N° RG 23/00543 – N° Portalis DBX6-W-B7H-XYU2

88H

MINUTE N° 25/558

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28 mars 2025

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AFFAIRE :

[I] [U]

C/

[11]

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N° RG 23/00543 – N° Portalis DBX6-W-B7H-XYU2

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CC délivrées le:

à

M. [I] [U]

M^e Myriam SEBBAN

[11]

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Copie exécutoire délivrée le:

à

M^e Françoise PILLET

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

[Adresse 1]

[Adresse 13]

[Localité 5]

Jugement du 28 mars 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Sylvie BARGHEON-DUVAL, Vice Présidente,

Madame Corinne LATORRE, Assesseur représentant les employeurs,

M. Vincent GUILBERT, Assesseur représentant les salariés,

DÉBATS :

À l’audience publique du 14 janvier 2025

assistés de M^me Alise CONDAMINE-DUCREUX, Greffière

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort.

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,

en présence de M^me Alise CONDAMINE-DUCREUX, Greffière

ENTRE :

DEMANDEUR :

Monsieur [I] [U]

[Adresse 2]

[Adresse 7]

[Localité 4]

représenté par M^e Myriam SEBBAN, avocat au barreau de BORDEAUX

ET

DÉFENDERESSE :

[8] ([11])

[Adresse 3]

[Localité 6]

représenté par M^e Françoise PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

N° RG 23/00543 – N° Portalis DBX6-W-B7H-XYU2

EXPOSÉ DU LITIGE

[I] [U], exerçant en qualité de Masseur-kinésithérapeute, a fait l’objet d’un contrôle de tarification par la [8] sur réquisition du substitut du Procureur de la République près le Tribunal Judiciaire de SAINTES (17) transmise par la Brigade de Recherches de JONZAC le 18 Mars 2020. Ayant constaté des anomalies dans sa facturation pour des actes réalisés entre Août 2015 et Février 2020, la Caisse lui a adressé le 27 Juillet 2020 une notification de prestations indues d’un montant total de 34.850,21 Euros.

Le 27 Août 2020, une plainte a été déposée par la Caisse à son encontre pour des faits d’escroquerie et de fraude auprès des services de gendarmerie. À la même date, un signalement a été adressé au [12], département d’exercice du professionnel de santé.

Par courrier recommandé en date du 2 Octobre 2020, [I] [U] a contesté l’indu notifié.

Par courrier recommandé adressé le 11 Décembre 2020, [I] [U] a saisi le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de LA ROCHELLE (17) afin de contester la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de la [8], de sa contestation de l’indu de prestations d’un montant de 34.850,21 Euros.

Par jugement rendu le 24 Mars 2022, le Tribunal Correctionnel de SAINTES a, notamment :

— relaxé [I] [U] pour les faits d’exercice illégal de la profession de médecin commis du 1er Janvier 2015 au 31 Décembre 2019 à [Localité 15],

— déclaré [I] [U], coupable de [Localité 14] par altération frauduleuse de la vérité dans un écrit commis du 1er Janvier 2015 au 31 Décembre 2019 à [Localité 15], et d’ESCROQUERIE faite au préjudice d’une personne publique ou d’un organisme en charge d’une mission de service public pour l’obtention d’une allocation, d’une prestation, d’un paiement ou d’un avantage indu commis du 1er Janvier 2015 au 31 Décembre 2019 à [Localité 15],

— condamné [I] [U] à un an d’emprisonnement délictuel de DOUZE MOIS, [… avec] sursis total,

— condamné [I] [U] au paiement d’une amende de trente mille euros (30.000 Euros), […]

— ordonné à l’encontre d'[I] [U] la confiscation des sommes saisies, […]

— déclaré [I] [U] responsable du préjudice subi par la [8], partie civile, […]

— débouté la [8], partie civile, de sa demande de dommages et intérêts en réparation du préjudice moral,

— en outre, condamné [I] [U] à payer à la [8], partie civile, la somme de trois cents euros (300 Euros) au titre de l’article 475-1 du Code de Procédure Pénale.

[I] [U] a fait appel de cette décision.

Par jugement rendu le 14 Février 2023, le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de LA ROCHELLE s’est déclaré territorialement incompétent pour connaître du recours formé par [I] [U] et a renvoyé la cause et les parties devant le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX.

Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX a été saisi le 6 Avril 2023, suite à la transmission des pièces constitutives du dossier d'[I] [U].

L’affaire a été appelée en mise en état le 3 Octobre 2024, avant d’être fixée à plaider à l’audience du 14 Janvier 2025.

* * * *

Par conclusions responsives et récapitulatives de son Conseil, soutenues oralement lors de l’audience, et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, [I] [U] demande au tribunal, au visa des articles L.133-4, R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, 1302 et suivants, 1353 et suivants du Code Civil, 9 et 132 et suivants du Code de Procédure Civile, L.4312-1 du Code de la Santé Publique, de :

— le recevoir en son recours et le juger bien fondé,

— débouter la [8] de ses entières prétentions, fins et conclusions,

* À titre principal,

— annuler la notification d’indu de la [8] à son encontre,

— le décharger du montant de l’indu réclamé à hauteur de 34.386,19 Euros,

* À titre subsidiaire, et si par impossible le Tribunal estimait que la Caisse serait bien fondée à poursuivre,

— voir engager la responsabilité de la [8] pour avoir versé manifestement avec une certaine précipitation des prestations, qu’il se trouve dans l’impossibilité de rembourser,

— chiffrer son préjudice à la somme de 34.386,19 Euros et condamner la [8] à régler la somme de 34.386,19 Euros outre les intérêts et frais relatifs à l’actuelle procédure,

— ordonner la compensation des créances respectivement détenues par les parties,

— condamner la [8] à régler une somme de 3.000 Euros sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile et aux entiers dépens.

Il sollicite l’annulation de la notification de reversement de sommes indues tant sur la forme que sur le fond. Sur la forme, il fait valoir d’une part que l’indu dont se prévaut la Caisse n’est pas constitué en l’absence de jugement définitif sur le caractère frauduleux des prestations qu’il a perçues. En ce sens, il rappelle que le jugement rendu par le Tribunal Correctionnel de SAINTES n’est pas définitif dès lors qu’il a formé appel de celui-ci. D’autre part, les tableaux versés par la Caisse ne suffisent pas à son information, ces derniers ne faisant pas mention des indications nécessaires à la vérification des prestations litigieuses. Dès lors, l’action en paiement de l’indu étant régie par les articles 130 et suivants du Code Civil, la Caisse ne rapporte pas la preuve des conditions de cette action, à savoir le paiement sans cause effectué par erreur à l’égard du praticien. Sur le fond, il entend contester les griefs qui lui sont imputés par la Caisse. Pour le non-respect de la prescription médicale et de la cotation des actes, il se prévaut de l’application de l’article L.4321-1 du Code de la Santé Publique et notamment la faculté qui lui est ouverte d’adapter le traitement initialement prescrit par le médecin traitant sans devoir justifier d’une ordonnance médicale. En outre, il fait valoir qu’un médecin à la retraite peut prescrire, à titre gratuit, des soins, sans que la validité des ordonnances utilisées par le professionnel de santé soit remise en cause. Par ailleurs, la Caisse n’a pas l’obligation d’écarter des prescriptions médicales au motif qu’elles ont été transmises tardivement dès lors qu’elles sont le support de la demande en paiement, les termes de l’article L.161-3 du Code de la Santé Publique laissant seulement à la Caisse une simple faculté. De plus, la [17], lors de la réalisation des actes litigieux, ne prévoyait pas de cotation spécifique pour la rééducation à la marche, de sorte que la requalification d’une cotation AMS 9.5 en AMK 8 n’est pas justifiée. La requalification opérée par la Caisse est également erronée pour les soins de drainage lymphatique. Pour le non-respect de la procédure d’accord préalable de la Caisse pour la prolongation de soins soumis à référentiel, il fait valoir que la pathologie justifiant le remboursement des séances effectuées au-delà de la 31ème était exclue des actes soumis à accord préalable du service médical de la Caisse. De surcroît, l’article L.4312-1 du Code de la Santé Publique habilitant le professionnel de santé à adapter le traitement initial du patient selon ses besoins rééducatifs, l’indu de ce chef est mal-fondé. Pour le non-respect des conditions de facturation des frais de déplacement, il souligne que les frais de déplacement litigieux ne sont pas individualisés de sorte que la Caisse ne rapporte pas la preuve du caractère indu des facturations opérées. Il entend également relever que les modalités de calcul des indemnités kilométriques en vigueur au moment des prestations en cause ont été modifiées compte tenu de leur obsolescence par rapport à la réalité du coût des soins à domicile, notamment dans le cadre des programmes de retour à domicile mis en place par les caisses d’assurance maladie répondant aux objectifs des articles L.1110-1 du Code de la Santé Publique, L.162-1-11 alinéa 4 du Code de la Sécurité Sociale et L.111-2-1 et L.111-1 du même code. Il ajoute que pour le calcul des frais de déplacement facturés pour ses soins à l’extérieur, il avait changé de domicile professionnel en Septembre 2017 en omettant de modifier les paramètres de calcul des frais de déplacement au regard de son nouveau cabinet. À titre subsidiaire, il soulève la responsabilité de la Caisse sur le fondement de l’article 1240 du Code Civil au regard du préjudice qu’il a subi dans le cadre de la procédure de recouvrement des sommes indues, en lien direct avec les erreurs commises par la Caisse dans le versement des prestations litigieuses.

* * * *

Par conclusions en date du 7 Août 2024, soutenues oralement lors de l’audience, auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la [8] demande au tribunal de :

— confirmer l’indu notifié à [I] [U] pour un montant de 34.386,19 Euros (34.850,21 Euros, moins 311,07 Euros, moins 152,95 Euros),

— condamner [I] [U] au paiement, à son bénéfice, de la somme de 34.386,19 Euros,

— rejeter la demande d'[I] [U] relative au versement de dommages et intérêts à hauteur de 34.386,19 Euros,

— condamner [I] [U] au versement de la somme de 3.000 Euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Elle rappelle que l’absence de jugement définitif sur le plan pénal ne fait pas obstacle à ce que le tribunal de céans se prononce sur le caractère frauduleux des manquements imputables à [I] [U], objets de l’indu en cause. En tout état de cause, la production d’un tableau récapitulatif annexé à ladite notification permet d’établir la nature et le montant de l’indu réclamé. Dès lors, elle souscrit à ses obligations en justifiant le caractère indu des sommes versées, la notification d’indu listant en outre expressément les motifs pour lesquels l’indu a été notifié au professionnel de santé et précisant les fondements juridiques. Par ailleurs, les vérifications ont été opérées sur la base des prescriptions médicales initialement transmises par le requérant à l’appui de sa facturation, de sorte qu’il ne peut soutenir sa méconnaissance de celles-ci. Sur le bien-fondé de l’indu, elle reproche à [I] [U] plusieurs manquements, à savoir des facturations non conformes aux prescriptions médicales, des facturations non conformes à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, des facturations sans respect de la formalité de l’accord préalable, des facturations sur la base d’ordonnances anciennes ainsi que la facturation non réglementaire d’indemnités kilométriques. En premier lieu, elle soutient que le professionnel de santé n’a pas respecté les prescriptions médicales. Si l’article L.4321-1 du Code de la Santé Publique prévoit la possibilité pour le Masseur-kinésithérapeute d’adapter les prescriptions initiales, il est relevé qu’une telle disposition n’a été introduite que par la Loi n°2016-41 du 16 Janvier 2016. En outre, et en l’absence de promulgation d’un Décret d’application, qui n’a été adopté que le 13 Juillet 2023, il ne pouvait se prévaloir d’une telle disposition pour les actes facturés sur la période litigieuse. Par ailleurs, elle soutient que la rééducation à la marche relève de la cotation AMK 8, de sorte que c’est à tort qu'[I] [U] a facturé de tels actes sous la cotation AMS 9.5. Elle ajoute qu’il appartient au requérant de facturer le nombre d’actes dans le respect de la prescription médicale. En second lieu, sur la cotation non-conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, elle fait valoir que la rééducation pour un lymphœdème par drainage manuel doit être facturée sous la cotation AMK 7 (AMK 7.6 à compter du 1er Juillet 2019) lorsque la prescription médicale ne vise qu’un seul membre. La cotation AMK 9 ne pouvant être retenue que lorsque l’acte concerne deux membres. En troisième lieu, sur la facturation d’actes en l’absence de demande d’accord préalable, le préambule du Titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels impose une telle demande lorsque, à titre exceptionnel, une prolongation du traitement est nécessaire au-delà du nombre d’actes définis. Dès lors, c’est à tort que le professionnel de santé a facturé des actes au-delà de la 30ème séance sans accord préalable de la Caisse. En quatrième lieu, sur la facturation d’actes sur la base de prescriptions médicales anciennes, elle fait valoir que c’est à tort qu’il a procédé à la facturation de séances de kinésithérapie sur la base de prescriptions obsolètes établies plus d’un an avant la date de soins déclarés. Il ne peut davantage facturer des actes sur le fondement de prescriptions médicales falsifiées. En outre, et pour écarter les ordonnances versées aux débats par le demandeur, elle relève que seules peuvent être prises en compte les prescriptions médicales en exécution desquelles les soins ont été réalisés par le professionnel de santé, aucune régularisation a posteriori n’étant possible. En cinquième lieu, sur la facturation non-réglementaire d’indemnités kilométriques, il ressort de l’article 13, C) des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels que celles-ci ne sont facturables qu’à la condition qu’aucun praticien de la même discipline n’exerce dans la même agglomération que le lieu de résidence du patient, cette règle étant applicable même si les praticiens les plus proches du domicile ne peuvent se déplacer. Enfin, elle relève, sur la demande de dommages-et-intérêts formulée par le requérant, que la volumétrie des dossiers instruits chaque jour ne permet pas d’opérer un contrôle a priori des demandes de remboursements qui lui sont transmises. En outre, il ne peut davantage soutenir une telle demande dans la mesure où celui-ci a usé de manœuvres frauduleuses pour obtenir le versement des prestations qui ne lui étaient pas dues.

À l’issue des débats, les parties présentes ont été avisées que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe le 14 Mars 2025. Le délibéré a été prorogé au 28 Mars 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

À titre liminaire, la recevabilité du recours formé par [I] [U] n’est pas contestée de sorte qu’il n’y a lieu de statuer sur ce point.

Sur la régularité de la notification d’indu en date du 27 Juillet 2020 :

Les actes professionnels des auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à la prise en charge par l’Assurance Maladie sont définis par la [17] ([16]). Cette nomenclature comprend des dispositions générales qui concernent tous les professionnels de santé, et des dispositions propres à certains actes. Elle est d’interprétation stricte.

En matière d’inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, il n’est pas contestable que la procédure de recouvrement de l’indu obéit aux seules dispositions de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale.

En l’espèce, la [8] a procédé à un contrôle de la facturation d'[I] [U], exerçant en qualité de Masseur-kinésithérapeute, sur réquisition du Substitut du Procureur de la République près le Tribunal Judiciaire de SAINTES.

Ayant constaté des anomalies dans sa facturation pour des actes réalisés entre Août 2015 et Février 2020, la Caisse lui a adressé le 27 Juillet 2020 une notification de prestations indues d’un montant total de 34.850,21 Euros, dont une copie est versée par l’organisme en pièce n°2.

[I] [U] fait grief à la Caisse de ne pas démontrer la réalité des sommes dont il pourrait être redevable, en méconnaissance des articles 1302 et suivants du Code Civil, et 9 et 132 du Code de Procédure Civile.

Néanmoins, si le jugement rendu le 24 Mars 2022 par le Tribunal Correctionnel de SAINTES n’est pas définitif dès lors que l’une des parties a fait appel de celui-ci, il n’en demeure pas moins que le présent tribunal conserve la possibilité d’apprécier la régularité de la facturation opérée par [I] [U].

En tout état de cause, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du Code Civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

À la lecture de la notification d’indu en date du 27 Juillet 2020 ainsi que les tableaux qui sont annexés, il apparaît que la Caisse mentionne le bénéficiaire des soins, la date de l’ordonnance et le nombre de séances à réaliser, la date de l’acte, la date de versement de la prestation, la cotation facturée et son montant, ainsi que la cotation qui aurait dû être retenue par le professionnel de santé. Par ailleurs, lesdits tableaux démontrent le montant de l’indu par assuré et par date, ainsi que le montant total du préjudice qu’elle subit. Par ailleurs, le corps de la notification de l’indu relève le motif des anomalies constatées dans la facturation du professionnel de santé.

Étant précisé qu’il n’est pas contestable que le professionnel de santé avait connaissance des ordonnances supports du contrôle dans la mesure où il les a lui-même adressées à la Caisse lors de la facturation de ses actes. Il lui appartenait ainsi d’en conserver une copie, l’absence de transmission de telles pièces par l’organisme ne pouvant suffire à exonérer [I] [U] de ses obligations probatoires.

Dès lors, la [8] démontre la réalité des sommes qui sont dues par [I] [U] au titre d’anomalies dans la facturation de ses actes et soins. Il appartient à ce dernier qui conteste les sommes réclamées de démontrer que la facturation qu’il a opérée est conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Par conséquent, la demande formée par [I] [U] de ce chef est rejetée.

Sur le bien-fondé de l’indu :

Aux termes de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation “1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6. 2° Des frais de transports mentionnés à l’article L.321-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, l’action se prescrivant par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue […].”

Les actes professionnels des auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à la prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la [17] ([16]). Cette nomenclature comprend des dispositions générales qui concernent tous les professionnels de santé, et des dispositions propres à certains actes. Elle est d’interprétation stricte.

Ainsi, les arguments tirés de l’intérêt du patient ou de la nécessité médicale n’autorisent pas la prise en charge par l’assurance maladie en dehors des conditions prévues.

En l’espèce, la Caisse ayant établi la nature et le montant de l’indu allégué, il appartient à [I] [U] d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation retenue par celle-ci au terme de cette vérification.

Étant précisé que la notification d’indu en date du 27 Juillet 2020 porte sur les anomalies suivantes :

— non-respect des prescriptions médicales, pour un montant de 643,01 Euros,

— cotation non-conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, pour un montant de 277,35 Euros,

— facturation d’actes en l’absence de demande d’accord préalable, pour un montant de 5.442,79 Euros,

— facturation d’actes sur la base de prescriptions médicales anciennes, pour un montant de 15.545,79 Euros,

— facturation non réglementaire d’indemnités kilométriques, pour un montant de 12.941,27 Euros.

1- Sur le non-respect des prescriptions médicales

Aux termes de l’article 5 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels dans sa version applicable au litige, "seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les [9] (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence".

De même, l’article R.161-45 du Code de la Sécurité Sociale ainsi que l’article R.4127-76 du Code de la Santé Publique prévoient que l’ordonnance doit être datée et émaner d’un médecin prescripteur.

Le Titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels prévoit en son alinéa 1er que “les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute.”

En outre, l’article L.4321-1 du Code de la Santé Publique précise, dans sa rédaction issue de la Loi n°2016-41 du 26 Janvier 2016, que “[…] Lorsqu’il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale et peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an, dans des conditions définies par décret. Il peut prescrire, sauf indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux nécessaires à l’exercice de sa profession. La liste de ces dispositifs médicaux est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l’Académie nationale de médecine […].”

En l’espèce, il ressort de la vérification de la facturation des actes établis par [I] [U] que celui-ci a réalisé des soins en méconnaissance des prescriptions médicales pour les assurés [JH] [M], [R] [L] et [S] [D], les anomalies constatées s’élevant à la somme de 643,01 Euros.

Pour l’assuré [JH] [M] (tableau n°1 – 293,90 Euros), la Caisse reproche au professionnel la facturation de 30 séances de kinésithérapie sur la période du 11 Janvier au 14 Mars 2016 alors que la prescription médicale du Docteur [K] fixait leur nombre à 20, en raison de 2 à 3 par semaine. En outre, elle relève une cotation erronée, un AMS 9.5 ne pouvant être retenu que pour les actes de rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres. Dès lors, elle soutient que la rééducation à la marche relève de la cotation AMK 8, prévue par l’article 9 du Chapitre II du Titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

D’une part, il est observé que l’ordonnance en pièce n°16 versée aux débats par la Caisse précise que le nombre de séance est de 20.

[I] [U] ne peut invoquer les dispositions de l’article L.4321-1 du Code de la Santé Publique pour justifier la facturation d’un nombre de séances supérieur dès lors qu’aucun décret d’application n’avait été publié sur la période litigieuse.

D’autre part, la cotation AMS 9.5 concerne la “rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, ou du tronc et d’un ou plusieurs membres” selon l’article 1er du Chapitre 2 du Titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, sur la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques. Pour autant, la prescription médicale prévoit une kinésithérapie pour une rééducation à la marche. Cet acte relève de l’article 9 du même chapitre, qui prévoit une cotation AMK 8 pour la “rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination chez le sujet âgé”.

Dès lors, la [8] est bien fondée à procéder à la régularisation de la cotation opérée par le professionnel de santé dans la limite du nombre de séances attribué par le médecin prescripteur.

Pour l’assuré [R] [L] (tableau n°2 – 196,16 Euros), la Caisse reproche au professionnel de santé d’avoir facturé 31 séances de kinésithérapie cotées AMS 9.5 sur la période du 10 Novembre 2015 au 10 Mars 2016, alors que la prescription du Docteur [E] précisait “15 séances de massage et de rééducation lombaire et deux genoux”.

[I] [U] ne peut davantage invoquer le bénéfice de l’article L.4321-1 du Code de la Santé Publique, inapplicable dans les mêmes conditions, de sorte qu’il n’a pas respecté la prescription médicale lors de la facturation de ses actes, en méconnaissance de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Dès lors, la Caisse est bien-fondée à procéder à la récupération des sommes versées à tort au titre de la facturation d’actes au-delà de la 15ème séance.

Pour l’assurée [S] [D] (tableau n°6 – 152,95 Euros), la Caisse reprochait initialement au professionnel de santé d’avoir facturé des séances du 29 Janvier au 9 Avril 2019 alors que la prescription médicale en date du 24 Janvier 2019 était établie pour un mois.

Pour autant, [I] [U] a démontré que sa facturation était régulière, l’assuré ayant été hospitalisé du 18 Février au 22 Mars 2019, suspendant l’exécution de la prescription.

Dès lors, il est donné acte à la [8] qu’elle n’entend pas maintenir l’indu notifié sur ce motif pour un montant de 152,95 Euros.

Par conséquent, et au regard de ce qui précède, la Caisse est bien fondée à procéder auprès d'[I] [U] au recouvrement de la somme de 490,06 Euros au titre d’anomalies de facturation tirées du non-respect des prescriptions médicales.

2- Sur la cotation non-conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels

L’article 7, “rééducation des conséquences des affections vasculaires” au sein du Chapitre 2, Titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels prévoit que la rééducation pour lymphœdèmes vrais (après chirurgie et/ou radiothérapie, lymphœdèmes congénitaux) par drainage manuel doit être facturée sous la cotation AMK 7 lorsque l’acte concerne un membre, ou le cou et la face, et AMK 9 lorsque l’acte concerne deux membres.

En l’espèce, il ressort de la vérification de la facturation des actes établis par [I] [U] qu’il aurait procédé, à tort, à la facturation d’actes cotés AMK 9 alors que la prescription médicale portait sur un seul membre pour l’assurée, [N] [F], l’anomalie de facturation s’élevant à la somme de 277,35 Euros.

Le professionnel de santé considère que cette requalification a été opérée arbitrairement par la Caisse, alors même que le médecin-conseil ne s’était pas opposé à la cotation initialement retenue pour l’acte.

Pour autant, il ressort que la prescription médicale délivrée le 13 Mars 2019 fait mention d’un “drainage lymphatique du membre supérieur gauche”, de sorte que l’acte ne peut être facturé que pour un seul membre, soit sous la cotation AMK 7 (pièce n°18 versée par la Caisse).

Par conséquent, l’organisme est bien fondé à procéder auprès d'[I] [U] au recouvrement de la somme de 277,35 Euros au titre d’anomalies de facturation suite à une cotation non conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

3- Sur la facturation d’actes en l’absence de demande d’accord préalable

Par dérogation à l’article 5 des Dispositions Générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, le Préambule du Titre XIV prévoit que “Pour chacune des rééducations correspondant à des situations médicales précisées dans les tableaux du Chapitre V du présent Titre, la Haute Autorité de Santé a validé un référentiel déterminant un nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire pour permettre, à titre exceptionnel, d’initier ou de poursuivre la prise en charge de la rééducation par les caisses d’assurance maladie.

Les actes des chapitres II, III et IV du présent titre réalisés pour des situations de rééducation figurant au Chapitre V du présent titre sont soumis à la formalité de l’accord préalable selon deux modalités :

a) pour les rééducations figurant au a) du Chapitre V du présent Titre, une demande d’accord préalable doit être faite par le professionnel de santé réalisant les actes avant de débuter la rééducation. À celle-ci est jointe la prescription accompagnée d’un argumentaire médical établi par le professionnel de santé réalisant les actes et motivant le caractère exceptionnel de ce traitement.

b) pour les rééducations figurant au b) du Chapitre V du présent Titre, une demande d’accord préalable doit être faite par le professionnel de santé réalisant les actes lorsqu’à titre exceptionnel une prolongation du traitement est nécessaire au-delà du nombre d’actes défini. À celle-ci est jointe une prescription accompagnée d’un argumentaire médical établi par le professionnel de santé réalisant les actes. Cet argumentaire apporte des précisions sur la non atteinte des objectifs de la rééducation, et sur la nécessité de poursuivre le traitement. Dans les cas où la prescription initiale comporterait un nombre de séances supérieur au seuil prévu par le référentiel, la demande d’accord préalable est faite dans les mêmes conditions.”

En l’espèce, il ressort de la vérification de la facturation des actes établis par [I] [U] qu’il aurait procédé, à tort, à la facturation d’actes en l’absence de demande d’accord préalable pour les assurés [H] [T] et [VN] [X], les anomalies relevées s’élevant à la somme de 5.442,79 Euros.

Pour l’assurée [H] [T] (tableau n°3 – 5.131,72 Euros), la Caisse relève que la prescription médicale du 4 Décembre 2018 établie par le Docteur [W] prévoyait une rééducation de l’épaule et du rachis cervical suite à une fracture de l’humérus (pièce n°19 versée par la Caisse). Elle considère que cette pathologie nécessitait une demande d’accord préalable pour les soins au-delà de la 30ème séance, alors que le professionnel de santé a facturé 137 séances en l’absence de celui-ci.

[I] [U] soutient que la Caisse n’est pas fondée à recouvrer les sommes versées suite à la facturation des séances comprises entre la 32ème et la 137ème dans la mesure ou la rééducation de l’assurée concernait deux pathologies distinctes (épaule et rachis cervical) et que dès lors leur traitement kinésithérapeutique était exclu des actes soumis à l’accord préalable du service médical de la Caisse.

Or, il ressort du Chapitre V, “rééducations soumises à référentiel”, Titre XIV de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels que la rééducation “après fracture non opérée de l’extrémité proximale de l’humérus” nécessite un accord préalable à partir de la 31ème séance.

En outre, il est observé qu’il n’y a pas de contestation sur le fait de savoir si l’assurée a été opérée de ladite pathologie. Par ailleurs, il convient de souligner qu’il n’y a qu’une seule pathologie, savoir la fracture céphalo-tubérositaire de l’humérus, nécessitant une rééducation au niveau de l’épaule ainsi qu’une au niveau du rachis cervical.

Dès lors, c’est à tort qu'[I] [U] a procédé à la facturation des séances au-delà de la 31ème en l’absence d’accord préalable du médecin de la Caisse.

Pour l’assuré [VN] [X] (Tableau n°4 – 311,07 Euros), la Caisse reprochait initialement au professionnel de santé d’avoir facturé 50 séances sur le fondement de la prescription médicale établie par le Docteur [V] du 30 Mai 2017.

Pour autant, [I] [U] a démontré que sa facturation était régulière, la prescription médicale prévoyant une prise en charge pour “rééducation des deux genoux pour tendinite sous rot”, ladite pathologie n’étant pas soumise à accord préalable à partir de la 26ème séance.

Dès lors, il est donné acte à la [8] qu’elle n’entend pas maintenir l’indu notifié sur ce motif pour un montant de 311,07 Euros.

Par conséquent, et au regard de ce qui précède, l’organisme est bien fondé à procéder auprès d'[I] [U] au recouvrement de la somme de 5.131,72 Euros au titre d’anomalies de facturation tirées de l’absence de demande d’accord préalable.

4- Sur la facturation d’actes sur la base de prescriptions médicales anciennes

Aux termes de l’article 5 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les [10], sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale qualitative et quantitative, et qu’ils soient de sa compétence.

L’article L.161-33 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que “l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’État.”

L’article R.161-45 du Code de la Sécurité Sociale ainsi que l’article R.4127-76 du Code de la Santé Publique prévoient que l’ordonnance doit être datée, et émaner d’un médecin prescripteur.

Les articles R.161-39 et R.161-48 du même code prévoit les modalités de transmission des prescriptions médicales à la Caisse pour obtenir le paiement des actes remboursables par l’assurance maladie.

En l’espèce, il ressort de la vérification de la facturation des actes établis par [I] [U] qu’il aurait procédé, à tort, à la facturation d’actes sur le fondement de prescriptions anciennes pour les assurés [A] et [O] [Y] (tableaux n°7 et 8), les anomalies relevées s’élevant à la somme de 15.545,79 Euros.

En ce sens, la Caisse relève que, pour l’assuré [A] [Y], le professionnel de santé a facturé des séances de rééducation sous la cotation AMK 11 du 17 Août 2015 au 15 Février 2017 sur le fondement de prescriptions établies par le Docteur [Z] du 21 Février 2013, alors même qu’il n’a consulté ce médecin que jusqu’au 31 Décembre 2014 (pièce n°20a versée par la Caisse).

Pour l’assurée [O] [Y], le professionnel de santé a facturé des séances de rééducation sous la cotation AMS 9.5 du 17 Août 2015 au 26 Octobre 2016 sur le fondement de prescriptions établies par le Docteur [Z] du 19 Mai 2014 (pièce n°20b versée par la Caisse).

En outre, pour cette même assurée, le professionnel de santé a facturé des actes du 28 Octobre 2016 au 27 Décembre 2019 sur le fondement de prescriptions dites établies par le Docteur [Z] les 19 Février 2016 et 29 Juin 2017 alors que ce dernier a cessé son activité le 1er Janvier 2016 (pièces n°21, 22a et 22b versées par la Caisse).

[I] [U] produit à l’appui de ses facturations de prestations de soins pour les époux trois prescriptions établies par le Docteur [J] le 14 Mars 2016, le Docteur [B] le 31 Août 2016 et le Docteur [KE] le 2 Février 2018.

Ne démontrant pas avoir transmis ces éléments dans les conditions prévues par les articles R.161-39 et R.161-48 du Code de la Sécurité Sociale susvisés, les ordonnances produites postérieurement à la facturation opérée par le professionnel de santé doivent être écartées des débats.

Il soutient que les prescriptions établies par un médecin après son départ à la retraite demeurent valides. En tout état de cause, il fait également valoir que la Caisse ne rapporte pas la preuve du caractère indu des prestations.

Il est utile de rappeler qu’il a été précédemment apprécié la validité de la notification d’indu au motif que la Caisse démontrait la réalité des sommes dues par le professionnel de santé, à charge pour lui de démontrer la conformité de sa facturation au regard de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. Dès lors, cet argument ne peut prospérer.

En outre, si le jugement rendu le 24 Mars 2022 par le Tribunal Correctionnel de SAINTES n’est pas définitif dès lors que l’une des parties a fait appel de celui-ci, il n’en demeure pas moins que les éléments recueillis lors de l’enquête préliminaire peuvent être appréciés pour déterminer la réalité de la facturation opérée par le professionnel de santé.

Il ressort du procès-verbal d’audition du témoin, Docteur [G] [Z], réalisé par la gendarmerie nationale le 20 Octobre 2020, que celui-ci n’a pas établi de prescription médicale postérieurement au 1er Janvier 2016, date de sa fin d’exercice (pièce n°23 versée par la Caisse). En ce sens, il précise que sa patientèle était suivie par son successeur à compter de cette date, le Docteur [P]. Il relève également que le nombre d’actes facturés sur la base d’anciennes ordonnances ne lui semble pas en cohérence avec les prescriptions qui ont été établies, mais également que certaines ordonnances présentent des surcharges au niveau de la date d’établissement.

Dès lors, il relève de ce qu’il précède qu'[I] [U] échoue à apporter la preuve de la conformité de sa facturation pour les actes réalisés auprès des époux [Y].

Par conséquent, et au regard de ce qui précède, la Caisse est bien fondée à procéder auprès d'[I] [U] au recouvrement de la somme de 15.545,79 Euros au titre d’anomalies de facturation tirées de facturation d’actes sur la base de prescriptions médicales anciennes.

5- Sur la facturation non réglementaire d’indemnités kilométriques

L’article 13, C) des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, en vigueur sur la période litigieuse, prévoit la facturation des indemnités kilométriques (IK).

Il prévoit notamment qu’elles ne sont facturables qu’à la condition qu’aucun praticien de la même discipline n’exerce dans la même agglomération que le lieu de résidence du patient. Cette règle est applicable même si les praticiens les plus proches du domicile ne peuvent se déplacer.

En outre, “[…] 3° Le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport au professionnel de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade.”

En l’espèce, il ressort de la vérification de la facturation des actes établis par [I] [U] qu’il aurait procédé, à tort, à la facturation d’indemnités kilométriques pour plusieurs assurés, les anomalies relevées s’élevant à la somme de 12.941,27 Euros.

La Caisse relève qu’il n’a pas respecté les dispositions relevant de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels puisqu’il a :

— facturé des indemnités kilométriques alors même que des masseurs-kinésithérapeutes exerçaient dans les mêmes communes de résidence que les assurés [H] [T], [N] [F], [S] [D] et [O] [Y] (tableaux n°3, 5, 6 et 8),

— facturé des indemnités kilométriques en calculant le kilométrage entre son cabinet et le domicile des patients, alors même qu’il existait un cabinet de masseurs-kinésithérapeutes plus proche de la résidence de ces derniers (tableau n°9) pour les assurés [O] [EZ], et [C] [GT] (pièces n°27a et 27b versées par la Caisse).

Pour les assurés [H] [T], [N] [F], [S] [D] et [O] [Y], les indemnités kilométriques doivent été regardées comme indues dès lors que l’acte de soin ne pouvait être facturé par le professionnel de santé, de telle sorte que la Caisse est bien fondée à en solliciter le recouvrement.

Le professionnel de santé relevant la carence de la Caisse dans l’administration de la preuve des sommes indues à ce titre, il convient de relever que d’une part l’organisme a joint à la procédure les tableaux par assuré et par date des sommes litigieuses, et d’autre part qu’elle a versé aux débats les adresses des assurés concernés ainsi que celle des cabinets de kinésithérapie pris comme référence au recalcul des indemnités kilométriques. Dès lors, cet argument ne peut prospérer.

Au soutien de ses prétentions, [I] [U] fait valoir que des dérogations ont été mises en place dans le calcul des indemnités kilométriques compte-tenu de leur obsolescence par rapport à la réalité du coût des soins à domicile pour les professionnels de santé.

Pour autant, force est de constater qu’il ne démontre pas l’utilisation de tels systèmes dérogatoires, précisant même ne pas avoir sollicité l’application de dispositions relevant de la crise provoquée par la COVID-19 concernant des soins antérieurement prodigués, de sorte que cet argument ne peut être retenu.

Il invoque en outre sa bonne foi, indiquant avoir changé de domicile professionnel en Septembre 2017 mais n’ayant pas modifié les paramètres de calcul des frais de déplacement en fonction de l’adresse de son nouveau cabinet.

Il est néanmoins utile de préciser que l’adresse du cabinet est sans incidence dans le calcul de telles indemnités, qui s’effectue sur le fondement du cabinet de kinésithérapie le plus proche du domicile de l’assuré.

Par conséquent, et au regard de ce qui précède, la caisse est bien fondée à procéder auprès d'[I] [U] au recouvrement de la somme de 12.941,27 Euros au titre d’anomalies de facturation tirées de facturation non réglementaire d’indemnités kilométriques.

Sur le paiement des intérêts de droit :

Aux termes des dispositions de l’article 1352-7 du Code Civil, “Celui qui a reçu de mauvaise foi doit les intérêts, les fruits qu’il a perçus ou la valeur de la jouissance à compter du paiement. Celui qui a reçu de bonne foi ne les doit qu’à compter du jour de la demande.”

En vertu des dispositions de l’article 1231-7 du même code, “En toute matière, la condamnation à une indemnité emporte intérêts au taux légal même en l’absence de demande ou de disposition spéciale du jugement. Sauf disposition contraire de la loi, ces intérêts courent à compter du prononcé du jugement à moins que le juge n’en décide autrement.”

En l’espèce, faute de demande particulière, il convient de prévoir que la somme totale de 34.386,19 Euros portera intérêt au taux légal à compter de ce jour.

Sur la demande de dommages et intérêts :

Selon les dispositions de l’article 1240 du Code Civil celui qui cause à autrui un dommage oblige celui par la faute duquel le dommage est survenu à le réparer.

L’article 1241 du même code précise que chacun est responsable du dommage qu’il a causé non seulement par son fait mais encore par sa négligence ou par son imprudence.

Un organisme de sécurité sociale peut voir sa responsabilité engagée, sur le fondement du droit commun, en raison des fautes commises par ses services dans l’attribution, le service ou la liquidation d’une prestation. L’engagement de la responsabilité de l’organisme de sécurité sociale suppose que soit rapportée par le demandeur la preuve d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité entre la faute et le préjudice.

En l’espèce, [I] [U] soutient avoir subi un préjudice consécutif aux manquements opérés par la Caisse.

En ce sens, il relève qu’il est impensable que la Caisse réclame aussi tardivement une somme indue, de surcroît sur une période de 5 ans, l’argument avancé par la Caisse du volume de dossiers trop important pour réaliser un contrôle, a priori, ne pouvant être retenu, les professionnels de santé ne devant pas pâtir de la négligence de l’organisme.

Il est utile de relever que l’extension de la période de contrôle et la récupération des sommes versées indûment pendant 5 années est une faculté ouverte en cas de manœuvres frauduleuses. Il ne peut dès lors être reproché à la Caisse cet élément, qui relève de la responsabilité du professionnel de santé, à qui il appartient de procéder à la facturation des actes réalisés en toute bonne foi et au regard des dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, dont l’application est stricte.

En outre, s’il entend réfuter les arguments de la Caisse selon lesquels il aurait fait l’objet de plaintes et procédures de la part de confrères ou de patients, considérant qu’elle n’en apporte pas la preuve, force est de constater que le procès-verbal de synthèse établi par la gendarmerie nationale le 30 Novembre 2021, versé aux débats par la Caisse en pièce n°28, fait état de procédures disciplinaires à son encontre suite à des plaintes de confrères mais également du Conseil de l’Ordre lui-même suite à des doléances de patients.

En tout état de cause, l’indu notifié étant justifié, le professionnel de santé ne peut alléguer aucun préjudice imputable à la Caisse alors même que celle-ci a appliqué une nomenclature qui s’impose à tous les professionnels de santé. De même il ne peut reprocher à la caisse un contrôle a posteriori alors que le remboursement de la Caisse au professionnel étant fondé sur un système déclaratif, il ne peut lui être fait grief de procéder à un contrôle dans un second temps.

Par conséquent, il convient de débouter [I] [U] de sa demande de dommages et intérêts.

Sur les demandes accessoires :

Succombant à l’instance, [I] [U] doit prendre à sa charge les entiers dépens de l’instance, en ce compris les frais de signification et d’exécution, sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de Procédure Civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale.

Succombant à l’instance et étant condamné aux dépens, [I] [U] ne peut prétendre à aucune somme sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile, applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale.

Par contre, [I] [U] doit être condamné à verser à la [8] la somme de 1.000 Euros au titre de l’article 700 de ce même code.

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale. Or, la nécessité de devoir ordonner l’exécution provisoire n’est pas démontrée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de Bordeaux, statuant par décision contradictoire, rendue par mise à disposition au greffe et en premier ressort,

REJETTE la demande de [I] [U] tendant au prononcé de l’annulation de la notification d’indu en date du 27 Juillet 2020,

CONSTATE que la [8] abandonne sa demande de recouvrement à hauteur de 152,95 Euros au titre du non-respect des prescriptions médicales concernant [S] [D],

CONSTATE que la [8] abandonne sa demande de recouvrement à hauteur de 311,07 Euros au titre de la facturation d’actes en l’absence de demande d’accord préalable concernant [VN] [X],

DIT que la [8] est bien fondée à recouvrer auprès de [I] [U] le reversement des prestations indues au titre d’anomalies de facturation, portant sur un montant total de 34.386,19 Euros pour des actes réalisés entre Août 2015 et Février 2020,

EN CONSÉQUENCE,

DÉBOUTE [I] [U] de son recours à l’encontre de la décision implicite de rejet de la Commission de Recours Amiable de ladite Caisse de sa contestation de la notification de reversement de prestations indues du 27 Juillet 2020,

CONDAMNE [I] [U] à verser à la [8] la somme de TRENTE QUATRE MILLE TROIS CENT QUATRE-VINGT-SIX EUROS et dix-neuf centimes (34.386,19 Euros), avec les intérêts au taux légal, à compter du prononcé du présent jugement,

DÉBOUTE [I] [U] de sa demande de dommages et intérêts formée à l’encontre de la [8],

CONDAMNE [I] [U] aux entiers dépens en ce compris les éventuels frais de signification et d’exécution,

DÉBOUTE [I] [U] de sa demande au titre de ses frais irrépétibles,

CONDAMNE [I] [U] à verser à la [8] la somme de MILLE EUROS (1.000 Euros) au titre des frais irrépétibles de celle-ci,

DIT n’y avoir lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 28 Mars 2025 et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE