants légaux de leur fille mineure, GO J et au nom de celle-ci ; – M. Q-GN AP, JC, – M^me HB JB épouse AP JC, – M. et M^me AP, en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, BI AP ; – M. U AN, JC, – M^me IY ET, épouse AN, JC, – M. et M^me AN, en leur qualité de représentants légaux de leur fille mineure, BJ AN,

— a condamné in solidum les KI CO et AQ à payer la somme de TROIS CENT MILLE FRANCS en compensation de leur préjudice moral direct à :

— M. AX GI, JC, – M. ET GI, JC, – M. FZ J, JC, – M. HL J, JC, – M. GP GE, JC, – M. U GG, JC, – M. HH D et M^me HG GE épouse D, conjointement et en leur qualité d’administrateurs légaux de leur fils mineur, BD D, au nom et pour le compte de celui-ci ; – M^me KJ-MS BF, M^me KJ-MT AT épouse F, M^me HK AT épouse G, M^me GA AT et M. HL AT, conjointement et en leur qualité d’héritiers de M. HM AT, décédé ; – M. Q-MR DS, JC ; – M^me IT EI en sa qualité d’administratrice légale de son fils mineur, AW EI, au nom et pour le compte de celui-ci ;

— M. Q-GR H et M^me IL ES épouse H conjointement et en leur qualité d’héritiers de leur fils, FH H, décédé ; – M. EY DG, JC ; – M. Q, II S, JC ; – M^me IK EN, épouse S, JC ; – M. IG GJ, en sa qualité d’administrateur légal de son fils mineur, BH GJ, au nom et pour le compte de celui-ci ; – M. IV AR et M^me JD JE épouse AR, conjointement et en leur qualité d’administrateurs légaux de leur fils mineur, BI AR, au nom et pour le compte de celui-ci ; – M. ET AL, JC, – M. BK AL, JC ; – M. AW AU, JC ; – M. M AM et M^me BC IW épouse AM, conjointement et en leur qualité d’administrateurs légaux de leur fils mineur, AO AM, au nom et pour le compte de celui-ci ; – M. IG IH, JC ; – Mme veuve AJ AK, M^me GA IR, veuve AK, M. HR AK, M. I AK, M. FD AK conjointement et en leur commune qualité d’héritiers de M. GP AK, décédé ; – M. FZ EU, JC ; – M. U V, JC ; – M^me K, veuve L, tant en son nom personnel qu’en sa qualité d’administratrice légale de ses enfants mineurs, M, GS L et AS, JF L, conjointement et en leur commune qualité d’héritiers de M. HR L, décédé ; – M. U AN et M^me IY ET, épouse AN, conjointement et en leur qualité d’administrateurs légaux de leur fils mineur, AO AN, au nom et pour le compte de celui-ci ; – M. et M^me JG JH, conjointement et en leur qualité d’administrateurs légaux de leur fils mineur, FA JG JH, au nom et pour le compte de celui-ci ;

— a condamné in solidum les KI CO et AQ à payer la somme de CENT MILLE FRANCS, en compensation de leur préjudice moral direct à :

— M. EO GE, JC, – M. EP GE, JC,

— M. EQ GE, JC ; – M^me HI ER, tant en son nom personnel qu’en sa qualité d’administratrice légale de ses filles mineures, E et BE ER, conjointement et en leur commune qualité d’héritières de M. U ER, décédé ; – M. HH GF, JC ; – M. HJ GH, JC ; – M. HN FI, JC ; – M^me BC LE BN, épouse AF en sa qualité d’administratrice légale de son fils mineur, FC AF, au nom et pour le compte de celui-ci ;

— a condamné in solidum les KI CO et AQ à payer, en compensation de leur préjudice moral par ricochet à :

— M. Q-GR H, JC, la somme de 10 000 F, – M^me IL ES, épouse H, JC, la somme de 10 000 F, – M. et M^me H en leur qualité d’administrateurs légaux de leurs fils mineurs, la somme de 5 000 F, au nom et pour le compte de I H et celle de 5 000 F, au nom et pour le compte de AW H ; – M^me HI ER, JC, la somme de 10 000 F, – M^me HI ER, en sa qualité d’administratrice légale de ses filles mineures, la somme de 5 000 F au nom et pour le compte de E ER et celle de 5 000 F au nom et pour le compte de BE ER ; – M^me JI K, veuve L, JC, la somme de 10 000 F, – M^me JI K, veuve L, en sa qualité d’administratrice légale de ses fils mineurs la somme de 5 000 F au nom et pour le compte de M, GS L et celle de 5 000 F au nom et pour le compte de AS, JF L ; – M. HH D, JC, la somme de 10 000 F, – M^me HG GE, épouse D, JC, la somme de 10 000 F ; – M. Q, II S, JC, la somme de 10 000 F en réparation de son préjudice moral du fait de la tromperie subie par son frère R JJ, décédé, et celle de 10 000 F en réparation de son préjudice moral du fait de la tromperie subie par son frère FD JJ, décédé ; – M. GP JG JH, JC, la somme de 10 000 F, – M^me JK JL, épouse JG JH, JC, la somme de 10 000 F ; – M^me BC LE BN épouse AF, JC, la somme de 10 000 F ; – M^me IT EI, JC, la somme de 10 000 F ;

— M^me IX AU, JC, la somme de 10 000 F ; – M. IG GJ, JC, la somme de 10 000 F ; – M. IV AR, JC, la somme de 10 000 F, – M^me JD JE, épouse AR, JC, la somme de 10 000 F ; – M. M AM, JC, la somme de 10 000 F, – M^me BC IW, épouse AM, JC, la somme de 10 000 F ; – M. GN AL, JC, la somme de 10 000 F, – M^me IU DD, épouse AL, JC, la somme de 10 000 F ; – M^me GA IR, veuve AK, JC, la somme de 10 000 F, – M^me Veuve HV AK, JC, la somme de 5 000 F, – Melle IS AK, JC, la somme de 5 000 F, – M. HR AK, JC, la somme de 5 000 F, – M. I AK, JC, la somme de 5 000 F, – M. FD AK, JC, la somme de 5 000 F ; – M^me KJ-MS BF, JC, la somme de 5 000 F ; – M^me KJ-MT AT, JC, la somme de 5 000 F, – M^me HK AT, JC, la somme de 5 000 F, – M^me GA AT, JC, la somme de 5 000 F, – M. HL AT, JC, la somme de 5 000 F ; – M. IV FG, JC, la somme de 5 000 F, – M^me JA FG, JC, la somme de 5 000 F ;

— a dit que les sommes ci-dessus mises à la charge des KI CO et AQ au profit des victimes porteront intérêts au taux légal à compter de la présente décision ; – a dit n’y avoir lieu à exécution provisoire du chef des présentes condamnations civiles ; – a déclaré la MZ NATIONALE DE TRANSFUSION SANGUINE civilement responsable des KI CO et AQ ; en conséquence, a condamné en cette qualité la MZ NATIONALE DE TRANSFUSION SANGUINE, in solidum avec les KI CO et AQ, au paiement des sommes ci-dessus mises à la charge de ces derniers au profit des victimes, en ce non compris les frais irrépétibles et les dépens ; – a condamné, en outre, in solidum les KI CO et AQ à payer, au titre des frais irrépétibles, les sommes suivantes à :

— M. AX GI, la somme de 30 000 F, – M. ET GI, la somme de 30 000 F, – M. FZ J, la somme de 30 000 F, – M. BK J, la somme de 30 000 F, – M. EO GE, la somme de 8 000 F, – M. GP GE, la somme de 8 000 F, – M. EP GE, la somme de 8 000 F, – M. EQ GE, la somme de 8 000 F, – M. HH GF, la somme de 8 000 F, – M. HJ GH, la somme de 8 000 F, – M. U GG, la somme de 8 000 F, – M^me HI ER, la somme de 8 000 F, – M. et M^me HH JM, conjointement, la somme de 8 000 F, – Consorts AT, conjointement, la somme de 8 000 F, – M. Q, II S, la somme de 30 000 F, – M^me IK EN, épouse S, la somme de 30 000 F, – M. HN FI, la somme de 40 000 F, – M. IG GJ, la somme de 12 000 F, – Consorts AL, conjointement, la somme de 12 000 F, – M. et M^me IV AR, conjointement, la somme de 12 000 F, – M. et M^me M AM, conjointement, la somme de 12 000 F, – Consorts AU, conjointement, la somme de 12 000 F, – M^me IT EI, la somme de 40 000 F, – M. et M^me H, conjointement, la somme de 8 000 F, – M. EY DG, la somme de 8 000 F, – M. et M^me HL J, la somme de 8 000 F, – M. et M^me GP JG JH, conjointement, la somme de 30 000 F, – M^me LE BN, épouse AF, la somme de 30 000 F, – Consorts AK, conjointement, la somme de 40 000 F, – M. IG IH, la somme de 20 000 F, – M. U V, la somme de 20 000 F, – Epoux IV FG, conjointement, la somme de 20 000 F,

— M^me K, veuve L, la somme de 50 000 F, – M. et M^me AP, conjointement, la somme de 20 000 F, – M. et M^me U AN, conjointement, la somme de 20 000 F, – M. FZ EU, la somme de 40 000 F ;

— a débouté en l’état pour insuffisance de justificatifs :

— M. et M^me IF AZ, tant en leur nom personnel qu’en qualité d’administrateurs légaux de leurs enfants mineurs, I et EY AZ ; – M. I EV ; – M. LS JW JX ; – M. GP CC ; – M^me IL FS, épouse T ; – M. JN JO ; – M^me HS FX, épouse N, tant en son nom personnel qu’aux droits de son fils EX N, décédé ; – M^me HU FJ et M. HT FV, tant en leur nom personnel qu’au nom et pour le compte de leur fils mineur, JP FJ ; – M. et M^me HV FR, tant en leur nom personnel qu’au nom et pour le compte de leur fils mineur, HW FR ; – M. GN FU ; – M. EX FQ ; – M. U FK ; – M. EP FW ; – M. BI JQ ; – M. Q-GN MU ; – M. I FP ; – M^me HX HY, tant en son nom personnel qu’aux droits de son époux, HZ HY, décédé ; – M^me IA FW, tant en son nom personnel qu’aux droits de son époux, IB FW, décédé ; – M^mes IC ID, épouse O et IE O épouse AV, tant en leur nom personnel qu’aux droits de leur fils et frère, GR O, décédé ;

— M. KW-KL GK ; – M. Q-AS MK-ML ; – M. BB DA ; – M^me W, veuve AA ; – M^me Veuve AB et M. AB ; – MM. AC et Q-DM GL ; – M. IN FL ; – M^me AD, veuve AE ; – M^me IP IQ, veuve AG ; – M. et M^me AH ;

— a laissé un quart des dépens à la charge du Trésor ; – a condamné, en outre, CO GQ, AQ Q-AS et BN GR, aux 3/4 des dépens, lesquels avancés par le Trésor sont liquidés à la somme de : 69 664,92 F, droits de poste et droit fixe de procédure inclus ;

APPELS Appel a été interjeté par :

1°) AQ Q-AS, le 23 octobre 1992, par l’intermédiaire de son conseil, Maître AS EK LT, LT les dispositions pénales et civiles, 2°) Maître JR CD, Avocat, au nom de EI IT, partie civile, tant en son nom personnel que représentante légale de son fils mineur AW, le 23 octobre 1992, 3°) M. AZ IF, partie civile, tant en son nom personnel qu’en qualité de représentant légal de ses fils mineurs AX et I, le 27 octobre 1992, 4°) M^me AY épouse AZ, partie civile, tant en son nom personnel qu’en qualité de représentante légale de ses fils mineurs AX et I, le 27 octobre 1992, 5°) Maître JS JT , Avocat, Substituant Maître GQ JUGNET, Avocat au Barreau d’Albertville, au nom de CC GP, partie civile, le 29 octobre 1992, 6°) Maître JU CL, Avocat, au nom de :

— l’Association Française des Hémophiles, – GK KW KL, – M^me BA,

— M^me AG, – M. Q-AS MK-ML, – M. et M^me AH, – M. et M^me JG JH, – M^me IK FB, – M^me AF, – M. AC GL, M. Q-DM GL, – M^me IE AB, – M. IN FL, – M. BB DA,

parties civiles, appel au pénal et au civil, et en particulier LT l’exception d’incompétence, le 30 octobre 1992, 7°) M. C Q-MQ, partie civile, tant en son nom personnel qu’en qualité de représentant légal de ses fils mineurs Q-FZ et BB, le 2 novembre 1992, 8°) M. C Q-MQ, muni d’un pouvoir de M^me C KJ-KZ, partie civile, tant en son nom personnel qu’en qualité de représentante légale de ses fils mineurs Q-FZ et BB, le 2 novembre 1992, 9°) Maître AS DH, Avocat, Substituant Maître HJ BG, Avocat au Barreau d’Amiens, au nom de ET AL, partie civile, le 2 novembre 1992, 10°) Maître AS DH, Avocat, Substituant Maître HJ BG, Avocat au Barreau d’Amiens, au nom de M. et M^me AM M et BC, parties civiles, tant en leur nom personnel que représentants légaux de leurs fils mineur AO, le 2 novembre 1992, 11°) Maître JV CG, Avocat, au nom de EU FZ, partie civile, le 2 novembre 1992, 12°) Maître JV CG, Avocat, au nom de X Q-EX et X née HC HB, parties civiles, le 2 novembre 1992, 13 °) Maître AS DH, Avocat, au nom de :

— GE EO, – GE EP, – GE GP, – GE EQ, – GE HG épouse D, D HH, tant en leur nom personnel que représentants légaux de leur fils BD,

— ER HI, tant en son nom personnel qu’en qualité de représentante légale de ses enfants mineurs E et BE, – GF HH, – BF veuve AT, – AT KJ-MT épouse F, – AT HK épouse G, – AT GA, – AT HL, – EV I, – JW JX,

pour tous appelants LT le quantum des indemnisations allouées tant du fait des infractions que de l’article 475-1 du code de procédure pénale, LT le fait que le tribunal n’a pas répondu à leurs conclusions demandant la transmission de certains éléments de l’information aux bureaux des Assemblées Parlementaires en vue de la saisine de la Haute- Cour , pour EV et JW JX, appel en ce que le jugement les a déboutés de toutes leurs demandes, le 2 novembre 1992, 14°) Maître JY JZ, Avocat, Substituant Maître VERGES, Avocat, au nom de FG JA, partie civile, le 3 novembre 1992, 15°) Maître Q-MR MV, Avocat, au nom du FONDS d’INDEMNISATION DES TRANSFUSES et HEMOPHILES, partie intervenante volontaire, le 4 novembre 1992, 16°) Maître M-MW BT, Avocat, au nom de la RATP, partie civile, le 5 novembre 1992, 17°) Maître Q-AS DC, Avocat, au nom de :

— Comité Régional des Hémophiles d’Alsace, – HS FX-N, – HU FJ, – U FK,

parties civiles, le 9 novembre 1992, 18°) Maître KA, Avocat, Substituant Maître LU M GM, Avocat, au nom de S JJ Q, le 9 novembre 1992, 19°) Maître AS DH, Avocat, au nom de KB U et de GH HJ, parties civiles, le 9 novembre 1992,

20°) Le Procureur de la République prés le Tribunal de Grande Instance de JT , à l’encontre de CO GQ, AQ Q-AS, BN GR, Y GS, le 9 novembre 1992, […] Maître GQ CH, Avocat, Substituant Maître BG, Avocat, au nom de GJ IG, partie civile, tant en son nom personnel que représentant légal de son fils BH, le 9 novembre 1992, 22°) Maître GQ CH, Avocat, Substituant Maître BG, Avocat, au nom de KC AW, le 9 novembre 1992, 23°) Maître GQ CH, Avocat, Substituant Maître BG, Avocat, au nom de M. et M^me AR, parties civiles, tant en leur nom personnel que représentants légaux de leurs fils mineur BI, le 9 novembre 1992, 24°) Maître KD CT, Avocat, au nom de DG EY, partie civile, le 9 novembre 1992, 25°) Maître GQ CH, Avocat, au nom de FI HN, partie civile, le 9 novembre 1992, 26°) Maître JV CG, Avocat, Substituant Maître KE DE, Avocat, au nom de M. et M^me AN U, parties civiles, tant en leur nom personnel que représentants légaux de leurs enfants AO et BJ, le 9 novembre 1992, 27°) Maître KD CT, Avocat, au nom de M. et M^me H Q-GR, parties civiles, tant en leur nom personnel que représentants légaux de leurs fils I et AW, le 9 novembre 1992, 28°) Maître JV CG, Avocat, Substituant Maître HJ BG, Avocat, au nom de AL ET, partie civile, le 9 novembre 1992, 29°) Maître JV CG, Avocat, Substituant Maître HJ BG, Avocat, au nom de M. et M^me AL GN, parties civiles, tant en leur nom personnel que représentants légaux de leur fils mineur BK, le 9 novembre 1992, 30°) Maître JV CG, Avocat, Substituant Maître HJ BG, Avocat, au nom de KC IX, partie civile, le 9 novembre 1992, 31°) Maître AS DH, Avocat, aux noms de :

— GE EO, – GE EP, – GE EQ, – GE GP, – ER U, – ER HI, tant en son nom personnel que représentante légale de ses enfants mineurs E et BE, – GE HG épouse D, D HH, tant en leur nom personnel que représentants légaux de leur fils BD, – GF HH,

— GG U, – GH HJ, – AT HM, – BF KJ-MS, – AT KJ-MT épouse F, – AT épouse G HK, – AT GA, – AT HL, – EV I, Maurice, – JW-JX LS,

parties civiles, le 9 novembre 1992, 32°) Maître HB BS, Avocat, au nom de BN GR, prévenu, LT les dispositions pénales, le 9 novembre 1992, 33°) M. BQ GR, partie civile, le 13 novembre 1992.

DEROULEMENT DES DEBATS A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU LUNDI 3 MAI 1993 Le Président a constaté l’identité des prévenus CO GQ, AQ Q-AS, BN GR et Y GS ; Maître BL, Avocat du prévenu AQ Q-AS a déposé des conclusions tendant à la demande de renvoi pour défaut de citation de son client ; Maître BM des conclusions s’opposant au renvoi ; Ont été entendus LT la demande de renvoi :

Maître BL, Avocat du prévenu AQ Q-AS, en ses conclusions et plaidoirie et Maître BM ; Madame CI, AVOCAT LG, en ses réquisitions ; Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, aux KI GARETTA, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur AQ Q-AS, et son conseil ayant eu la parole les derniers.

Après en avoir délibéré conformément à la loi, la COUR a joint l’incident au fond.

Après la suspension : Monsieur Le Président a fait son rapport ; Ont alors déposé des conclusions :

— d’incompétence : Maître JU CL, Maître DF-LV, Maître BO, Maître BP, Maître BG ; M. BQ pour le Syndicat des Justiciables ; – de rejet d’incompétence : Maître BR, Maître KF KG, Maître BM, Maître BS ; – de désistement : Maître BT ; – d’audition de témoins : Maître BS demandant l’audition de : M. BU ancien premier ministre, M BV ancien secrétaire d’état à la santé, M^me BW ancien ministre des affaires sociales, M. BX, M. BY Chef du Service D’Anatomopathologie à l’MH Ambroise Paré, M. BZ, KQ de médecine, M^me KJ-MS AS CV, M. CA, DT au CNRS. – des conclusions au fond : Maître MO-LH, Maître CB ; Monsieur CC ; – Maître CD des conclusions d’incompétence subsidiairement de sursis à statuer qualifiées questions préjudicielles et de supplément d’information ; – Maître BM des conclusions s’opposant au renvoi ;

Ont été entendus :

Maître BO, Maître JU-CL, Avocats en leurs conclusions LT la compétence ; Maître BL, Avocat du prévenu AQ Q-AS a déposé des conclusions afin de constatation de dessaisissement suite au pourvoi en cassation, formé ce jour contre la jonction au fond de sa demande de renvoi pour défaut de citation du Docteur AQ et demandant à : «suspendre l’instance jusqu’à ce que :

— soit le Président de la Chambre Criminelle ait déclaré le pourvoi non admissible immédiatement, – soit que la Chambre Criminelle ait statué» ;

Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au 4 MAI 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU MARDI 4 MAI 1993 A la reprise de l’audience à 9 H 30 Ont déposé des conclusions :

— de rejet d’incompétence : Maître CE et Maître CF, Maître CG et Maître CH ; – d’audition de témoin : Maître CE demandant l’audition de M. Q KH ;

Le Président a donné la parole à Maître BL LT ses conclusions déposées la veille, au moment de la suspension, tendant à la constatation du dessaisissement de la Cour suite à un pourvoi en cassation ; La parole a ensuite été donnée aux conseils des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Maître BL ayant la parole le dernier ; LT ce le Président a déclaré que conformément aux dispositions de l’article 570 du code de procédure pénale l’audience était suspendue jusqu’à décision du Président de la Chambre Criminelle et en tout cas jusqu’à 14 H ; A la reprise de l’audience à 14 H 30, le Président a donné lecture de l’ordonnance du Président de la Chambre Criminelle de la Cour de Cassation ordonnant que la procédure soit continuée ; Maître BL, Avocat a déposé des conclusions tendant à : «vu les articles 552, 553, 459 dernier alinéa et 385 du code de procédure pénale, ordonner le renvoi à une audience ultérieure en invitant M. le Procureur LG à faire citer conformément à la loi le KQ AQ mais en donnant acte à ce dernier de ce qu’il accepte, comme il l’avait fait devant le Tribunal, de venir chercher sa citation dès qu’il sera fait savoir à son avocat qu’elle est disponible». Ont été entendus LT ces conclusions : Maître CD, Avocat en sa plaidoirie ; Madame CI, AVOCAT LG, en ses réquisitions ; Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils et à Maître BL qui a eu la parole le dernier. Après en avoir délibéré conformément à la loi la COUR ordonne la jonction de l’incident au fond ; A la reprise de l’audience : Maître BL, a déposé à nouveau des conclusions tendant à «faire savoir au KQ AQ par arrêt motivé à quel titre il comparaît devant la 13^e chambre de la Cour d’ Appel de JT jusqu’à ce qu’il soit statué LT sa demande de renvoi» ;

Ont été entendus LT ces conclusions :

Maître CD, Avocat en sa plaidoirie ; Madame CI, AVOCAT LG, en ses réquisitions ; Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Maître BL, ayant eu la parole le dernier.

Après en avoir délibéré conformément à la loi, la COUR a ordonné la jonction de l’incident au fond ; A la reprise des débats : Maître BL a déposé de nouvelles conclusions tendant à ce qu’il soit donné acte au Docteur AQ «que dans l’ignorance du sort réservé à sa demande de renvoi il attendra à l’audience l’arrêt rendu LT cette demande et que si contrairement à sa volonté des questions lui sont posées LT le fond du dossier et que son avocat est invité à présenter sa défense, réponses et plaidoirie seront des actes conservatoires exécutés en état de nécessité sous réserve du refus exprimé d’être jugé à l’audience du 3 mai et des jours suivants» Après en avoir délibéré conformément à la loi à la reprise des débats, il est donné acte du dépôt des conclusions du Docteur AQ dans les termes mêmes de son dispositif. Ont alors été entendus : LT l’incompétence, le sursis à statuer et le supplément d’information : Maître LW-LX, Maître CD, Maître BG, Maître BP, Avocats, en leurs conclusions ; En réplique : Maître BR, Maître DH, Maître CF, Avocats en leurs plaidoiries ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MERCREDI 5 MAI 1993 à 13 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU MERCREDI 5 MAI 1993 Ont déposé des conclusions :

— LT l’irrecevabilité de l’exception d’incompétence : LA SCP CN-LY ; – au fond : la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE JT (par courrier) ;

Ont été entendus LT la compétence, le sursis à statuer et le supplément d’information :

Maître LZ-LV, Maître CH, Maître CG, en leurs conclusions ; – Madame CI, AVOCAT LG, en ses réquisitions ; – Monsieur le Bâtonnier CE, Maître BS, Maître GHENASSIA du Cabinet CN- GARDEL ;

Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, aux KI CO, BN, Y à leurs conseils ainsi qu’au conseil du Docteur AQ provisoirement absent ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au JEUDI à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU JEUDI 6 MAI 1993 A la reprise de l’audience, la COUR après en avoir délibéré conformément à la loi ordonne la jonction au fond des incidents LT la compétence, le sursis à statuer et le supplément d’information ; Maître BL, Avocat, a déposé des conclusions afin «de constater que la Cour est saisie d’une exception préjudicielle conforme aux dispositions de l’article 386 du CPP ; «de constater que par décision du 3 mai la Cour a décidé de reporter la date d’examen de la demande de renvoi à la date de son arrêt au fond» «de constater qu’une exception préjudicielle oblige la Cour avant de se prononcer LT l’opportunité de cette dernière à régler tout d’abord la demande de renvoi du KQ AQ, formée avant que ce point de droit soit abordé» «de statuer LT la demande de renvoi du KQ AQ en date du 3 mai 1993 aux motifs qu’il n’a pas été cité pour l’audience et qu’il refuse d’être jugé (sous les réserves dont la Cour a donné acte au KQ AQ)» Ont été entendus :

Maître BL, en ses conclusions ; Maître BR, en réplique ;

Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public ainsi qu’aux KI DQ, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Maître BL ayant eu la parole en dernier. Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue quelques instants. Après la suspension, à la reprise, Maître BR, a déposé des conclusions demandant : «la jonction de l’incident au fond et de constater que l’exception n’a pas été soulevée «in limine litis» et de déclarer leur irrecevabilité» ; Ont été entendus :

Maître BR, en ses conclusions ;

Maître CD, Maître BG, en leur intervention ; Madame CI, AVOCAT LG, en ses réquisitions ; Maître BL, en réplique ;

Monsieur le Président a donné la parole aux conseils des parties civiles, aux KI CO, AQ, BN et Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au JEUDI 6 MAI 1993 à 16 H. A la reprise de l’audience, après en avoir délibéré conformément à la loi, LA COUR a joint l’incident au fond. Ont alors déposé des conclusions : Maître BO aux fins de citation des témoins :

— Q-AS KR 38, Quai MR Blériot 75016 JT – GZ-KJ DK domiciliée au CNTS, 6, rue EY Cabanel 75015 JT – Bahman CP 4, rue M Gervais 75013 JT – MC MD MI-MJ Avenue MR Pasteur 78311 MAUREPAS CEDEX – Wolfgang LB IMMUNO 8, rue des 15 Arpents 91 ORLY – GZ-KJ MX 21, rue Q-Jaurès 91120 PALAISEAU

Maître JU CL aux fins d’audition des témoins :

— M. Le KQ Q-IV NB NA NC […] Mme le Docteur KK EB Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers Service Laboratoire d’Hématologie 350, avenue GR Coeur 86000 POITIERS – M. le KQ KL KM Institut Pasteur Département Retrovirus EZ 25/28 rue du Docteur BN 75724 JT – Mme le Docteur GZ-KJ DK MZ Nationale de Transfusion Sanguine 6 rue EY Cabanel 75015 JT – M. Le Docteur IK KN […]

Maître CJ aux fins d’audition des témoins :

— M. le Docteur CK – M^me KO CW – M. KP – M. le KQ KR – M^me AS-CV – M. le KQ KS – M. HH CX – M. le Docteur KT KU

Ont été entendus LT leurs conclusions tendant à l’audition de témoins :

— Maître BS ; – Monsieur le Bâtonnier CE ; – Maître JU CL, Maître BO, Maître CJ ;

Maître BL, en réplique ; Madame CI, AVOCAT LG, en ses réquisitions ; Monsieur le Président a donné la parole aux conseils des parties civiles aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au VENDREDI 7 MAI 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU VENDREDI 7 MAI 1993 A la reprise de l’audience la COUR après en avoir délibéré conformément à la loi, Vu les conclusions tendant à l’audition des témoins déposées par :

— Maître BO conseil des époux C ; – Maître CL conseil de : M. GK KW-KL, M. MK-ML Q-AS, M. DA BB, M^me W veuve AA, M^me Veuve IE AB, Mrs. CM et Q-DM GL, M. FL IN, M. et M^me JG JH, M^me AD veuve AE, M^me LE BN épouse AF, M^me IQ IP Veuve AG, M. et M^me AH, l’Association Française des Hémophiles ; – Maître BS conseil du KQ BN ; – Maître CE conseil du Docteur Y ; – Maître CN et CJ conseils du Docteur CO ;

Dit que seront entendus en qualité de témoins : A l’audience du Lundi 24 mai 1993 à 13 H 30 mn M^me GZ-KJ DK domiciliée au CNTS, 6, rue EY Cabanel 75015 JT M. MC MD MI-MJ Avenue MR Pasteur

78311 MAUREPAS CEDEX M. Wolfgang LB IMMUNO 8, rue des 15 Arpents 91 ORLY Mme le Docteur KK EB Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers Service Laboratoire D’Hématologie 350, avenue GR Coeur 86000 POITIERS A l’audience du Mardi 25 mai 1993 à 9 H 30 mn – M. Le KQ Q-IV EL NA NC 322 BP 33 163, avenue de Luminy 13273 MARSEILLE – M. Le Docteur IK KN Centre d'[…] – M. Le Docteur CK A l’audience du Mardi 25 mai 1993 à 14 H – M. Q KH – M. Q-M BX – M. IV BY – M. le Docteur KT KU A l’audience de Mercredi 26 mai à 13 H 30 mn – M^me KO CW – M. BZ – M^me AS-CV – M. le KQ KL KM A l’audience du Jeudi 27 mai 1993 à 9 H 30 mn – M. le MA KP – M. HH CX

— M. GQ CA Ne seront pas entendus les témoins dont les noms suivent, déjà entendus par le Tribunal :

— M. le KQ KR – M. le KQ KS – M. le Docteur CP – M^me GZ-KJ MX – M^me G. BW – M. KW BV – M. AX BU.

Après la suspension, à la reprise de l’audience : Ont été entendus : Monsieur le Président CERDINI en son rapport ; Messieurs les KI CO, AQ en leurs interrogatoires et moyens de défense ; Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au LUNDI 10 MAI 1993 à 13 H 30 mn. AUX AUDIENCES PUBLIQUES DES 10, 11, 12 MAI 1993 Ont été entendus : Monsieur le Président CERDINI en son rapport ; Les KI CO, AQ, le KQ BN, le Docteur Y en leurs interrogatoires et moyens de défense ; Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU JEUDI 13 MAI 1993 Ont été entendus : Monsieur le Président CERDINI en son rapport ; Les KI CO, Y, AQ et le KQ BN en leurs interrogatoires et moyens de défense ; Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au JEUDI 13 MAI 1993 à 14 H 15 mn.

Après la suspension, à la reprise de l’audience, Le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, Y, au KQ BN et à leurs conseils, LT la demande d’audition de témoins des KX KY et CQ, déposée ce jour par M^e BG, M^e BO, M^e MF-GB, M^e DC, Avocats ; Le Président a déclaré qu’il serait statué LT cette demande après la suspension ; Monsieur le Président a donné la parole à M^me C, partie civile. Après sa déposition ont été posées à cette partie civile les questions jugées nécessaires par le Président et celles proposées par les parties civiles. Le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue quelques instants. Après la suspension à la reprise de l’audience : La Cour après en avoir délibéré conformément à la loi, dit que seront entendus en qualité de témoins : A l’audience du 27 mai 1993 à 14 H les KX KR, KY et CQ ; Monsieur le Président a donné la parole aux Avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au VENDREDI 14 MAI 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU VENDREDI 14 MAI 1993 Ont été entendus : Les KI CO, AQ, le KQ BN, le Docteur Y en leurs interrogatoires et moyens de défense ; Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au LUNDI 17 MAI 1993 à 13 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU LUNDI 17 MAI 1993 La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val de Marne a déposé des conclusions ; Ont été entendus : Les KI CO, AQ, le KQ BN, le Docteur Y en leurs interrogatoires et moyens de défense ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MARDI 18 MAI 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU MARDI 18 MAI 1993 Maître CG et Maître CH ont déposé des conclusions aux fins d’audition du témoin :

— le KQ DL née CR KZ MH Necker 149, rue de Sèvres 75015 JT Le Président a donné la parole aux parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, Y et au KQ BN ainsi qu’à leurs conseils LT cette demande d’audition de témoin. Puis ont été entendus : Les KI CO, AQ, le KQ BN, le Docteur Y en leurs interrogatoires et moyens de défense ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MARDI 18 MAI 1993 à 14 H. Après la suspension à la reprise, la Cour après en avoir délibéré conformément à la loi dit : que le KQ DL épouse CR sera entendue à titre de témoin à l’audience du JEUDI 27 MAI 1993 après-midi. Ont été entendus : Les KI CO, AQ, Y le KQ BN en leurs interrogatoires et moyens de défense ; Monsieur le Président a donné la parole à la partie civile : KW-KL GK né le […] à JT , 1, rue HT Garnier JT 15^e. Après sa déposition ont été posées à cette partie civile les questions jugées nécessaires par le Président et celles proposées par les parties. Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au LUNDI 24 MAI 1993 à 13 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU LUNDI 24 MAI 1993 Maître BR, Maître BM, Maître KF-KG, ont déposé des conclusions au fond ; Après avoir prêté chacun le serment prévu par l’article 446 du Code de procédure pénale : Ont été entendus séparément en qualité de témoins M^me GZ-KJ DK, M. MC MD, Mme le Docteur KK EB conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452, 453 du Code de procédure pénale. Après chacune de leurs dépositions ont été posées aux témoins par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties ; M. LA LB a fait connaître par lettre qu’étant aux Etats-Unis jusqu’au 15.6.93 il ne lui était pas possible de se présenter. Il n’a donc pas été entendu, la Cour ayant renoncé à son audition. Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MARDI 25 MAI 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU MARDI 25 MAI 1993

Maître BL, demande oralement l’audition de M^me CS en qualité de témoin ; Maître CJ s’associe à cette demande ; Ont été entendus : Maître BR, Maître CL en leurs intervention ; Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils LT la demande d’audition sollicitée ; Après avoir prêté chacun le serment prévu par l’article 446 du Code de procédure pénale : Ont été entendus séparément en qualité de témoins M. le KQ Q-IV EL, M. le Docteur IK KN, M. le Docteur CK conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452 et 453 du Code de procédure pénale; Après chacune de leurs dépositions ont été posées aux témoins par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties. Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue à 14 H 15 mn. Après la suspension, à la reprise, la Cour après en avoir délibéré conformément à la loi a rendu l’arrêt suivant : «dit n’y avoir lieu d’entendre en qualité de témoin M^me CS» ; Après avoir prêté chacun le serment prévu par l’article 446 du Code de procédure pénale : Ont été entendus séparément en qualité de témoins M. Q KH, M. Q-M BX, M. IV BY, M. KT KU, conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452 et 453 du Code de procédure pénale ; Après chacune de leurs dépositions ont été posées aux témoins par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties. Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MERCREDI 26 MAI 1993 à 13 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU MERCREDI 26 MAI 1993 Maître CT, Avocat a déposé des conclusions de désistement d’ appel ; Après avoir prêté chacun le serment prévu par l’article 446 du Code de procédure pénale : Ont été entendus séparément en qualité de témoins M. le KQ KM, M^me AS- CV, M. BZ, conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452 et 453 du Code de procédure pénale ; Après chacune de leurs dépositions ont été posées aux témoins par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties. M^me CW a fait connaître par lettre qu’il ne lui était pas possible de se présenter. Elle n’a donc pas été entendue, la Cour ayant renoncé à son audition. Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au JEUDI 27 MAI 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU JEUDI 27 MAI 1993

Monsieur le Président a donné lecture de l’ordonnance du Président de la Chambre Criminelle de la Cour de Cassation ordonnant que la procédure soit continuée, suite au pourvoi en Cassation formé par Maître BL contre l’arrêt de la Cour disant n’y avoir lieu à audition de M^me CS en qualité de témoin ; Après avoir prêté chacun le serment prévu par l’article 446 du Code de procédure pénale : Ont été entendus séparément en qualité de témoins M. KP, M. CX, M. CA, conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452 et 453 du Code de procédure pénale ; Après chacune de leurs dépositions ont été posées aux témoins par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties. Maître BL, Avocat, a déposé des conclusions aux fins d’audition du témoin Mme le KQ CS ; Ont été entendus :

Maître BL, en ses conclusions ; Maître BR, en son intervention ;

Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue à 14 H. Après la suspension, à la reprise la Cour , après en avoir délibéré conformément à la loi ordonne l’audition de M^me CS à l’audience du 28 MAI 1993 ainsi que d’office celle de M. CZ. Maître BG, Avocat des parties civiles KC, AL, GJ, a déposé des conclusions ; Après avoir prêté chacun le serment prévu par l’article 446 du Code de procédure pénale : Ont été entendus séparément en qualité de témoins M. le KQ KR, Mme le KQ DL épouse CR KZ conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452 et 453 du Code de procédure pénale ; Après chacune de leurs dépositions ont été posées aux témoins par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties. M. le KQ KY cité à la concierge de son domicile le 25 mai 1993 (lettre recommandée expédiée le lendemain) ne se présente pas. Les parties civiles qui avaient demandé son audition y renoncent ; La Cour renonce également à cette audition ; M. le Docteur CQ a fait parvenir un certificat médical faisant état de son indisponibilité jusqu’à fin juin 1993 . Il n’a donc pas été entendu la Cour ayant renoncé à son audition. A été ensuite entendue la partie civile : M^me IQ IP Veuve AG née le […] […], Après sa déposition ont été posées à cette partie civile les questions jugées nécessaires par le Président et celles proposées par les parties.

Après avoir prêté chacune le serment prévu par l’article 446 du Code de procédure pénale : Ont été entendues en qualité de témoins à la demande de certaines parties (Art. 444 § 3 du Code de procédure pénale) M^me LC HI épouse DA, née le […] […] M^me FI LD née le […], […], conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452 et 453 du Code de procédure pénale ; Après chacune de leurs dépositions ont été posées aux témoins par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties. Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au VENDREDI 28 MAI 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU VENDREDI 28 MAI 1993 Ont été entendus : Après avoir prêté chacun le serment prévu par l’article 446 du Code de procédure pénale en qualité de témoins M^me Le KQ CS, M. CZ conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452 et 453 du Code de procédure pénale ; Après chacune de leurs dépositions ont été posées aux témoins par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties. : La parole a ensuite été donnée aux parties civiles :

M^me JB HB épouse AP, née le […] à HOMPS (11) enseignante demeurant 16, Lotissement St Q 11 RUSTIQUES M^me ES IL épouse H née le […] à SEGRE (Maine et Loire) demeurant GREZ-GJ (Maine et Loire) M. S Q-II né le […] à CHELLES 77 pianiste demeurant 8, Bld Davout 75020 JT ,

Après leurs dépositions ont été posées à ces parties civiles les questions jugées nécessaires par le Président et celles proposées par les parties. A également été entendu (Art. 444 § 3 du Code de procédure pénale) en qualité de témoin après avoir prêté le serment prévu par l’art. 446 du Code de procédure pénale : M. FI LE né le […] à […], […] conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452 et 453 du Code de procédure pénale ; Après sa déposition ont été posées au témoin par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties. Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MARDI 1 JUIN 1993 à 14 H. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU MARDI 1^er JUIN 1993

Maître CD, Maître CG et Maître CH, Maître GM, Avocats ont déposé des conclusions au fond ; Ont été entendues les parties civiles :

M^me NEVEU IE épouse AB, née le […] aux MUREAUX YVELINES, demeurant 16 rue M Eluard LES MUREAUX YVELINES, M^me LE BN BC épouse AF, née le 07.10.1956 à 77 HOUSSEAUX LES BRAY, demeurant LOCQUIREC (29) BOUCHER AW, né le […] à […], demeurant à JT 12°,

Après chacune de leurs dépositions ont été posées aux parties civiles les questions jugées nécessaires par le Président et celles proposées par les parties. A été entendu en qualité de témoin (art. 444 § 3 du CPP) : M. DA IN, né le 20.10.1944 à […], demeurant à […], père de BB DA, après avoir prêté le serment prévu par l’article 446 du Code de procédure pénale conformément aux dispositions des articles 444, 445, 452 et 453 du Code de procédure pénale ; Après sa déposition ont été posées au témoin par le Président les questions jugées nécessaires et celles proposées par les parties. Monsieur le Président a donné la parole aux avocats des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN, Y et à leurs conseils ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue quelques instants. Après la reprise, Maître BL, Avocat, a déposé, à nouveau des conclusions : «vu les décisions rendues par le Tribunal Administratif et le Conseil d’Etat, vu les décisions prises par les Commissions Parlementaires en vue de la saisine de la Haute Cour , vu l’article L 355-22 du Code de la Santé Publique, vu l’article 127 du Code Pénal, dire qu’il sera sursis à statuer tant que la Haute Cour n’aura pas statué LT l’existence de fautes pénales des représentants de l’Etat et de leurs délégués. réserver les dépens.» Ont été entendus : Maître LT et Maître BL, Avocats, en leurs conclusions et plaidoiries après quoi la parole a été donnée aux conseils des parties civiles, au Ministère Public, aux KI CO, AQ, BN et Y et à leurs conseils, M^e BL ayant la parole le dernier ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MERCREDI 02 JUIN 1993 à 13 H 30 mn.

A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU MERCREDI 2 JUIN 1993 Ont déposé des conclusions : Au fond :

Maître BG, Avocat de AL ET, AL BK, AL née DD IU, AL GN AR IV, DB née JE JD, GJ IG ; Maître DC, Avocat de FK U, FJ JP, FX- N HS ;

— de désistement :

Maître BG, Avocat de AL ET, AL née DD, AL GN ; Maître DE, Avocat des époux AN ;

— en vue de la constatation de l’inapplicabilité de la loi de 1905, et afin de supplément d’information subsidiairement d’expertise et très subsidiairement dire qu’il sera sursis à statuer jusqu’à ce qu’une réponse de la communauté scientifique soit apportée à chacune des questions ci-dessus évoquées». Maître BL, Avocat ; Ont été entendus : Maître BL, Avocat, en ses conclusions et plaidoirie ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au JEUDI 3 JUIN 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU JEUDI 03 JUIN 1993 Maître BO, Avocat, a déposé des conclusions complétives de parties civiles pour la famille C ; Ont été entendus :

Maître BO, Maître BG, Maître LW-LX, Avocats, en leurs plaidoiries ; Maître BR, de la SCPA GQ LF & Associés, Maître BM et Maître KF-KG, Avocats, ont déposé des conclusions ;

Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue quelques instants. Après la suspension, à la reprise de l’audience, Ont été entendus :

Maître JU-CL, Avocat, en sa plaidoirie ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au JEUDI 03 JUIN 1993 à 14 H. Après la suspension, à la reprise de l’audience, Maître MF-GB, Avocat à la Cour de Grenoble, et Maître GB, Avocat au Barreau de Valence, ont déposé des conclusions pour la famille AZ ; Maître MF-GB, Avocat à la Cour de Grenoble, et Maître GB, Avocat au Barreau de Valence, ont déposé des conclusions rectificatives pour la famille AZ ; Ont été entendus : Maître DC, Maître GB, Avocats, en leurs plaidoiries ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue quelques instants. Après la suspension, à la reprise de l’audience, Ont été entendus : Maître MF GB, Maître CB, Maître GM, Avocats, en leurs plaidoiries ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au VENDREDI 04 JUIN 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU VENDREDI 04 JUIN 1993 Maître DF, Avocat à la Cour d’ Appel d’AIX EN PROVENCE, a déposé des conclusions au fond ; Ont été entendus : Maître CG, Maître CH, Maître DF, Maître CT, Avocats, en leurs plaidoiries ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au LUNDI 07 JUIN 1993 à 13 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU LUNDI 07 JUIN 1993 Ont été entendus : Maître BR et Maître KF-KG, Avocats, en leur plaidoirie ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue quelques instants. Après la suspension à la reprise de l’audience : Maître Q-MR MV, Avocat du Fonds d’Indemnisation des Transfusés et Hémophiles, a déposé des conclusions tendant à :

— «constater qu’en application de l’article 47-1 de la Loi du 31.12.1991, le Fonds d’Indemnisation est subrogé à concurrence des sommes versées dans les droits que possèdent les victimes pour les préjudices résultant de la contamination contre les personnes qui seraient jugées responsables ; – donner acte au Fonds d’Indemnisation de ce qu’il se réserve d’engager toute action au titre de cette subrogation».

Maître DH, Avocat, a également déposé des conclusions. Ont été entendus : Maître BM, Maître GD, Maître DE, Maître COUSIN, Maître DH et Maître MV, Avocats, en leur plaidoirie ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MARDI 08 JUIN 1993 à 9 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU MARDI 8 JUIN 1993 Ont été entendus :

Maître CD, Avocat, en sa plaidoirie ; Maître CT, Avocat de M. DG, a déposé des conclsions ; Maître CT, Avocat de Q-IV H, IL ES épouse H, M. et M. H pris en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, AW, né le […] et I H, a déposé des conclusions.

Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MARDI 08 JUIN 1993 à 14 H. Après la suspension, à la reprise de l’audience, Ont été entendus : M^me CI, Avocat LG, en ses réquisitions ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue quelques instants. Après la suspension à la reprise de l’audience : Maître CF, Avocat de la MZ Nationale de Transfusion Sanguine (F.N.T.S.), a déposé des conclusions. Ont été entendus : Maître CF, Avocat, en sa plaidoirie ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au MERCREDI 09 JUIN 1993 à 14 H. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU MERCREDI 09 JUIN 1993 Maître CG et Maître CH, Avocats, ont déposé des conclusions en réplique à la F.N.T.S ; Maître BR, de la SCPA GQ LF & Associés, Maître BM et Maître KF-KG, Avocats, ont déposé des conclusions en réplique à la FNTS-CNTS ; M. le Bâtonnier CE, de la Société d’Avocats G. et T. CE BX MG, a déposé des conclusions de confirmation ; Ont été entendus :

Madame CI, Avocat LG, en ses réquisitions ; M. le Bâtonnier CE, Avocat du Docteur Y, en sa plaidoirie ;

Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue quelques instants. Après la suspension à la reprise de l’audience : Maître HB BS et Maître Eveline MEYER, Avocats du KQ BN, ont déposé des conclusions ; Maître MY DF-LV, Avocat, substituée par La SCPA AS DH & ASSOCIES a déposé des conclusions LA SCPA AS DH & ASSOCIES, a déposé des conclusions. Ont été entendus : Maître MEYER, Avocat du KQ BN, en sa plaidoirie ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au JEUDI 10 JUIN 1993 à 09 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU JEUDI 10 JUIN 1993 Ont été entendus : Maître BS, Avocat, en sa plaidoirie ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au JEUDI 10 JUIN 1993 à 13 H 30 mn. Après la suspension, à la reprise de l’audience, la SA CN-GARDEL & ASSOCIES, Maître CJ et Maître BL, Avocats, ont déposé des conclusions de relaxe ; Ont été entendus : Maître BL, Avocat, en ses conclusions et plaidoirie ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue quelques instants. Après la suspension à la reprise de l’audience : Maître DH, Avocat de LS JW JX, a déposé des conclusions de désistement d’ appel ; Ont été entendus : Maître CN, Avocat, en ses conclusions et plaidoirie ; Monsieur le Président a ensuite déclaré que l’audience est suspendue au VENDREDI 11 JUIN 1993 à 09 H 30 mn. A L’AUDIENCE PUBLIQUE DU VENDREDI 11 JUIN 1993 Maître LH, de la SCP MO-LH, Avocat de V U, a adressé ses conclusions (au fond), par courrier en date du 9 juin 1993 ;

Maître JD MF-GB, Avocat des époux AZ, a déposé des conclusions rectificatives (au fond) ; Maître CN et Maître CJ, Avocat du Docteur GQ CO, ont déposé des conclusions de relaxe ; Ont été entendus : Maître CJ, Avocat, en sa plaidoirie ; Les prévenus et leurs conseils qui ont eu la parole les derniers. Monsieur le Président a ensuite averti les parties que l’arrêt sera prononcé le MARDI 13 JUILLET 1993 à 13 H 30 mn. A cette date il a été procédé à la lecture de l’arrêt par l’un des magistrats ayant participé aux débats et au délibéré. DECISION Rendue contradictoirement à l’égard des quatre prévenus (la régularité de la citation du Docteur AQ est examinée dans la discussion) et de toutes les parties civiles à l’exception de la CPAM de JT et la CPAM du Val de Marne à l’égard desquelles il est statué par arrêt contradictoire à signifier (420-1 du CPP) ainsi que des CPAM de Seine et Marne et des Hauts de Seine et de M^me K Veuve L tant en son nom personnel qu’es qualités de ses enfants mineurs M et AS à l’égard desquelles il est statué par défaut, Statuant que les appels ci-dessus énumérés, tous recevables à l’exception de celui formé le 13 novembre 1992 par le Syndicat des Justiciables après expiration des délais prévus aux articles 498 et 500 du CPP, PLAN A – LT L’ACTION PUBLIQUE Exposé des faits poursuivis LT le fondement de la loi du 1^er août 1905 : Discussion : Faits poursuivis LT le fondement de l’article 319 du Code pénal : B. LT L’ACTION CIVILE C. DISPOSITIF A – LT L’ACTION PUBLIQUE EXPOSE DES FAITS POURSUIVIS LT LE FONDEMENT DE LA LOI DU 1^er AOUT 1905 L’examen des pièces et documents versés au dossier ainsi que les déclarations des personnes entendues au cours de la procédure permettent de dresser un état des connaissances acquises LT le EZ et de leurs conséquences quant au traitement de l’hémophilie, au terme du 1^er trimestre 1985, date à laquelle s’ouvre la période de prévention. 1 – ETAT des connaissances acquises LT le EZ au 1^er trimestre 1985 L’agent causal du EZ est connu : il s’agit d’un retro virus, appelé LAV en Février 1983 par le KQ KM, HTLV III en Avril 1984 par le KQ DI, désigné depuis Mai 1986 par la communauté scientifique internationale sous le terme de virus HIV (Human Immunodeficiency virus) en français VIH (Virus de l’immuno déficience humaine).

Il se transmet par le sang et les dérivés sanguins, notamment les facteurs 8 et 9 ainsi que par contacts sexuels. Les preuves au dossier sont surabondantes : Revue Française de Transfusion et Immunohématologie – Tome XXVI n° 5 de 1983 – D359 – Circulaires DGS des 20.06.1983 et 26.08.1983 – BEH n° 41 d’Octobre 1984, rapport DJ à la CCTS du 22.11.1984 – The Lancet de Décembre 1984 – lettre circulaire du Docteur DO du 09.01.1985 Circulaire DGS du 16.01.1985 – Rapport DJ à la C.C.T.S. du 07.03.1985 et sa note à l’attention de Monsieur BN du 12.03.1985 – article du Docteur KK EB dans le n° 101 de Mars 1985 de l’FE. Si des incertitudes persistent LT la séropositivité quant à la durée de l’incubation et à l’apparition systématique ou non des symptômes, on reconnaît que la présence d’anticorps ne traduit pas nécessairement l’établissement d’une protection contre la maladie et que les personnes séropositives peuvent être contagieuses (Rapport DV P. 19 – The Lancet Décembre 1984 – Déclarations du KQ DUCOS à la C.C.T.S. du 20.06.1985 : «on sait maintenant que le receveur d’un produit sanguin comportant des anticorps anti-LAV fait à chaque fois une séroconversion»…) On sait également que l’évolution de la maladie est défavorable. On évalue de 10 à 20 % la proportion de porteurs d’anticorps contre le virus qui auront le EZ dans les cinq ans : le Docteur DJ estime cette proportion à 10 % devant la CCTS du 22.11.1984 – elle est chiffrée à 20 % lors de la réunion interministérielle du 09 Mai 1985. On sait aussi que la maladie est souvent fatale et que la mortalité s’accroît avec le temps. Le B.E.H. n° 30 rapporte qu’au 30 Avril 1985 LT 10.000 cas recensés aux Etats Unis, 49 % sont décédés dont 75 % des cas diagnostiqués avant Janvier 1983, confirmant ainsi le KQ KR dans le Revue Française de Transfusion n° 5 de 1983 : «la mortalité aux U.S.A. s’accroît avec l’ancienneté du diagnostic, pour approcher 100 %». 2 – Risques encourus par les hémophiles Le EZ se transmettant par le sang et les produits sanguins, les hémophiles sont particulièrement exposés. En effet leur traitement consistant dans la perfusion de fractions plasmatiques coagulantes s’est considérablement amélioré depuis les années 1980 avec l’arrivée des concentrés de Facteur VIII pour les hémophiles A les plus nombreux (3.500 environ) et les concentrés de Facteur IX (ou P.P.S.B.) pour les hémophiles B (500 environ). L’administration de ces concentrés qui se pratique à la seringue est beaucoup plus facile et beaucoup moins astreignante que celle des cryoprécipités congelés utilisables essentiellement en milieu hospitalier ou des cryoprécipités lyophilisés qui nécessitent des perfusions relativement longues. Aussi les hémophiles ont une préférence marquée pour ces concentrés utilisés à des fins thérapeutiques et prophylactiques, qu’ils peuvent s’administrer eux- mêmes et qui leur permettent de mener une vie pratiquement normale et même de se livrer à des activités sportives qui leur étaient interdites jusque là. Mais ces concentrés sont produits industriellement à partir de pools de plasma de nombreux donneurs de sang (1 000 à 5 000). Si un seul des donneurs est porteur du virus du EZ, il y a contamination de tout le lot, si bien que cette technique de fabrication des concentrés augmente les risques de transmission virale par rapport aux cryoprécipités congelés produits à partir d’un nombre réduit de donneurs. Par ailleurs la production française des concentrés de facteur 8 n’étant pas, avant 1985, suffisante pour satisfaire à la demande, le C N T S, qui a le monopole des importations, est amené à importer du facteur 8 d’origine étrangère notamment américaine. Or, si en MT les dons du sang sont basés LT le principe de la gratuité et du bénévolat, aux Etats Unis ils sont rémunérés, ce qui attire vers les collectes les catégories sociales les plus défavorisées ou à risques (toxicomanes) dont les conditions sanitaires sont souvent défectueuses. Ainsi ce plasma d’origine étrangère, en raison même des conditions de sa collecte, aggrave encore les risques de transmission virale ce qui incitera les Pouvoirs Publics à prôner

l’autosuffisance et les responsables du C.N.T.S. à accroître leur production pour y parvenir avec du sang français considéré comme présentant plus de garantie que celui d’origine étrangère. 3 – Moyens de lutte contre la contagion Pour lutter contre les risques de propagation du virus liés aux perfusions, divers moyens ont été mis en oeuvre. Dès 1983 certains spécialistes (en MT le KQ KR) préconisent une limitation de l’emploi des concentrés et un retour aux cryoprécipités. Cette solution n’a pas la faveur de l’Association Française des Hémophiles qui y voit une régression dans le traitement de la maladie et qui estime que ces conseils de modération sont davantage motivés par des considérations économiques, une partie des concentrés devant être importés, que par l’intérêt des malades. On cherche également à contrôler la qualité des dons de sang, d’abord par la détection et l’élimination des donneurs à risque au cours d’un interrogatoire, c’est l’objet des circulaires des 20 Janvier et 26 Août 1983 signées du KQ BN dont on sait qu’elles furent mal appliquées (réticences des médecins des C.T.S. à soumettre les donneurs au questionnaire destiné à éliminer les donneurs à risque – prélèvements de sang dans les quartiers chauds des grandes villes et dans les établissements pénitentiaires se poursuivaient encore bien au-delà de la période de prévention) puis par les tests de dépistage. La firme américaine ABBOTT dépose le 11 Février 1985 au Laboratoire National de la Santé le dossier de son test pour le diagnostic du EZ. Il y sera enregistré le 24 Juillet 1985. Il avait obtenu aux Etats Unis l’autorisation de mise LT le marché le 02 Mars 1985. La Société Diagnostic Pasteur dépose le 28 Février 1985 un dossier d’enregistrement pour le test ELAVIA. Il est enregistré le 21 Juin 1985 par le L N S. Dès qu’il apparaît en 1983 que l’agent causal du EZ peut être un virus, se développent aux Etats Unis des techniques de chauffage qui jusque-là avaient été utilisées pour inactiver les virus des hépatites. A la fin de l’année 1984 l’efficacité du chauffage est démontrée. Devant la C.C.T.S. du 22 Novembre 1984 le Docteur DJ rapporte que l’inactivation du virus après chauffage des dérivés sanguins (68 °C, pendant 24 H.) est prouvée, se référant à une expérience récente effectuée non LT le L A V lui-même mais LT un rétrovirus de souris qui lui ressemble beaucoup (ses déclarations devant la Commission d’enquête de l’Assemblée Nationale). Il rapporte également qu’aux Etats Unis le «Center for Desease Control» (C.D.C.) conclut que l’usage des dérivés non traités par la chaleur devrait être limité. La revue The Lancet de Décembre 1984 préconise fermement l’emploi de produits chauffés : «il serait indéfendable» d’user de produits à risque, précise-t-elle, quand des produits plus sûrs sont disponibles. Cette même revue, en Février 1985, publie les résultats d’une étude clinique terminée fin 1984 à laquelle ont participé le KQ KM et M^me DL LI à l’MH IV IN démontrant que 18 hémophiles traités depuis 1982 avec des produits chauffés (Hemofil T MJ) n’ont pas séroconverti. Cette étude fera l’objet d’une communication au Congrès d’ATLANTA (14-17 Avril 1985). Cependant des interrogations subsistent encore concernant les effets du chauffage quant à la dénaturation des protéines et l’efficacité de certaines méthodes de chauffage à l’égard des hépatites. On craint notamment que par l’effet du chauffage ne se produisent des anticoagulants rendant plus difficile le traitement ultérieur des hémophiles. Au congrès d’ATLANTA en Avril 1985 l’efficacité LT le virus du EZ et l’innocuité de certains procédés de chauffage sont reconnues par la Communauté scientifique même si lors d’une réunion du Conseil de l’Europe à MANCHESTER en mai 1985 il est encore fait état d’interrogations quant aux risques d’effets secondaires notamment à l’égard de certaines hépatites.

Tous ces éléments sont parfaitement connus des prévenus lorsque s’ouvre la période de prévention. Le Docteur CO a affirmé à plusieurs reprises qu’il avait acquis au congrès d’ATLANTA la certitude de l’efficacité et de l’innocuité du chauffage (D144 – D1359 – D1375) de même le KQ BN (D204) et le Docteur AQ (D2122). En réalité l’intérêt du chauffage était apparu beaucoup plus tôt aux KI CO et AQ qui ont connu à la fin 1984 les résultats de l’enquête LT les 18 hémophiles non séroconvertis après traitement avec des produits chauffés. D’ailleurs le C.N.T.S. a engagé dès le 03 Décembre 1983 avec la Société Immuno de Vienne des tractations qui, poursuivies par les KI CO et AQ lors du Congrès de Munich en Juillet 1984, aboutiront en Janvier 1985, en vue de l’acquisition de la technique du chauffage développée par la firme autrichienne. Comme le souligne le Tribunal lorsqu’en Avril 1985 au Congrès d’ATLANTA l’efficacité et l’innocuité de certains procédés de chauffage sont scientifiquement reconnus, ce n’est pas le fait d’une révélation subite mais l’aboutissement d’études préalables parfaitement connues du C.N.T.S. 4 – Contamination des hémophiles et des lots du C.N.T.S. A partir de 1983 les responsables du C.N.T.S. vont avoir la révélation progressive que les hémophiles sont contaminés par les dérivés sanguins non chauffés qu’ils fabriquent ou importent. Le 09 juin 1983 les KI CP et AQ et Madame DK du C.N.T.S. font état devant la Commission Consultative de la Transfusion Sanguine (C.C.T.S.) de 6 cas suspects de pré- EZ chez des hémophiles (LT 2.300) dont 3 ont été traités avec des produits d’origine française. Le 13 Mars 1984 lors d’une journée de coordination scientifique au C.N.T.S. il y est fait état d’une recherche de M^me GZ-KJ DK portant LT 133 hémophiles chez lesquels une «forte incidence» (non chiffrée) des anticorps anti-Lav a été décelée. En Septembre 1984 sont largement diffusées selon Madame DL (D1907) les conclusions d’une enquête, qu’elle a effectuée en collaboration avec Madame DK, portant LT 245 hémophiles A et B suivis en 1983-1984 et répartis en 3 groupes. Les hémophiles B n’ont reçu que des produits français et les hémophiles A des concentrés de facteur 8 en majorité français. Les résultats de séropositivité sont les suivants :

— dans le 1^er groupe (128 patients – 105 A et 23 B de l’MH Necker fréquemment transfusés à titre prophylactique) : 63,8 % pour les A, 52,2 % pour les B. – dans le 2^e groupe (58 hémophiles, 49 A et 9 B de l’MH JG DM traités ponctuellement) : 8,2 % pour les A, 22,2 % pour les B. – dans le 3^e groupe (59 hémophiles belges traités aux cryoprécipités locaux) : 3,4 %.

Les résultats de cette enquête qui démontrent que le taux de séropositivité s’accroît avec la fréquence des transfusions et que les produits français sont contaminants sont publiés en Avril 1985 dans «Annals of Internal Medecine». D’octobre à Décembre 1984 les travaux de «L’AIDS Hemophilia French Study Group» coordonnés par le Docteur AQ, portant LT des prélèvements opérés entre Septembre 1983 et Mars 1984 LT 405 hémophiles révèlent que 45 % d’entre eux sont séropositifs et que 35 % des hémophiles traités au P.P.S.B. français ont séroconverti. Ces travaux sont présentés le 19 Décembre 1984 lors de la réunion du groupe de ses auteurs (groupe dit MIR – Ministère de L’industrie et de la Recherche), ainsi qu’au Congrès d’ATLANTA. Poursuivie ultérieurement, cette même étude révèle en Mars 1985 : 48 % de séropositifs LT 1670 patients (Rapport Commission d’enquête au Sénat P. 100).

Le 16 Janvier 1985 le Docteur AQ confirme par lettre ces renseignements au KQ KY, Président du Conseil d’Administration du C.N.T.S et au Docteur CO «… que 47 % des hémophiles français étaient en 1983-1984 porteurs d’un marqueur LAV et que les produits français étaient infectants pour 35 % des sujets recevant du Facteur 8 ou du P.P.S.B. La responsabilité du C.N.T.S. est donc fortement engagée vis-à-vis des hémophiles, de leurs médecins et du Ministère de la Santé dans la prévention de cette maladie mortelle». Les termes de cette correspondance révèlent la crainte du Docteur AQ de voir retardée la conclusion du transfert de technologie entrepris avec Immuno LT le chauffage, en raison des relations difficiles entre les deux destinataires de la lettre. Ces différentes études (KM LT les 18 hémophiles – DL-DK LT les 245 hémophiles répartis en 3 groupes – étude MIR LT les 405 hémophiles) ont fait l’objet d’une communication au Congrès d’ATLANTA du 14 au 17 Avril 1985. Selon un «official abstract» versé aux débats leurs résultats ont été adressés aux organisateurs du Congrès avant le 10 Décembre 1984. Il est donc établi que les responsables du C.N.T.S. en avaient connaissance au plus tard à cette date. Parallèlement aux études menées LT les utilisateurs de produits sanguins, des recherches sont poursuivies LT les donneurs de sang. Le 10 Janvier 1985 le Docteur EX DO du poste de transfusion sanguine de l’MH DW informe ses confrères et la D.KVS. qu’après élimination des donneurs à risque conformément aux circulaires de Juin et Août 1983 de la D.KVS. (D1842), 0,5 % des donneurs parisiens sont séropositifs. Le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n° 30 de 1984 précisait déjà que 90 % des cas de EZ diagnostiqués l’étaient dans la région parisienne. La preuve était ainsi établie de la forte prévalence du EZ en Ile de MT par rapport à la province. A l’audience de la Cour le Docteur AQ a contesté le caractère scientifique de ses résultats obtenus au moyen d’un test d’immunofluorescence mis au point par le Docteur DN. Il a ajouté qu’une étude de Madame DK effectuée LT plus de 5.000 donneurs entre Janvier et Avril 1985 aurait donné une prévalence de donneurs positifs de 0,1 % et que ces résultats étaient connus dès Avril 1985. Le Docteur DO a fait savoir par lettre du 16 Mai 1993 versée aux débats que ses résultats avaient été confirmés au cours du 1^er trimestre 1985 par les tests ELISA en Février, et par radio-immuno- précipitation en Mars dans le laboratoire de JR ESSEX à DP (Boston), ce dernier test étant la meilleure méthode de vérification de la spécificité des anticorps. Les responsabilités du C.N.T.S. ont été informés dès le mois de Décembre 1984 de ces résultats, le Docteur DO ayant rencontré le Docteur CP dans la 2^e quinzaine de Décembre pour le mettre au courant. Le Docteur DJ de la D.KVS. fait état de cette information devant la C.C.T.S. le 07 Mars 1985 ainsi que dans une note du 12 Mars 1985 à l’attention du KQ BN, Directeur LG de la Santé, où il précise «… ces résultats préliminaires indiquent que la transfusion est un mode de transmission efficace de l’infection par le LAV … Cette contagiosité semble exister, que le donneur soit malade ou asymptomatique… Si la proportion de donneurs LAV positifs retrouvée dans l’enquête DW est représentative de la situation parisienne (6 ‰), il est probable que tous les produits sanguins préparés à partir de pools de donneurs parisiens sont actuellement contaminés». 5 – Conseil d’Administration du 25 Février 1985 Directeur LG Adjoint du C.N.T.S depuis 1981, le Docteur CO en a été nommé Directeur LG en Octobre 1984 en remplacement du KQ KR. Dès Juillet ce dernier lui avait délégué une partie de ses responsabilités comme l’établit le rôle qu’il a joué lors de la négociation avec Immuno. Le 18 Décembre 1984 le KQ KY succède au KQ Q IN à la présidence du Conseil d’Administration de la MZ Centre National de Transfusion Sanguine. Les

renseignements dont il dispose LT le fonctionnement technique, administratif et financier du C.N.T.S. l’amènent à proposer au Conseil d’Administration de la MZ du 25 Février 1985 de diligenter une enquête plus approfondie LT la gestion du Centre et la qualité des produits. Après sa prise de fonction un conflit l’oppose au Docteur CO. Celui-ci adresse à tous les administrateurs, en prévision de la réunion, un dossier confidentiel d’où il ressort que son autorité et sa compétence étant remises en cause il estime que l’équipe de direction du C.N.T.S. n’est plus en mesure d’assurer les missions qui lui sont confiées. Au terme de ce Conseil d’Administration il est mis fin par 19 voix contre 2 et 3 abstentions aux fonctions du KQ KY «avec effet immédiat». Celui-ci a affirmé devant les premiers Juges que les causes profondes à la politique à suivre face au risque de transmission du EZ par les produits antihémophiliques. Cette affirmation a été «vivement et dramatiquement contredite à l’audience» par le Docteur DQ selon les termes du jugement déféré. Bien que la lecture du procès-verbal de la réunion révèle qu’il y a été fait au moins une fois référence au EZ et qu’il soit surprenant qu’un problème aussi grave ne soit pas évoqué devant le Conseil d’Administration, il n’est pas établi que la contamination des produits par le V.I.H. ait fait l’objet de développements. Le KQ BN et Madame AS n’en ont aucun souvenir. Par contre le procès-verbal de la réunion et la transcription des débats versée au dossier par la défense du Docteur CO révèlent qu’outre le conflit de personnes, les interrogations du KQ KY LT la qualité du facteur VIII, LT les techniques de production adoptées dans la nouvelle usine des Ulis dont l’installation est en voie d’achèvement conformément au plan pluriannuel élaboré par le Docteur CO et LT la trésorerie «catastrophique» du C.N.T.S. en raison de l’importance des stocks, ne sont pas étrangères à son éviction. 6 – Réunion du bureau de l’Association Française des Hémophiles du 10 Mai 1985 La situation de dépendance de l’Association Française des Hémophiles par rapport à la transfusion sanguine a été soulignée par le tribunal. Le siège de l’Association Française des Hémophiles est situé dans les locaux du C.N.T.S., ses réunions de bureau et assemblées s’y tiennent, et se frais généraux sont supportés par la transfusion sanguine ; son information dépend aussi pour partie des médecins membres de la hiérarchie du C.N.T.S. et son président M. DR a des contacts avec le Docteur CO. En prévision de la réunion de bureau de l’Association Française des Hémophiles du 10 Mai 1985 Monsieur DR rencontre le 12 Avril 1985 le Docteur CO. Le 3 Mai 1985 il lui adresse une lettre résumant ce qui lui est apparu comme essentiel dans ses propos et qu’il énumère en 6 points :

1°) Le C.N.T.S. a pris la décision de fabriquer des produits à risque viral atténué en les chauffant. 2°) Le P.P.S.B chauffé sera disponible dès cet été. 3°) le Facteur 8 chauffé à la fin de l’année vraisemblablement. 4°) nécessité de faire «basculer» complètement la production dans la nouvelle technologie sans coexistence des produits chauffés et non chauffés. 5°) dès à présent les hémophiles «vierges» devraient bénéficier de produits chauffés. 6°) le contrôle des dons par les tests sera mis en place dans un proche avenir.

Cette correspondance ne fait pas mention de la contamination importante des lots du C.N.T.S.

Il s’agit pourtant d’une information capitale, vitale pour les hémophiles, tant par l’étendue de la contamination des lots (la probabilité de non contamination dévoilée le 29 Mai 1985 sera évaluée par le C.N.T.S. lui-même à 4,5 × 10-5 soit à 1 LT 22.222), que par ses conséquences : 10 % des sujets séropositifs développeront dans les 5 ans un EZ fatal selon les propres termes de la lettre du 09 Mai 1985 du Docteur CO à Madame AS. Il apparaît donc que si Monsieur DR avait eu cette information le 12 Avril 1985 elle aurait figuré au nombre des points «essentiels» énumérés dans sa lettre du 03 Mai 1985. Le Docteur CO affirme que s’il n’a rien dit c’est parce que l’Association Française des Hémophiles savait. Le bureau de l’Association Française des Hémophiles se réunit le 10 Mai 1985. Le Docteur AQ est présent. Il connaît lui aussi la grave contamination des lots du C.N.T.S. L’incident survenu en Février-Mars 1985 et rapporté par le jeune DS en est la parfaite illustration. Le Docteur AQ avait recueilli ce jeune FE ; il lui avait ordonné de jeter les concentrés de facteur 8 non traité qu’il utilisait jusqu’alors et lui avait remis des produits chauffés. Informés d’une utilisation ponctuelle ultérieure, malgré ces consignes, de fractions non chauffées par ce patient, le Docteur AQ ainsi que son épouse DT au C.N.T.S. réagirent vivement. Ils lui déclarèrent en substance que les produits chauffés protègent du virus du EZ, que certaines personnes du C.N.T.S. étaient des médecins sans aucune conscience. Le Docteur AQ et son épouse étaient scandalisés que le danger que présentaient les hémophiles pour leur entourage et le risque qu’ils couraient eux- mêmes ne remettent pas en cause la gestion du C.N.T.S. Ainsi, bien qu’il connaisse la grave contamination des lots du C.N.T.S. (il estime avec son épouse (D687) que 10 à 50 hémophiles par mois sont contaminés) le Docteur AQ n’en fait pas part au bureau de l’Association. Le procès-verbal de la réunion est muet à ce sujet. Monsieur DR y rend compte de ses contacts avec le Docteur CO. Une motion est adoptée aux termes de laquelle «Il n’y a en effet aucune raison d’associer EZ et hémophilie» ce qui démontre la mésinformation de l’Association et sa méconnaissance du danger. (Le Docteur AQ sait que la moitié des hémophiles est contaminée et que 10 % d’entre eux développeront un EZ mortel dans les 5 ans. En outre à la C.C.T.S. du 7 Mars 1985 le Docteur DJ a fait état de 7 polytransfusés atteints du EZ pour des transfusions pratiquées entre 1977 et 1982. or les hémophiles sont par définition des polytransfusés). L’Association Française des Hémophiles demande également «que le plus rapidement possible et en toute hypothèse au 1^er Octobre 1985 toute cession des produits antihémophiliques non traités selon une des nouvelles techniques dûment homologuées et contrôlées, soit interdite LT l’ensemble du territoire». Messieurs DU et CZ, tous deux membres du bureau de l’Association Française des Hémophiles ont expliqué, le premier devant le Tribunal, le deuxième devant la Cour , que cette date avait été acceptée par l’Association Française des Hémophiles pour accélérer la mise à disposition des dérivés sanguins chauffés dont la production, en ce qui concerne le F 8, n’avait été prévue par le Docteur CO que pour le mois de Décembre. Il est manifeste que cette date tardive, le 1^er Octobre 1985, contraire aux intérêts des hémophiles, parait en accord avec ceux du C.N.T.S. En effet :

— celui-ci avait envisagé de «mettre progressivement les fractions coagulantes chauffées à la disposition des utilisateurs dans le courant de l’année avec la totalité de la production assurée fin 1985». Après le congrès d’ATLANTA, le Docteur CO met en oeuvre une «stratégie d’urgence» pour raccourcir ces délais et mettre les F 8 et F 9 à la disposition des utilisateurs courant Juillet 1985. Dans le cadre de cette stratégie d’urgence le premier lot chauffé de F 8 (85CSC007),

fabriqué chez Immuno au moyen de la pâte de cryoprécipité envoyée par le C.N.T.S. à VIENNE en Juillet , sera distribué à partir du 30 Août 1985 (Annexe 30 rapport DV), la distribution en produits chauffés étant effectuée à partir de produits d’Immuno et du C.T.S. de LILLE depuis le 19 Juillet 1985. Le premier lot chauffé de F 9 a été distribué à partir du 27 Juin 1985 et le dernier lot non chauffé le 8 Juillet 1985. En revanche le premier lot de F 8 chauffé et déclaré conforme par le contrôle de qualité ne sera produit aux ULIS que le 13 Septembre 1985. – Le 23 Juillet 1985 intervient un arrêté fixant au 1^er Octobre 1985 la date à compter de laquelle les produits non chauffés ne seront plus remboursés. Le procès-verbal confidentiel de la réunion de synthèse du C.N.T.S. du 25 Juillet 1985 note : «A la demande de Monsieur CO l’arrêté qui vient de paraître au Journal Officiel concernant les fractions coagulantes chauffées ne fait pas mention de la suppression de ce produit (il s’agit du cryoprécipité chauffé). Il est également mentionné que les produits non chauffés ne seront plus remboursés par la Sécurité Sociale à partir du 1^er Octobre, ce qui laisse au C.N.T.S. une marge de manoeuvre pour une décision». – Selon Monsieur DV (D 1885) la raison invoquée pour faire accepter par l’Association Française des Hémophiles un report au 1^er Octobre de la diffusion des produits chauffés est la nécessité d’utiliser des locaux plus importants pour déployer le matériel nécessaire au chauffage.

7 – Réunion du 29 Mai 1985 du C.N.T.S. et rapport EZ et transfusion sanguine Le 7 Mars 1985, connaissance prise des résultats de l’enquête entreprise par le Docteur DO du Poste de Transfusion Sanguine de DW, rapportés par le Docteur DJ, la C.C.T.S. décide de confier à la Société Nationale de Transfusion Sanguine le soin de constituer un groupe de travail sous la responsabilité du Docteur CP chargé d’étudier tous les problèmes posés par le EZ à la transfusion. Le 14 Mai 1985 les experts qui ont en charge cette étude établissent un pré-rapport qui conclut : 61 – les dons de sang trouvés anti-LAV positif ne doivent servir à l’usage thérapeutique sous quelque forme que ce soit ni à l’usage de fractionnement plasmatique. 63 – les grands lots de plasma doivent être considérés comme des sources potentielles de contamination et justifient une procédure d’inactivation. Pour réduire le risque de contamination, les dérivés devront faire l’objet d’un traitement d’inactivation du LAV tel que le chauffage ou toute autre méthode adéquate d’inactivation. 64 – les produits pour lesquels un des donneurs sera reconnu postérieurement contaminé devront être rappelés par le producteur immédiatement. Au cours de cette réunion est proposé l’ajout de la mention suivante : «L’utilisation des produits actuellement distribués et qui sont potentiellement contaminants ne peut être tolérée que s’il n’y a aucune possibilité de suppléance par des produits supposés non contaminants. Pendant cette période transitoire, des mesures doivent être envisagées d’urgence pour mettre à la disposition des hémophiles des produits préparés à partir de donneurs séro négatif LAV ou des produits inactivés d’origine étrangère». La réduction du rapport définitif est confiée au Docteur CP. Le 29 Mai 1985 se tient au C.N.T.S. la réunion confidentielle «LT l’attitude à adopter concernant les dons anti-LAV positifs découverts durant la phase de validation du test ELAVIA et leur incidence LT les dérivés sanguins fabriqués». Y assistent, entre autres, les KI CO et AQ. Le Docteur CP indique que le rapport qu’il prépare doit être remis très prochainement au Ministre et

qu’il convient de ne pas laisser prendre par les autorités de tutelle des décisions d’ordre éthique revenant aux médecins. Il rappelle la position du groupe d’experts : «les produits doivent être rappelés chaque fois que possible». Au cours de la réunion, il est indiqué qu'«avec 2 à 3 pour mille donneurs anti-LAV positif, chiffre actuellement admis (mais contesté par le Docteur AQ) et des lots de 1 000 litres soit à 4 à 5 000 donneurs, tous nos lots sont contaminés» la probabilité de ne pas l’être étant de 4,5 × 10-5 (soit 1/22.222). Le Docteur CO pose la question «quelle attitude le C.N.T.S. doit-il avoir devant un produit préparé avec du plasma anti-LAV positif ? Faire rapatrier tous les produits contaminés depuis 1985 ou accepter que tous nos produits soient contaminés ?» Il pense que «si la notion de rappel chaque fois que possible est maintenue, tous les lots vont être rapatriés ou devront l’être car la difficulté d’une telle mesure est énorme. Il estime que pour les lots contaminés à 100 %, la décision est à prendre par les autorités de tutelle : soit :

— rapatriement total et arrêt de la distribution (conséquence : problèmes économiques graves) – substitution avec des produits d’origine étrangère pouvant présenter d’ailleurs, d’autres risques infectieux.

soit : – aucun rapatriement car la cession de produits chauffés va s’effectuer prochainement». La réunion s’achève par la conclusion du Docteur CO LT «la position actuelle du C.N.T.S.

— blocage et rapatriement des unités labiles, – blocage des unités Plasma matière première positives – non blocage et non rapatriement à posteriori des lots de produits finis sachant que le calcul statistique démontre malheureusement que tous nos «pools» sont actuellement contaminés.

C’est aux autorités de tutelle de prendre leurs responsabilités LT ce grave problème et d’éventuellement nous interdire de céder des produits, avec les conséquences financières que cela représente». Alors que le Docteur CP avait rappelé au début de la réunion la nécessité de ne pas laisser prendre par les autorités de tutelle des décision d’ordre médical, le Docteur CO décide de s’en remettre à ces autorités pour des motifs d’ordre purement économique. De plus, alors que les experts estimaient que tous les produits, labiles ou stables, devaient être rappelés «chaque fois que possible», le Docteur CO décide que les produits stables ne seront ni bloqués ni rapatriés, sans que cette décision soit justifiée par la moindre considération médicale. Le 30 mai 1985 le rapport définitif EZ et Transfusion Sanguine rédigé par le Docteur CP est remis au Secrétariat d’Etat à la Santé. Les conclusions du pré-rapport du 14 Mai 1985 étaient claires :

63 – les grands lots de plasma, sources potentielles de contamination, doivent être soumis à une procédure d’inactivation. 64 – si un donneur se révèle contaminé postérieurement au don, les produits fabriqués à partir de ce don devront être rappelés par le producteur. – les produits actuels, potentiellement contaminants ne doivent être utilisés que s’il n’est pas possible de leur substituer des produits non contaminants. Le rapport définitif contient un § 8522 ainsi rédigé : «Si compte tenu de ces deux paramètres (le nombre de donneurs contribuant et la prévalence de la séropositivité parmi les donneurs) la probabilité est suffisante pour considérer que tous les lots sont potentiellement contaminants, le choix semble pouvoir être formulé entre l’abstention de toute intervention au niveau de la distribution ou au contraire le rappel de tous les produits non encore utilisés et l’arrêt de toute distribution. Cette dernière décision outre son incidence économique posera entre autres le problème de son efficacité réelle à la date tardive où elle interviendrait et celui de la possibilité de la substitution par les produits chauffés étrangers, dont à supposer qu’ils seraient disponibles en quantité suffisante, l’innocuité quant à la transmission du LAV et de l’hépatite non A non B n’est pas encore totalement documentée. Quant au choix intermédiaire qui consisterait à n’orienter la décision que LT les produits issus des lots dont la contamination a été objectivement documentée, même s’il paraissait juridiquement soutenable, il ne saurait être médicalement satisfaisant et devrait être limité au blocage des produits non encore distribués. Le groupe de travail n’a pu atteindre l’unanimité concernant ce dilemme. Le problème est donc posé aux autorités sanitaires nationales». Ce rapport définitif n’a pas été communiqué aux experts membres du groupe avant d’être remis au Ministre comme l’atteste la lettre de transmission du Docteur CP. Plusieurs d’entre eux ont affirmé n’avoir pas eu connaissance de ce texte le 14 Mai 1985 et en désapprouver les termes. Le Docteur CP son rédacteur prétend qu’il est le reflet des contradictions apparues à la fin d’une longue séance de travail (D 1958). Comme l’a souligné le Tribunal ce rapport fait apparaître des notions nouvelles étrangères aux propositions du pré-rapport :

— notion de choix à effectuer entre le rappel et le non rappel de certains produits potentiellement contaminés, – prise en compte de l’incidence économique, – appel à l’intervention des autorités sanitaires nationales pour trancher une question d’ordre essentiellement médical,

notions qui, étrangères au pré-rapport sont apparues au cours de la réunion confidentielle du C.N.T.S. tenue la veille le 29 Mai 1985. En outre, ce § 8522, qui envisage la possibilité de ne pas intervenir au niveau de la distribution des produits provenant de lots potentiellement contaminants, est en contradiction formelle avec le § 88 du

rapport définitif adopté lors de la réunion du 14 Mai 1985 prévoyant l’arrêt de l’utilisation des produits actuellement distribués potentiellement contaminants et leur remplacement par des produits sûrs. Ainsi ce rapport, contrairement au pré-rapport, ne constitue en rien une aide à la décision, ce pourquoi cependant il avait été demandé. 8 – Réunion du C.N.H. du 19 Juin 1985 Le 19 Juin 1985 se réunit pour la première fois et sous la présidence du Docteur CO le Comité National de l’Hémophilie composé entre autres de médecins spécialistes de la transfusion sanguine et de l’hémophilie ainsi que des représentants de l’A.F.H. A l’unanimité «le comité estime qu’il est impératif que ces produits (fractions coagulantes à risque viral diminué) soient mis à la disposition des utilisateurs dans les délais les plus brefs». La date du 1^er Octobre n’est pas indiquée. Le comité accepte que pendant une période intermédiaire de quelques semaines il y ait coexistence de produits chauffés et non chauffés, «des fractions chauffées françaises ou d’importation doivent être impérativement distribuées dès maintenant aux hémophiles anti-LAV négatif». Le Docteur AQ est présent lors de cette réunion. La lecture du procès-verbal de la réunion révèle qu’aucune indication n’est donnée LT l’étendue de la contamination des lots du C.N.T.S. Les KI DY (D1837) CAZENAVE (D1920), PARQUET-GERNEZ (D1935) et BOSSER (D1935) ainsi que Monsieur DU (D1934) ont confirmé soit que la contamination des «pools» n’avait pas été évoquée, soit qu’ils n’avaient pas le souvenir qu’elle l’ait été. Pourtant Madame AS a précisé (D1940) que ce comité avait été mis en place en raison du risque de contamination des hémophiles par le virus du EZ et par souci de limiter cette contamination. Les représentants de l’A.F.H. sont donc laissés dans l’ignorance de la contamination des lots du C.N.T.S. Au point que le 12 Juillet 1985 Monsieur CZ, haut fonctionnaire en retraite et président d’honneur de l’A.F.H. qui a assisté en cette qualité à la réunion du bureau du 10 Mai 1985 et à celle du C.N.H. du 19 Juin 1985 et qui affirme que les hémophiles n’ont pas été avisés de la contamination des lots, achète au C.N.T.S. du facteur 8 non chauffé pour son fils FE. Les hémophiles qui ignorent encore la contamination importante des lots du C.N.T.S. ignorent également pour le plus grand nombre qu’ils sont séropositifs. Monsieur IN DA, trésorier puis secrétaire LG de l’A.F.H. a rapporté (D25R) qu’au congrès de Pont à Mousson le 1^er Juin 1985 le bruit a couru que 8 hémophiles LT 10 étaient contaminés. Son fils a posé la question à son médecin traitant, présent, et a appris qu’il était séropositif depuis 1983. C’est à cette date, à Pont à Mousson, que le groupe de médecins français spécialistes de l’hémophilie décide de révéler aux hémophiles déjà testés positifs leur séropositivité. Le Docteur AQ, docteur es-sciences, qui dirige le département «Recherche et Développement» des dérivés du sang au C.N.T.S., que le KQ KR considère comme le spécialiste de l’hémophilie au C.N.T.S. et qui, en sa qualité de secrétaire médical de la Fédération Mondiale de l’Hémophilie, jouit d’une confiance toute particulière de la part de l’A.F.H. auprès de laquelle il représente souvent le C.N.T.S. fait partie de ces médecins. Après avoir rappelé que «les risques encourus par les hémophiles infectés (anti-LAV positifs) de développer un EZ ou une de ses formes cliniques sont probablement faibles» ces médecins prennent une recommandation tendant à la détection systématique des anticorps anti- LAV chez tous les hémophiles et leurs partenaires sexuels. Cette recommandation ajoute «le médecin traitant reste le seul juge de l’opportunité de la révélation aux intéressés du résultat des examens de dépistage et des modalités d’application des mesures de prévention…» C’est la preuve qu’antérieurement ceux d’entre eux qui avaient été testés ignoraient les résultats de ces examens. Le 4 Juin 1985 le Docteur AQ diffusera cette recommandation auprès de ses confrères qui sera publiée dans les mois suivants (AQ 1704).

9 – Commission Consultative de la transfusion sanguine du 20 Juin 1985 Le 20 Juin 1985 la C.C.T.S. se réunit. Les représentants des hémophiles n’en font pas partie. Le Docteur CO y rapporte les travaux du C.N.H. de la veille»… La question s’est posée concernant la façon dont devait s’effectuer la transition pour l’utilisation des produits chauffés. Est-il possible de continuer d’utiliser les produits non chauffés éventuellement contaminés par le virus du EZ en attendant que la montée en régime des produits chauffés se fasse ? Le Comité s’est déclaré prêt à accepter une phase intermédiaire courte à condition qu’une limite soit fixée». Et le Docteur CO poursuit : «Il faut savoir que la possibilité de ne pas avoir de lots contaminés est très faible (4,5 × 10-5 dans le cas d’une fréquence 2 pour mille donneurs anti-LAV positif et pour des lots regroupant le plasma de 5 000 donneurs)». «Il est dans ces conditions indispensable que les hémophiles LAV négatif soient traités avec des produits chauffés. Actuellement tous les jeunes hémophiles sont entrés dans le protocole du traitement par les produits chauffés». A la lecture du procès-verbal de cette réunion il apparaît que le Docteur CO au cours de son rapport LT les travaux et conclusions du Comité National de l’Hémophilie inclut la formule évaluant l’étendue de la contamination des lots du C.N.T.S. (4,5 × 10-5) alors que le procès-verbal de la réunion du C.N.H. de la veille ne fait pas mention de cette information. Bien qu’elle soit gravissime puisqu’elle signifie que la chance que ces lots ne soient pas contaminés est de 1/22.222, cette information n’est suivie d’aucun débat. Le KQ DUCOS a expliqué (D191) qu’il n’y avait pas eu de discussion en raison «du fait que ces problèmes avaient été évoqués au sein du C.N.H. dont font partie la plupart des spécialistes présents à la C.C.T.S.». Il apparaît aussi que l’énoncé de cette formule est accompagné d’un commentaire de nature à en atténuer l’effet, les produits non chauffés auxquels elle s’applique étant désignés comme «éventuellement contaminés» alors que, si la formule a un sens, ils sont nécessairement contaminés. Enfin la lecture des procès-verbaux du C.N.H. du 19 Juin 1985 et de la C.C.T.S. du 20 Juin 1985 révèle qu’à ces dates le Docteur AQ, qui connaît l’étendue de la contamination des lots du C.N.T.S., participe à plusieurs protocoles dont deux (protocole transaminases et protocole Transfusion et Déficit Immunitaire Acquis) ont pour objet de comparer du concentré F 8 non chauffé du C.N.T.S. avec des produits chauffés. 10 – Cession des produits contaminés Ainsi, non seulement la cession des produits contaminés se poursuit, mais, bien que les responsables du C.N.T.S. sachent que les hémophiles ont souvent à leur disposition un stock de concentrés de coagulation dont la péremption n’est atteinte qu’au bout de 2 ans, les produits déjà livrés aux établissements et aux particuliers ne sont pas rappelés, et ce conformément aux directives du C.N.T.S. Dès le 07 Mai 1985, c’est-à-dire avant le rapport EZ et Transfusion Sanguine, avant l’avis du C.N.H. du 19 Juin 1985 et de la C.C.T.S. du 20 Juin 1985, une note confidentielle adressée entre autres au Docteur CO et signée de Monsieur DX du C.N.T.S. indique «que la stratégie adoptée (basculement à 100 % de la production en produits chauffés) suppose naturellement que le stock de produits «contaminants» soit distribué dans sa totalité avant de proposer les produits chauffés de substitution». Le contenu de cette note est confirmé par une autre du 12 Juin 1985 adressée à Monsieur DX et signée du Docteur CO.

Le 26 Juin 1985 à nouveau le Docteur CO écrit : «la distribution des produits non chauffés reste la procédure normale tant qu’ils sont en stock. En cas de demande spécifique, en particulier pour des receveurs ayant une sérologie anti-LAV négative, la distribution de produits chauffés est autorisée dès réception de cette note… ces consignes concernent toutes les demandes provenant de MT qui nous seront faites…» De même une 4^e note du 03 Juillet 1985 signée du Docteur CP (Département application clinique au C.N.T.S.) précise «… Pour les malades connus anti-LAV positif les concentrés non chauffés doivent être utilisés jusqu’à épuisement des stocks … Par prudence et sauf cas particuliers le volume des commandes de produits chauffés ne devra pas excéder les doses nécessaires pour un mois de traitement». Enfin une note interne du C.N.T.S. du 23 Août 1985 indique : «Stocks produits non chauffés … Pour tous les produits, chercher à distribuer à des hémophiles LAV positif, au niveau Orsay et JG DM». Les conséquences juridiques de cette situation n’échappent pas au directeur du C.N.T.S. qui adresse le 19 Juin 1985 aux directeurs des C.T.S. de sa zone géographique une lettre les invitant à porter une attention toute particulière à l’assurance responsabilité civile afin de l’adapter à l’aggravation des risques liés à l’acte transfusionnel. Les conséquences humaines ne lui échappent pas non plus ; ainsi les 7 et 9 Mai 1985 il écrivait au Docteur Y et à Madame AS : «conscient que trois mois de retard signifient à terme la mort de 5 à 10 hémophiles et d’un certain nombre de leurs proches…» La poursuite de la distribution des produits contaminés ne se fait pas sans protestations. Le KQ DUCOS écrit le 27 Juin 1985 au KQ BN de la D.KVS. : «tous les jours nous injectons des produits sanguins provenant de sujets anti-LAV positif qui provoqueront une seroconversion chez le receveur qui pourra à son tour contaminer ses proches. De combien de EZ serons-nous responsables ainsi ?» Le 5 Juillet 1985 le Docteur DY écrit au KQ DUCOS qu’il est inacceptable de continuer à administrer des produits non chauffés «sous le prétexte que la disponibilité française est insuffisante. Ma conscience professionnelle me dicte qu’il est nécessaire d’interdire dès aujourd’hui la délivrance de produits non chauffés pour tous les hémophiles quitte à importer massivement et de façon transitoire pendant un ou deux mois les produits chauffés auxquels les hémophiles peuvent prétendre en attendant que le réseau transfusionnel français soit autosuffisant. Je vous demande de faire état de cette lettre auprès des autorités compétentes pour que la distribution des produits non chauffés soit immédiatement arrêtée au profit des produits chauffés de fabrication française ou étrangère». Les KI DO, DZ, EA (D333) et EB (D305) ont rapporté qu’il leur a été impossible malgré leurs demandes insistantes auprès du Docteur AQ, leur interlocuteur au C.N.T.S., d’obtenir du facteur 8 chauffé pour l’ensemble de leurs malades à l’exception de quelques hémophiles [une centaine a précisé le Docteur AQ (D1979)] entrant dans le cadre de protocoles d’essais cliniques. Le Docteur AQ a confirmé que des prescripteurs demandaient dès fin 1984 des produits chauffés (D1430), que c’était suivant la politique du Docteur CO et LT son ordre que les produits chauffés étaient refusés, l’importation de produits chauffés d’origine étrangère étant limitée pour démontrer au Ministère que le système français était capable de faire face à la demande (D1979). Il a ajouté que lui-même n’avait aucun pouvoir de décision n’étant qu’un porte parole du C.N.T.S. (D2122). Le Docteur EB a également rapporté (D297) que le Docteur CO lui avait confirmé que l’importation de produits antihémophiliques était soumise à sa signature et que c’est lui qui décidait des importations. Enfin la lettre du Docteur CO du 21 Janvier 1985 au Docteur

Y confirme que «les importations de nouveaux produits thérapeutiques étaient décidées seulement en vue d’essais cliniques nationaux ou d’une utilisation isolée». La distribution de produits chauffés ne sera autorisée que par la note du 26 Juin 1985 du Docteur CO» en cas de demande spécifique en particulier pour des receveurs ayant une sérologie négative». La distribution des produits non chauffés par le C.N.T.S. des Ulis (facteurs 8 et 9) s’est prolongée jusqu’au début du mois de Septembre 1985 selon un état produit par le Docteur AQ devant le C.N.H. du 30 Octobre 1985. Mais dans les autres établissements du C.N.T.S elle s’est poursuivie au- delà de ces dates et même après le 1^er Octobre 1985. C’est ainsi par exemple que le jeune FD AG a acquis du F.8 non chauffé les 1^er et 5 Octobre 1985 à l’établissement du C.N.T.S de l’MH JG DM (lettre du Docteur EC non datée à M^me AG). De plus la plupart des hémophiles n’ayant pu être testés qu’au cours du 2^e semestre 1985, la disposition, arrêtée par le C.N.H du 19 Juin 1985, prévoyant la distribution impérative des produits chauffés aux hémophiles anti-LAV négatif (et devaient être considérés comme négatifs tous ceux dont la séropositivité n’était pas établie) n’a pas été appliquée rigoureusement. Ainsi Monsieur U V, né le […], dont la séropositivité s’est révélée en Décembre 1986 a reçu du Centre de Créteil en Août 1985 des facteurs de coagulation non chauffés provenant du C.N.T.S. FZ EU, né le […], dont la séropositivité n’a été établie que le 17 Juillet 1987 a reçu des produits non chauffés du C.N.T.S de Mai à Septembre 1985. AW EI, né en 1975, dont la séropositivité s’est révélée le 1^er Octobre 1985 a reçu de l’établissement du C.N.T.S de l’MH JG DM des produits non chauffés du 7 Mai à fin Juin 1985 puis au mois d’Août jusqu’au 21 de ce mois. I AZ, né le […], aujourd’hui décédé, dont la séropositivité a été détectée en Février 1985 mais confirmée par Western Blot en Juillet 1985 a reçu des produits non chauffés du C.N.T.S jusqu’au 28 Juin 1985. Son frère AX, né le […], également décédé, dont la séropositivité a été découverte en Juillet 1985 (il était séronégatif en Février 1985) et qui était compris dans l’un des protocoles du C.N.T.S a reçu des produits non chauffés du C.N.T.S jusqu’au 3 Juillet 1985. La cession des produits contaminés s’est ainsi poursuivie durant toute la période de prévention et même au-delà. Le Docteur AQ y a participé JC tant par la poursuite des deux protocoles déjà cités en cours au 20 Juin 1985 que par la prescription à des hémophiles qu’il suivait (à l’exception de Q-MR DS) de produits non chauffés du C.N.T.S (cf. Q FZ C séropositif depuis Décembre 1983 – expertise du 16 Décembre 1992). Ont donc reçu des produits contaminés aussi bien des hémophiles séronégatifs (ou ceux dont la séropositivité n’avait pas encore été établie) que les séropositifs. Même pour ces derniers, aucun élément ne permettait d’affirmer qu’il était sans danger de recevoir de tels produits. Selon le KQ KM (D336) «début 1985, il était recommandable de traiter les hémophiles même déjà infectés par le virus, par des préparations ne contenant pas de virus infectieux». Selon le KQ ROZENBAUM (D346)» la prudence commandait de ne pas leur prescrire (aux hémophiles séropositifs) des produits qui n’avaient pas été préalablement testés afin de détecter la présence du H I V». Selon le Docteur EB : (D1388) «il y avait à cette époque là une forte présomption que la réinfection permanente par le virus pouvait avoir un effet néfaste LT la maladie» (D298) «nous savions à cette époque (Août 1985) qu’il était nocif de prescrire des produits potentiellement contaminés à ce type d’hémophiles» (LAV +). Le KQ KM a confirmé qu’en 1991 (sa lettre du 22 Juillet 1991 au Juge d’Instruction) il n’y avait aucune certitude quant aux effets de la surcontamination «dans le doute cependant, il convient – c’est ce que nous conseillons aux séropositifs – d’éviter de nouvelles expositions au virus».

Les stocks du C.N.T.S. n’ont cependant pas pu être intégralement écoulés. Dans une lettre du 24 Septembre 1985 au KQ BN, le Docteur CO regrette les initiatives individuelles ou réalisées par voie de presse qui ont «abouti à une diminution beaucoup plus rapide que prévue de l’utilisation des fractions antihémophiliques 8 et 9 non chauffées». Il chiffre les stocks d’invendus du C.N.T.S. à 3,5 MF pour les produits finis et à 4,4 MF pour les produits semi-finis. Une note du 23 Octobre 1985 évalue à 21 MF les pertes de l’année 1985 dues au facteur 8. 11 – La connaissance de la contamination des produits du CNTS était-elle partagée ? Pour sa défense le Docteur CO soutient que les médecins, l’ensemble de la communauté scientifique et les hémophiles connaissaient la contamination des facteurs 8 et 9. En réalité il apparaît que si médecins et scientifiques connaissaient le risque de transmission du virus du EZ par les produits sanguins, la contamination d’un pourcentage élevé d’hémophiles et l’étendue de la contamination des lots du C.N.T.S. n’étaient connues que d’un nombre restreint d’initiés, parisiens essentiellement. C’est ainsi que lors de la C.C.T.S. du 20 Juin 1985 le problème de l’information du médecin traitant a été soulevé et la nécessité de faire un effort d’information a été évoquée «ce dernier (le médecin traitant) n’étant pas toujours informé des problèmes posés par le EZ.» Il y est précisé que, consciente de cette nécessité, la D.KVS. «travaille actuellement LT le sujet.» Le père d’un FE Monsieur AN, partie civile, médecin ayant par le passé travaillé dans un C.T.S., rapporte, dans la procédure, comment il a contaminé son propre fils dans l’ignorance qu’il était de la contamination des produits du C.N.T.S. en qui il avait confiance. Par ailleurs la formule rendant compte de l’étendue de la contamination des lots du C.N.T.S. n’est dévoilée que le 29 Mai 1985 lors de la réunion qui y est tenue à cette date, le 14 Juin 1985 à JG Brieuc devant 17 médecins de la région Bretagne-Pays de Loire et le 20 Juin 1985 devant la C.C.T.S. D plus la connaissance de la contamination des produits finis est fonction de la prévalence des donneurs séropositifs dont le sang est utilisé à la fabrication de ces produits ; or cette prévalence est variable d’une région à l’autre si bien que le spécialiste de province, et à plus forte raison le non spécialiste, n’a pas nécessairement de la contamination des lots la même notion que l’initié parisien. En ce qui concerne les hémophiles, ils connaissaient eux aussi l’existence du risque de contamination liée à la transfusion mais le pourcentage de leur propre contamination n’a commencé à leur être révélé qu’à l’Assemblée Générale de l’A.F.H. de Pont à Mousson des 1^er et 2 Juin 1985 où la décision fut prise de les informer individuellement ; et cette information ne parvint aux intéressés généralement qu’à partir du mois de Septembre 1985. La première référence au pourcentage «élevé» de leur contamination apparaît dans la lettre circulaire de leur président du 25 Juin 1985 les invitant à se faire tester. Quant à l’étendue de la contamination des lots du C.N.T.S. elle n’a jamais été portée clairement à leur connaissance durant la période de prévention, jamais la formule en rendant compte ne leur a été précisée ; les responsables de leur association ne commenceront à avoir la notion de cette contamination qu’après l’Assemblée Générale de Pont à Mousson lorsque parviendront au bureau de l’A.F.H. les résultats des tests préconisés par la lettre circulaire du 25 Juin 1985. En tout état de cause, même si certains prescripteurs étaient au courant et même si certains hémophiles particulièrement bien informés ont pu à partir du mois de Juin 1985 nourrir des doutes sérieux quant à la non-contamination des produits du C.N.T.S., son directeur, au surplus médecin, demeurait responsable de la qualité de ses produits. Enfin le Docteur CO soutient que les incertitudes concernant les différents procédés de chauffage ne furent que tardivement levées. Il a déclaré à plusieurs reprise qu’il avait acquis la certitude de l’innocuité de certains procédés de chauffage au Congrès d’ATLANTA (14-17 Avril 1985) S’il est exact que des incertitudes perduraient en 1985 LT les effets secondaires du chauffage (anticoagulants circulant) il apparaît qu’au plus tard à la fin de l’année 1984, et en toute hypothèse avant la période de prévention, les produits chauffés étaient reconnus plus sûrs que les dérivés non

chauffés (Rapport DJ à la C.C.T.S. du 22 Novembre 1984 – Lancet de Décembre 1984 – Abstract du 10.12.84). D’ailleurs, dès le 11 Mai 1984, le C.N.T.S. importait l’Hémofil T, produit chauffé de MI-MJ, après soumission du dossier au L.N.S. et acceptation de ce dossier (Rapport DV P. 21). 12 – Informations en la possession du KQ BN Le KQ BN a exercé les fonctions de Directeur LG de la Santé du 1^er Décembre 1981 au 31 Décembre 1985. Le décret du 10 Novembre 1981 relatif à l’organisation de l’Administration Centrale du Ministère de la Santé précise que la Direction de la Santé est chargée d’élaborer et de mettre en oeuvre la politique relative à la prévention et l’environnement sanitaire, à l’organisation des soins et aux techniques médicales spécialisées. Un arrêté du 23 Décembre 1980 charge la Sous-Direction de l’organisation des soins et des programmes médicaux, des techniques médicales et du contrôle de leur qualité, notamment, la biologie médicale et la transfusion sanguine. Un arrêté du 31 Juillet 1984 donne au KQ BN délégation permanente à l’effet de signer, dans la limite de ses attributions, au nom du Ministre des Affaires Sociales et de la Solidarité, tous actes, arrêtés, décisions ou conventions, à l’exclusion des décrets. Le Ministère de la Santé est l’organisme de tutelle du C.N.T.S. et des Centres de Transfusions. Le Ministre est membre de droit du Conseil d’Administration du C.N.T.S. dont le Directeur LG, choisi par le Conseil d’Administration est agréé par lui. La Direction Générale de la Santé (D.KVS.) est en liaison avec la C.C.T.S., structure de conseil et de proposition dont le Ministre sollicite généralement l’avis et dont le Président est nommé par lui LT proposition du Directeur LG de la Santé. Au poste stratégique qu’il occupe le KQ BN bénéficie d’informations privilégiées et précoces. Dès 1982 il confie au Docteur DJ, contractuel au ministère, la mission de suivre les recherches relatives au EZ. Conscient du risque que fait courir cette maladie aux receveurs de produits sanguins il signe une circulaire, le 20 Juin 1983, recommandant l’exclusion des donneurs à risque. Les informations alarmantes apparues par la suite LT l’évolution du EZ lui sont régulièrement transmises :

— il a connaissance des informations rapportées le 22 novembre 1984 par le Docteur DJ à la C. C. T. S. : les recommandations de la circulaire du 20 juin 1983 sont peu appliquées (les donneurs à risque ne sont pas écarté) – 10 % des porteurs d’anticorps contre le virus ont développé un EZ clinique dans les 5 ans – l’inactivation virale est obtenue après chauffage des dérivés sanguins (68 °C pendant 24 heures). – le 10 Janvier 1985 les résultats de l’enquête des KI DO et DN (0,5 % des donneurs parisiens sont positifs) sont communiqués à la D.KVS. qui diffuse sa circulaire du 16 Janvier 1985 rappelant que «la responsabilité des établissements de transfusion sanguine qui n’appliqueraient pas les mesures de prévention recommandées pourrait être mise en cause». – le 12 Mars 1985 le Docteur DJ lui adresse une note confirmant la grave contamination des produits sanguins préparés à partir de «pools» de donneurs parisiens. «Si la proportion de donneurs LAV positifs retrouvés dans l’enquête DW est représentative de la situation parisienne (6 ‰) il est

probable que tous les produits sanguins préparés à partir de «pools» de donneurs parisiens sont actuellement contaminés». – l’urgence de la situation est encore soulignée par une lettre du Docteur DQ à la D. G. S. du 9 mai 1985 «La fréquence des anticorps anti-LAV indiquant la présence du virus est d’environ 50 % chez les 4 000 hémophiles français polytransfusés… environ 10 % de ces sujets développement dans les 5 ans un EZ fatal… trois mois de retard signifient à terme la mort de 5 à 10 hémophiles et d’un certain nombre de leur proches…» – le 14 Juin 1985 le Docteur Y Directeur du L. N. S. lui transmet une correspondance du Docteur CO du 3 Juin 1985 confirmant que le C.N.T.S. poursuit la cession des produits non chauffés.

Le KQ BN sait donc que le C.N.T.S. continue de diffuser ses produits contaminés comme il l’a reconnu devant le Juge d’Instruction (D1783) et que les traitements prophylactiques des hémophiles se poursuivent. Dès lors il pouvait agir en direction des Pouvoirs Publics et en direction de la transfusion sanguine. En direction du Ministre La note du 12 Mars 1985 du Docteur DJ a été émargée «vu» par le KQ BN qui a déclaré l’avoir transmise au Cabinet du Secrétaire d’Etat à la Santé «dans les formes habituelles» en signalant l’urgence de manière conventionnelle par une fiche de couleur rouge. Le Tribunal relève que l’information contenue dans cette note, information qui traduit un péril grave pour la santé publique, justifiait une transmission plus solennelle et un commentaire soulignant la nature de l’urgence. Pour sa défense celui-ci invoque sa note du 10 Mai 1985 au Docteur EE du Cabinet du Secrétaire d’Etat à la Santé, note par laquelle il estime avoir clairement posé le problème. Si comme le souligne le Tribunal cette note traite bien, entre autres, de la contamination des hémophiles, des tests de dépistage et du chauffage des fractions coagulantes, le problème de la contamination des hémophiles n’y est nullement posé en terme d’urgence absolue et elle ne fait aucune allusion à la nécessité ou à l’éventualité d’interdire ou déconseiller, au moins à JT , la cession des produits contaminants, ni à l’importation de produits étrangers de substitution. Sa conclusion n’ appelle d’ailleurs aucune décision rapide de la part du Ministre : «dès que l’Administration sera en possession des conclusions du groupe de travail LT le EZ et la transfusion (22-24 Mai) et connaîtra la position de nos partenaires européens (28 Mai) il appartiendra au Ministre de la Santé de prendre position LT les différentes mesures énoncées ci-dessus». Le KQ BN a également invoqué pour sa défense sa note du 11 Juin 1985 au même Docteur EE. Comme la précédente, cette note traite du problème du dépistage ainsi que de celui du chauffage des produits antihémophiliques dont elle souligne l’urgence ; mais elle ne dit rien de la distribution, qui se poursuit par le C.N.T.S. des produits contaminés. Elle ne dit rien de l’urgence absolue de faire cesser cette distribution pour interrompre la contamination des hémophiles et de leurs proches, ni de la nécessité d’importer des produits étrangers en attendant que la production française soit en mesure de couvrir les besoins. De même, aucun écrit de sa part ne suit la réception de la lettre du 3 Juin 1985 du Docteur CO au Docteur Y à lui transmise le 14 Juin 1985 d’où il ressort que le C.N.T.S. utilise actuellement des produits contaminés. Le KQ BN a déclaré avoir téléphoné au Docteur EE. Le Tribunal estime à juste titre que la gravité de la situation justifiait de sa

part qu’il développât par écrit auprès des autorités ministérielles les moyens propres à interdire ou déconseiller la distribution de ces produits et à prescrire ou recommander l’importation de produits de substitution. De même encore il ne donne aucune suite au cri d’alarme du KQ DUCOS du 27 Juin 1985 «nous savons que tous les jours nous injectons des produits sanguins provenant de sujets anti-LAV positifs… de combien de EZ serons-nous responsables ainsi !» Il avait pour le moins, comme l’estime le Tribunal, la possibilité de suggérer aux décisionnaires les solutions efficaces : cessation de la distribution, importation de produits étrangers, solutions admises par lui comme nécessaires dès Février 1985. Il a en effet admis devant le Juge d’Instruction «je n’ai jamais refusé l’importation, mais je n’ai pas insisté pour les importations. Notre souci était l’autosuffisance». Le Ministère Public a également reproché au KQ BN l’arrêté du 23 Juillet 1985 fixant au 1^er Octobre 1985 la date à partir de laquelle les produits non chauffés ne seraient plus remboursés. Le KQ BN a expliqué à ce sujet qu’il était étranger au choix de cette date qui aurait été fixée, à ce qu’il a appris par la suite, pour permettre aux C.T.S. de se préparer à appliquer l’arrêté et à la Sécurité Sociale de faire des économies. Faute de preuve c’est à bon droit que le jugement déféré n’a pas retenu cet élément à la charge du KQ BN tout en soulignant que sa responsabilité n’en était pas moins engagée : «ce report n’eût développé aucun effet nocif si des dispositions avaient été prises pour importer des produits chauffés et faire cesser, en fait, sinon en droit, la distribution de produits contaminés» (P. 107 et 108) «Tout indique que le KQ BN, en sa qualité de Directeur LG de la Santé, n’a pas fait usage des pouvoirs, même de simple recommandation, dont il disposait pour tenter de pallier un problème grave de santé publique dont il était au premier chef instruit». En direction du C.N.T.S. et de la Transfusion Sanguine Malgré les informations graves, précises et concordantes qui lui parviennent, à aucun moment le Directeur LG de la Santé n’adresse la moindre correspondance au Directeur du C.N.T.S. Certes, comme l’a déclaré le KQ BN, c’est au Directeur du Centre qu’il appartient de prendre la responsabilité de retirer de la vente des produits qu’il sait dangereux et il n’a pas besoin d’une interdiction ministérielle. Le KQ BN a ajouté «je ne connais aucun texte qui me donne le droit d’interdire». Et à la question du Juge d’Instruction lui demandant s’il confirmait qu’il savait qu’entre Mars et Juillet 1985 le C.N.T.S. continuait à distribuer des produits contaminants, il a répondu : «oui et je ne pouvait rien. Je n’avais aucun moyen légal de supprimer cela». L’arrêté du 23 Décembre 1980 fixant les attributions de la D.KVS. précise pourtant (art. 7) qu’elle est chargée «des techniques médicales et du contrôle de leur qualité notamment … la transfusion sanguine». Le KQ BN pouvait donc intervenir dans le cadre de ce texte ou à défaut prendre les dispositions pour faire intervenir le Ministre. Il le pouvait également en application de l’article 3 de la loi du 21 Juillet 1983 qui autorise en cas d’urgence les Ministres intéressés et celui qui est chargé de la consommation à suspendre la mise LT le marché et à faire procéder au retrait de tout produit dangereux ainsi qu’à ordonner la diffusion de mises en garde. Non seulement le KQ BN, en sa qualité de Directeur LG de la Santé, pouvait proposer au Ministère l’interdiction immédiate de la cession des produits contaminants dans le cadre du décret du 10 Novembre 1981 ou de la loi du 21 Juillet 1983 précités, mais il pouvait intervenir par circulaire, ayant délégation permanente de signature (arrêté du 31 Juillet 1984) comme il l’a fait le 20 Juin 1983 pour l’exclusion des donneurs à risques, ou le 16 Janvier 1985 pour rappeler aux Directeurs

des Centres de Transfusion Sanguine que la responsabilité de leurs Etablissements qui n’appliqueraient pas les mesures de prévention recommandées pourrait être mise en cause, ou comme il l’a fait le 2 Octobre 1985 pour imposer le retour des stocks non chauffés aux Centres de Transfusion Sanguine. Il a d’ailleurs reconnu (D1779) devant le Juge d’Instruction qu’il pouvait faire des recommandations aux Centres de Transfusion. Il pouvait donc par circulaire aviser tous les intermédiaires en relation avec les hémophiles (C.T.S. – Hôpitaux – Médecins traitants) des risques présentés par les concentrés contaminés, leur en interdire l’usage ou au moins leur rappeler leur responsabilité en cas d’utilisation de ces produits. De plus le 13 Septembre 1985 il a écrit au Docteur CO une lettre qu’il qualifie de lettre de pression pour lui demander, avant de procéder à des importations, de s’assurer des disponibilités du marché français. Il pouvait donc tout aussi bien adresser au Docteur CO une lettre, au moins de mise en garde, «de pression», comme il a fait le 13 Septembre 1985, pour lui demander de suspendre la distribution des produits contaminants et d’importer des produits étrangers. Il ne l’a pas fait. Il n’apparaît même pas qu’il ait eu avec le Docteur CO le moindre entretien en ce sens. Pour sa défense le KQ BN a fait valoir que le Décret du 10 Novembre 1981 ayant créé une Direction des Hôpitaux indépendante de la D.KVS., il n’avait aucun pouvoir hiérarchique LT ceux-ci et qu’il ne pouvait donc leur donner des instructions. Cependant les textes déjà cités réglementant la Transfusion Sanguine et fixant les attributions de la D.KVS. lui permettaient d’intervenir auprès des Centres de Transfusion liés à un MH et en tout cas auprès du Ministre, comme cela a déjà été évoqué, pour provoquer les mesures nécessaires. De même il a soutenu que la publication des circulaires pour lesquelles il bénéficiait d’une délégation de signature nécessitait l’accord du Ministre. L’argument n’est pas pertinent : à aucun moment de la procédure le KQ BN n’a déclaré qu’une circulaire recommandant le retrait des produits contaminés et la cessation de leur distribution ait été préparée par lui et que sa publication ait été refusée par le Ministre. Enfin son argumentation relative au reproche qui lui a été fait par le Ministère Public de ne pas s’être opposé au report au 1^er octobre 1985 du non remboursement des produits non chauffés est inopérante, ce fait n’étant pas retenu par le jugement déféré ni par la Cour . 13 – Informations en la possession du Docteur Y Le Docteur Y est en 1984-1985 Directeur LG du Laboratoire National de la Santé. Créé par la loi du 14 Janvier 1950 complétée par les décrets des 20 Mai 1955, 13 Novembre 1970 et 16 Juin 1975, ce laboratoire est une des directions techniques du Ministère de la Santé, organisme de tutelle du C.N.T.S. Il a pour mission d’effectuer toutes déterminations analytiques et essais prévus par les lois et règlements relatifs à l’hygiène, à la prophylaxie des maladies transmissibles, au thermalisme, au contrôle des médicaments et des produits sanguins humains. Il est également chargé d’effectuer toutes analyses, études et recherches en vue de la réalisation de la politique sanitaire et de la protection de la santé publique. L’arrêté du 29 Février 1980 lui confie l’enregistrement des protocoles de fabrication et de contrôle des produits sanguins d’origine humaine à usage thérapeutique. Le Docteur Y a eu conscience, bien avant la période de prévention du risque de transmission du EZ par les produits sanguins. C’est ainsi par exemple qu’il a provoqué le 8 Octobre 1984 une réunion LT la sécurité biologique des produits d’origine humaine au cours de laquelle a été soulignée

l’urgence des décisions à prendre et évoquée l’existence de tests de dépistage et de produits chauffés déjà commercialisés à l’étranger. Le Ministère Public lui reproche de n’avoir rien fait en 1985 pour empêcher la diffusion des produits contaminés et notamment, à la réception des lettres des 07 Mai et 03 Juin 1985 du Docteur CO l’informant de la contamination quasi générale des concentrés, de s’être contenté de transmettre l’information à la seule D.KVS. Le Docteur Y a insisté au cours de l’instruction et à plusieurs reprises LT le fait qu’il n’est pas l’autorité de tutelle des C.T.S. et qu’il n’entrait donc pas dans ses attributions administratives d’intervenir dans la distribution de leurs produits. Le Tribunal relève que ce n’est qu’à la date du 03 Juin 1985, par la correspondance à lui adressée par le Docteur CO, que le Docteur Y a connaissance du degré de contamination des produits cédés par le C.N.T.S. «la probabilité de ne pas avoir de lots contaminés est malheureusement très faible (4,5 × 10-5 dans le cas d’une fréquence de 2 pour mille de donneurs anti-LAV positif et pour des lots regroupant les plasmas de 5 000 donneurs)». Antérieurement à cette date, il n’avait pas eu connaissance de cette précision, ni lors de la réunion de la C.C.T.S. du 07 Mars 1985 à laquelle il participait, ni à la réception de la lettre du 07 Mai 1985 du Docteur CO dont l’objet principal était l’envoi du protocole de fabrication et de contrôle du concentré de facteur 9 humain chauffé (P.P.S.B. chauffé). Or cette lettre du 03 Juin 1985 a non seulement été transmise par le Docteur Y à la D.KVS. le 14 Juin 1985 mais également au Cabinet du Secrétaire d’Etat à la Santé comme l’a admis le Docteur EE lors de son audition par les premiers Juges. Ainsi relève le Tribunal, grâce au Docteur Y, cette information est remontée par écrit aux deux niveaux que l’on peut considérer comme décisionnels : le KQ BN et le Docteur EE juste avant les réunions du C.N.H. du 19 Juin 1985 et de la C.C.T.S. du 20 Juin 1985. Estimant donc qu’il avait bien agi en amont et avisé dans des délais raisonnables les personnes qui disposaient des moyens d’agir et qu’en conséquence la preuve d’une abstention volontaire de sa part n’était pas rapportée, le Tribunal l’a renvoyé des fins de la poursuite. La Cour ne partage pas cette analyse. En effet si, comme l’estime le Tribunal, le Docteur Y n’a pas connaissance avant la lettre du 03 Juin 1985 du Docteur CO de l’étendue de la contamination des lots, du moins, assistant à la C.C.T.S. du 07 Mars 1985 au cours de laquelle le Docteur DJ fait état du résultat de l’enquête du Docteur DO du poste de transfusion sanguine de DW, le Docteur Y qui est très au fait des problèmes de contamination par voie sanguine par le virus du EZ pour les suivre depuis longtemps peut, dès cette date, percevoir le danger présenté par les produits du C.N.T.S. et l’urgence d’y remédier. A la réception de la lettre du 03 Juin 1985 du Docteur CO il a la confirmation que les produits du C.N.T.S. sont gravement contaminés et que leur cession se poursuit. Il transmet alors, sans hâte excessive malgré l’urgence, le 14 Juin 1985, l’information au Cabinet du Secrétaire d’Etat à la Santé et à la D.KVS. en recommandant à cette dernière son inscription à l’ordre du jour de la C.C.T.S. du 20 Juin 1985. Or à cette réunion, de même qu’à celle de la veille du C.N.H., il est représenté par son adjoint le Docteur EF qui garde le silence LT la contamination des lots et la poursuite de leur cession.

La question se pose donc de savoir si le Docteur Y, en transmettant la lettre du 03 Juin 1985 au KQ BN et au Docteur EE a satisfait aux obligations de l’article 63 § 1 du Code Pénal, autrement dit si son action a été suffisante. La forme que doit revêtir l’intervention requise par cette disposition du Code Pénal n’étant pas prévue par la loi, il appartient aux tribunaux d’apprécier si la réaction de celui à qui il est reproché de s’être abstenu est répréhensible ou ne l’est pas. Incontestablement le Docteur Y a bien agi en avisant le KQ BN et le Docteur EE. Mais si le recours à des tiers est une des formes de l’intervention requise, ce comportement ne le dispensait pas de toute action personnelle, au risque de reporter LT autrui une obligation qui s’imposait à lui-même. Or le Docteur Y qui connaissait, au plus tard après la réception de la lettre du Docteur CO du 03 Juin 1985, la contamination des lots et la poursuite de leur cession, pouvait intervenir, JC ou par son représentant, tant à la réunion du C.N.H. du 19 Juin 1985 pour en informer les représentants de l’A.F.H. présents et proposer la cessation de la distribution qu’à celle de la C.C.T.S. du 20 Juin 1985. La gravité de la situation exigeait qu’il intervienne JC de tout le poids que lui donnaient ses fonctions dans les instances auxquelles il participait ou qu’il donne des instructions en ce sens au Docteur EF. S’étant abstenu de le faire alors que son intervention, sans risque pour quiconque, pouvait empêcher la poursuite de la cession des produits contaminés, il s’est également rendu coupable des faits qui lui sont reprochés. DISCUSSION 1° LT les conclusions de renvoi pour défaut de citation Considérant que par conclusions déposées avant tout débat au fond, le Docteur AQ sollicite le renvoi à une audience ultérieure au motif que, n’ayant pas reçu de convocation, il n’a pu préparer sa défense utilement ; Qu’il fait valoir à cet effet que «si la loi prévoit, aux termes de l’article 552 du code de procédure pénale, que la citation doit être délivrée deux mois avant la date de l’audience, c’est parce que le droit reconnu au prévenu, qui demeure à l’étranger, est de jouir d’un tel laps pour organiser son déplacement», que ce délai n’ayant pas été respecté, la Cour doit, conformément aux dispositions de l’article 553-2°, ordonner le renvoi de l’affaire à une audience ultérieure ; Considérant qu’aux termes de l’article 562, alinéa 2, du code de procédure pénale les personnes visées par un exploit qui habitent à l’étranger sont citées à parquet, copie de l’acte étant alors envoyée au Ministère des affaires étrangères ou à toute autre autorité déterminée par les conventions diplomatiques aux fins de remise aux intéressés ; Considérant qu’il ressort des éléments du dossier que le docteur AQ, qui, LT sa déclaration d’ appel s’est déclaré domicilié à Fairhaven, EH, Fowlmere, LK LL, a été cité à Parquet LG près la Cour d’ appel de JT le 1^er février 1993 ; Que, conformément aux dispositions de la convention européenne d’entraide judiciaire en matière pénale, copie de cette citation a été transmise aux autorités britanniques aux fins de remise au prévenu à son adresse déclarée ; Considérant que ces autorités ont, par lettre du 19 février 1993 , fait connaître au Ministère français de la Justice qu’elles n’avaient pu délivrer la citation au docteur Q-AS AQ, celui-ci n’habitant pas à l’adresse indiquée ; Qu’à la suite du retour de cette information, le Ministère de la Justice a de nouveau saisi les autorités anglaises aux fins «de bien vouloir vérifier avant le 2 mars 1993 » l’adresse du docteur AQ ; que

par «fac-similé» du 26 février 1993 le service compétent au Home Office a confirmé que, vérification faite auprès de la police du Cambridgeshire, Q-AS AQ ne demeurait pas à l’adresse sus- mentionnée ; Considérant qu’il est constant que le docteur AQ s’est présenté en personne à l’audience du 3 mai 1993 ; Considérant, d’une part, que les délais prévus à l’article 552-1° courent non de la remise de l’acte à l’intéressé par l’autorité étrangère mais du jour de la citation à parquet (Cass, Civ II, 7 février 1964 in JCP Proc. pen art 550-566 n° 197 s) ; Qu’en l’espèce la citation ayant été délivrée à Parquet LG le 1^er février 1993 pour l’audience du 3 mai 1993 , les délais de l’article 552 ont été respectés et qu’ainsi il n’y a pas lieu à l’application des dispositions de l’article 553-2° du code de procédure pénale ; Considérant, d’autre part, qu’il appartient à la Cour de s’assurer, en outre, que le docteur AQ a disposé effectivement d’un délai suffisant pour préparer sa défense ; Considérant à cet effet qu’il convient de mentionner que le 23 octobre 1992, le docteur AQ a, le premier, interjeté appel le jour même du prononcé du jugement du tribunal de grande instance de JT ; Qu’il est par ailleurs établi qu’il a signé le 6 mars 1993 l’avis de réception d’une lettre recommandée qui a été adressée par Madame le Premier Président de la Cour d’ Appel de JT à son domicile déclaré Fairhaven, EH, Fowlmere, Cambridgeshire, Que cette lettre, versée au dossier et dont l’objet était de recueillir ses observations LT une requête de parties civiles tendant à l’enregistrement sonore des débats devant la Cour , mentionne expressément que l’audience en appel doit «se dérouler le trois mai prochain» ; Qu’enfin, et au surplus, il est constant que le conseil du Docteur AQ, qui l’a assisté tant au premier degré qu’en appel , était présent avec ceux des autres parties le 20 janvier 1993 lors d’une audience informelle, dite d’évocation, destinée à recueillir leur avis LT la date d’ouverture des débats en appel ; qu’à l’issue de cette audience il a été annoncé que cette date serait fixée lors d’une seconde audience d’évocation du 27 janvier 1993 au cours de laquelle les parties ont été avisées que les débats s’ouvriraient le 3 mai 1993 ; Considérant qu’il résulte donc de l’ensemble de ces éléments que le docteur AQ, premier appelant régulièrement cité, a connu au plus tard le 6 mars 1993 la date d’ouverture du procès en appel ; que, dès lors, il ne peut soutenir qu’il n’a pas eu un délai suffisant pour préparer sa défense et qu’en conséquence ses conclusions tendant au renvoi doivent être rejetées ; 2° LT les conclusions du docteur AQ tendant à connaître en quelle qualité il comparait Considérant que le docteur AQ par conclusions du 4 mai 1993 demande à la Cour de lui préciser la qualité en laquelle il comparait ; Considérant que le docteur AQ est appelant d’un jugement l’ayant condamné à une peine d’emprisonnement et que la citation dont il a fait l’objet ne saurait avoir d’autre but que de lui faire connaître la date de l’ouverture des débats en appel ; Qu’il ne peut donc comparaître qu’en qualité de prévenu ; 3° LT les demandes de sursis à statuer (Haute Cour de Justice)

Considérant que le Docteur AQ a, par écritures du 1^er juin 1993 , sollicité qu’il soit «sursis à statuer tant que la Haute Cour n’aura pas statué LT l’existence de fautes pénales des représentants de l’Etat et de leurs délégués» ; Qu’il fait valoir que l’article L. 355-22 du code de la santé publique, tel qu’il résulte de la loi du 30 juillet 1987, dispose que la définition de la politique de lutte contre le EZ appartient à l’Etat et que le juge judiciaire ne saurait donc connaître d’une matière relevant soit des juridictions administratives soit de la Haute Cour ; qu’il expose, en outre, que l’ordre de la loi et le commandement de l’autorité légitime l’ont mis dans «l’impossibilité de s’opposer à une distribution qui n’était pas interdite par ailleurs» ; Considérant que l’article L. 355-22 du code de la santé publique, résultant de la loi susmentionnée, d’ailleurs postérieure aux faits de la prévention, est relatif à la lutte par les autorités sanitaires de l’Etat contre l’infection par le virus de l’immuno-déficience humaine ; que ces dispositions ne sont manifestement en rien incompatibles avec l’exercice de poursuites devant la juridiction répressive fondées LT des infractions à la loi pénale ; Considérant, par ailleurs, qu’à supposer que la Haute Cour de Justice soit saisie d’une procédure de mise en oeuvre de la responsabilité du ministres dans l’exercice de leurs fonctions, l’existence de cette instance indépendante soumise à un ordre de juridiction distinct dont la compétence est limitée ne saurait interdire à la présente juridiction judiciaire de connaître d’infractions pénales qui relèvent de sa compétence exclusive ; Considérant enfin que les affirmations relatives au fait justificatif de l’article 327 du code pénal, qui ne reposent LT aucun fondement, ne sauraient être retenues, aucun ordre de la loi et commandement de l’autorité légitime n’imposant aux prévenus la cession de produits contaminés par un virus mortel en infraction aux dispositions des articles 1 et 2 de la loi du 1 août 1905 ; 4° LT les conclusions aux fins de supplément d’information, d’expertise et de sursis à statuer Considérant que par écritures du 2 juin 1993 le docteur AQ a conclu, à titre principal, à ce qu’il soit procédé à un supplément d’information portant notamment LT la «qualité» et la «signification» du VIH, LT les risques inhérents aux ventes effectuées entre mars et octobre 1985 et LT l’état LG des connaissances pendant cette période et, subsidiairement, à ce qu’une expertise soit ordonnée aux mêmes fins et à ce qu’il soit sursis à statuer dans l’attente du résultat de ces mesures ; Que par conclusions du 1^er Juin 1993 les consorts EI sollicitent un supplément d’information aux fins de déterminer les conditions de la signature des arrêtés ministériels du 23 Juillet 1985 ainsi que les conditions dans lesquelles l’enregistrement et la mise en place en MT des tests de dépistage du EZ ont été retardés ; Considérant qu’il résulte de l’examen du dossier que celui-ci comprend, outre les documents versés par les prévenus eux-mêmes, de nombreuses études scientifiques LT la relation entre EZ et hémophilie et LT la signification de cette affection telles celles du 9 juin 1983 (D^r AQ et CP), du 13 mars 1982 (étude AM DK), de septembre 1982 (études C. DL) et d’octobre-décembre 1984 (groupe MIR) ainsi que le pré-rapport en date du 14-22 mai 1985 du groupe CP «EZ et transfusion sanguine», avant sa dénaturation délibérés ; Que le dossier soumis à la Cour contient aussi des multiples articles et études scientifiques notamment ceux diffusés dès 1982 par le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire et par les revues médicales françaises et étrangères ; Que ces éléments sont éclairés par les deux rapports de l’IGAS ainsi que par les rapports des commissions d’enquête ad hoc du Sénat et de l’Assemblée Nationale, que le dossier est complété par

les arrêts du Conseil d’Etat du 9 avril 1993 et la décision de la section de discipline du conseil de l’ordre national des médecins du 28 avril 1993 ; Qu’il convient enfin de souligner que tant, devant le tribunal qu’en appel , des personnalités médicales et scientifiques de premier plan ont été citées par les parties et entendues contradictoirement ; Considérant dès lors que la Cour dispose d’éléments suffisants qui lui permettent de connaître l’état du savoir acquis en la matière durant la période de prévention et de se prononcer en connaissance de cause LT les responsabilités encourus sans qu’il y ait lieu de procéder à un supplément d’information ou à une mesure d’expertise ; Que par voie de conséquence il n’y a pas lieu non plus d’ordonner un sursis à statuer ; Considérant par ailleurs que les faits LT lesquels portent le supplément d’information sollicité par les consort EI ne sont pas compris dans la saisine de la Cour et ne sont pas utiles à la manifestation de la vérité dans la présente affaire ; Que leur demande ne peut donc qu’être rejetée ; 5° LT les conclusions soulevant une «exception préjudicielle» Considérant que M^me IT EI et M. AW EI, parties civiles, ont conclu, avant tout débat au fond, au sursis à statuer pour cause d’exception préjudicielle tenant à la saisine de la Haute Cour de Justice et à l’intervention d’un arrêt de la Cour de Cassation ; Considérant que le docteur Q-AS AQ, par écritures du 6 mai 1993 en réponse, a conclu à l’existence d’une exception préjudicielle et à la recevabilité de cette exception ; Considérant que l’article 386 du code de procédure pénale dispose : «l’exception préjudicielle est présentée avant toute défense au fond. – Elle n’est recevable que si elle est nature à retirer au fait qui sert de base à la poursuite le caractère d’une infraction. – Elle n’est admise que si elle s’appuie LT des faits ou LT des titres donnant un fondement à la prétention du prévenu ; Considérant qu’aucune exception préjudicielle n’a été présentée par les consorts EI, parties civiles, devant les premiers Juges et que leurs conclusions devant la Cour qualifient à tort d’exception préjudicielle une simple demande de renvoi ; Que les conclusions du docteur AQ du 6 mai 1993 dans la mesure où elles pourraient être considérées comme soulevant une exception préjudicielle sont irrecevables faute d’avoir été déposées avant toute défense au fond ; Considérant par ailleurs qu’il résulte des écritures mêmes des parties, qu’à ce jour, aucune instance dans le cadre des dispositions de la loi-organique du 2 janvier 1959 n’est en cours devant la Haute Cour de Justice ; Considérant enfin que la circonstance qu’un pourvoi ait été formé par les consorts EI à l’encontre d’un arrêt de chambre d’accusation refusant d’instruire dans une procédure pour empoisonnement contre Messieurs BU, BV et Madame BW, ne constitue pas en elle- même une exception préjudicielle au sens de l’article 386 du C.P.P ; Considérant qu’il échet, dès lors, de rejeter l’ensemble des conclusions relatives aux prétendues exceptions préjudicielles ; 6° LT les conclusions de donner acte du Docteur CO

Considérant que par conclusions déposées le 2 Juin 1993 les conseils du docteur CO demandent à la Cour de : «donner acte au docteur CO de ce qu’il réitère sa demande de communication des procès-verbaux (de l’AFH) ci-dessus visés» ; «Lui donner acte de ce que ceux-ci, contrairement à l’engagement pris, n’ont pas été versés aux débats les procès-verbaux d’octobre, novembre et décembre de l’année 1985 et les procès-verbaux de janvier, février, avril et juin de l’année 1986 ; En tirer toute conséquence quant aux prétentions de l’A.F.H.» Considérant que la Cour ne peut donner acte que des faits qui se sont passés à l’audience ; Considérant qu’aucun engagement n’a été pris, en audience publique, quant à la production de procès- verbaux par le conseil de l’Association Française des Hémophiles ; Que les procès-verbaux sus-mentionnés n’ont pas été versés aux débats par le conseil de l’A.F.H ; Qu’il convient d’en donner acte à la défense du docteur CO. 7° LT les conclusions d’incompétence Considérant que certaines parties civiles ont conclu à l’incompétence de la juridiction correctionnelle, les faits reprochés aux KI CO et AQ étant constitutifs du crime d’empoisonnement ; Qu’elles font valoir que l’élément moral de ce crime est constitué par la seule connaissance chez l’auteur du caractère mortifère du produit administré à la victime ; Qu’elles estiment que les KI CO et AQ, qui connaissaient le caractère mortel des facteurs de coagulation, contaminés par le VIH, mis volontairement LT le marché, se sont donc rendus coupables du crime d’empoisonnement ; Considérant qu’en application du principe de légalité des délits et de peines, consacré par l’article 4 du code pénal, la loi répressive est d’interprétation stricte ; Considérant qu’il résulte des articles 295 à 304 du code pénal que l’empoisonnement visé à l’article 301 constitue un meurtre spécial en raison du moyen employé par son auteur ; Que ce crime implique, pour être constitué, que soit rapportée la preuve chez son auteur de la volonté de donner la mort ; Considérant que, si l’on peut induire l’intention homicide de la connaissance par l’agent du caractère mortifère du produit qu’il administre à autrui cette induction n’est possible que lorsque les circonstances de la cause le justifient – ainsi l’existence par exemple de rapports conflictuels entre l’auteur et la victime - ; qu’il n’en est pas de même dans la présente espèce où les faits incriminés s’inscrivent dans le cadre d’une relation fabricant de produit thérapeutique-médecin-malade ; Qu’en effet, bien que les KI CO et AQ aient connu les dangers présentés par l’utilisation des facteurs de coagulation, contaminés par le VIH, cédés par le C.N.T.S il est constant qu’ils n’avaient pas, à l’égard de quiconque, d’intention homicide ; Considérant qu’au surplus l’utilisation de ces fractions coagulantes contaminées pouvait, à titre exceptionnel, être justifiée par l’état de nécessité à défaut de toute autre solution, en cas de péril grave et imminent mettant en danger la vie d’un FE ; Considérant, dès lors, que c’est par une juste application de la loi que les premiers Juges ont retenu la compétence de la juridiction correctionnelle ;

8° LT les conclusions relatives à l’application de la loi de 1905 Considérant que le docteur AQ par conclusions du 2 juin 1993 expose que l’article 7 de la loi du 21 juillet 1952 (article L. 675 du code de la santé publique) vise non la fraude prévue par les articles 1 et 2 de la loi du 1^er août 1905 mais exclusivement la falsification au sens des articles 3 et 4 de ladite loi et que ce n’est qu’à la suite de la loi du 4 janvier 1993 que les articles 1 et 2 de loi de 1905 sont devenus applicables aux produits sanguins ; Considérant que la MZ Nationale de la Transfusion Sanguine (F.N.T.S.), non-appelante, par conclusions du 8 juin 1993 soutient qu’à défaut de responsabilité pénale imputable à ses préposés, les KI CO et AQ, la loi du 1^er août 1905 ne leur étant pas applicable, elle ne saurait être tenue pour civilement responsable de leurs agissements ; Qu’elle fait valoir, à l’instar du docteur AQ, que l’article L. 675 du code de la santé publique énonce que les seules dispositions des articles 3 et suivants de la loi du 1^er août 1905 relatives à la falsification sont applicables au sang et à ses dérivés ; Considérant que le docteur CO par écritures du 10 juin 1993 soutient que l’absence de règlement d’administration publique pris en application de l’article 11 de la loi de 1905 rend inapplicable ses articles 1 et 2, et que les dérivés sanguins ne constituent pas des produits ou marchandises au sens de cette loi ; Considérant qu’il est de principe constant que les articles 1 et 2 de la loi du 1 août 1905 relatifs à la tromperie sont applicables à tous objets mobiliers corporels ; Que si les articles L. 666 et suivants du code de la santé publique énoncent que le sang et ses dérivés ne peuvent être utilisés que sous contrôle médical et à des fins médico-chirurgicales, cette circonstance n’est pas de nature à empêcher les facteurs VIII et IX fabriqués industriellement, tant par le CNTS que par d’autres producteurs français ou étrangers, d’entrer dans la catégorie des produits et marchandises visés par les articles 1 et 2 précités ; Considérant que l’article L. 675 du code de la santé publique, dans sa rédaction en vigueur au moment de la prévention, prévoit que sont applicables les dispositions de la loi du 1^er août 1905 LT la falsification la détention et la vente de substances médicamenteuses au sang et à ses dérivés – assimilées d’ailleurs en l’espèce par le législateur à des produits ou marchandises – lorsque leur préparation, détention et délivrance à titre gratuit ou onéreux sont effectuées en infraction aux articles L. 666 à L. 670 dudit code ; Considérant que les dispositions pénales particulières de l’article L. 675 précité, spécifiques à la falsification dans le domaine de la santé publique qu’elles définissent, ne sont en rien exclusives de l’application des articles 1 et 2 de la loi de 1905 en cas de tromperie ; Considérant que l’article 11 de la loi du 1^er août 1905 énonce qu’il sera statué par des règlements d’administration publique LT les mesures à prendre pour assurer l’exécution de la loi dans divers domaines ; Que cette disposition, visant le domaine des contraventions sanctionnées par l’article 13 , est sans incidence LT l’application des articles 1 et 2 de la loi de 1905 qui prévoient et répriment le délit de tromperie lequel n’est pas subordonné à l’existence d’un règlement d’administration publique pris LT le fondement de l’article 11 ; Considérant par ailleurs, ainsi que l’a indiqué le jugement déféré, que la loi de 1905 est applicable même s’il n’a pas existé de relation directe entre les prévenus et les hémophiles, l’intervention d’un tiers, établissement hospitalier ou médecin prescripteur, s’analysant en une stipulation pour autrui,

qu’au surplus il importe peu que ces intermédiaires aient pu être informés du danger présenté pour les hémophiles victimes de la tromperie LT la qualité substantielle des marchandises du CNTS ; Considérant en définitive que c’est à bon droit que les Premiers Juges ont retenu l’application aux prévenus CO et AQ des dispositions des articles 1 et 2 de la loi du 1^er août 1905 ; que leur décision mérite confirmation LT ce point ; 9° LT les délits de tromperie : articles 1 et 2 de la loi de 1905 Culpabilité du Docteur CO Considérant que dans ses conclusions déposées le 10 Juin 1993 le Docteur CO sollicite sa relaxe au motif que l’élément matériel de l’infraction qui lui est reprochée fait défaut «la notion substantielle … concernant les concentrés de facteurs 8 et 9 de coagulation étant d’apporter à l’organisme du malade la quantité nécessaire de facteurs de coagulation et, en aucune cas, d’écarter la présence inéluctable d’éventuels virus» ; Qu’il soutient également que l’élément moral fait défaut, la preuve de sa mauvaise foi et de sa volonté de tromper les hémophiles n’étant pas rapportée ; Considérant qu’il est établi que le Docteur CO a connu, dès avant la période de prévention, l’étendue de la contamination des lots du C.N.T.S. Qu’en effet les éléments, chiffrés le 29 Mai 1985, lui permettant de calculer la probabilité pour ces lots de ne pas être contaminés ont été portés à sa connaissance avant le 21 Mars 1985 ; Qu’en sa qualité de Directeur LG du C.N.T.S. fabricant et éventuellement importateur des produits incriminés, il avait, dès cette connaissance, l’obligation de tout mettre en oeuvre pour faire cesser immédiatement l’usage de ces produits en faisant savoir à tous les intéressés, principalement hémophiles et prescripteurs, le danger mortel véhiculé par ces produits et ce par les moyens les plus rapides, au besoin par communiqués de presse, radio et télévision ; Que cette obligation s’imposait à lui de façon d’autant plus impérieuse que d’une part étant médecin, le décret du 28 Juin 1979 portant Code de Déontologie Médicale lui interdit de faire courir au malade un risque injustifié et que d’autre part il connaissait l’usage prophylactique fait par les hémophiles des concentrés de coagulation et leur pratique d’avoir une avance de produit à domicile ; Considérant qu’il avait également l’obligation de faire cesser immédiatement et définitivement la distribution des produits qu’il savait contaminés (Cf décision du 28.04. 1993 de la section disciplinaire du conseil national de l’Ordre des Médecins) quitte à leur substituer des produits inactivés d’origine étrangère disponibles LT le marché ou d’origine française ; Que c’est à tort qu’il soutient que cette disponibilité était insuffisante alors que l’on sait par le KQ BN que l’importation de produits chauffés était possible en urgence, que le Docteur CO ne s’est jamais vu opposer le moindre refus de la part d’un fournisseur quelconque et que les hémophiles, s’ils avaient été informés des graves dangers présentés par les produits du C.N.T.S. n’auraient pas manqué de réduire provisoirement leur consommation à titre prophylactique et d’utiliser d’autres produits tels que les cryoprécipités congelés en attendant l’arrivée de produits plus sûrs ; Considérant qu’en aucun cas le Docteur CO ne pouvait prendre prétexte de la double distribution tolérée par la C.N.H. du 19 Juin 1985 pour «quelques semaines» seulement (mais dont il avait pris l’initiative bien avant) pour poursuivre comme il en avait l’intention jusqu’à épuisement des stocks la distribution des produits qu’il savait contaminés ; Que la distribution de produits non chauffés aux hémophiles séropositifs, ainsi tolérée, ne pouvait s’entendre qu’en cas de nécessité urgente à défaut de produit plus LT et pour des produits non chauffés

présentant des garanties suffisantes de non contamination, en tout cas pas pour des concentrés dont la contamination n’était pas acceptable, et dont l’utilisation ne pouvait être justifiée qu’à défaut de tout autre produit et en cas de péril grave et imminent ; Considérant que si le docteur CO a tardivement les 7 Mai, 9 Mai et 3 Juin 1985 donné des informations LT la contamination massive des facteurs 8 et 9, qu’il fabriquait et commercialisait, à la Direction Générale de la Santé et au Laboratoire National de la Santé, tout en atténuant son propos en évoquant la circonstance que ses produits seraient «éventuellement contaminés» lors de la réunion de la C.C.T.S. du 20 Juin 1985, aucun élément du dossier ne fait apparaître que l’information, capitale pour leur santé, relative à l’importance de la contamination des lots du C.N.T.S. a été portée à la connaissance des hémophiles et des médecins prescripteurs ; Considérant que ce silence, cette rétention des informations vitales pour les hémophiles et le défaut d’information de ces derniers sont corroborés, entre autres, par la prescription les 21 Mars et 31 Août 1985 par le Docteur AN de produits non chauffés du C.N.T.S. (PPSB lots 85X003 et 85X061) à son propre fils FE ainsi que par l’achat le 12 Juillet 1985 par M. CZ, Préfet honoraire, membre du bureau de l’A.F.H. présent lors de la réunion du C.N.H. du 19 Juin 1985, de facteur 8 non chauffé pour son fils FE ; Considérant que les silences et réticences, concernant les qualités substantielles des produits, ainsi caractérisés portaient LT le risque majeur de contamination par un virus mortel, inhérent à l’utilisation par les hémophiles des facteurs de coagulation que le C.N.T.S. a cédés durant la période de prévention ; Qu’ainsi est caractérisé l’élément matériel de l’infraction retenue à l’encontre de ce prévenu ; Considérant que le Docteur CO, en poursuivant la cession de produits contaminés dans des proportions inacceptables, savait que 10 % des utilisateurs développeraient dans les 5 ans un EZ fatal ; Que, sans poursuivre ce résultat, il en a accepté le risque en fonction de considérations économiques étrangères à l’intérêt et à la santé des hémophiles comme en témoigne son souci de poursuivre ces cessions «jusqu’à épuisement des stocks» ; Qu’ainsi est caractérisé l’élément moral de l’infraction ; Considérant que les faits reprochés au Docteur CO sont gravissimes tant au regard des obligations violées que de leurs conséquences ; Que les incertitudes LT les connaissances de l’époque, souvent invoquées, ne peuvent justifier l’attribution de circonstances atténuantes alors qu’il était déjà établi que les produits inactivés étaient plus sûrs que les fractions non chauffées du C.N.T.S. dont la contamination ne faisait pas de doute, et qu’en toute hypothèse et quelles qu’aient pu être ces incertitudes elles ne pouvaient justifier la poursuite de la cession de produits contaminés ; Que la circonstance, invoquée par le Docteur CO, que d’autres Centres de fractionnement ont continué à délivrer des produits non chauffés, ne peut non plus venir à sa décharge dans la mesure où il n’est pas établi que ces Centres avaient connaissance de la contamination effective de leurs produits (et non du simple risque inhérent à tout produit sanguin – la prévalence des donneurs contaminés et le volume des «pools» n’étant pas identique à JT et en Province) et dans la mesure également où leur responsabilité éventuelle, à la supposer établie, n’enlève rien à la sienne ; Que la décision des premiers Juges sera donc confirmée en ce qui le concerne ; Culpabilité du Docteur AQ

Considérant que pour solliciter sa relaxe le Docteur AQ fait valoir qu’il est étranger au choix de la date du 1^er Octobre 1985 lors de la réunion du bureau de l’A.F.H. du 10 Mai 1985, qu’il a communiqué aux hémophiles toutes ses connaissances au fur et à mesure de leur acquisition et qu’il n’avait aucun rôle dans la distribution des produits, sa position dans l’organigramme du C.N.T.S. ne lui réservant qu’un rôle modeste au sein de cet établissement ; Considérant qu’à la suite des témoignages de Monsieur CZ et du KQ EB il n’est pas établi que le Docteur AQ ait été présent lorsque le bureau de l’A.F.H. a retenu la date du 1^er Octobre 1985 et qu’en conséquence aucun grief ne peut lui être fait quant au choix de cette date ; Considérant cependant qu’il est constant que, dès avant la période de prévention, le Docteur AQ responsable du département Recherches et Développements au sein du C.N.T.S. et considéré par tous comme le spécialiste de l’hémophilie dans cet établissement, a connu comme le Docteur CO, l’important pourcentage d’hémophiles séropositifs et l’étendue de la contamination des lots du C.N.T.S. ; Que connaissant la gravité de la situation et les risques qu’elle faisait courir aux hémophiles et à leurs proches (il estimait avec son épouse (D687) que 10 à 50 hémophiles étaient contaminés par mois) il n’en a pas informé les membres du bureau de l’A.F.H. le 10 Mai 1985 lors de la réunion à laquelle il représentait le C.N.T.S. ; Que de même le 19 Juin 1985 lors de la réunion du C.N.H. au cours de laquelle il a été décidé que durant une période intermédiaire de quelques semaines des produits non chauffés coexisteraient avec des produits chauffés, il n’a donné aucune indication LT l’étendue de la contamination des lots, confortant ainsi la dissimulation dont étaient victimes les membres du bureau de l’A.F.H. assistant à cette réunion ; Qu’il a participé aux réunions internes du C.N.T.S. au cours desquelles a été prise la décision de poursuivre la cession des produits incriminés : il est l’un des destinataires de la note «DX» du 7 Mai 1985 où il est exposé que la stratégie reposant LT un «basculement à 100 %» à une date donnée suppose que le stock de produits «contaminants» soit distribué dans sa totalité avant de proposer les produits chauffés de substitution ; il est présent le 29 Mai 1985 lorsqu’est prise la décision de poursuivre les cessions de produits contaminés sauf interdiction éventuelle par les autorités de tutelle ; Qu’en outre, à la date du 20 Juin 1985, il poursuivait encore ses expérimentations LT les hémophiles avec des produits non chauffés du C.N.T.S. dont il connaissait la dangerosité ; Considérant que ces faits sont d’autant plus graves, en ce qui le concerne, qu’il jouissait d’une confiance toute particulière de la part de l’A.F.H. tant en raison de ses titres (docteur ès-sciences et médecin), de sa qualité de secrétaire médical de la Fédération Mondiale de l’Hémophilie, que du fait qu’il représentait souvent le C.N.T.S. auprès d’elle et qu’il avait été pendant plusieurs années responsable médical au Centre de traitement des jeunes hémophiles de la Queue-en-Yvelines ; Considérant que par sa présence effective à ces réunions, par ses silences, dissimulations et réticences à informer les hémophiles qui lui faisaient confiance, il a accrédité auprès d’eux les propres silences, dissimulations et réticences du Docteur CO ; Que par sa participation au processus décisionnel qui a abouti à la poursuite des cessions de produits contaminés, par la poursuite également de ses expérimentations LT les hémophiles de ces mêmes produits et par leur prescription aux hémophiles qu’il suivait, il s’est JC rendu coupable des faits qui lui sont reprochés en qualité d’auteur principal ; Considérant cependant que sa situation de subordination au Docteur CO malgré sa qualité de cadre supérieur justifie l’attribution des circonstances atténuantes et la confirmation de la décision déférée ;

10° LT l’omission d’empêcher un délit contre l’intégrité corporelle des personnes Considérant qu’il est reproché au KQ BN et au Docteur Y de s’être volontairement abstenus, entre le 21 Mars 1985 et le 1^er Octobre 1985 d’empêcher par une action immédiate qui ne présentait pas de risque pour eux ou pour les tiers, la commission de délits contre l’intégrité corporelle de personnes, en l’espèce des délits de tromperie LT les qualités substantielles de produits dont les hémophiles étaient acquéreurs et dont l’utilisation était rendue dangereuse pour leur santé ; Que la circonstance que les produits LT lesquels portait la fraude reprochée aux KI CO et AQ étaient de nature à rendre leur utilisation dangereuse pour la santé de l’homme confère à cette infraction le caractère de délit contre l’intégrité corporelle de la personne justifiant l’application de l’article 63 alinéa 1 du code pénal ; Cas du KQ BN Considérant que le KQ BN a connu dès avant la période de prévention et au plus tard le 12 Mars 1985 la grave contamination des produits sanguins préparés à partir de «pools» de donneurs parisiens, contamination qui lui a été confirmée par la lettre du Docteur CO du 09 Mai 1985 ; Qu’il a également su par la transmission le 14 Juin 1985 par le Docteur Y d’une correspondance du Docteur CO du 03 Juin 1985 que la cession des produits non chauffés contaminés du C.N.T.S. se poursuivait ; Considérant que le Directeur LG de la Santé tenait de l’article L 669 du Code de la Santé Publique, du décret du 10 Novembre 1981, de l’arrêté du 23 Décembre 1980 et de la loi du 21 Juillet 1983 la faculté de proposer au Ministère de la Santé Publique et de la Population l’interdiction de la poursuite de la cession des produits contaminés du C.N.T.S. ; Qu’il tenait de l’arrêté du 31 Juillet 1984 lui donnant délégation permanente à l’effet de signer, dans la limite de ses attributions, tous actes à l’exclusion des décrets, la faculté d’aviser par circulaire les intermédiaires en relation avec les hémophiles (C.T.S. – Hôpitaux – Médecins traitants) des risques présentés par les produits contaminés, de leur en interdire l’usage ou à tout le moins de leur rappeler leurs responsabilités en cas d’utilisation de ces produits ; Qu’il pouvait également agir dans le même but auprès du Directeur LG du C.N.T.S. ; Considérant que son action ne présentait aucun risque pour lui-même ou pour les tiers ; Que notamment l’arrêt des cessions des facteurs de coagulation contaminés produits par le C.N.T.S. ne présentait pas de danger pour les hémophiles alors que des produits chauffés pouvaient être importés en urgence, que le C.T.S. de Lille était en mesure d’en produire à partir du mois de Juillet 1985 et que les hémophiles, s’ils avaient été avisés des dangers que présentait pour eux l’utilisation des produits du C.N.T.S. n’auraient pas manqué de réduire leur consommation à titre prophylactique durant les quelques semaines nécessaires à l’arrivée des produits inactivés et, en cas de besoin, de revenir aux cryoprécipités congelés ; Considérant dès lors qu’en s’abstenant volontairement d’entreprendre les actions ci-dessus analysées alors que les textes en vigueur lui permettaient d’agir le KQ BN s’est rendu coupable des faits qui lui sont reprochés ; Considérant cependant que le KQ BN a alerté en vain le cabinet du Secrétaire d’Etat à la santé, notamment, par la transmission de la note du Docteur DJ du 12 mars 1985 ; Qu’il a par ailleurs oeuvré avec persévérance en faveur des tests de dépistage et de l’inactivation des fractions coagulantes ;

Que son action en ce sens et les services rendus antérieurement à la médecine justifient l’attribution des circonstances atténuantes ; Considérant que ces faits seront suffisamment sanctionnés par une peine d’emprisonnement de trois années assorties du sursis simple ; Cas du Docteur Y Considérant que le Docteur Y a eu connaissance au plus tard le 03 Juin 1985 de la contamination des facteurs de coagulation du C.N.T.S. et de la poursuite de leur cession ; Qu’après en avoir informé la D.KVS. et le Cabinet du Secrétaire d’Etat à la Santé il s’est abstenu volontairement d’intervenir en personne ou par son représentant à la réunion du C.N.H. du 19 Juin 1985 pour en informer les représentants de l’A.F.H. et proposer la cessation de la distribution, ainsi qu’à celle de la C.C.T.S. du 20 Juin 1985 ; Considérant que ses qualités de médecin et de Directeur du L.N.S. le qualifiaient tout particulièrement pour intervenir dans le cadre de ce Comité et de cette Commission ; Que son intervention ne comportait aucun risque pour lui ou pour les tiers ; Qu’en s’abstenant ainsi de toute intervention personnelle alors qu’il avait le devoir d’agir il s’est rendu coupable des faits qui lui sont reprochés ; Considérant toutefois qu’en raison des circonstances atténuantes dont il doit bénéficier, ces faits seront suffisamment sanctionnés par une année d’emprisonnement assortie du sursis simple ; LT L’HOMICIDE INVOLONTAIRE Considérant que le 28 avril 1992 M. et M^me X ont cité directement le docteur CO du chef d’homicide involontaire à la suite du décès, le 2 février 1992, de leur fils FE, EK ; qu’ils exposent que celui-ci a été victime d’un accident le 26 septembre 1984 ; que, séronégatif à cette date, il a séroconverti à la suite de l’administration de cryoprécipités lyophilisés facteur VIII produits par le C.N.T.S. ; qu’ils font valoir que le docteur CO a, d’une part, commis des fautes de négligence, en interrompant sans raison médicale les négociations avec Immuno LT le transfert de la technique du chauffage, et d’imprudence, en omettant ès qualités de fabricant de retirer du marché et de rappeler ses lots contaminés et qu’il a, d’autre part, omis de respecter les articles 2 et 18 du code de déontologie médicale ; qu’ils précisent, en outre, que le lien de causalité entre ces fautes et le dommage est démontré, les agissements du prévenu ayant crée un risque mortel privant EK X de toute chance de survie ; qu’ils demandent, dès lors, que le docteur CO soit condamné à leur verser les sommes de 500 000 F au titre de leur dommage moral et de 22 786,22 F en remboursement de frais d’obsèques ; Considérant que le docteur CO conclut, à titre principal, à l’irrecevabilité de la demande, la prescription étant acquise dans un délai de 3 ans à compter du 16 mars 1985 date de la dernière perfusion de facteur VIII et, subsidiairement, à la confirmation du jugement, aucune faute en relation causale avec le décès de M. X ne pouvant lui être imputée ; Considérant qu’aux termes de l’article 319 du code pénal quiconque, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou inobservation des règlements aura commis involontairement un homicide ou

en aura été involontairement la cause sera puni d’un emprisonnement de trois mois à deux ans et d’une amende de 1 000 à 30 000 F ; Considérant qu’il est de principe (Cass. crim. 4 nov 1985, Bull. n° 339) que le délit d’homicide involontaire est constitué au jour du décès et que c’est donc à compter de cette date que court le délai de prescription ; Qu’ainsi l’action introduite par les époux X le 28 avril 1992 doit être déclarée recevable ; Considérant, LT le fond, qu’il résulte du carnet d’FE et des relevés de traitement que M. EK X, accidenté le 26 septembre 1984, a été hospitalisé et soigné pour des incidents hémorragiques au moyen de facteurs de coagulation produits par le C.N.T.S. qui lui ont été perfusés les 26, 28, 29 et 30 septembre 1984, 18 novembre 1984, 9 janvier et 16 mars 1985 ; Qu’il est également établi que M. X, séronégatif le 26 septembre 1984, avant de recevoir ces facteurs de coagulation, a été déclaré séropositif suivant un prélèvement du 16 mars 1985 et qu’il est décédé du EZ le 2 février 1992 ; Considérant que, pour l’application de l’article 319 du code pénal précité, il convient de rechercher si la preuve d’une faute pénale est rapportée et si, dans ce cas, cette faute est en relation causale avec le dommage résultant de la mort de M. X ; que, à cet effet, eu égard à l’évolution rapide des connaissances durant la période de septembre 1984 à mars 1985, il échet d’examiner dans leur contexte les différentes perfusions de cryoprécipité lyophilisé facteur VIII administrées à M. X ; En ce qui concerne les facteurs coagulants non-chauffés administrés entre le 26 septembre et le 18 novembre 1985 Considérant, en premier lieu, qu’il convient d’observer que les perfusions opérées en septembre 1984 sont manifestement consécutives à l’accident dont M. X a été victime dans le métro, qu’elles se situent donc dans un contexte d’urgence médicale ; Considérant, par ailleurs, que si, dès le premier semestre de 1983, le risque de transmission du EZ par voie sanguine apparaît de plus en plus distinctement – (The Lancet de janvier 1983, note du directeur du laboratoire national de la santé du 13 mai 1983 au directeur LG de la santé, découverte en juin 1983 par les KX KM et EL du virus LAV chez un jeune FE asymptomatique, C.C.T.S. du 9 juin 1983 et circulaire DGS du 20 juin 1983) – et si la possibilité de l’inactivation par chauffage de virus, tels ceux de l’hépatite et du EZ, est d’abord prise en considération à titre d’hypothèse pragmatique à la fin 1983 et au début de 1984 (lettre de MI au docteur CO le 10 mai 1983, négociations du CNTS avec la firme Immuno LT le transfert de technologie) puis sérieusement envisagée après le congrès de Munich en juillet 1984 (lettre du KQ GOUDEMAND au KQ KR du 1^er août 1984 ou recommandation de la MZ des hémophiles américains du 13 octobre 1984), force est cependant de constater qu’entre le 26 septembre et le 18 novembre 1984 aucun élément objectif scientifiquement certain et définitif ne permettait de proscrire la commercialisation de fractions coagulantes non inactivées (cf. C.C.T.S. du 22 novembre 1984 – résultats de l’enquête M. I.R. décembre 1984 – Abstract du 10 décembre 1984) ; Considérant, d’autre part, que si les négociations entre le C.N.T.S. et la société Immuno LT le transfert de la technologie du chauffage ont été difficiles aucun élément avéré du dossier ne permet d’affirmer que, du 26 septembre au 18 novembre 1984, le docteur CO a commis une négligence dans le cadre de ces tractations à caractère technico-financier, qu’enfin les allégations des parties civiles quant à un non-respect des règles de la déontologie médicale par le docteur CO, durant cette même période, ne sont pas étayées en l’état ;

Considérant, dès lors, qu’il apparaît qu’aucune des fautes reprochées au Docteur CO par les époux X ne peut être retenue à sa charge pour la période considérée ; En ce qui concerne les facteurs coagulants non-chauffés administrés les 9 janvier et 15 mars 1985 Considérant qu’il est constant que la séropositivité de M. X a été établie à la suite du prélèvement sanguin opéré le 16 mars 1985, que cette donnée objective doit être rapprochée, comme l’a indiqué avec pertinence le jugement déféré, de l’existence chez toute personne séropositive d’une période de latence, dite «fenêtre de séroconversion», de 2 ou 3 mois pendant laquelle aucun signe sérologique du VIH n’est détectable ; Qu’il apparaît ainsi qu’en raison de leurs dates ni la perfusion du 9 janvier ni celle du 16 mars 1985 ne peuvent présenter un lien causal certain avec la contamination par le VIH dont est par la suite décédé M. X, que ce doute doit bénéficier au prévenu ; Considérant, en conséquence, que le délit d’homicide involontaire n’étant pas constitué en l’espèce, il échet de confirmer la décision des premiers juges qui ont déclaré non fondée l’action des époux X ; LT LE MAINTIEN EN DÉTENTION DU DOCTEUR CO Vu les articles 144, 464-1, 465 et 569 du code de procédure pénale ; Considérant qu’un risque existe que le Docteur CO, qui a des intérêts hors de MT, ne mette à profit sa liberté pour quitter le territoire français ; Qu’il convient en conséquence de le maintenir en détention ; LT LA DETENTION DU DOCTEUR AQ Vu les articles 144, 464-1, 465 et 569 du code de procédure pénale ; Considérant que le Docteur AQ est domicilié à l’étranger ; que l’importance de la condamnation pourrait l’inciter à tenter d’échapper à son exécution ; Qu’il y a lieu de décerner mandat de dépôt à son encontre ; B. LT L’ACTION CIVILE Considérant que pour la clarté de l’exposé, il convient de distinguer d’une part les demandes des parties civiles constituées LT le fondement de la loi du 1° août 1905 de celles agissant LT le fondement des articles 319 et 320 du code pénal ; Que les prétentions des parties civiles du premier groupe seront exposées, en séparant celles qui sont intimées ou celles qui se sont désistées de leur appel de celles qui restent appelantes, puis seront développés les motifs de la décision les concernant et l’application qui en est faite, en distinguant les parties appelantes des autres ; § 1 PRÉTENTIONS DES PARTIES CIVILES I Les parties civiles constituées LT le fondement de la loi de 1905 A) Les conclusions des parties non appelantes Considérant que Madame EN épouse S demande, outre la confirmation du jugement, la condamnation des prévenus appelants, in solidum à lui payer 30.000 francs au titre de ses frais irrépétibles en cause d’ appel ;

Considérant que Messieurs AX et ET GI, Q-MR DS, HL J, et IG IH soulèvent l’irrecevabilité de la F.N.T.S. à conclure à l’absence d’infraction et demandent outre la confirmation du jugement l’allocation de 60.000 francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. ; Considérant que Monsieur V qui indique s’être porté acquéreur auprès du C.N.T.S., en août 1985 de facteurs VIII contaminés, et qui s’est révélé être séropositif en décembre 1986, demande la confirmation du jugement qui lui a alloué une indemnité de 300.000 francs, en raison de l’exposition à un risque mortel consécutif aux infractions commises par les prévenus, et une somme de MN francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. ; que pour ses frais irrépétibles en appel , il sollicite 50.000 francs ; Considérant que les consorts AK demandent la confirmation du jugement, la rectification de l’erreur des premiers juges qui ont omis de statuer LT les demandes de IS AK et (par ultimes conclusions du 9/6/93) la condamnation, avec exécution provisoire, des prévenus à leur payer au total 150.000 francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. ; Considérant que Madame AP, mère de BD, né le […], décédé du EZ le 13 /8/91 et dont la séropositivité a été révélée en juin 1985, à la suite de la fourniture par le CNTS durant la période de prévention de PPSB contaminé, demande la confirmation du jugement qui a condamné les KI CO et AQ à lui payer 1 franc de dommages-intérêts pour son préjudice moral, celui de son fils et celui de son époux décédé et la condamnation du docteur AQ, LT le fondement de l’article 475-1 du C.P.P., au paiement de 50.000 francs ; B) les parties civiles s’étant désistées Considérant que Messieurs EO, EP, EQ et GP GE, Mesdames ER, D, BF, KJ-MT AT, G née HK AT et GA AT, Messieurs HH D, HH GF, U GG, HJ GH et HL AT demandent la confirmation du jugement et l’allocation de 150.000 francs au titre des frais irrépétibles ; Qu’ils exposent : qu’EO GE, né le […], a reçu du C.N.T.S., le 3 juillet 1985, des facteurs VIII concentrés non chauffés, que EP GE, né le […], a reçu, provenant du C.N.T.S., le 8 juin 1985, des facteurs VIII non chauffés ; Que EQ GE, né le […], a reçu les 29 mars 1985, 10 avril 1985, 9 mai 1985, 16 juin 1985 et en juillet 1985 des facteurs VIII non chauffés provenant du C.N.T.S. ; qu’GP GE, né le […], a reçu le 9 mai 1985 du PPSB non chauffé provenant du C.N.T.S. ; que BD D, né le […], a reçu à de nombreuses reprises du 21 mars au 26 août 1985 des facteurs VIII non inactivés du C.N.T.S. ; que HM AT a également reçu des facteurs VIII non inactivés provenant du C.N.T.S. durant la période de prévention ; que HH GF, né le […], a reçu les 1° avril, 22 mai et 8 juillet 1985 du facteur VIII non inactivé provenant du C.N.T.S. ; que U LM, né le […], a reçu les 7 mars, premier avril, sept mai et sept juin 1985 des facteurs VIII non inactivés provenant du C.N.T.S. ;

que HJ GH, né le […], a reçu, provenant du C.N.T.S., le 18 juin 1985 des facteurs VIII non inactivés ; que U ER, né le […], décédé le […] a reçu jusqu’au 6 septembre 1985, à plusieurs reprises des facteurs VIII non inactives provenant du C.N.T.S. ; Considérant que Messieurs I et Q-GR H, Madame ES épouse H, ayant droit de FH H, qui, exposé à un risque mortel du fait de l’acquisition en mars, avril et mai 1985, de facteurs de coagulation contaminés auprès du C.N.T.S., au cours de la période de prévention, s’est révélé séropositif à l’automne 1985, demandent la confirmation du jugement et la condamnation «des prévenus appelants» à leur payer 40.000 francs au titre des frais exposés en cause d’ appel ; Considérant que Monsieur EY DG qui, acquéreur auprès du C.N.T.S. de facteurs de coagulation contaminés en mars, avril, mai, juin et juillet 1985, a appris sa séropositivité au cours de l’automne 1985, demande la confirmation du jugement et la condamnation des prévenus appelants à 40.000 francs pour ses frais irrépétibles en appel ; Considérant que, dans leurs dernières écritures, Monsieur IG GJ, Monsieur AW LN et Madame IX LN sollicitent la confirmation du jugement et la condamnation des prévenus appelants à leur verser à chacun 50.000 francs au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale ; Considérant que Messieurs ET et BK AL, Madame IU DD épouse AL et Monsieur GN AL père des deux premiers demandent également la confirmation du jugement et la condamnation des prévenus appelants au paiement de 50.000 francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. exposant que ET AL, né le […], acquéreur auprès du C.N.T.S. et durant la période de prévention de facteurs de coagulation contaminés, s’est révélé séropositif en novembre 1985 et qu’BK AL, né le […], également acquéreur auprès du C.N.T.S. et durant la période de prévention de facteurs de coagulation contaminés, n’est, par chance, pas séropositif ; Considérant que Messieurs ET, BK et GN AL ainsi que Madame AL IU née DD sollicitent la condamnation de Messieurs CO et AQ au paiement de :

—  2.500.000 francs à ET AL, – 300.000 francs à BK AL, avec réserves LT les conséquences à venir de l’administration à sa personne de produits provenant du C.N.T.S., – 300.000 francs à Monsieur et Madame AL, pour chacun, pour leur préjudice moral, – 150.000 francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. ;

Considérant que Monsieur et Madame AN, dont le fils a reçu du PPSB non inactivé provenant du C.N.T.S. le 21 mars 1985 et le 31 août 1985, sollicitent la confirmation du jugement en toutes ses dispositions ; Considérant enfin que Monsieur EU, acquéreur entre mai et septembre 1985 de facteurs de coagulation contaminés provenant du C.N.T.S., et qui a eu connaissance de sa séropositivité le 17 juillet 1987, demande la confirmation du jugement qui l’a indemnisé pour un préjudice moral particulièrement intense découlant de son exposition, du fait des infractions commises, à un risque mortel et à celui qu’il a fait courir par ignorance à ses partenaires sexuels, et l’allocation de 200.000 francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. en cause d’ appel ;

Considérant que Monsieur EV, appelant du jugement qui l’a débouté de toutes ses demandes, est décédé en octobre 1992 ; Que l’instance n’a pas été reprise par ses héritiers ; C) les demandes des parties civiles maintenant leur appel Considérant que Monsieur HN FI, pour le cas où la Cour se reconnaîtrait compétente, sollicite la condamnation des KI CO, AQ, BN et Y à lui verser 4.000.000 de francs «à titre de dommages-intérêts, avec intérêts légaux à compter du 20 août 1988, date de la première plainte» et 40.000 francs LT le fondement de l’article 475-1 du C.P.P. ; Que Madame HU FJ, mère de EW, né le […], régulièrement transfusé avec des produits du C.N.T.S. et dont la séropositivité a été découverte en décembre 1987, sollicite, ès qualités d’administratrice légale des biens de ce dernier, pour le préjudice résultant de l’exposition répétée à un risque spécial exceptionnellement grave, une somme de 2.000.000 de francs et pour ses frais irrépétibles celle de MN francs ; Que de plus, pour le préjudice né de la contamination et de ses suites, elle demande que ses droits soient réservés «avec subrogation du Fonds d’Indemnisation» ; Que présentant les mêmes demandes que Madame HU FJ :

— Madame HS FX épouse N, dont le fils FE, EX, est décédé le […] à l’âge de 33 ans, après que sa séropositivité ait été diagnostiquée le 12/7/85, – Monsieur U FK, né le […] et qui a reçu les 12 et 28 avril, 7, 8, 9, 10, 14, 15 et 31 mai et 11 juillet 1985 des facteurs de coagulation contaminés provenant du C.N.T.S. après que sa séropositivité ait été établie le 19/12/1984 ;

Considérant que les époux AZ, dont l’enfant I, séropositif avéré depuis février 1985 et décédé du EZ en cours d’audience, a reçu en provenance du C.N.T.S., les 2, 9, 13 , 17, 20, 24 mars, 3, 7, 10, 13 , 19, 22, 27 avril, 1, 4, 8, 11, 15, 18, 22, 26, 29 mai, 1, 5, 11, 17, 19, 22 et 26 juin 1985 des facteurs de coagulations contaminés, et dont l’enfant AX, séropositif reconnu depuis juillet 1985 et décédé du EZ le 31/1/92, a reçu, du même centre, les 2, 9, 13 , 17, 20, 24, 29 mars, 1, 3, 7, 10, 13 , 17, 20, 24, 27 avril, 1, 4, 7, 12, 15, 18, 22, 24, 29 mai, 1, 5, 8, 15, 19, 22, 26 juin et 12 juillet 1985 des facteurs de coagulation contaminés, sollicitent condamnation des KI CO et AQ au paiement :

— ès qualités d’héritiers de AX, 500.000 francs pour chacun d’eux (conclusions du 3 juin 1993 ), – ès qualités d’héritiers de I, 2.000.000 francs (conclusions manuscrites du même jour) – «du fait de la mort de I», 500.000 francs (conclusions du 11 juin 1993 ), – «du fait de décès de AX», 500.000 francs (conclusions du 11 juin 1993 ), – ès qualités pour leur fils EY du fait du décès de ses deux frères, 500.000 francs (conclusions du 11 juin) ;

Que pour leurs frais irrépétibles, ils demandent l’allocation d’une somme de 150.000 francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. ;

Considérant que Monsieur S sollicite la confirmation du jugement et la condamnation de Messieurs AQ et BN à lui payer 30.000 francs au titre de l’article 475-1 du code de procédure civile ; Considérant que Monsieur GP CC, né le […], dont la séropositivité a été constatée en août 1985, après acquisition auprès du C.N.T.S. de facteurs de coagulation contaminés les 30 mars et 17 juillet 1985, dont il a usé, faute d’information, jusqu’en mars 1986, sollicite la condamnation des quatre prévenus à lui payer 2.000.000 de francs de dommages-intérêts» en réparation de son préjudice toutes causes confondues» ; Considérant que Madame AA, dont le fils Q-GQ, né le […], décédé du EZ en 1990 après la découverte en juillet 1985 de sa séropositivité, a acquis les 12 et 28 avril, 13 , 14 et 24 mai, 3, 10, 17, 21 et 24 juin 1985 des produits sanguins non inactivés auprès du C.N.T.S., demande condamnation des KI CO et AQ, pour le préjudice causé à son fils par le délit poursuivi, au paiement de 300.000 francs et MN francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P., la F.N.T.S. étant déclarée civilement responsable ; Considérant que Monsieur KW-KL GK, séropositif dès le 3 septembre 1984, acquéreur après du C.N.T.S. de facteurs de coagulation contaminés en avril et en juillet 1985, demande condamnation des prévenus à lui verser 3.000.000 francs pour son préjudice et MN francs pour ses frais irrépétibles ; Que Monsieur Q-AS MK-ML, séropositif depuis décembre 1983, acquéreur auprès du C.N.T.S. de facteurs de coagulation contaminés en mai 1985 notamment, forme les mêmes demandes ; Qu’il en est également ainsi pour :

— Monsieur BB DA, acquéreur après du C.N.T.S. de facteurs de coagulation contaminés jusqu’en juillet 1985 et dont la séropositivité remonte à 1983, – Madame IE AB dont l’époux, décédé depuis du EZ, s’était rendu acquéreur, jusqu’au 25 mars 1985 au moins, auprès du C.N.T.S. de facteurs de coagulation contaminés et dont la contamination serait intervenue en 1984, – Messieurs AC et Q-DM GL, dont le fils et frère, décédé du EZ, a été contaminé début 1982 et qui, jusqu’en juillet 1985, s’est rendu acquéreur auprès du C.N.T.S. de facteurs de coagulation contaminés, – Monsieur IN FL, qui a eu connaissance de sa séropositivité en novembre 1985 et qui a utilisé des facteurs de coagulation contaminés jusqu’en novembre 1985, – Monsieur et Madame JG-JH dont l’enfant FA a reçu, au centre de La Queue les Yvelines, des facteurs de coagulation contaminés provenant du C.N.T.S. jusqu’en septembre 1985, – Madame FB dont le mari, séropositif en septembre 1985 et décédé du EZ depuis, a acquis auprès du C.N.T.S. des facteurs de coagulation contaminés jusqu’en juin 1985, – Madame AF dont le fils FC, séropositif depuis mars 1984, a reçu au centre de La Queue les Yvelines jusqu’en septembre 1985 des facteurs de coagulation contaminés acquis auprès du C.N.T.S., – Madame AG, dont le fils FD, décédé du EZ, séropositif depuis septembre 1984, a reçu des facteurs de coagulation contaminés jusqu’en octobre 1985,

— Monsieur et Madame AH, dont le fils FC, hébergé au centre de La Queue Les Yvelines, a reçu jusqu’en septembre 1985 des facteurs de coagulation contaminés et dont la séropositivité leur a été révélée en juillet 1985 ;

Considérant que Madame IT EI, dont l’enfant mineur et FE, AW, qui a reçu du FACTEUR VIII non inactivé du C.N.T.S. les 2, 7, 25 mai, 4, 6, 12, 14, 18, 21, 24, 26, 27, 29 juin, le 9 et 21 août 1985 a été reconnu séropositif le 1^er octobre 1985, fait valoir la très grave perte de chance ainsi que le préjudice moral gravissime de son fils pour demander la condamnation des prévenus à lui verser ès qualités une somme de 3.000.000 francs et pour son propre préjudice une somme de 1.000.000 francs, outre 100.000 francs au titre de l’article 475-1 du code de procédure pénale ; Considérant que Monsieur et Madame AR, parents d’BI, FE dont la séropositivité a été révélée en septembre 1984 et qui a reçu des facteurs de coagulation contaminés provenant du C.N.T.S. les 5, 8, 10 et 12 avril 1985, demandent la condamnation des KI CO et AQ ainsi que du C.N.T.S. à leur payer 2.500.000 francs, ès qualités d’administrateurs des biens de leur fils BI, à titre de dommages-intérêts pour le préjudice moral résultant de l’exposition au risque mortel du EZ, conséquence de l’infraction commise, et pour leur propre préjudice moral la somme de 300.000 francs ; Qu’ils sollicitent en outre condamnation des prévenus à leur verser 50.000 francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. ; Considérant que les époux AM, dont l’enfant AO, né le […], devenu séropositif en novembre 1985 après avoir reçu régulièrement durant la période de prévention des facteurs de coagulation contaminés provenant du C.N.T.S., forment des demandes strictement similaires à celles des époux AR ; Considérant que Madame FF épouse C et Monsieur C Q-MQ, appelants et agissant tant en leur nom qu’ès qualités d’administrateurs légaux des biens de leurs fils mineurs Q- FZ et BB, demandent à la Cour , si celle-ci s’estimait compétente, de :

— les déclarer recevables en leur constitution, au motif que, le 29 juillet 1985, il se sont portés acquéreurs, pour le compte de leurs enfants Q-FZ et BB, de facteurs VIII contaminés par le virus VIH ; – et de condamner les prévenus, en raison du risque de contamination auquel leurs enfants ont été exposés, à leur verser pour chacun d’eux, ès qualités, une somme de 2.000.000 francs et, pour eux- même, une indemnité de 200.000 francs ;

Qu’ils sollicitent en outre pour leurs frais irrépétibles, une somme de 200.000 francs ; Considérant que Madame FG, dont le fils FH s’est révélé séropositif le 17 juin 1985 et qui a acquis pour lui des facteurs VIII non inactivés du C.N.T.S., le 20 juin 1985 notamment, demande la condamnation des prévenus à lui verser 2.000.000 de francs de dommages-intérêts pour le préjudice causé par la tromperie, distinct du préjudice découlant de la contamination, et 150.000 francs LT le fondement de l’article 475-1 du code de procédure pénale ; Considérant que l’Association Française des Hémophiles, déboutée en première instance et appelante du jugement, estimant avoir un intérêt direct et personnel à agir, les prévenus l’ayant empêché de remplir sa mission consistant à permettre aux hémophiles de mener une vie normale, demande la

condamnation des quatre prévenus à lui verser un franc de dommages-intérêts et MN francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. ; Que le Comité des Hémophiles d’Alsace, appelant n’a pas conclu ; La défense Considérant qu’aucun des prévenus n’a conclu LT les intérêts civils sauf le KQ BN ; Que la F.N.T.S., non appelante, conteste la recevabilité de certaines parties civiles, faute d’intérêt à agir, la loi du 31 décembre 1991 ayant imposé une réparation intégrale du préjudice moral de contamination et du préjudice économique ; Qu’en ce qui concerne les personnes morales, la F.N.T.S. demande à la Cour de confirmer la décision des premiers juges pour les motifs qu’ils développent ; Considérant que la F.N.T.S. relève qu’outre la nécessité pour les parties civiles de justifier de leur qualité d’acquéreur, pendant la période de prévention, de produits anti-hémophiliques non-inactivés provenant du C.N.T.S., la Cour devra rechercher l’existence d’un risque de contamination ou de LT- contamination ; Qu’elle considère que le fait, pour un acquéreur, d’avoir eu connaissance de sa contamination avant la période de prévention fait disparaître la tromperie LT le risque d’exposition à la contamination, la surcontamination ne pouvant être, de manière certaine, considérée comme engendrant un risque supplémentaire ; Qu’elle estime de plus que le préjudice né de la contamination ne découle pas directement de la tromperie alléguée et qu’il ne saurait rejaillir LT les proches de l’acquéreur, qui n’ont pas été les victimes de l’éventuel manquement à la bonne foi contractuelle ; que d’ailleurs le préjudice invoqué par les parents des hémophiles constitués partie civile résulte en réalité de la séropositivité de leurs proches ; Qu’elle n’invoque pas dans ses écritures les dispositions de l’article 515, alinéa 3, du code de procédure pénale ; Considérant enfin qu’en réponse aux demandes individuelles des parties civiles, la F.N.T.S. réplique :

— Pour Monsieur FI, que «faute d’avoir eu connaissance des demandes d’indemnisation en cause d’ appel » de ce dernier, sa demande «faite en violation du principe du contradictoire» doit être rejetée, – Pour Madame FJ, qu’elle n’apporte à l’appui de sa demande, aucune preuve, ni LT la nature, ni LT l’origine, ni LT les périodes d’utilisation des produits utilisés par son fils, – Pour Madame FX-N, que l’origine des produits anti-hémophiliques utilisés par son fils, aux droits duquel elle agit, n’est pas déterminée, – Pour Monsieur FK, que l’origine des produits anti-hémophiliques qu’il utilisait n’est pas déterminée. De plus, il connaissait sa séropositivité depuis fin 1984, – Pour les époux AZ, qu’ils ne rapportent pas la preuve de l’acquisition pendant la période de prévention de facteurs de coagulation provenant du C.N.T.S.. Subsidiairement, le préjudice par ricochet ne saurait être indemnisé ; – Pour Monsieur Q S-JJ, que l’origine des produits anti-hémophiliques qu’il utilisait n’est pas déterminée,

— Pour Monsieur CC, qu’il n’a déposé aucune pièce susceptible de justifier du bien-fondé de sa réclamation, – Pour Madame AA, qu’elle s’en rapporte à justice, – Pour ce qui concerne Monsieur KW-KL GK, qu’il a connu sa séropositivité fin 1984, de sorte que son préjudice est inexistant, – Pour ce qui concerne Monsieur MK-ML, que s’il a reçu le 14 mai 1985 des facteurs de coagulation provenant du C.N.T.S., rien ne prouve qu’il ne s’agissait pas de produits chauffés, – Pour Monsieur DA, séropositif depuis 1983, rien n’établit que les facteurs VIII utilisés par lui provenaient du C.N.T.S., – Pour Madame AB, que la provenance des produits anti-hémophiliques utilisés par son mari n’est pas déterminée, – Pour Messieurs AC et Q-DM GL, que la provenance des facteurs de coagulation acquis par AC GL n’est pas établie et que par ailleurs le droit à indemnisation des victimes par ricochet de l’infraction poursuivie est inexistant, – Pour Monsieur FL, que les pièces produites n’établissent aucunement qu’il se soit fourni auprès du C.N.T.S., – Pour les époux JG-JH que la provenance des produits anti-hémophiliques utilisés par leur fils n’est pas déterminée, – Pour Madame FB, qu’il y a un doute LT l’origine des produits anti-hémophiliques acquis par son époux, – Pour Madame AF, la F.N.T.S. s’en rapporte à justice, – Pour Madame AG, que, si la fourniture par le C.N.T.S. de facteurs de coagulation non inactivés durant la période de prévention paraît bien établie, il n’y a pas lieu d’indemniser le préjudice par ricochet, – Pour les époux AH, que la provenance des produits anti-hémophiliques utilisés par leur fils FC n’est pas déterminée, – Pour Madame EI, qu’elle est irrecevable à demander l’indemnisation du préjudice résultant de la contamination de son fils AW, puisqu’elle a saisi le fonds d’indemnisation. Par ailleurs, les victimes par ricochet de l’infraction poursuivie ne sauraient être admises à solliciter une indemnisation ; – Pour les époux AR, elle s’en rapporte à justice, – Pour les époux AM, qu’elle s’en rapporte sauf pour le préjudice par ricochet, – Pour les époux C, «faute d’avoir eu connaissance des demandes d’indemnisation en cause d’ appel » de ceux-ci, ils doivent être déboutés de leurs demandes «faites en violation du principe du contradictoire» ; – Pour les époux FG, si la preuve de l’acquisition auprès du C.N.T.S. pendant la période de prévention de facteurs de coagulation non inactivés est bien rapportée, le préjudice par ricochet qu’il peuvent avoir subi ne saurait être indemnisé ; – Pour Monsieur JW-JX, (qui s’est désisté de son appel ) qu’aucune pièce nouvelle ne justifierait la réformation du jugement qui l’a débouté de ses demandes ;

Que pour les personnes morales parties civiles, la F.N.T.S. observe que le jugement ne peut qu’être confirmée à l’égard du comité régional des hémophiles d’Alsace et du Syndicat des Justiciables, qui n’ont déposés ni conclusions ni pièces nouvelles ; II Les Parties Civiles invoquant l’homicide involontaire Considérant que Monsieur et Madame X, dont le fils unique est décédé du EZ, demandent à la Cour , de condamner le docteur CO à leur payer 500.000 francs pour le préjudice moral causé par la disparition de leur fils et celui qu’ils subissent du fait du comportement, indigne d’un médecin, du docteur CO, 22.786,42 francs pour leur préjudice matériel et 200.000 francs au titre de l’article 475-1 du C.P.P. ; Qu’ils soulignent toutefois que le fonds d’indemnisation est subrogé dans leurs droits à hauteur de la somme de 322.786,42 francs, qu’il leur a versée ; Considérant que le fonds d’indemnisation est également appelant du Jugement et demande exclusivement, pour le cas où il serait fait droit à la constitution des époux X, à être subrogé dans leurs droits à hauteur de 322.786,42 francs ; § 2 DISCUSSION Considérant que pour l’examen des intérêts civils, il convient de distinguer d’une part les parties civiles non appelantes ou qui se sont désistées de leur appel et d’autre part les parties appelantes qui ne se sont pas désistées ; Considérant que n’ont pas fait appel les parties civiles suivantes ayant obtenu condamnation :

Madame K veuve L Madame JB HB épouse AP Monsieur Q-GN AP Monsieur ET GI Monsieur AX GI Madame EN épouse S Monsieur HL J Mademoiselle GO J Monsieur FZ J Monsieur BK J Madame HP HQ épouse J Monsieur I AK Monsieur FD AK Mademoiselle IS AK Madame AJ AK

Monsieur HR AK Monsieur U V Madame GA IR veuve AK Monsieur IG IH Monsieur Q-MR DS ;

Que, d’autre part, parmi les parties civiles appelantes, se sont désistées de cet appel :

— Monsieur EY DG, – Monsieur HH GF, – Messieurs ET, BK et GN AL, – Monsieur LS JW-JX, débouté par le Tribunal, – Monsieur HJ GH, – Madame HI ER, tant en son nom qu’en sa qualité d’administratrice légale de ses enfants E et BE ER, – Monsieur U GG – Monsieur Q-GR H, – Monsieur I H, – Madame IL ES épouse H, tant, pour ces derniers, en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux des biens de leur fils mineur AW H, – Monsieur HL AT, – Mademoiselle GA AT, – Madame HK AT épouse G, – Monsieur FZ EU, – Monsieur AW AU, – Mademoiselle IX AU, – Madame KJ-MT AT, épouse de F, – Madame KJ-MS BF veuve AT, – Monsieur IG GJ tant en son nom personnel qu’en sa qualité d’administrateur des biens de son fils mineur BH GJ, – Monsieur U AN, – Madame IY ET épouse AN, ces derniers tant en leur non personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux des biens de leurs enfants AO et BJ AN, – Monsieur EO GE

— Monsieur EP GE – Monsieur GP GE – Madame HG GE épouse D et – Monsieur HH D, ces derniers tant en leur nom qu’en qualités d’administrateurs légaux de leur fils mineur BD D, – Monsieur EQ GE – Madame IU DD, épouse AL ;

Considérant qu’à l’égard de ces parties civiles, les dispositions du Jugement en ce qu’elles condamnent GQ CO et la F.N.T.S. sont devenues définitives, étant observé que Q AS AQ ne peut, par application de l’article 515, alinéa 2, du C.P.P., voir, de leur fait, aggraver son sort (excepté pour ce qui concerne les frais irrépétibles en cause d’ appel ) ; Que par conséquent pour les parties civiles ci-après énumérées et qui ont été déboutées en première instance, le Jugement est définitif, même à l’encontre du Docteur AQ :

Monsieur FN Monsieur FO Monsieur FP Monsieur FQ Monsieur et Madame FR Madame HX HY Madame FS épouse T Monsieur FT Monsieur FU Madame LO ID Monsieur FV Madame IA FW Monsieur FW Madame HF HE Monsieur JO I Monsieur JO JN Madame O IE Le Comité Régional des Hémophiles de Basse-Normandie toutes les C.P.A.M.,

la Caisse de coordination aux assurances sociales R.A.T.P., la mutuelle du personnel R.A.T.P. ;

Qu’il n’en sera dès lors plus fait mention dans la suite de l’arrêt ; Considérant que pour ce qui concerne les parties appelantes, inversement et par application du même texte, elles ne peuvent voir modifier dans un sens qui leur soit défavorable le Jugement, du moins en ses dispositions concernant GQ CO et la F.N.T.S., tous deux intimés ; Que pour ce qui concerne la R.A.T.P., déboutée en première instance, son désistement d’ appel rend également définitif le Jugement en ce qui la concerne ; Considérant qu’il y a lieu de donner acte de leur désistement aux parties civiles concernées ; Qu’il convient d’observer toutefois que la Caisse de coordination aux assurances sociales de la R.A.T.P. et la Mutuelle du Personnel R.A.T.P. ne sont pas appelantes, de sorte que leurs conclusions de désistement sont sans portée ; Considérant que l’action civile de Monsieur I EV, décédé, n’a pas été reprise et se trouve donc éteinte ; B) réponses aux moyens soulevés Considérant, LT le respect du contradictoire, que les conclusions des parties civiles ont été régulièrement déposées auprès de la Cour et débattues contradictoirement à l’audience ; Que la F.N.T.S. n’est donc pas fondée à invoquer le fait qu’elle n’aurait pas eu connaissance des demandes de certaines d’entre elles en cause d’ appel ; Que de même, elle n’est pas fondée à soutenir qu’elle n’a pas eu connaissance des pièces fournies par Monsieur CC à l’appui de sa demande, celles-ci étant annexées aux conclusions qu’il a déposées en début d’audience ; Considérant, LT la compétence, que la qualité de fonctionnaire des KX BN et Y et le rattachement à un service public des faits qui leur sont reprochés, rend les juridictions de l’ordre judiciaire incompétentes pour connaître d’une demande d’indemnité à leur encontre ; Qu’ainsi que l’ont observé les premiers Juges, les demandes de condamnation solidaire des KX BN et Y avec les KI CO et AQ, relèvent de la compétence exclusive de la juridiction administrative ; Que dès lors la Cour de céans doit se déclarer incompétente en ce qui concerne les réparations sollicitées à l’encontre des KI BN et Y, seul le préjudice causé par MM CO et AQ pouvant être liquidé ; Considérant, LT l’irrecevabilité soulevée, que l’exercice de l’action civile devant les Tribunaux répressifs est un droit accessoire à l’action publique qui appartient, aux termes de l’article 2 du CPP à «tous ceux qui ont JC souffert de dommage directement causé par l’infraction» ; Qu’en application de l’article 418 du CPP le droit de se constituer partie civile appartient à toute personne se prétendant lésée par un délit même si cette constitution n’a pour finalité que de corroborer l’action publique ; Qu’elle doit être accueillie LT ce seul fondement, alors même que la répartition du dommage incombant éventuellement aux KI BN et Y relève de la compétence de la juridiction administrative ;

Qu’en ce qui concerne les associations déclarées il est de jurisprudence constante qu’elles ne sont recevables à se constituer partie civile que lorsque les intérêts collectifs qu’elles défendent subissent du fait d’un délit, un préjudice direct ; Que pour les infractions commises à l’encontre de leurs membres, il n’appartient qu’à ceux-ci de poursuivre la réparation du préjudice individuel qui leur a été causé ; Considérant que toutes les personnes physiques parties civiles, justifient d’un intérêt à agir et sont donc recevables ; Qu’en ce qui concerne les associations il échet de distinguer suivant le cas ainsi qu’il suit : – l’ASSOCIATION FRANCAISE DES HEMOPHILES, déclarée le 25 juillet 1955 et reconnue d’utilité publique par décret du 15 mai 1968, a pour but statutaire de 17 «compenser, à l’égard des hémophiles, les inconvénients de la maladie et de les aider à mener une vie normale» ; Que la fourniture à ses membres de produits anti-hémophiliques contaminés a nécessairement accru les inconvénients de leur hémophilie et a compliqué leur vie, de sorte que cette association a manifestement dû accroître son action ; Qu’elle est donc recevable à agir, ayant subi un préjudice qui lui est propre ; – LE COMITE REGIONAL DES HEMOPHILES D’ALSACE, DU TERRITOIRE DE BELFORT ET DES ZONES LIMITROPHES, inscrit au Registre des Associations du Tribunal d’Instance de Strasbourg depuis 1971 et régi par les articles 21 à 79 du code civil local a pour objet statutaire «d’atteindre LT le plan régional les objectifs définis par les articles 1 et 2 des statuts de l’ASSOCIATION FRANCAISE DES HEMOPHILES, à savoir : – compenser à l’égard des hémophiles les inconvénients de la maladie et les aider à mener une vie normale, créer entre les membres un lien amical – contribuer à promouvoir les réalisations médicales assurant le traitement de la maladie dans les meilleures conditions et les réalisations sociales propres à venir en aide à ses membres» ; Que pour les mêmes raisons que l’association Française des Hémophiles il doit être déclaré recevable à agir ; C) réparation du préjudice 1) LES REGLES Considérant, LT la réparation, qu’ainsi que l’ont observé les premiers juges, la culpabilité des KI CO et AQ étant fondée LT la violation des articles 1 et 2(1°) de la loi du 1^er août 1905, la demande des parties civiles hémophiles, suppose, pour être accueillie, que soit établie, pour chacune d’elle :

— la qualité d’acquéreurs (ou d’ayant droit d’un tel acquéreur), – pendant la période de prévention, c’est-à-dire entre le 21 mars et le 1° octobre 1985, – de produits anti-hémophiliques non inactivés à l’égard du VIH, – provenant du CNTS ;

Que l’infraction retenue à l’encontre des KI CO et AQ étant constituée indépendamment de la contamination, il n’y a pas lieu, contrairement à ce que la F.N.T.S. soutient, de rechercher s’il y a eu séroconversion ou surcontamination ; Considérant que le préjudice découlant directement de l’infraction commise est constitué du dommage moral né de la violation par les prévenus de leurs obligations contractuelles, et de l’exposition à un risque mortel qui en est résulté ;

Qu’il importe peu qu’avant même cette acquisition l’acquéreur ait été contaminé et même qu’il en ait eu connaissance ; Qu’en effet son préjudice est totalement indépendant de la contamination elle-même et découle de l’atteinte portée à l’intégrité de son consentement ; Qu’il importe de souligner qu’il appartenait au seul acquéreur, même s’il était déjà contaminé, de décider s’il devait s’exposer à ce risque, risque d’une éventuelle surcontamination pour le cas d’un FE séropositif ; Que ce préjudice, particulièrement important eu égard aux réactions d’extrême désarroi que suscite le EZ, justifie une indemnisation de 300.000 francs pour chacun des acquéreurs directs ; Considérant que les acquéreurs des facteurs de coagulation contaminés ayant agi pour le compte de tiers, le plus souvent leurs enfants, ont eux-même subi du fait de la tromperie, un préjudice moral qui leur est propre et qui est constitué par le sentiment légitime et difficilement supportable d’avoir été l’instrument de l’exposition au risque majeur de contamination de ceux pour le compte desquels ils agissaient ; Que la Cour considère que ce préjudice justifie l’allocation d’une indemnité de 80.000 francs ; Considérant que les autres demandeurs, frères ou soeurs ou épouses des personnes exposées au risque de contamination, ne justifient d’aucun préjudice découlant directement de l’infraction à la loi de 1905 ; Qu’elles ne peuvent donc être accueillies en leurs demandes même si, par ailleurs, elles subissent un préjudice manifeste mais par ricochet du fait de la contamination de leurs proches, préjudice que la Cour ne peut réparer LT le fondement des présentes poursuites ; 2) APPLICATION α) Personnes Physiques : Considérant que la Cour trouve au dossier les éléments de preuve suffisants (photocopies de carnets d’FE, rapports d’expertise, listings, états de remboursement de l’assurance maladie et documents médicaux) établissant que les personnes suivantes ont au cours de la période de prévention, acquis (éventuellement par le truchement de leurs parents) des facteurs de coagulation contaminés distribués par le C.N.T.S. :

— Monsieur DG EY, – Monsieur FB Q-EX, – Monsieur EI AW, – Monsieur D BD, – Monsieur AP BD, – Monsieur GF HH, – Monsieur GI ET – Monsieur GI AX, – Monsieur MK-ML Q-AS, – Monsieur DA BB,

— Monsieur AL ET – Monsieur AL BK, – Monsieur AG FD, – Monsieur J HL – Monsieur J FZ – Monsieur GH HJ, – Monsieur ER U, – Monsieur AB IM, – Monsieur AZ I, – Monsieur AZ AX, – Monsieur GG U, – Monsieur H FH, – Monsieur GK KW-KL, – Monsieur AT HM, – Monsieur FI HN, – Monsieur AK GP, – Monsieur EU FZ, – Monsieur AU AW, – Monsieur C Q-FZ, – Monsieur C BB, – Monsieur FK U, – Monsieur GL AC, – Monsieur V U, – Monsieur GJ BH, – Monsieur S Q-II, – Monsieur AR BI, – Monsieur AF FC, – Monsieur AN AO, – Monsieur JG-JH FA, – Monsieur AM AO, – Monsieur IH IG, – Monsieur AH FC,

— Monsieur DS Q-MR – Monsieur FG FH, – Monsieur GE EO, – Monsieur GE EP, – Monsieur GE GP, – Monsieur GE EQ, – Monsieur CC GP, – Monsieur AA GQ ;

Que par contre la Cour ne dispose pas d’éléments suffisants pour accueillir les constitutions de partie civile de Monsieur FL, qui a acquis pour la dernière fois des facteurs de coagulation non inactivés le 4 janvier 1985, de Madame HU FJ, les seuls éléments certains étant que son fils EW était perfusé régulièrement et qu’il s’est révélé séropositif en décembre 1987, et de Madame FX épouse N ; Considérant que compte tenu de l’évaluation par la Cour du préjudice directement subi par les acquéreurs de produits contaminés provenant du C.N.T.S., il y a lieu de confirmer le jugement rendu, LT l’ appel du docteur AQ, pour ce qui concerne :

1° les parties civiles intimées ou s’étant désistées suivantes :

— Monsieur DG EY, – Monsieur et Madame D, ès qualités d’administrateurs légaux des biens de leur fils D BD, – Madame AP, en sa qualité d’héritière de AP Q-GN, son époux décédé le […], et de AP BD, son fils, et en sa qualité d’administratrice légale des biens de son fils mineur BI, héritier, avec sa mère, de BD et de Q-GN AP, – Monsieur GF HH, – Monsieur GI ET, – Monsieur GI AX, – Monsieur AL ET, – Monsieur AL BK, – Monsieur J HL, – Monsieur J FZ, – Monsieur GH HJ, – Monsieur GG U, – Monsieur et Madame H en leur qualité d’ayants droit de H FH,

— Les consorts AT, en leur qualité d’ayants droit de AT HM, décédé, – Les consorts AK en leur qualité d’héritiers d’GP AK, – Monsieur EU FZ, – Monsieur AU AW, – Monsieur V U, – Monsieur BH GJ, représenté par ses parents, – Monsieur AO AN, représenté par ses parents, – Monsieur FA JG-JH, représenté par ses parents, – Monsieur IH IG, – Monsieur DS Q-MR, – Monsieur GE EO, – Monsieur GE EP, – Monsieur GE GP, – Monsieur GE EQ, – les consorts L en leur qualité d’héritiers d’HR L, les dispositions du jugement les concernant n’étant pas contestées ;

Qu’il doit en être de même pour ce qui concerne Madame ER HI, ès qualités d’administratrice légale de ses filles mineures en leur commune qualité d’héritières de Monsieur U ER ; 2° les parties civiles appelantes suivantes :

— Monsieur AW EI, – Monsieur Q-II S, – Monsieur BI AR, représenté par ses parents, – Monsieur AO AM, représenté par ses parents ;

Considérant qu’il y a lieu par contre, LT son appel , de réformer le jugement en ce qu’il a alloué à HN FI une indemnité pour préjudice moral d’un montant insuffisant et de porter celle-ci à 300.000 francs ; Qu’il doit en être de même pour Messieurs FC AF, Q-FZ et BB C, chacun, représentés par leurs parents, les dispositions de l’article 515, alinéa 3, du C.P.P. n’étant pas invoquées ;

Considérant qu’il y a également lieu, d’accueillir, LT leur appel , les parties civiles suivantes (déboutées en première instance) et de leur allouer pour préjudice moral une somme de 300.000 francs :

— Monsieur FK U, – Monsieur CC, – Monsieur GK KW-KL, – Monsieur MK-ML, – Monsieur DA, – Madame AA, – Messieurs GL AC et Q-DM, en leur qualité d’héritiers de GL AC, – Madame AB, ès qualités d’héritières de IM AB, son époux, – Madame veuve FB, née LP IK, ès qualités d’héritière de son mari, – Madame AG, ès qualités d’héritière de son fils FD, – Monsieur et Madame AZ, agissant ès qualités d’héritiers de leur enfant I, et ès qualités de représentants légaux de leur fils mineur EY, héritier avec eux de I, pour le préjudice moral de ce dernier, – Monsieur et Madame AZ, agissant ès qualités d’héritiers de leur enfant AX, et ès qualités de représentants légaux de leur fils mineur EY, héritier avec eux de AX, pour le préjudice moral de ce dernier, – Monsieur AH FC, représenté par ses parents ;

Considérant que les parties civiles appelantes suivantes, qui ont acquis des facteurs VIII contaminés pour le compte de leurs enfants et qui se sont fait ainsi les instruments involontaires de la tromperie, doivent également être indemnisées pour leur préjudice moral personnel ainsi qu’il suit :

— Madame EI, 80.000 francs, – Monsieur et Madame AZ, 80.000 francs au total, – Monsieur et Madame C, 80.000 francs au total, – Monsieur et Madame AR, 80.000 francs au total, – Madame AF, – Monsieur et Madame JG-JH, 80.000 francs au total, – Monsieur et Madame AM, 80.000 francs au total, – Monsieur et Madame AH, 80.000 francs au total, – Madame FG, 75.000 francs au total,

Que, pour les parties civiles suivantes, intimées ou qui se sont désistées de leur appel , l’indemnité que leur ont alloué les premiers juges doit être maintenue pour le même motif :

— Monsieur et Madame D, – Monsieur et Madame AP, – Monsieur et Madame GN AL, – Monsieur et Madame H, – Madame IX AU, – Monsieur IG GJ, – Monsieur et Madame AN, – Monsieur FG,

Considérant que, LT le seul appel du Docteur AQ, il échet de réformer le jugement en ce qu’il a fait droit, au moins partiellement, aux demandes des parties civiles suivantes et de les débouter en ce qu’elles n’allèguent qu’un préjudice par ricochet :

— Madame ER HI, veuve de U ER, pour son seul préjudice moral et, ès qualités d’administratrice légale de ses enfants FY et BE, pour leur préjudice moral, – Madame BF veuve AT, pour son seul préjudice moral, – Madame F, – Madame G, – Mademoiselle AT GA, – Monsieur AT HL, – Madame HQ HP épouse J, Monsieur J BK (père de J HL et FZ) et Mademoiselle J GO, – Monsieur H I et AW, frères de FH, – Monsieur M L, représenté par sa mère, – Monsieur AS L, représenté par sa mère, – Monsieur EY AZ, représenté par ses parents, – Madame S, certes victime mais pas victime directe de la tromperie poursuivie, – Monsieur S, pour le préjudice résultant de la tromperie dont ses frères auraient été victimes, – Mademoiselle AN BJ, soeur de AO,

— Mesdames AK AJ et GA, – Messieurs AK HR, I et FD, pour leur seul préjudice moral personnel ;

β) Personnes Morales : Considérant que l’Association Française des Hémophiles demande pour le préjudice qu’elle a subi du fait de l’infraction commise, la somme de 1 franc de dommages-intérêts ; Qu’il y a lieu de faire droit à cette demande ; Considérant par ailleurs que le Comité des Hémophiles d’Alsace, appelant, n’a pas conclu ; II) Parties Civiles constituées LT le fondement des articles 319 et 320 du code pénal Considérant que la constitution de partie civile des époux X ne saurait être accueillie, le délit d’homicide involontaire reproché par ces derniers au docteur CO n’étant pas établi ; III) Recours du Fonds d’indemnisation des Transfusés et Hémophiles Considérant que le Fonds d’indemnisation qui n’a interjeté appel que «pour le cas où certaines parties civiles demanderaient à la Cour la réparation de leur préjudice résultant de la contamination (préjudices de contamination ou préjudices moraux des proches) et dans le cas où la Cour entendrait faire droit à leurs demandes», ce qui n’est pas le cas, ne peut qu’en être débouté ; § 3) LT LES FRAIS IRRÉPÉTIBLES Considérant qu’en ce qui concerne les demandes pour frais irrépétibles, l’équité commande, compte tenu notamment de l’éloignement de certaines des parties civiles, de la durée des débats devant elle et de l’importance du travail nécessité par l’étude du dossier, de fixer ainsi qu’il suit dans la limite de leurs demandes le montant de l’indemnité compensant ces derniers en appel :

— Parties civiles représentées par Maître GB (Monsieur et Madame AZ), 100.000 francs, au total, – Partie civile représentée par Maître DC et accueillie (Monsieur FK U MN francs au total, – Parties civiles représentées par Maître CT (Monsieur DG – Monsieur et Madame H) 80.000 francs au total, – Parties civiles représentées par Maître BO (Monsieur et Madame C), 90.000 francs, – Partie civile représentée par Maître GC (Madame AA) MN francs, – Partie civile représentée par Maître GD (Madame AP), 40.000 francs, – Partie civile représentée par Maîtres CG et CH (Monsieur EU) 100.000 francs. – Parties civiles représentées par Maître DH (consorts GE, Madame ER, les époux D, Messieurs GF, GG, GH, Madame BF et les consorts AT) 150.000 francs au total,

— parties civiles représentées par Maître LW-LX (Monsieur et Madame FG) 40.000 francs au total, – Parties civiles représentées par Maître BR (Messieurs GI, J, DS et IH) 160.000 francs au total, – Parties civiles représentées par Maître DF (les consorts AK) 40.000 francs au total, – Parties civiles représentées par Maître CD (Madame EI), 40.000 francs, – Parties civiles représentées par Maître BG (Monsieur GJ, Monsieur et Madame AU, Monsieur et Madame AM, les consorts AL, Monsieur et Madame AR) 130.000 francs au total, – Parties civiles représentées par Maître CL (Messieurs GK, MK-ML, DA, AB, GL, les époux JG-JH et AH, Mesdames FB, AF, AG, l’ASSOCIATION FRANCAISE DES HEMOPHILES), 150.000 francs, – Partie civile représentée par la SCP MO-MP, (Monsieur V) 40.000 francs, – Parties civiles représentées par Maître BP (Monsieur FI), 40.000 francs, – Partie civile représentée par Maître GM (Monsieur S), 30.000 francs ;

Que l’équité commande également de confirmer le Jugement entrepris LT ces dispositions quant à l’application de l’article 475-1 du C.P.P. sauf dans la limite de l’ appel du Docteur AQ, pour celles accordées à Monsieur et Madame BK J et Madame S née EN ; § 4) LT LE CIVILEMENT RESPONSABLE Considérant que la MZ Nationale de Transfusion Sanguine en sa qualité d’ayant-droit du C.N.T.S., ne conteste pas sa qualité de civilement responsable des KI CO et AQ ; Qu’il convient donc de la déclarer, à ce titre, tenue in solidum avec eux au paiement des condamnations civiles, mises ci-dessus à leur charge au profit des victimes ; C. DISPOSITIF PAR CES MOTIFS Et ceux non contraires des premiers Juges, LA COUR Statuant publiquement, contradictoirement à l’égard des prévenus et des parties civiles à l’exception de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de JT et de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val de Marne à l’égard desquelles il est statué par arrêt contradictoire à signifier (article 420-1 du code de procédure pénale) et par défaut l’égard des Caisses Primaires d’Assurance Maladie de Seine et Marne, des Hauts de Seine et de M^me K Veuve L agissant tant en son nom personnel qu’ès qualités de ses enfants mineurs M et AS. LT l’Action Publique Reçoit tous les appels interjetés à l’exception de celui du Syndicat des Justiciables, irrecevable,

Constate que la citation du Docteur AQ en qualité de prévenu étant régulière il ne pouvait comparaître qu’en cette qualité. Dit en conséquence n’y avoir lieu à renvoi pour défaut de citation en ce qui le concerne. Dit n’y avoir lieu à sursis à statuer dans l’attente de la saisine de la Haute Cour . Rejette les conclusions aux fins de supplément d’information, d’expertise et de sursis à statuer du Docteur AQ, et des consorts EI, les conclusions soulevant une «exception préjudicielle», les conclusions tendant à faire déclarer inapplicable aux produits sanguins les articles 1 et 2 de la loi de 1905 ainsi que les conclusions aux fins d’incompétence de la juridiction correctionnelle, Donne acte au Docteur CO que n’ont pas été versés aux débats les procès-verbaux d’Octobre, Novembre et Décembre 1985 et les procès-verbaux de Janvier, Février, Avril et Juin de l’année 1986 des Assemblées Générales ou réunions de bureau de l’A.F.H., Confirme le jugement déféré en ce qu’il a ordonné la jonction des procédures P 88 124 2001/6 et P 92 107 0435/8, Le confirme également en ses dispositions pénales à l’égard des KI CO et AQ du chef de tromperie et en ce qu’il a renvoyé le Docteur CO des fins de la poursuite du chef d’homicide involontaire, Ordonne le maintien en détention du Docteur CO, Décerne mandat de dépôt à l’encontre du Docteur AQ, Déclare le KQ BN et le Docteur Y coupables de l’infraction prévue à l’article 63 alinéa 1 du code pénal, Réformant le jugement déféré à l’égard de ces deux derniers :

— condamne le KQ BN à 3 années d’emprisonnement – condamne le KQ Y à une année d’emprisonnement

Dit que ces 2 dernières peines seront assorties du sursis simple, LT l’action civile – Donne acte de leur désistement d’ appel à :

— Monsieur DG EY, – Monsieur GF HH, – Messieurs AL ET, BK et GN, – Monsieur JW-JX LS, – Monsieur GH HJ, – Madame ER HI, tant en son nom qu’en sa qualité d’administratrice légale de ses enfants E et BE ER,

— Monsieur GG U – Monsieur H Q-GR, – Monsieur H I, – Madame IL ES épouse H, tant, pour ces derniers, en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux des biens de leur fils mineur AW H, – Monsieur AT HL, – Mademoiselle AT GA, – Madame AT HK épouse G, – Monsieur EU FZ ; – Monsieur AU AW, – Mademoiselle AU IX, – Madame KJ-MT AT épouse F, – Madame KJ-MS BF veuve AT, – Monsieur GJ IG tant en son nom personnel qu’en sa qualité d’administrateur des biens de son fils mineur BH GJ, – Monsieur AN U, – Madame ET IY épouse AN, ces derniers tant en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux des biens de leurs enfants AO et BJ AN, – Monsieur GE EO – Monsieur GE EP – Monsieur GE GP – Madame GE HG épouse D et – Monsieur D HH, ces derniers tant en leur nom qu’ès qualités d’administrateurs légaux de leur fils mineur BD D, – Monsieur GE EQ – Madame IU DD épouse AL[…]

Constate que le Jugement est devenu définitif à l’égard du Docteur CO et de la F.N.T.S. pour ce qui concerne les parties civiles intimées ou qui se sont désistées, Constate que l’instance suivie par Monsieur I EV, décédé n’a pas été reprise, Confirme le Jugement entrepris en ce qu’il s’est déclaré incompétent pour statuer LT les demandes dirigées à l’encontre du KQ BN, Y ajoutant, se déclare incompétent pour statuer LT les demandes à l’encontre du docteur Y,

LT la recevabilité des parties civiles

— confirme le Jugement en ce qu’il a reçu les constitutions de parties civiles de : Monsieur Q-MQ C et Madame KJ-KZ FF épouse C tant en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux de leurs enfants mineurs Q-FZ et BB C – Monsieur AX GI – Monsieur ET GI – Monsieur FZ J – Monsieur BK J – Monsieur Q-MR DS – Monsieur EQ GE – Monsieur GP GE – Madame HG GE épouse D et Monsieur HH D – Madame HI ER, tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de ses filles mineures, E et BE ER – Monsieur HH GF – Monsieur U GG – Monsieur HJ GH – Madame KJ-MS BF – Madame KJ-MT AT épouse F – Madame HK AT épouse G – Madame GA AT et Monsieur HL AT, tant à titre personnel qu’aux droits de Monsieur HM AT, décédé, – Monsieur I EV – Monsieur JW-JX – Monsieur HN FI – Monsieur Q-GR H et Madame ES épouse H, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux de leurs fils mineurs I et AW – Monsieur EY DG – Monsieur HL J et Madame HP HQ épouse J, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fille mineure GO – Madame K veuve L, tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de ses enfants mineurs M et AS L et en leur qualité d’héritiers de Monsieur HR L, décédé – Madame HS FX épouse N, tant en son nom personnel qu’aux droits de son fils EX N, décédé – Madame HU FJ, celle-ci tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de leur enfant mineur, EW FJ – Monsieur U FK – Monsieur et Madame IF AZ, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité d’administrateurs légaux de leurs fils mineurs I et EY AZ, et venant ensemble aux droits de leur fils AX AZ, décédé – Monsieur IG IH – Monsieur Q, II S tant pour son préjudice moral personnel que pour ceux ayant leur source dans les décès de ses deux frères R et FD JJ et Madame IK EN, épouse S. – Monsieur GP CC – Monsieur U V – Monsieur KW KL GK – Monsieur Q-AS MK-ML, Monsieur BB DA – Madame W Veuve AA, tant en son nom personnel qu’aux droits de son fils, Q-GQ AA, décédé – Madame Veuve AB et Monsieur AB tant en leur nom personnel qu’aux droits : de leur époux et fils, IM AB, décédé – Messieurs AC et Q-DM GL, tant en leur nom personnel qu’aux droits de leur fils et frère, AC GL, décédé – Monsieur IN FL Monsieur et Madame GP JG-JH, tant en leur nom personnel qu’en qualité de représentants légaux de leur fils mineur, FA JG JH – Madame AD Veuve AE, tant en son nom personnel qu’aux droits de son époux, Q-EX AE, décédé, Madame LQ, épouse AF, tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentante légale de son fils mineur, FC AF – Madame IP IQ, Veuve AG, tant en son nom personnel qu’aux droits de son fils, FD AG, décédé, Monsieur AH et Madame AI, épouse AH, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, FC AH – Madame AJ Veuve AK, Madame GA IR, Veuve AK, Mademoiselle IS AK, Messieurs HR AK, I AK et FD AK tant en leur nom personnel et en leur qualité respective de mère, veuve, enfants et frères de Monsieur GP AK décédé, qu’aux droits de celui-ci, – Madame IT EI, tant en son nom personnel qu’en sa qualité de représentant légale de son fils mineur, AW EI – Monsieur GJ – Monsieur ET AL, Monsieur BK

AL, Monsieur GN AL et Madame IU DD, épouse AL – Monsieur IV AR et Madame JD JE, épouse AR, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, BI AR – Monsieur M AM et Madame BC IW épouse AM, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, AO AM – Monsieur AW AU et Madame IX AU Monsieur U AN et Madame IY ET épouse AN, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leurs enfants mineurs, AO et BJ AN – Monsieur IV FG et Madame JA FG – Monsieur Q-GN AP et Madame HB JB, épouse AP, tant en leur nom personnel qu’en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, BI AP et venant ensemble aux droits de BD AP, décédé – Monsieur FZ EU et en ce qu’il a déclaré irrecevable Monsieur et Madame X et le Fonds d’Indemnistation issu de la loi du 31 décembre 1991, – y ajoutant, reçoit en leurs constitutions, Monsieurs et Madame D, ès qualités de représentants légaux de leur fils mineur BD, – l’infirme en ce qu’il a dit irrecevables les constitutions de parties civiles de l’Association Française des Hémophiles et du Comité Régional des Hémophiles d’ALSACE, du Territoire de BELFORT et des zones limitrophes, les déclare recevables,

les sommes allouées – confirme le Jugement entrepris en ses dispositions concernant le préjudice moral personnel de :

— Monsieur DG EY, – Monsieur et Madame D, ès qualités d’administrateurs légaux des biens de leur fils D BD, – Monsieur GF HH, – Monsieur EI AW, – Monsieur GI ET, – Monsieur GI AX, – Monsieur AL ET, – Monsieur AL BK, – Monsieur J HL, – Monsieur J FZ, – Monsieur GH HJ, – Monsieur GG U, – Monsieur EU FZ, – Monsieur AU AW, – Monsieur V U,

— Monsieur BH GJ, représenté par ses parents, – Monsieur S Q-II, – Monsieur BI AR, représenté par ses parents – Monsieur AM AO, représenté par ses parents ; – AO AN, représenté par ses parents, – Monsieur FA JG-JH, représenté par ses parents, – Monsieur IH IG, – Monsieur DS Q-MR, – Monsieur GE EO, – Monsieur GE EP, – Monsieur GE GP, – Monsieur GE EQ,

— confirme le Jugement en ce qu’il a fait droit, au moins pour partie, en leur qualité d’héritiers du préjudice moral personnel de leur mari ou père, aux demandes de :

— Madame AP, en sa qualité d’héritière de AP Q-GN, son époux décédé le […], et de AP BD, son fils, et en sa qualité d’administratrice légale des biens de son fils mineur BI, héritier, avec sa mère, de BD et de Q-GN AP, – des consorts L en leur qualité d’héritiers d’HR L, – Monsieur et Madame H en leur qualité d’ayant droit de H FH, – des consorts AT en leur qualité d’ayant droit de AT HM, décédé, – Madame ER HI, ès qualités d’administratrice légale de ses filles mineures en leur commune qualité d’héritières de Monsieur U ER ; – les consorts AK en leur qualité d’héritiers d’GP AK,

— réforme le Jugement déféré en ce qu’il a débouté de leurs demandes les personnes ci-après désignées et, statuant à nouveau, condamne les KI CO et AQ à verser 300.000 francs, pour leur préjudice moral personnel, à :

— Madame DR épouse AF, ès qualités d’administratrice légale des biens de son fils FC AF, – Monsieur et Madame C, ès qualités d’administrateurs légaux des biens de Q-FZ et BB C, pour chacun de leurs deux enfants, – Monsieur CC,

— Monsieur U FK, – Monsieur KW-KL GK, – Monsieur MK-ML, – Monsieur DA, – Madame AA, – Messieurs AC et Q-DM GL, en leur qualité d’héritiers de AC GL, – Madame AB, ès qualités d’héritières de IM AB, son époux, – Madame veuve FB, née LP IK, ès qualités d’héritières de son mari, – Madame AG, ès qualités d’héritière de son fils FD, – Monsieur et Madame AZ, agissant ès qualités d’héritiers de leur enfant I, et ès qualités de représentants légaux de leur fils mineur EY, héritier avec eux de I, pour le préjudice moral de ce dernier, – Monsieur et Madame AZ, agissant ès qualités d’héritiers de leur enfant AX, et ès qualités de représentants légaux de leur fils mineur EY, héritier avec eux de AX, pour le préjudice moral de ce dernier. – Monsieur et Madame AH ès qualités d’administrateurs légaux de leur enfant mineur AH FC, – réforme le Jugement déféré en ce qu’il a fixé à 100.000 francs le préjudice moral personnel de HN FI et, statuant à nouveau, condamne les KI CO et AQ, solidairement, à lui verser 300.000 francs,

— LT le seul appel du Docteur AQ, confirme le Jugement en ses dispositions concernant leur préjudice personnel :

— Monsieur et Madame D, – Monsieur et Madame AP, – Monsieur et Madame GN AL, – Monsieur et Madame H, – Madame IX AU, – Monsieur IG GJ, – Monsieur et Madame AN, – Monsieur FG

— LT le seul appel du docteur AQ le réforme en ce qu’il a fait droit, au moins partiellement, aux demandes de :

— Madame ER HI, veuve de U ER, pour son seul préjudice moral et, ès qualités d’administratrice légale de ses enfants E et BE, pour leur préjudice moral, – Madame BF veuve AT, pour son seul préjudice moral, – Madame F, – Madame G, – Mademoiselle AT GA, – Monsieur AT HL, – Madame HQ HP épouse J, Monsieur J BK (père de J HL et FZ) et Mademoiselle J GO pour leur préjudice personnel, – Messieurs H I et AW, frères de FH, – Monsieur M L, représenté par sa mère, – Monsieur AS L, représenté par sa mère, – Monsieur EY AZ, représenté par ses parents, – Madame S née IK EN, – Monsieur S, pour ce qui concerne ses frères, – Mademoiselle AN BJ, – Mesdames AK AJ et GA, – Messieurs AK HR, I et FD, pour leur seul préjudice moral personnel, – Madame FX veuve N,

— le réforme également, en ses dispositions concernant le préjudice moral personnel des personnes ci- dessous et, statuant à nouveau de ce chef, condamne les KI CO et AQ, solidairement, à payer à :

— Madame EI, 80.000 francs, – Monsieur et Madame AZ, 80.000 francs au total, – Monsieur et Madame C, 80.000 francs au total, – Monsieur et Madame AR, 80.000 francs au total, – Madame AF, 80.000 francs, – Monsieur et Madame JG-JH, 80.000 francs au total, – Monsieur et Madame AM, 80.000 francs au total, – Monsieur et Madame AH, 80.000 francs au total,

— Madame FG, 75.000 francs pour tenir compte de la somme accordée à son mari non appelant,

— réformant, condamne les KI CO et AQ à verser un franc de dommages-intérêts à l’Association Française des Hémophiles, – constate que le Comité des Hémophiles d’Alsace et du Territoire de Belfort, ne forme aucune demande, Dit que les sommes allouées porteront intérêts au taux légal à compter du présent arrêt, – les frais irrépétibles – confirme le Jugement entrepris en ses dispositions au titre de l’article 475-1 du C.P.P. pour les parties civiles suivantes :

* Monsieur et Madame H, * Monsieur et Madame AP, * Monsieur et Madame AN, * Messieurs EO, EP, GP et EQ LR, * Monsieur et Madame D, * Monsieur GF, * Monsieur GG, * Monsieur GH, * les consorts AT, * les époux FG, * Messieurs AX et ET GI, * Monsieur FZ J, * Monsieur IH IG, * Monsieur FZ EU, * Madame IT EI, * Monsieur IG GJ, * les consorts AL, * Monsieur et Madame AR, * Monsieur et Madame AM, * AW et IX LN, * Monsieur U V, * Monsieur et Madame JG-JH,

* Madame AF née DR, * Monsieur HN FI, * Monsieur S, * Madame L, * Madame HI ER, * Monsieur EY DG, * Les Consorts AK, ès qualités d’héritiers,

— infirme le jugement LT le seul appel du Docteur AQ en ce qu’il a accueilli, au moins partiellement, les demandes d’indemnisation pour frais irrépétibles de Madame S, née EN et de Monsieur BK J, – confirme le jugement en ce qu’il a débouté les autres parties civiles de leur demande au titre de l’article 475-1 du C.P.P., – y ajoutant, en réparation des frais irrépétibles exposés en appel , condamne les KI AQ et CO, sauf à l’égard de ce dernier pour ce qui concerne les époux H, à payer à :

* Monsieur et Madame AZ, 50.000 francs chacun, * Madame N, MN francs, * Monsieur FK, MN francs, * Monsieur et Madame H, MN francs chacun, * Monsieur DG, 40.000 francs, * Monsieur et Madame C, chacun, 45.000 francs, * Madame W veuve AA, MN francs, * Monsieur et Madame AP, MN francs chacun, * Messieurs EO, EP, GP, EQ LR, 10.000 francs chacun, * Monsieur et Madame D, 10.000 francs chacun, * Madame HI ER, MN francs, * les consorts AT, ès qualités d’héritiers, 30.000 francs, * Monsieur et Madame FG, MN F chacun, * Messieurs AX et ET GI, 30.000 francs chacun, * Messieurs HL J et IG IH, 30.000 francs, chacun, * Monsieur Q-MR DS, 40.000 francs, * les consorts AK, ès qualités d’héritiers, 40.000 francs, * Monsieur FZ EU, 100.000 francs,

* Madame EI, 40.000 francs, * Monsieur GJ, MN francs, * Messieurs BK, GN et ET AL, 10.000 francs, * Madame AL née DD, 10.000 francs, * Monsieur et Madame AR, 10.000 francs, chacun, * Monsieur et Madame AM, 10.000 francs, chacun, * Monsieur AW LN et Madame IX LN, 10.000 francs chacun, * Monsieur V, 40.000 francs, * Messieurs GK, MK-ML et DA, 10.000 francs chacun, * Madame AB, 10.000 francs, * Messieurs AC et Q-DM GL, 10.000 francs chacun, * Monsieur et MADAME JG-JH, 10.000 francs, chacun, * Madame FB, 10.000 francs, * Madame AF, 10.000 francs, * Madame AG, 10.000 francs, * Monsieur et Madame AH, 10.000 francs, chacun, * l’Association Française des Hémophiles, MN francs, * Monsieur FI, 40.000 francs, * Monsieur S, 30.000 francs, * Monsieur GF, 10.000 francs, * Monsieur GG, 10.000 francs, * Monsieur GH, 10.000 francs,

Déclare la MZ Nationale de la Transfusion Sanguine civilement responsable des KI AQ et CO.