EXTRAIT DES MINUTES DU GREFFE
REPUBLIQUE FRANCAISE DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE-SUR-MER Au Nom du Peuple Français
TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE SUR MER
PÔLE SOCIAL
Contentieux Général de la Sécurité Sociale et de l’Aide Sociale
JUGEMENT
rendu le huit Novembre deux mil vingt quatre
MINUTE N° 24/00581
DOSSIER N° RG 24/00039 – N° Portalis DBZ3-W-B7I-75XUT
Jugement du 08 Novembre 2024
IT / GH
AFFAIRE X Y DE LA COTE D’OPALE
DEMANDERESSE
Madame X Z née le […] à […] (62780) 3 allée de l’Ave Maria
62170 SORRUS représentée par M^e Matthieu SEINGIER, avocat au barreau de PARIS
DEFENDERESSE
CPAM DE LA COTE D’OPALE
35 rue Descartes
CS 90001
62108 CALAIS CEDEX
représentée par M^me Céline PAMART (Audiencière) munie d’un pouvoir spécial
COMPOSITION DU TRIBUNAL
Président Isabelle THEOLLE, Juge
Assesseur Pierre-Marie DURAND, Représentant des travailleurs non salariés Assesseur Patrick VARLET, représentant les travailleurs salariés Greffier présent lors de l’audience de plaidoiries: Emmanuelle HAREL Greffier présent lors de la mise à disposition: Glynis HENNEUSE, Adjoint administratif faisant fonction de greffier
DÉBATS ET DÉLIBÉRÉ
Les débats ont eu lieu à l’audience publique le 06 Septembre 2024 devant le tribunal réuni en formation collégiale. A l’issue, l’affaire a été mise en délibéré par mise à disposition au greffe le 08 Novembre 2024.
En foi de quoi le Tribunal a rendu la décision suivante :
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EXPOSE DES MOTIFS
Par courrier du 22 août 2023, la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale (ci-après CPAM) a notifié à M^me X Z un indu de 13.041,32 euros correspondant à une facturation abusive de majorations de nuit, une erreur de cotation, une absence de prescription et des frais de déplacement pour deux bénéficiaires résidant au même domicile.
Par décision du 7 décembre 2023, la commission de recours amiable (ci-après CRA) a rejeté le recours formé par M^me X Z le 30 octobre 2023.
Par requête du 2 février 2024 reçue au greffe le 6 février 2024, M^me X Z a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de BOULOGNE SUR MER aux fins de contester la décision de la CPAM.
A l’audience du 6 septembre 2024, M^me X Z demande au tribunal de
- dire et juger que sa demande est recevable et bien fondée ;
A titre principal :
- constater l’irrégularité de la notification de l’indu et de la mise en demeure qui lui ont été adressées par la CPAM; constater que la créance réclamée par la CPAM est infondée en son principe ;
En conséquence:
- prononcer la nullité de la procédure de recouvrement ;
- infirmer la décision par laquelle la CPAM lui réclame la somme de 13.041,32 euros;
- infirmer la décision de rejet de la CRA du 7 décembre 2023 ;
En toute hypothèse :
- condamner la CPAM à lui verser la somme de 3.000 euros au titre de l’article 700 du code de
procédure civile.
A l’appui de ses prétentions, elle soutient que :
Sur l’irrégularité de la procédure de recouvrement:
- la CPAM ne démontre pas que M^me AA AB, signataire de la notification d’indu, bénéficiait d’une délégation de signature en lieu et place de la directrice de la CPAM de la Côte d’Opale conformément aux dispositions de l’article D. 235-6 du code de la sécurité sociale ;
- le contentieux de l’indu, qui procède d’un contrôle administratif en application des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, doit être distingué du contentieux du contrôle technique, qui lui procède d’un contrôle médical défini à l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale;
- la loi impose à toute procédure de contrôle d’activité le respect des droits de la défense, qui est également rappelé dans la «< charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par
l’assurance maladie », tant au cours de la phase précontentieuse que contentieuse ;
- l’article R. 315-2-1 du code de la sécurité sociale prévoit que le professionnel concerné peut demander à être entendu par le service du contrôle médical dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs ;
- l’indu en cause comportait initialement une confusion des deux contentieux dans la mesure où
l’indu résultant d’un contrôle administratif, le directeur de la CPAM ne peut opérer d’appréciation médicale, ce qu’il a pourtant fait en l’espèce en ce qui concerne le grief de facturation abusive d’une majoration de nuit ;
- dès lors que les médecins indiquent un impératif d’urgence médicale, le contrôle doit être mené sur le choix des médecins prescripteurs et non des infirmiers qui sont soumis à cette prescription.
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 – le service du contrôle administratif n’a pas respecté son office en imputant un prétendu abus de facturation sur une appréciation purement médicale :
- la décision de la CRA a occulté l’atteinte aux droits de la défense:
- la circulaire nª CIR-10 2012 du 10 avril 2012 qui a instauré la « charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie » a valeur juridique et son contenu s’impose à la caisse :
- il résulte des dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale que les agents des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale qui effectuent des opérations de contrôle doivent être agréés et assermentés :
- selon la jurisprudence de la cour d’appel d’AIX EN PROVENCE, en l’absence de serment ou d’agrément des agents de l’assurance maladie, les éléments obtenus par ces derniers lors du contrôle d’activité ainsi que les actės postérieurs doivent être écartés ;
- elle n’a jamais été destinataire du compte-rendu ou du procès-verbal de la réunion de la CRA, de sorte qu’elle n’a pas été en mesure de vérifier la régularité de la décision rendue par celle-ci :
Sur le caractère infondé de l’indu :
*Sur les facturations abusives de majoration de nuit
- le respect de la prescription médicale figure au nombre des devoirs professionnels de l’infirmier énoncés notamment à l’article R. 4312-42 du code de la santé publique :
- en application des dispositions de l’article 14B de la nomenclature générale des actes professionnels (ci-après NGAP), les majorations de nuit ne peuvent être perçues pour les actes infirmiers répétés que lorsque la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne, ces majorations étant en pratique facturables dès lors que la prescription médicale mentionne que les actes doivent être réalisés entre 20 heures et 8 heures:
- aux termes de l’article R. 4127-5 du code de la santé publique. le médecin prescripteur est soumis au principe d’indépendance régi par l’article 5 du code de déontologie médicale ;
- l’article R. 4127-28 du code de la santé publique prohibe la délivrance de certificats de complaisance:
- si la prescription est irrégulière. il appartient au médecin prescripteur de procéder au remboursement de l’indu qui en découle, et non à l’infirmier qui a l’obligation d’appliquer la prescription:
- la notification d’indu comporte une erreur de droit en critiquant médicalement une prescription et en faisant ensuite payer les infirmiers sur le terrain du contentieux général du recouvrement de facturation:
-elle produit l’attestation d’un praticien hospitalier qui certifie l’importance de l’injection de l’insuline avant le repas du patient :
- l’heure de passage de l’infirmier relève d’une nécessité médicale impérieuse qui a été ajoutée sur toutes les prescriptions médicales de l’ensemble des médecins, de sorte qu’elle s’est contentée de suivre les prescriptions médicales:
- il résulte de la jurisprudence de la cour d’appel d’AMIENS que l’infirmier n’est pas responsable de la rédaction d’une prescription médicale lorsqu’un patient effectue une demande auprès de son médecin et que cette prescription est précise et dénuée d’ambiguïté
- en l’espèce. les prescriptions des médecins sont sans ambiguïté et ont été rédigées par les médecins selon leur appréciation:
- l’arrêt de la cour d’appel de PAL du 9 septembre 2021 invoqué par la caisse et relatifa un acte positif d’un infirmier qui a fait modifier des prescriptions par une secrétaire médicale ne S’applique pas au das present
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la notion d’urgence justifiée par l’état du malade évoquée par la CPAM relève d’un débat médical, et donc de l’appréciation du médecin dans le cadre du contrôle médical :
- les remontées de l’infirmier ou du patient sur le mode de vie de ce dernier doivent être prises en compte dans la prescription:
- les médecins ont attesté que les prescriptions qui comportaient une mention relative aux actes infirmiers à réaliser entre 20 heures et 8 heures étaient justifiées sur le plan médical :
- la CPAM a engagé une procédure de pénalité avant que le tribunal rende sa décision sur la contestation de l’indu, laquelle a abouti à un avertissement. soit la sanction la plus basse, qui est motivée en raison d’un respect de prescriptions médicales, de sorte que cette sanction est infondée ;
* Sur les prescriptions médicales obsolètes
- alors que la CRA a indiqué avoir annulé l’indu correspondant à ce grief, l’indu total est maintenu dans la conclusion de sa décision ;
- en application de l’article 5 de la NGAP. seuls peuvent être pris en charge par les caisses d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence : les dispositions de l’article R. 4311-14 du code de la santé publique permettent aux infirmiers de prendre les actes conservatoires pour maintenir les soins dans l’attente de l’intervention d’un médecin, ce qui peut être regardé comme une permission de prolonger les soins indispensables dans l’attente de la régularisation de la prescription par le médecin ;
- le D^r AC a attesté que la maladie chronique dont souffre M^me AD AE ne peut souffrir d’une interruption de soins et a émis une ordonnance du 7 décembre 2022 qui couvre les soins jusqu’au 31 janvier 2023 pour régulariser l’erreur initiale;
M^me Marie-AD AG souffre également d’une maladie chronique pour laquelle il n’y a jamais eu d’interruption de soins, ce qui est attesté par le Docteur AH qui a établi une ordonnance de régularisation pour la période du 2 août 2020 au 30 août 2020 ;
- le D^r AI a attesté que l’état de santé de M. AJ AK nécessitait des soins continus et a transmis l’ordonnance en date du 1 mars 2020 qui couvre la période litigieuse ;
- c’est donc à raison que la CRA a annoncé une réduction de l’indu de 3.253,98 euros ;
- l’arrêt de la cour d’appel de METZ du 9 décembre 2021 invoqué par la caisse a été cassé par un arrêt de la cour de cassation en date du 25 avril 2024':
Sur les versements déjà effectués :
- la CRA n’a pas pris en compte dans sa décision le remboursement de la somme de 115,19 euros qu’elle a effectué et qui correspond à l’erreur de cotation et aux frais de déplacement pour deux bénéficiaires résidant au même domicile, de sorte que l’indu réclamé par la caisse est infondé dans son montant:
- la CRA n’a pas répercuté dans ses conclusions, sa reconnaissance d’une minoration d’indu d’un montant de 3.253.98 euros.
La CPAM sollicite du tribunal de :
- dire que sa procédure d’instruction est régulière :
-dire que les arguments de M^me X Z tirés de la nullité de la décision de la CRA sont inopérants:
- condamner M^me X Z à lui rembourser la somme de 12.906.13 euros correspondant au solde de l’indu

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 – débouter M^me X Z de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile:
- débouter M^me X Z de l’ensemble de ses prétentions.
A l’appui de ses demandes. elle fait valoir que
Sur la procédure
- M^me AA AB. signataire de la notification d’indu, bénéficiait d’une délégation de signature de la directrice de la caisse. M^me AL AM AN. conformément aux dispositions des articles L. 211-2-2 et D. 253-6 du code de la sécurité sociale;
- ce sont les médecins. et non les services administratifs de la caisse, qui affirment que les horaires ont été précisés sur les prescriptions sur demande de l’infirmier ou de l’assuré : aucun texte ne lui impose de réaliser des procès-verbaux d’auditions co-signés par les enquêteurs et les médecins auditionnés, les prescriptions annotées et signées par les médecins prescripteurs ayant une valeur probatoire qui n’est pas remise en question par la requérante ;
- l’article 12 du code de procédure civile impose au juge de trancher les litiges qui lui sont soumis en droit et lui interdit d’en connaître autrement;
- la cour de cassation précise que la circulaire n° 10.2012 est dépourvue de toute portée normative, de sorte que c’est également le cas de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé diffusée par cette circulaire ;
- le préambule de la charte mentionne que celle-ci n’a pas pour vocation à se substituer aux textes législatifs. réglementaires et conventionnels ;
- M^me X Z a pu émettre des observations préalablement à la notification de l’indu. de sorte qu’elle ne peut se prévaloir d’une atteinte aux droits de la défense;
- M. AO AP, agent enquêteur assermenté qui a procédé aux investigations précédant la notification de l’indu, est agréé et assermenté depuis le 27 octobre 2008 tel qu’il résulte de la décision du tribunal de police de CALAIS du 27 octobre 2008 ;
- selon la jurisprudence. la juridiction saisie d’une contestation est tenue de statuer sur le fond du litige. et il ne lui appartient pas de statuer sur la régularité, la validité ou la nullité de l’acte administratif que constitue l’avis ou la décision de la CRA :
- en tout état de cause, elle verse aux débats le procès-verbal de la réunion de la CRA du 4 janvier
2024 qui atteste de la validité de celle-ci :
Sur le fond :
* Sur les facturations abusives des majorations de nuit
- l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale vise l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, et non l’inobservation des règles de prescription. de sorte que le professionnel de santé à l’origine du non-respect de ces règles est celui qui a adressé les factures litigieuses à la caisse et non celui qui a rédigé les prescriptions:
- en application des dispositions de l’article 14 de la NGAP, les actes effectués de nuit donnant lieu à majoration sont ceux réalisés en cas d’urgence justifiée par l’état du malade;
- dans un arrêt rendu le 9 septembre 2021, la cour d’appel de PAU a validé des indus notifiés à une infirmière à propos de majorations de nuit qui avaient été ajoutés par le secrétariat du médecin prescripteur à la demande de l’infirmière :
- en l’espèce, les médecins prescripteurs ont indiqué que la mention des horaires a été ajoutée soit à la demande des patients, soit à la demande de l’infirmier
-les pièces produites par M^me X Z a posteriori no neurent donner lieu à une prise
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en charge et permettre une régularisation de l’indu dans la mesure où elle ne pouvait en avoir connaissance au moment des investigations et du contrôle :
*Sur les prescriptions médicales obsolètes
- aux termes de l’article 5 de la NGAP, la prise en charge des actes effectués par une auxiliaire médicale est subordonnée à l’existence d’une prescription médicale les mentionnant et qui doit être antérieure à leur réalisation :
- la facturation des soins n’est pas permise au-delà de la période mentionnée sur la prescription. laquelle débute à la date de cette dernière ;
- l’arrêt rendu par la cour de cassation le 25 avril 2024 ne revient pas sur le principe de la nécessaire adéquation entre les soins facturés et les soins prescrits, la jurisprudence étant constante sur ce point;
- aucune prescription médicale ne couvre les soins pour les périodes litigieuses en ce qui concerne
M^me AD AE et M. AJ AQ :
- selon la jurisprudence de la cour de cassation, le professionnel qui verse aux débats des prescriptions rectifiées ne justifiait pas, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières, de sorte que ces soins ne peuvent donner lieu à leur prise en charge au titre de
l’assurance maladie ;
Sur les versements effectués :
- elle constate plusieurs versements pour un montant total de 115,19 euros concernant les griefs relatifs aux frais de déplacement pour deux bénéficiaires résidant au même domicile et à l’erreur de cotation, ce qui porte le montant de l’indu à la somme de 12.926,13 euros ;
Sur la procédure de pénalité :
- comme le rappelle elle-même M^me X Z. s’agissant de deux procédures distinctes, aucun texte n’interdit à la caisse d’engager la procédure de pénalité avant la saisine du tribunal au sujet de l’indu, la notification de pénalité ouvrant droit à sa propre voie de recours.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la recevabilité du recours
Aux termes des articles L. 142-1 et L. 142-8 du code de la sécurité sociale. les décisions relatives au contentieux de la sécurité sociale peuvent faire l’objet d’un recours contentieux devant les tribunaux judiciaires spécialement désignés. Les dispositions des articles L. 142-4, R. 142-1-A et R. 142-1 du même code indiquent que ce recours contentieux doit être précédé d’un recours préalable et que le délai de recours préalable, ainsi que celui du recours contentieux. est de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Pour être opposables, ces deux délais doivent avoir été notifiés à l’intéressé au sein de la décision contestée ou en cas de décision implicite de rejet. dans l’accusé de réception de la demande.
En l’espèce. M^me X Z a saisi la CRA le 30 octobre 2023 d’un recours précontentieux suite à la demande de remboursement d’un indu qui lui a été notifiée par la CPAM le 22 août 2023 et qu’elle a réceptionnée le 2 septembre 2023.
La CRA lui a notifié la décision de rejet de sa demande le 7 décembre 2023. et M^me X
Z a saisi le tribunal judiciaire par requête expédiée par courrier recommandé avec accusé de réception le 2 février 2024.
M^me X Z ayant satisfait aux dispositions ci-dessus mentionnées, son recours sera déclaré recevable.
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Sur la demande d’annulation de la notification de l’indu
Selon une jurisprudence constante de la cour de cassation, fondée notamment sur les articles 5 et 12 du code de procédure civile, le juge du contentieux social n’est pas juge de la légalité de la décision prise par l’organisme social ou par sa commission de recours amiable mais bien du litige lui-même.
Lorsqu’il statue après le recours en contestation d’une décision administrative, le rôle du juge judiciaire n’est donc pas d’annuler ou de confirmer la décision de l’organisme, mais de statuer sur le bien-fondé de la demande et de trancher le litige conformément à son objet.
M^me X Z sera ainsi déboutée de sa demande d’annulation de la notification de
l’indu qui lui a été adressée par la CPAM.
Sur la demande d’annulation de la décision de rejet de la CRA
Si les articles L. 142-4 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal judiciaire à la mise en œuvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social, ces dispositions ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif.
Il y a donc lieu de rejeter la demande d’annulation de la décision de la commission de recours amiable formée par M^me X Z.
Sur la régularité de la procédure de contrôle
* Sur les dispositions applicables au contrôle
M^me X Z soutient que sous couvert d’un contrôle administratif, la CPAM a porté une appréciation médicale sur les prescriptions à l’origine des facturations litigieuses, une telle appréciation ne pouvant se faire que dans le cadre d’un contrôle médical relevant du contentieux du contrôle technique, de sorte que la procédure de contrôle serait viciée.
Il résulte des éléments produits aux débats que la CPAM a procédé à un contrôle des facturations de M^me X Z sur la période comprise entre le 6 juillet 2020 et le 6 juillet 2023. lequel a fait ressortir la facturation de nombreuses majorations de nuit, amenant l’agent enquêteur, dans le cadre de son pouvoir d’investigation, à interroger les médecins prescripteurs qui lui ont indiqué que les heures de passage avaient été mentionnées à la demande de l’assuré ou de l’infirmier, de sorte que la caisse en a conclu que la facturation des majorations de nuit n’était pas justifiée.
Il ne peut ainsi être considéré au regard de ces éléments que la caisse, qui s’est contenté d’interroger les médecins prescripteurs, a procédé à une appréciation médicale des prescriptions litigieuses, de sorte que c’est à bon droit qu’elle a fait application des dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale relatives au recouvrement de l’indu.
* Sur le moyen tiré de la violation des droits de la défense figurant dans la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé
M^me X Z soutient que la caisse n’a pas respecté les droits de la défense tels qu’ils sont prévus par la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé au motif que celle-ci aurait préjugé de sa culpabilité.
Il est de jurisprudence constante qu’en matière d’inobservation des règles de la nomenclature générale des actes professionnels. la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale (Soc.. 31 mars 2003, pourvoi n°01-21.470).
La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, qui prévoit que les moyens déployés par les caisses respectent les principes éthiques tels que le principe de la contradiction et les droits de la défense (article 4-1). et comporte des dispositions relatives au déroulement des opérations de contrôle (article 6-1), précise toutefois, en son préambule, qu’elle
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n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels. Elle se trouve ainsi dépourvue de toute portée normative (Cass., 2ème Civ.. 16 mars 2023, pourvoi n° 
21-11.471).
L’article L. 133-4 dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d’actes. de prestations et de produits ainsi que des frais de transport, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à
l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
Aux termes de l’article R. 133-9-1 du même code, il est prévu que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 précité est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, qu’elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, et qu’elle mentionne un délai pour
s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.
En l’espèce, la CPAM a adressé le 14 avril 2023 un courrier recommandé avec accusé de réception à M^me X Z afin de l’informer des griefs retenus à son encontre et de l’inviter à formuler ses observations dans un délai d’un mois. Ce courrier détaille les anomalies constatées, le montant que ce préjudice a généré. et le détail des prestations versées à tort.
Par courrier du 17 mai 2023, M^me X Z a fait valoir ses observations et a sollicité une audition, laquelle s’est déroulée le 6 juillet 2023.
Par courrier recommandé avec accusé de réception du 22 août 2023, la CPAM a notifié à M^me X Z une notification de payer la somme de 13.041.32 euros sous un délai de deux mois en précisant la cause, la nature et le montant de la somme réclamée, la date des versements indus donnant lieu à recouvrement (repris dans le tableau annexé au courrier), et les voies et délais de recours.
Eu égard à l’ensemble de ces éléments, le tribunal relève que M^me X Z a été en mesure de faire valoir ses observations de façon circonstanciée. que ce soit lors d’un entretien, peu important que cet entretien ait eu lieu à l’initiative de la requérante et non à celle de la caisse, ou par courrier, et que la caisse a apporté des réponses à ses observations de sorte que, contrairement à ce que soutient la requérante, la procédure a été menée dans le respect des droits de la défense, du principe de la contradiction et des textes en vigueur.
Ainsi, le moyen tendant à la méconnaissance du principe de la contradiction et des droits de la défense sera rejeté.
* Sur le moyen tiré du défaut de compétence des agents de la CPAM
M^me X Z fait valoir que l’agent ayant procédé aux opérations de contrôle, M. AO AP, doit satisfaire aux conditions d’agrément et d’assermentation prévues par l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale et qu’à défaut, il ne doit pas être tenu compte des éléments obtenus par celui-ci lors du contrôle d’activité ainsi que des actes postérieurs.
La CPAM produit aux débats la décision d’agrément de M. AO AP en date du 27 octobre 2008 ainsi que le procès-verbal de prestation de serment en date du 17 novembre 2008. de sorte que ce moyen sera écarté.
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Sur la régularité de la notification d’indu
L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose que la notification de payer prévue à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est envoyée au professionnel par le directeur de l’organisme d’assurance maladie par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Aux termes de l’article D. 253-6 du code de la sécurité sociale. le directeur de l’organisme peut déléguer à titre permanent sa signature au directeur adjoint ou à un ou plusieurs agents de la caisse conformément aux dispositions de l’article R. 122-3 du même code.
En l’espèce. M^me X Z fait grief à la CPAM de ne pas justifier de la compétence de l’auteur de la notification d’indu.
Toutefois. la CPAM produit aux débats la décision du 1° janvier 2023 par laquelle la directrice de la CPAM de la Côte d’Opale, M^me AL AM AN, a délégué pouvoir de signature à M^me AA AB aux fins notamment de signer les notifications d’indus dans le cadre des articles L. 133-4 et L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale. de sorte que ce moyen sera écarté.
Sur la régularité de la procédure devant la CRA
M^me X Z fait valoir qu’en l’absence de communication du procès-verbal de la réunion de la CRA en date du 7 décembre 2023. la CPAM ne démontre pas la régularité de cette réunion, de sorte que la procédure de recouvrement est entachée d’un vice de procédure.
Toutefois, comme il a été précédemment exposé, le juge du contentieux social n’est pas juge de la légalité de la décision prise par la commission de recours amiable de l’organisme social. de sorte que ce moyen sera également écarté.
Sur l’indu
Selon l’article 1315 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.
Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l’indu engagé par les organismes d’assurance maladie à l’encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :
- il incombe à l’organisme d’assurance maladie qui est à l’initiative de la demande d’indu de rapporter la preuve du bien-fondé de sa demande. et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l’établissement de santé :
- le professionnel ou l’établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l’organisme à l’appui de sa demande : il appartient enfin au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien-fondé, dans leur principe et dans leur montant. des sommes réclamées.
En vertu des dispositions de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique, l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite. quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile. notamment s’il s’estime insuffisamment éclairé. Si l’infirmier à un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres. l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.
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Il résulte de ces dispositions que l’infirmier ne peut s’affranchir des termes de la prescription médicale ni se retrancher derrière les erreurs ou omissions du médecin prescripteur.
La NGAP autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s’ils ont fait l’objet d’une prescription médicale préalable écrite. qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la NGAP.
* Sur la facturation des majorations de nuit
L’article 14 de la NGAP, relatif aux actes effectués la nuit ou le dimanche. prévoit que sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures. et que ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. Il est également prévu que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.
En l’espèce, la CPAM soutient que l’urgence médicale n’est pas démontrée dans la mesure où les médecins prescripteurs ont indiqué que les horaires de passage avaient été mentionnés sur les prescriptions à la demande soit des patients, soit de l’infirmier.
A l’appui de sa contestation, M^me X Z fait valoir qu’elle s’est conformée aux dispositions de l’article R. 4312-42 du code de la santé publique et qu’en tout état de cause. l’urgence médicale est justifiée en raison de la pathologie des patients concernés, atteint de diabète. pour lesquels les injections d’insuline doivent être réalisées avant le repas.
Le tribunal relève que l’ensemble des prescriptions litigieuses mentionnent les horaires auxquels les soins doivent être réalisés par l’infirmier, de sorte que les médecins ont prescrit des injections de nuit que l’infirmier devait impérativement exécuter en application de l’article R. 4312-42 précité.
Si les médecins ont indiqué que les horaires de passage avaient été mentionnés sur demande du patient ou de l’infirmier, il ne résulte pas des éléments du dossier que cette demande ne serait pas légitimée par des raisons médicales impérieuses. le médecin prescripteur restant en tout état de cause libre d’apprécier si la demande formulée est médicalement justifiée et. dans le cas contraire. de refuser d’y faire droit.
Par ailleurs, M^me X Z produit aux débats :
- le courrier adressé à la CPAM par le D^r AR le 14 mars 2023. dans lequel il indique de façon détaillée les raisons pour lesquelles les conditions de réalisation de la glycémie capillaire et de l’injection d’insuline pour son patient. M. AS AR, relèvent d’une nécessité médicale impérieuse :
- le certificat du D^r AT du 13 mars 2023 indiquant que les prescriptions qu’il a faites l’ont été dans le respect des consignes données par l’hôpital dans lequel avait été soigné M. AU AV et qu’il était indispensable que l’injection d’insuline soit réalisée avant la prise du petit- déjeuner :
- l’attestation du D^r POUSSIN, praticien hospitalier diabétologue. qui décrit les modalités de prise en charge des patients diabétiques et souligne la nécessité de réaliser la glycémie et l’injection d’insuline à jeun aux fins d’assurer la stabilité du traitement. et d’adapter le passage des infirmiers au mode de vie des patients afin d’éviter toute complication de la pathologie, ce dont il résulte qu’un dialogue doit s’instaurer entre le médecin et l’infirmier pour ajuster les modalités de traitement du patient.
Il résulte ainsi de l’ensemble de ces éléments que les majorations de nuit facturées par M^me X Z ont été prescrites dans les conditions posées par l’article R. 4312-42 du code de la santé publique et qu’elles étaient médicalement justifiées.
En conséquence, la CPAM sera déboutée de sa demande tendant à obtenir le remboursement de la somme de 9.672.15 euros.
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* Sur les facturations en l’absence de prescriptions médicales
En l’espèce, la CPAM sollicite le remboursement des soins effectués du 9 décembre 2022 au 30 décembre 2022 pour M^me AD AE et du 1 mars 2022 au 26 août 2022 pour M. AJ AK au motif qu’aucune prescription médicale ne couvrait ces périodes.
Pour s’opposer à la demande de remboursement de la CPAM. M^me X Z, qui ne conteste pas l’absence de prescriptions préalables à la réalisation des soins. soutient que les dispositions de l’article R. 4311-14 du code de la santé publique permettent aux infirmiers de prendre les actes conservatoires pour maintenir les soins dans l’attente de l’intervention d’un. médecin. ce qui peut être regardé comme une permission de prolonger les soins indispensables dans l’attente de la régularisation de la prescription par le médecin. et verse aux débats deux ordonnances rectificatives couvrant la période litigieuse.
Si l’article R. 4311-14 du code de la santé publique prévoit notamment qu’en cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre d’un protocole de soins d’urgence préalablement écrit. daté ét signé par le médecin responsable. l’infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin et prend toute mesure en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état, la notion d’urgence implique toutefois que l’intervention du médecin doit s’effectuer dans un laps de temps relativement court. Or, le tribunal relève qu’alors que les soins ont été réalisés entre le 1 mars 2022 et le 26 août 2022 pour M. AK, et entre le 9 décembre 2022 et le 30 décembre 2022 pour M^me AD AE, ce n’est qu’à l’occasion du contrôle effectué par la CPAM. et donc postérieurement au courrier qui lui a été adressé le 14 avril 2023, que M^me X Z a sollicité les médecins pour obtenir une prescription.
Dès lors, quand bien-même l’état de santé des patients nécessitait une continuité de soins. M^me X Z ne saurait se prévaloir d’une situation urgente justifiant la réalisation de ces soins en l’absence de prescriptions médicales.
Par ailleurs. si une contradiction apparaît dans la décision de la CRA en ce qu’il y est mentionné une réduction d’indu de 3.253.98 euros. il n’en demeure pas moins que celle-ci motive sa décision en se fondant sur l’article 5 de la NGAP et en indiquant que « les prescriptions fournies a posteriori ne peuvent donner lieu à une régularisation », et qu’en conclusion, elle a rejeté dans leur intégralité les réclamations formées par la requérante, de sorte qu’il ne peut être considéré qu’elle a fait droit à la contestation de celle-ci relative aux facturations sur la base de prescriptions obsolètes.
En conséquence. M^me X Z sera condamnée à rembourser à la CPAM la somme de
3.253.98 euros.
* Sur les versements effectués
Il n’est pas contesté par la CPAM que M^me X Z a procédé au règlement de la somme de 115.19 euros correspondant aux griefs relatifs à l’erreur de cotation et aux frais de déplacement pour deux bénéficiaires résidant à la même adresse.
Sur les dépens
Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.
En l’espèce, chaque partie, succombant partiellement, conservera la charge de ses propres dépens.
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Sur l’article 700 du code de procédure civile
Selon l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou. à défaut, la partie perdante, à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut, même d’office. pour des raisons tirées des mêmes considérations, dire qu’il n’y a lieu à condamnation.
En l’espèce, la CPAM, qui succombe partiellement en ses demandés. sera condamnée à payer à M^me X Z la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
Le tribunal, statuant en premier ressort, par jugement contradictoire et par mise à disposition au greffe :
DÉCLARE recevable le recours de M^me X Z :
DÉBOUTE M^me X Z de sa demande d’annulation de la notification d’indu du 22 août 2023:
DÉBOUTE M^me X Z de sa demande d’annulation de la décision n° 2023-42163 rendue par la commission de recours amiable le 7 décembre 2023:
DÉBOUTE M^me X Z de sa demande de nullité de la procédure de recouvrement:
DÉBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale de sa demande de paiement de la somme de 9.672.15 euros au titre de la facturation des majorations de nuit ;
CONDAMNE M^me X Z à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale la somme de 3.253.98 euros au titre de la facturation en l’absence de prescriptions médicales:
DIT que chaque partie conservera la charge de ses dépens
CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie de la Côte d’Opale à payer à M^me X Z la somme de 800 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;
DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires.
POUR COPIE
LE PRÉSIDENT CERTIFIÉE CONFORME LE GREFFIER
DÉLIVRÉE par le GREFFIER soussigné de
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