ARRÊT n°

Grosse + copie

délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 19 FEVRIER 2026

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 20/00262 – N° Portalis DBVK-V-B7E-OPIN + RG 20/01382 + RG 20/05046 JONCTION

Décision déférée à la Cour : Jugement du 16 DECEMBRE 2019 TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE MONTPELLIER POLE SOCIAL

N° RG19/00522

APPELANTE :

Madame [W] [V] épouse [C]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Représentée par M^e Alain TERRAL, avocat au barreau de BEZIERS

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

[Adresse 2]

[Localité 2]

[Localité 3]

Représentée par : Madame Claire BERGER en vertu d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 16 OCTOBRE 2025, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Thomas LE MONNYER, Président de chambre

Madame Frédérique BLANC, Conseillère

Monsieur Patrick HIDALGO, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Madame Audrey NICLOUX

ARRÊT :

— Contradictoire;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, le délibéré prorogé au 05/02/2026 et au 19/02/2026, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par Monsieur Thomas LE MONNYER, Président de chambre, et par Monsieur Philippe CLUZEL, Greffier.

*

* *

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Sur signalement de la Caisse primaire d’assurance maladie de l’ Hérault, Mme [W] [V], qui exerce la profession d’infirmière libérale à [Localité 4], a fait l’objet d’un contrôle de son activité par le service du Contrôle médical sur la période du 1er mai 2014 au 29 décembre 2015 dans le cadre des dispositions de l’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale.

Mme [V] en a été informée par lettre datée du 1er juin 2016. À l’issue de ce contrôle, le service du contrôle médical a informé le 26 septembre 2016, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault des anomalies potentielles révélées dans l’activité de Mme [V], à savoir :

— actes côtés non exécutés ;

— non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

Par courrier recommandé en date du 27 septembre 2016, réceptionné le 7 octobre 2016, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault a notifié à Madame [W] [V] les griefs ainsi relevés par le service du contrôle médical et l’a informée de la possibilité d’être entendue par le médecin conseil ayant instruit son dossier.

L’entretien confraternel a été organisé le 7 décembre 2016, le compte-rendu de l’entretien étant adressé à Mme [V] le 15 décembre 2016.

Par courrier du 23 mars 2017, réceptionné le 29 mars 2017, la caisse primaire d’assurance maladie a notifié à Mme [V] un indu pour un montant total de 256 328,01 euros, auquel était annexé le récapitulatif détaillé des dossiers litigieux recensés.

Par courrier du 19 mai 2017, Mme [V] a saisi la commission de recours amiable pour contester l’indu mis à sa charge.

En l’absence de réponse dans le délai réglementaire, Mme [V] a saisi le 12 juillet 2017 le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault, dont le contentieux à été transféré au pôle social du tribunal de grande Instance de Montpellier spécialement désigné pour ce département à compter du 1er janvier 2019, en contestation de la décision entreprise à son encontre.

Par décision en date du 15 juin 2018, la commission de recours amiable a rejeté le recours et confirmé l’indu pour un montant de 255 274,76 euros, la caisse ayant décidé, au vu des éléments communiqués par la professionnelle, d’annuler l’indu concernant le dossier n°12 pour un montant de 1 053,25 euros.

Par jugement du 16 décembre 2019, le tribunal a statué comme suit :

Reçoit Mme [W] [V] en sa contestation ;

Dit que la procédure de contrôle et de recouvrement d’indu est régulière ;

Donne acte à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault qu’elle abandonne, son grief relatif au non-respect de l’article 3 chapitre Il titre XVI 2ème partie de la NGAP dans le dossier n°1 ;

Dit que l’indu est fondé pour des anomalies relevées, sur la période d’activité du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015, ainsi détaillées :

1) actes cotés non exécutés dans les dossiers n° 3, 4, 9, 15, 19, 24 ;

2) cotation des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription du DSI (patients n°1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 22, 23 et 24 ) ;

3) cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion ni des pansements lourds et complexes (patients n°16 et 19) ;

4) cotation des soins sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant, dans les dossiers des patients (patients n° 7 et 8) ;

5) facturation d’actes non conformes à la prescription (du DSI) ;

6) facturation de 4 AMl4 par jour au lieu de 2AMl4 (patient n°21) ;

7) facturation d’actes sans prescription médicale ou sur la base d’une prescription non

conforme (patients n°3, 6, 7, 8, 16, 19, 21, 22, 24).

Ordonne la réouverture des débats à l’audience du pôle social du tribunal Judiciaire, à l’audience du lundi 06 avril 2020 à 9h00 […] afin que la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault communique contradictoirement, outre le montant de sa créance globale tenant compte de l’annulation de l’indu découlant du non-respect de l’article 3 chapitre 11 titre XVI 2ème partie de la NGAP (patient n°1) et de l’indu découlant de la facturation des 2 AIS3 dans les dossiers n°7, 18, 20 et 2, un tableau distinct pour chaque patient détaillant le montant de l’indu, précisant acte par acte, grief par grief, tels que détaillés ci-dessus, les cotations appliquées et les cotations retenues.

Mme [V] a interjeté appel de cette décision par déclaration d’appel en date du 14 janvier 2020 (instance enregistrée sous le numéro de répertoire général 20/262)

Suivant déclaration d’appel en date du 4 mars 2020, la caisse primaire d’assurance maladie de l’ Hérault a également formé un appel limité contre ce jugement (instance enregistrée sous le numéro de répertoire général 20/1382)

Par un second jugement, rendu le 12 octobre 2020, le tribunal judiciaire, après avoir rejeté la demande de renvoi formeé par la CPAM, au constat que la caisse, en dépit de l’injonction qui lui avait été faite, ne communiquait pas le montant de sa créance globale tenant compte de l’annulation de l’indu découlant du non-respect de l’article 3 chapitre 11 titre XVI 2ème partie de la NGAP (patient n°1) et de l’indu découlant de la facturation des 2 AIS3 dans les dossiers n°7, 18, 20 et 2, un tableau distinct pour chaque patient détaillant le montant de l’indu, précisant acte par acte, grief par grief, tels que détaillés ci-dessus, les cotations appliquées et les cotations retenues, a statué comme suit :

Annule la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du 23 mars 2017,

Déboute les parties de leurs plus amples demandes,

Condamne la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault aux dépens.

La caisse primaire d’assurance maladie de l’ Hérault a interjeté appel de cette décision par déclaration d’appel (instance enregistrée sous le numéro de répertoire général 20 5046).

Ces 3 instances ont été appelées à l’audience du 16 octobre 2025.

' Aux termes de ses écritures, soutenues oralement à l’audience par sa représentante, la caisse primaire d’assurance maladie de l’ Hérault demande à la cour de

Déclarer irrecevables les appels enregistrés RG 20/0262 et RG 20/01381,

Infirmer le jugement du 12 octobre 2020,

Condamner Mme [V] à lui régler en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale la somme de 246 905,26 euros représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l’assurance maladie,

Rejeter la demande de condamnation au paiement de la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Rejeter la demande d’expertise formulée par Mme [V] ,

Débouter l’intéressée des fins de sa demande.

La caisse expose que suite à la décision du Tribunal judiciaire et à l’instruction du dossier devant la cour, elle a réévalué le montant de l’indu en le ramenant à la somme de 246 905,26 euros.

En annulant :

— au titre des 'actes non réalisés', outre le dossier n°12, le dossier n°18, l’indu n’étant maintenu pour ce dernier patient que pour un montant de 227,30 euros relativement au non-respect de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP),

— au titre du non-respect de la NGAP :

' l’indu portant sur les pansements lourds et complexes pour le dossier 21 pour un montant de 961,05 euros,

' l’indu portant sur les perfusions du dossier n°1 pour un montant de 798,75 euros,

' l’indu sur la surveillance et observation d’un patient à domicile pour le dossier n°5 pour un montant de 4 723 euros,

' l’indu pour la DSI non signée par le médecin traitant ou sans cachet de ce dernier, pour le dossier n°7 pour un montant de 246,45 euros.

Elle a indiqué par ailleurs sur l’audience se désister de l’appel partiel qu’elle avait formé visant le jugement du 16 décembre 2019 (20/1382).

' selon ses conclusions, soutenues oralement par son conseil, Mme [V] demande à la cour :

d’une part, relativement à l’instance d’appel enregistrées sous le numéro RG 20/262 :

In Limine litis :

Juger que la procédure de contrôle d’activité menée par le service médical de la CPAM de l’Hérault à son encontre est irrégulière,

Juger que la procédure en récupération d’indu menée est irrégulière,

Réformer le jugement prononcé par le Pôle social près le Tribunal judiciaire de Montpellier daté du 16/12/2019 en ce qu’il a « dit que la procédure de contrôle et de recouvrement d’indu est régulière »,

Annuler la décision de récupération et de recouvrement d’indu de la CPAM de l’Hérault prise à son encontre ;

Annuler la décision de la Commission de Recours Amiable près la CPAM de l’Hérault datée du 15/06/2018 qui en découle,

Débouter l’organisme assurance maladie de l’Hérault, prise en la personne de son représentant légal en exercice agissant es-qualité, de l’ensemble de ses demandes et prétentions, en rejetant tout moyen contraire ;

A titre principal,

Et dans l’hypothèse où les demandes formulées In limine litis viendraient à être rejetées,

Juger que la procédure en récupération d’indu menée à son encontre est irrecevable ;

Juger que le montant de l’indu reproché est imparfait et irrégulier ;

Faire droit à ses demandes en rejetant tout moyen contraire ;

Réformer le Jugement déféré du Pôle Social du Tribunal de Grande Instance de Montpellier daté du 16/12/2019, en ce qu’il « dit que l’indu est fondé pour les anomalies relevées, sur la période d’activité du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015 ainsi détaillées :

1) actes cotés non exécutés dans les dossiers n° 3, 4, 9, 15, 19, 24,

2) cotations des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription du DSJ (patients n° 1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17 18, 20, 21, 22, 23 et 24),

3) cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion, ni des pansements lourds et complexes (patients n° 16 et 19),

4) cotations des soins sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant, dans les dossiers des patients (patients n° 7 et 8),

5) facturation d’actes non conformes à la prescription (du DSI),

6).facturation de 4 AMl4 par jour au lieu de 2 AMI4 (patient n° 21),

7) facturation d’actes sans prescription médicale ou sur la base d’une prescription non conforme (patients n° 3, 6, 7, 8, 16, 19, 21, 22, 24),

Confirmer le Jugement déféré du 16/12/2019, en ce qu’il a annulé pour le dossier n° 1 le montant de l’indu découlant du non respect de l’article 3, chapitre II, titre XVI, 2ème partie de la NGAP; et en ce qu’il a également annulé pour les dossiers n° 7, 18, 20 et 22 le montant de l’indu découlant de la facturation des 2 AIS 3,

Annuler la décision de récupération et de recouvrement d’indu de la CPAM de l’Hérault prise à son encontre,

Annuler la décision de la Commission de Recours Amiable du 15/06/2018 ;

Débouter l’organisme assurance maladie de l’Hérault, prise en la personne de son représentant légal en exercice agissant es-qualité, de l’ensemble de ses demandes et prétentions ;

A titre subsidiaire,

Réformer le Jugement déféré du 16/12/2019, en ce qu’il « dit que l’indu est fondé pour les anomalies relevées, sur la période d’activité du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015 ainsi détaillées :

1) actes cotés non exécutés dans les dossiers n° 3, 4, 9, 15, 19, 24;

2) cotations des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription du DSI (patients n° 1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17 18, 20, 21, 22, 23, 24);

3) cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion, ni des pansements lourds et complexes (patients n° 16 et 19);

4) cotations des soins sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant, dans les dossiers des patients (patients n° 7 et 8);

5) facturation d’actes non conformes à la prescription (du DSI) ;

6).facturation de 4 AM/4 par jour au lieu de 2 AMI4 (patient n° 21) ;

7) facturation d’actes sans prescription médicale ou sur la base d’une prescription non conforme (patients 11° 3, 6, 7, 8, 16, 19, 21, 22, 24) » ;

Confirmer ce Jugement en ce qu’il a annulé pour le dossier n° 1 le montant de l’indu découlant du non-respect de l’article 3, chapitre II, titre XVI, 2ème partie de la Nomenclature générale des actes professionnels ; et en ce qu’il a également annulé pour les dossiers n° 7, 18, 20 et 22 le montant de l’indu découlant de la facturation des 2 AIS3,

Ramener le montant de l’indu à de plus justes proportions en jugeant que celui-ci est fondé uniquement pour ce qui concerne les seuls actes cotés non exécutés sur la période d’activité du 27/07/2015 au 01/08/2015 et du 01/08/2015 au 21/08/2015 dans le dossier n° 9.

Débouter l’organisme assurance maladie de l’Hérault, prise en la personne de son représentant légal en exercice agissant es-qualité, de l’ensemble de ses demandes et prétentions ;

A titre infiniment subsidiaire,

Ordonner une expertise avant dire droit avec pour mission de déterminer le montant parfait relatif aux cotations pratiquées au regard des actes effectués, en nommant un Expert spécialisé dans l’interprétation de la liste des actes et prestations prévues à l’article L.162-1- 7 CSS ou en matière de nomenclature d’actes professionnels.

Débouter l’organisme assurance maladie de l’Hérault, prise en la personne de son représentant légal en exercice agissant es-qualité, de l’ensemble de ses demandes et prétentions ;

En tout état de cause,

Condamner la CPAM de l’Hérault au paiement de la somme d’un montant de cinq mille euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers frais et dépens et débours de la présente instance.

D’autre part, relativement à l’instance d’appel enregistrées sous le numéro RG 20/5046 :

in limine litis

Juger que la péremption est acquise de droit et la prononcer concernant l’appel interjeté par la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault contre le jugement rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier le 12 octobre 2020,

Débouter la caisse primaire d’assurance maladie de l’ Hérault de ses demandes et prétentions en rejetant tout moyen contraire,

En tout état de cause, sur le fond :

Confirmer le jugement entrepris du 12 octobre 2020,

Annuler la décision de récupération de l’indu de la CPAM en date du 23 mars 2017,

Débouter la CPAM de l’intégralité de ses demandes et prétentions en rejetant tout moyen contraire,

Condamner la CPAM à lui payer la somme de 5 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers frais et dépens.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des moyens et prétentions des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues oralement à l’audience.

MOTIVATION :

Sur la jonction :

Il est de l’intérêt d’une bonne administration de la justice de statuer sur les appels interjetés par Mme [V] et la caisse primaire d’assurance maladie visant le premier jugement et sur l’appel formé par cette dernière visant le second jugement rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier par une seule et même décision.

Il sera ordonné en conséquence la jonction de ces trois instances sous le numéro de répertoire général 20/0262.

Sur la péremption :

Si en application de l’article 386 du code de procédure civile, applicable dans le contentieux de la sécurité sociale depuis le 1er janvier 2019, l’instance est périmée lorsqu’aucune des parties n’accomplit de diligence pendant deux ans, il résulte des articles 932, 936 et 937 du même code, qu’une fois que l’appelant a rempli les formalités prévues à l’article 932 du code de procédure civile, et à moins que les parties ne soient tenues d’accomplir une diligence particulière mise à leur charge par le magistrat chargé d’instruire l’affaire, la direction de la procédure leur échappe. Elles n’ont, dès lors, plus de diligences à accomplir en vue de l’audience à laquelle le défendeur est convoqué et dont le demandeur est avisé par le greffe.

Il ne saurait notamment leur être imposé de solliciter la fixation de l’affaire à une audience à seule fin d’interrompre le cours de la péremption, laquelle ne peut leur être opposée pour ce motif, ni leur être reproché le fait qu’ils n’ont pas spontanément remis au greffe des conclusions dans le délai de deux ans suivant la déclaration d’appel.

En l’espèce, Mme [V] n’est pas fondée à se prévaloir de la décision rendue le 16 décembre 2019 par le Pôle social du tribunal judiciaire enjoignant à la caisse primaire d’assurance maladie de communiquer le montant de sa créance globale tenant compte de l’annulation de l’indu découlant du non-respect de l’article 3 chapitre 11 titre XVI 2ème partie de la NGAP (patient n°1) et de l’indu découlant de la facturation des 2 AIS3 dans les dossiers n°7, 18, 20 et 2, un tableau distinct pour chaque patient détaillant le montant de l’indu, précisant acte par acte, grief par grief, tels que détaillés ci-dessus, les cotations appliquées et les cotations retenues, injonction dont le non-respect a conduit les premiers juges à rendre le jugement du 12 octobre 2020, pour considérer qu’en s’abstenant de satisfaire, y compris en cause d’appel, l’injonction mise à sa charge dans le délai de deux ans suivant le prononcé de ce jugement, la CPAM encourait la péremption de son instance d’appel.

Le jugement du 12 octobre 2020 et l’appel formé par la caisse en suivant, le 10 novembre 2020, ont interrompu le délai de péremption.

Après avoir régulièrement formé appel et rempli les formalités prévues à l’article 932 du code de procédure civile, la direction de la procédure a échappé à la CPAM, observation faite que ni le magistrat chargé d’instruire l’affaire, ni la cour n’a mis à sa charge le soin d’accomplir une diligence particulière.

Ce moyen, dénué de fondement, sera rejeté.

Sur le désistement :

Il sera donné acte à la caisse primaire d’assurance maladie qu’elle se désiste de l’appel partiel formé le 4 mars 2020 visant le premier jugement rendu par le Pôle social du tribunal judiciaire, ce qui l’a conduit, au reste, à annuler les indus que le pôle social avait invalidés dans sa première décision.

Sur la régularité de la procédure en recouvrement de l’indu :

Mme [V] critique la décision entreprise en ce qu’elle a validé la procédure de la caisse primaire d’assurance maladie. Elle lui reproche plusieurs manquements au principe du contradictoire et d’avoir manqué au respect du secret médical.

La CPAM objecte avoir pleinement respecté le principe du contradictoire et avoir purement et simplement annulé l’indu visant le patient référencé n°12, après que Mme [V] se soit plainte, à l’occasion de l’entretien confraternel, que dans le cadre des investigations diligentées par l’enquêteur assermenté, ce dernier avait pris des photos de prescriptions médicales, contrevenant ainsi au secret médical.

Selon l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version issue de la loi n°2016-41 du 26 janvier 2016, applicable au litige,

I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations. (…)

IV.-Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l’article L. 221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie.(…).

Aux termes de l’article R. 315-1 de ce code :

(…)

II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l’article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d’établissement mentionnée à l’article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l’article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l’établissement concerné et le directeur général de l’agence régionale de santé.

(…)

III.-Lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre. (…)'.

Selon l’article R 315-1-1 du même code,

Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.

Selon l’article R. 315-1-2 du code de la sécurité sociale, à l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Aux termes de l’article D. 315-2 du même code,

Préalablement à l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.

Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

Selon l’article R. 147-11 du même code, dans sa version applicable au litige, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’État, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’État, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Sur le principe du contradictoire :

En l’espèce, l’intéressée considère que la procédure de contrôle est nulle au motif que plusieurs patients ont été convoqués et entendus par le service de contrôle de la caisse avant même qu’elle ne soit informée par la caisse de l’engagement du contrôle de son activité suivant courrier daté du 1er juin 2016, que ce courrier ne comportait aucune information sur la période contrôlée, que la notification de l’indu est dépourvue de toute motivation, que la caisse a refusé de lui communiquer 'l’ensemble des éléments’ recueillis lors du contrôle afin de lui permettre de préparer l’entretien confraternel, la caisse l’ayant noyé dans un océan de données illisibles présentées sur 597 pages d’anomalies et portant sur 24 patients.

' Sur le respect des dispositions de l’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale :

En l’espèce, Mme [V] soulève la nullité de la procédure au motif que plusieurs patients ont été convoqués et entendus antérieurement au courrier d’information de la caisse daté du 1er juin et reçu le 6 juin 2016 par Mme [V] ; elle plaide qu’en application de ce texte et de la jurisprudence de la 2e chambre civile de la Cour de cassation, le service médical de l’assurance maladie était tenu de l’informer rigoureusement au préalable de l’identité des patients qu’il entendait examiner et auditionner, à défaut de quoi l’indu encourt la nullité ; elle indique ainsi avoir découvert lors de l’entretien confraternel, que certains patients concernés par le contrôle avaient été auditionnés en août et en octobre 2015, soit plusieurs mois avant qu’elle ne soit informée du début de la procédure diligentée à son encontre, et que l’assurance-maladie disposait en outre d’attestations manuscrites rédigées par des patients ou proches de ces derniers, qu’elle s’était employée à faire établir à la même période soit bien avant le début du contrôle. Elle verse aux débats les attestations des patients numéros 24, 4 et 5 lesquels témoignent avoir été respectivement entendus par l’enquêteur assermenté en août et octobre 2015.

Par lettre datée du 1er juin 2016, le médecin conseil a informé l’infirmière de l’engagement du contrôle d’activité à laquelle était annexée la liste des assurés susceptibles d’être convoqués et examinés.

La caisse, qui indique avoir annulé l’indu visant le patient n°12, ensuite de l’entretien confraternel au constat d’une violation par l’enquêteur assermenté du secret médical (prise de photo d’un carnet médical) ainsi que l’indu n°5 en cause d’appel, concède avoir procédé à l’audition de 5 patients ou de leurs proches (dossiers n° 4, 5, 12, 19 et 24) avant l’engagement de la procédure de contrôle, mais objecte que Mme [V] ne saurait invoquer pour autant la nullité de l’indu les concernant dans la mesure où l’audition et les attestations recueillies dans les dossiers 4, 19 et 24, établissent le caractère frauduleux des griefs reprochés, s’agissant de facturations réitérées d’actes non exécutés.

Il ressort du compte-rendu de l’entretien confraternel et de l’examen des procès-verbaux dressés par l’agent assermenté, que ces auditions litigieuses n’ont pas été réalisées par le service du contrôle médical, mais directement par la caisse primaire d’assurance maladie, le contrôle d’activité ayant été diligenté à compter du 1er juin 2016, par la notification à Mme [V] de l’engagement de la procédure et de la liste des patients qu’il envisageait d’entendre, sur signalement de la caisse après que celle-ci ait constaté, à l’occasion de l’audition de ces cinq patients (dossiers n° 4, 5, 12, 19 et 24) de facturations réitérées d’actes non réalisés susceptibles de caractériser une fraude au sens de l’article R.147-11 du code de la sécurité sociale.

Dans la mesure où les constatations auxquelles la CPAM, et non le service du contrôle médical, avait procédées étaient susceptibles effectivement de caractériser des agissements frauduleux, au sens des articles R. 315-1-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale, s’agissant de facturations répétées d’actes non réalisés, leur prise en compte dans le cadre du contrôle d’activité ne vicie pas ce dernier et ne justifie pas l’annulation du contrôle.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a jugé que la Caisse rapporte la preuve d’avoir respecté les dispositions de l’article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale.

' Sur le non respect des prescriptions de l’article D. 315-2 du code de la sécurité sociale :

Mme [V] reproche à la caisse de s’être bornée à lui communiquer le tableau d’anomalies de 597 pages, alors qu’elle constatera que la CPAM disposait à cette date de nombreux éléments (auditions, attestations, requêtes ERASME, RARE des bénéficiaires), et d’autres éléments qui ne lui ont jamais été communiqués.

Il ne résulte pas des dispositions de l’article D. 315-2 du code de la sécurité sociale que la Caisse soit tenue de communiquer au professionnel de santé à qui un indu a été notifié, l’ensemble des éléments recueillis au cours de ses investigations, mais de lui communiquer l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.

Or, en l’espèce, il ressort de la lettre 26 septembre par laquelle la caisse a informé la professionnelle de santé des conclusions du contrôle d’activité et de constatations d’actes cotés non exécutés ainsi que de non-respect de la NGAP, qu’étaient joints les fiches de constats d’anomalies, un tableau des anomalies et un tableau de concordance, la caisse ayant classés les anomalies comme suit :

grief n°1 : actes cotés non exécutés,

grief n°2 : cotation des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescriptions du DSI,

grief n°3 ; cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion, ni des pansements lourds et complexes,

grief n°4 : cotation des soisn sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant,

grief n°5 : facturations d’actes non conformes à la prescription 5DU dsi°

grief n°6 : facturation de 4 AMI 4 par jour au lieu de 2 AMI 4,

grief n°7 : facturation d’actes sans prescription médicale ou sur la base d’une prescription non conforme ;

Ces éléments permettaient au professionnel de santé de connaître, pour chacun des patients, précisément les anomalies relevées de nature à lui permettre de préparer utilement l’entretien confraternel sollicité, en vérifiant dans les dossiers de ses patients concernés, les prescriptions médicales fondement des soins litigieux et sa facturation.

L’argumentation tirée du nombre d’anomalies relevées par le service du contrôle médical, de nature à la 'noyer', est radicalement inopérant. En effet, Mme [V] n’allègue pas et donc a fortiori ne justifie pas avoir vainement sollicité un report de l’entretien confraternel afin de lui permettre de préparer utilement ses observations aux griefs effectivement nombreux relevés lors du contrôle médical, auquel le service médical se serait opposé.

Si Mme [V] soutient que le respect du principe du contradictoire s’applique y compris en phase pré contentieuse, force est de relever en l’espèce :

— qu’aucune disposition ne prévoit que le professionnel de santé puisse assister aux entretiens et/ou examens des patients figurant sur la liste annexée au courrier du 1er juin 2016, auxquels le service de contrôle médical a procédés,

— que les anomalies relevées par le service médical lui ont été régulièrement notifiées par lettre recommandée avec avis de réception en date du 26 septembre 2016,

— que conformément aux dispositions réglementaires et à la demande qu’elle a présentée, le service du contrôle médical a organisé un entretien confraternel pour lequel Mme [V] a disposé de l’ensemble des éléments utiles lui permettant de discuter les anomalies constatées qui lui étaient reprochées ; qu’il n’est pas sérieusement discuté qu’à l’occasion de cet entretien Mme [V], assistée de son conseil et d’une infirmière libérale, a pu présenter ses observations ; que le compte-rendu d’entretien qui lui a été adressé dans le délai réglementaire a été signé par l’intéressée ;

— contrairement à ce que prétend l’appelante, la caisse a tenu compte, pour partie, de ses observations en annulant notamment l’indu visant le patient numéro 12 après avoir constaté un manquement de l’enquêteur au respect du secret médical.

Par suite, il convient de constater que la caisse primaire d’assurance maladie justifie avoir satisfait à son obligation de respecter le principe du contradictoire.

Ce moyen n’est pas fondé.

Sur la violation du secret médical :

La caisse concède une violation du secret médical à l’occasion de l’audition par l’agent assermenté du patient n°12, en ce qu’il a pris une photocopie du cahier de prescription, manquement que la caisse a reconnu expressément. Cette dernière ayant renoncé à toutes les anomalies concernant ce patient ensuite de l’examen confraternel, ce manquement, isolé, ne saurait entraîner l’annulation des anomalies relevées par la caisse à l’égard des autres patients.

Sur l’irrégularité de la procédure de recouvrement :

L’appelante reproche à la Commission de recours amiable de ne pas avoir motivé sa décision de rejeter son recours, ce à quoi l’intimée lui objecte que Mme [V] n’a pas intérêt à critiquer la régularité de la décision rendue par la CRA.

Faute pour la Commission de recours amiable d’avoir statué dans le délai imparti, il est constant que Mme [V] a régulièrement saisi le tribunal le 12 juillet 2017 de sa décision implicite de rejet, comme elle le rappelle expressément dans ses écritures. Dans ces circonstances, le grief élevé par la professionnelle de santé de l’insuffisance de motivation de la décision explicite de rejet de la CRA, sans objet, sera rejetée.

Sur le caractère 'imparfait’ de l’indu :

Mme [V] reproche encore de manière inopérante le caractère « imparfait » de l’indu en relevant que la caisse en a ramené le montant, initialement fixée à 256'328,01 euros à la somme de 255'274,76 euros. Elle ne peut sérieusement reprocher à la caisse, d’une part, de ne tenir aucun compte de ses observations, et, d’autre part, de réévaluer à la baisse le montant de son obligation après l’entretien confraternel et au vu des éléments postérieurement communiqués.

Par ailleurs, Mme [V] ne précise aucunement la situation fondant la discrimination invoquée, à savoir son origine, son sexe, ses moeurs, son orientation sexuelle, son âge, sa situation de famille ou sa grossesse, ses caractéristiques génétiques, son appartenance ou sa non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation ou une race, ses opinions politiques, ses activités syndicales ou mutualistes, ses convictions religieuses, son apparence physique, son nom de famille, son état de santé ou son handicap, en sorte que ce moyen n’est pas fondé. En effet, il n’y a de discrimination que si le traitement défavorable infligé au professionnel de santé est fondé sur un des motifs prohibés par la Loi.

En toute hypothèse, s’il s’agit pour Mme [V] de se plaindre d’une forme d’inégalité de traitement, le seul témoignage de M. [H], son prestataire de facturation aux termes duquel il indique, de manière générale et imprécise « établir des demandes d’ententes préalables et des démarches de soins infirmiers pour le compte d’infirmière pour une durée de 6 mois auprès des caisses CPAM, [1], Mutualité Sociale Agricole et autres. Je certifie que les ententes et démarches de soins infirmiers sont tolérées par les caisses pour une durée de 6 mois et que je n’ai à ce jour aucun refus des caisses pour la durée », sans préciser une seule situation dans le cadre de laquelle un contrôle d’activité d’un confrère (d’une consoeur) infirmier (e) par la caisse primaire d’assurance maladie n’aurait pas donné lieu à indu au constat d’anomalies identiques à celles qui lui sont reprochées, ne laisse en aucune façon laisser supposer l’existence d’une quelconque discrimination dont Mme [V] aurait été victime.

Ce moyen sera rejeté.

Mme [V] critique encore la décision entreprise en ce qu’elle n’a pas retenu la fin de non recevoir tirée de la prescription d’une partie de l’indu réclamé par la caisse en faisant valoir que la date de l’acte interruptif de trois ans n’est pas l’indu notifié le 23 mars 2017, mais la lettre recommandée avec avis de réception notifiée le 2 août 2017 aux termes de laquelle la caisse a ramené sa réclamation à la somme de 255 274,76 euros ce dont elle déduit que toutes les facturations antérieures au 2 août 2024 qui lui sont reprochés sont couverts par la prescription.

La caisse primaire d’assurance maladie conteste l’irrecevabilité d’une partie de l’indu notifié en rappelant, à bon droit, que le point de départ de la prescription de trois ans est le paiement de la facture, et qu’en l’espèce ce délai a été interrompu par la notification de l’indu le 23 mars 2017, et non la lettre du 2 août 2017 qui est la réponse apportée aux observations de Mme [V] suite à la notification d’indu du 23/03/2017, en sorte qu’en ne retenant que des facturations mandatées postérieurement au 24 mars 2014, l’indu n’encourt pas la prescription triennale.

Selon l’article L 133-4 du Code de la Sécurité Sociale, le délai de prescription de 3 ans est applicable à l’action en recouvrement, par les organismes d’assurance maladie, des sommes indûment versées aux professionnels de santé et aux établissements de santé qui méconnaissent les règles de tarification et de facturation, sauf en cas de fraude où s’applique le délai de droit commun. Le délai de prescription se comptabilise à compter de la date de paiement de la somme indue.

Il est de droit que le délai de prescription triennal prévue à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est interrompu par l’envoi, au professionnel de santé, de la notification de payer l’indu par lettre recommandée avec avis de réception, quels qu’en aient été les modes de délivrance.

En l’espèce, l’indu notifié le 23 mars 2017 et non le 2 août 2017, comme allégué par Mme [V], portant sur des facturations émises par Mme [V] sur la période du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015, c’est à bon droit que les premiers juges ont rejeté la fin de non recevoir ainsi soulevée par la professionnelle de santé, observation complémentaire faite que le tribunal a statué dans les 3 ans suivant la notification de l’indu.

Sur la délégation de signature :

Visant un arrêt rendu par la cour d’appel de Bastia en date du 19 juin 2024, Mme [V] soulève également l’irrecevabilité de l’indu au motif que la caisse ne justifierait pas que son signataire dispose bien d’une délégation de signature du directeur et demande également à la Caisse d’établir la publication de cette délégation au recueil des actes administratifs régulièrement déposé en préfecture pour démontrer que le directeur-adjoint ou la sous-directrice du service du contrôle contentieux de la CPAM de l’Hérault ont effectivement délégation pour ces notifications.

Au visa d’un arrêt rendu par la Cour de cassation le 28 novembre 2019 (n° 1821879), l’intimée objecte à bon droit qu’en application des articles D 253-4 et D 253-6 du Code de la Sécurité Sociale, le Directeur de la CPAM peut, d’une part, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme et, d’autre part, déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l’organisme.

Il ressort des dispositions de l’article R. 211-1-2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n°2018-353 du 14 mai 2018, que le directeur de la CPAM, « peut déléguer une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme et leur donner mandat en vue d’assurer la représentation de celui-ci en justice et dans les actes de la vie civile […] et qu’en cas d’absence momentanée ou d’empêchement du directeur, ses fonctions sont exercées par le directeur adjoint. En cas d’absence ou d’empêchement du directeur ou du directeur adjoint, ou à défaut de directeur adjoint, les fonctions de directeur sont exercées par un agent de l’organisme désigné préalablement à cet effet par le directeur. […] ».

En l’espèce, non seulement la caisse primaire d’assurance maladie justifie (pièce n°19), que M. [K], directeur de la caisse primaire d’assurance maladie de l’ Hérault avait donné à M. [B], Directeur Adjoint, signataire de l’indu notifié le 28 mars 2017, délégation de signature le 20 octobre 2014, mais il est de droit que les dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de sécurité sociale n’exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci. La caisse n’est pas davantage tenue de justifier de la publication de cette délégation de signature.

Ce moyen, dénué de fondement sera rejeté.

Sur le fond et le caractère bien-fondé des cotations de l’infirmière :

A titre liminaire, c’est par des motifs erronés que les premiers juges, après avoir jugé l’indu fondé pour les anomalies relevées sur la période d’activité du 1er mai 2014 au 31 décembre 2015, ainsi détaillées :

1) actes cotés non exécutés dans les dossiers n° 3, 4, 9, 15, 19, 24 ;

2) cotation des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription du DSI (patients n°1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 22, 23 et 24 ) ;

3) cotation des AIS 3 en les cumulant avec des AMI ne relevant ni de la perfusion ni des pansements lourds et complexes (patients n°16 et 19) ;

4) cotation des soins sur la base des DSI non signées par le médecin traitant ou sans cachet du médecin traitant, dans les dossiers des patients (patients n° 7 et 8) ;

5) facturation d’actes non conformes à la prescription (du DSI) ;

6) facturation de 4 AMl4 par jour au lieu de 2AMl4 (patient n°21) ;

7) facturation d’actes sans prescription médicale ou sur la base d’une prescription non conforme (patients n°3, 6, 7, 8, 16, 19, 21, 22, 24),

ont purement et simplement annulé l’indu notifié le 23 mars 2017, motif pris que la caisse n’avait pas déféré à l’injonction de communication de pièces permettant au tribunal de liquider le montant de l’indu.

En effet, les premiers juges qui s’étaient ainsi prononcé sur le bien-fondé de l’indu, étant dessaisi de la contestation de l’indu, ne pouvaient se prononcer de nouveau sur ce dernier en prononçant son annulation. Aussi, le jugement rendu le 12 octobre 2020 sera infirmé en toutes ses dispositions.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du même code, d’établir l’existence du paiement, d’une part, son caractère indu, d’autre part.

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen par le professionnel de santé tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l 'exercice des recours amiables et contentieux.

L’existence des paiements visés par l’indu n’est pas discuté. L’acte du 23 mars 2017 comporte en annexe un tableau qui détaille par patient et acte par acte, la date de la prescription , la date d’exécution de l’acte litigieux, le nombre, la désignation de l’acte (AIS, IFA etc), le coefficient, l’éventuelle majoration, la cotation retenue le cas échéant, la base de remboursement et le montant de l’indu, le type d’anomalie (acte non réalisé ou non-respect de la NGAP), l’identifiant du prescripteur, celui de l’exécutant, le numéro de la facture et la date de mandatement, qui permettent au professionnel de santé d’identifier l’acte litigieux et de le contester le cas échéant en justifiant de leur réalisation ou de les différentes anomalies relevées en précisant leur nature, la date de l’acte, la date de la facturation, le montant de la cotation redressé et le motif.

Il convient de reprendre les différentes anomalies relevées :

A – Actes non réalisés :

' dossier n°3 :

La caisse faut grief à Mme [V] d’avoir facturé 4AIS3 par jour sur la période du 01/05/2014 au 15/09/2014 avec 3 passages par jour, alors qu’il ressort de l’audition de M. [P], son épouse [Z] n’étant pas en capacité de répondre, que Mme [V] qui assurait les soins du couple (Monsieur et Madame) n’intervenait que 2 fois par jour ce qui a conduit la caisse à retenir en indu 1 AIS 3 + 1 IFA par jour, le montant de l’indu s’élevant selon elle à la somme de 1 442,10 euros.

Il ressort du compte-rendu de l’entretien réalisé par l’agent assermenté, que l’entretien a été réalisé par l’intermédiaire d’une des filles du couple, Mme [N] [P], qui a servi d’interprète, dans la mesure où l’époux de l’assurée ne maîtrisait pas la langue française.

Compte tenu des conditions dans lesquelles cet entretien a été réalisé, tenant l’impossibilité de la patiente de s’exprimer, les difficultés de maîtrise du français par son époux, des indications fournies par Mme [N] [P], qui présentait sa jeune soeur comme s’occupant des papiers et comme étant beaucoup plus au courant’ qu’elle de la situation, et de l’attestation de Mme [I] [P] qui indique que « Mme [V] a effectué les trois passages chez ma mère sur la période fin 2013 jusqu’à 2015 et que les panse(me)nts ont bien été faits au niveau des fesses et de la cuisse », il y a lieu de considérer que Mme [V] rapporte la preuve des cotations litigieuses.

L’indu sera annulé pour le montant de 1 442,10 euros.

' Dossier 4:

Mme [V] a facturé des majorations de nuit, ce qui correspond à des soins réalisés après 20 h et avant 8h, sur la période du 01/05/2014 au 31/05/2015.

Or, il ressort du rapport de l’entretien réalisé par l’agent assermenté de l’épouse du patient, que Mme [V] n’intervenait pas après 20 heures :

«Question : les soins infirmiers se déroulaient à quel rythme, à quelles heures (avant 8 heures et après 20 heures) et pour une durée de combien '

Réponse: Elle vient deux fois par jour, le matin entre 10h et 12h et le soir avant 18h […]

Question : Les soins infirmiers ont-ils été réalisés également le samedi, le dimanche, les jours fériés et la nuit '

Réponse: Mme [V] vient tous les jours y compris les samedis, dimanches et jours fériés mais jamais la nuit. […] ».

Faute pour l’appelante de communiquer un quelconque élément probant, de nature à remettre en question la déposition de l’épouse du patient, la facturation des majorations de nuit n’est pas justifiée.

L’indu sera validé pour le montant pris en charge à tort par la Caisse, au titre de ces majorations, soit la somme de 3 220,80 euros.

' dossier n°9 :

Mme [V] a facturé 4AIS 3 par jour sur la période du 27/07/2015 au 20/08/2015.

Or, il ressort du rapport de l’entretien réalisé par l’agent assermenté que cet assuré a séjourné :

du 27/07/2015 au 01/08/2015 chez sa petite fille à [Localité 5].

du 08/08/2015 au 21/08/2015 en Espagne.

Mme [V] reconnaît des erreurs de facturations concernant ces 2 périodes de soins, qu’elle impute à son prestataire.

L’indu sera validé pour le montant pris en charge à tort par la Caisse, soit 400 euros.

' dossier n°15 ;

Mme [V] a facturé 3AIS, 3 fois par jour, sur la période du 01/05/2014 au 20/11/2015.

Or, il ressort du rapport de l’entretien réalisé par l’agent assermenté de l’assurée que Mme [V] n’intervenait en réalité que 2 fois par jour.

«Question: Comment se déroule les séances'

Réponse : Elle vient tous les jours et deux fois par jour, le matin vers 9h30 pour m’aider à me laver et me donner la douche et reste environ 20 à 30 minutes. Le soir, elle revient vers 17h30 « voir comment je vais » me prend la tension et me prépare les médicaments, elle reste environ 15 min […] ».

Mme [V] affirme le contraire mais ne vise dans ses écritures soutenues oralement à l’audience aucun élément de nature à contester utilement les propos de l’assurée. Faute pour l’appelante de communiquer un quelconque élément probant, de nature à remettre en question la déposition de l’assurée, la facturation d’un AIS3 quotidien n’est pas justifiée.

L’indu sera validé pour le montant pris en charge à tort par la Caisse, au titre de ces majorations, soit la somme de 1 509,70 euros.

' dossier n°24 :

Mme [V] a facturé 4 AIS 3 sur la période du 01/05/2014 au 29/12/2015.

Or, il ressort du rapport de l’entretien réalisé par l’agent assermenté de la mère de l’assurée, lourdement handicapée, qui n’est pas en capacité de parler, que Mme [V] n’intervenait que 2 fois par jour.

Ainsi, Mme [V] n’intervenant que 2 fois, la facturation de 2 AIS 3 n’est pas justifiée.

L’indu sera validé pour le montant pris en charge à tort par la Caisse, au titre de ces majorations, soit la somme de 5 422,60 euros.

B – Actes non réalisés: incohérence des soins facturés avec les requêtes des bénéficiaires :

' dossier n°19 :

Mme [V] a facturé sur la période du 01/05/2014 au 10/03/2015 : 53 AMI5, [Immatriculation 1], [Immatriculation 2] N, [Immatriculation 3], 57 AMl19

La caisse soutient que l’infirmière ne justifie nullement des actes de perfusion réalisés en affirmant n’avoir retrouvé aucun remboursement de LPP correspondant à l’administration de perfusion pour cette patiente (matériels de perfusion ou de set de pansements correspondant à l’administration de perfusions). Elle en déduit une incohérence dans la facturation de Mme [V] .

Elle relève que Mme [V] a indiqué lors de l’entretien confraternel : « 1 grand pansement matin et soir jusqu’à cicatrisation soins de nursing matin et soir perfusion sic 1 l / 24h de 20h à 8h jusqu’à amélioration ».

Il ressort du compte-rendu d’audition établi par l’agent assermenté que la patiente, dont il est indiqué qu’elle présente une obésité morbide, a déclaré ceci : « au cours des soins, (Mme [V]) me soignait les phlyctènes, sortes d’ampoules, lorsqu’il y en avait pour cela elle passait de l’exomédine. S’il y avait besoin, elle mettait le pot sur le filet suspendu pour que j’aille à la selle. Enfin, elle m’habillait et me déshabillait. Les phlyctènes sont de grosses ampoules causées par une accumulation de liquide séreux qui provoque le décollement de l’épiderme. »

Mme [V] soutient que la formulation du 'pot sur le filet suspendu’ renvoie dans l’expression de la patiente à la perfusion qu’elle mettait en oeuvre pour que la patiente aille à la selle et qu’elle a donc régulièrement facturée. Elle conclut qu’elle n’est aucunement responsable de l’approvisionnement et/ou de la consommation pharmaceutique de sa patiente, que sa seule prérogative consiste à assurer des soins à sa malade à partir du matériel que cette dernière met à sa disposition et qui émane sans doute d’une prescription médicale retirée par la patiente ou son entourage auprès d’un établissement pharmaceutique. Elle ajoute que de multiples situations, qui ne sont pas de son ressort peuvent expliquer les prétendues carences de LPP, tel le fait que la patiente a pu lui fournir du matériel qu’elle avait conservé et qu’elle n’avait pas utilisé lors de soins précédents.

Au vu des déclarations faites par la patiente, lesquelles s’interprètent effectivement comme faisant référence à la pose de perfusions (elle mettait le pot sur le filet suspendu pour que j’aille à la selle) et en l’absence d’autres éléments communiqués par la caisse primaire d’assurance maladie, et notamment d’un document attestant de l’absence de fournitures associées aux perfusions prescrites par le médecin et facturées par Mme [V] qu’elle a pris en charge, l’indu n’est pas caractérisé et sera donc annulé à ce titre.

L’indu sera annulé pour la somme de 11 729,25 euros.

C – Non respect de la Nomenclature générale des actes professionnels :

Il résulte de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu’en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L.162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L.162-22-6 et L. 162-23-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

L’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonné à leur inscription sur une liste des actes et des prestations.

L’article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale précise : Les infirmiers sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions prises pour l’application du titre II du livre IV du code de la santé publique et en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

Les actes professionnels des chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ainsi que les actes cliniques des médecins, susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il résulte de l’article 5, c, de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, pris en application de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, que la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Il est de droit que le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, d’une prescription médicale régulière, sous peine de voir les soins accomplis ne pas donner lieu à prise en charge au titre de l’assurance maladie.

L’article 11 du chapitre I du titre XVI 2ème partie (Soins infirmiers) de la NGAP concernant les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire permanente prévoit que :

II – Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre Ier ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.

S’agissant du non- respect de la NGAP, plusieurs griefs ont été annulés par la caisse, à savoir :

1/ non-respect de l’article 3 chapitre I titre XVI 2ème partie NGAP: pansements lourds et complexes :

ce grief a été annulé pour le dossier n°21 pour un montant de 961,05 euros.

2/ non-respect de l’article 3 chapitre II titre XVI 2ème partie NGAP: perfusion :

ce grief a été annulé pour le dossier n°5 pour un montant de 798,75 euros,

3/ non-respect de l’article 10 chapitre I titre XVI 2ème partie NGAP: surveillance et observation d’un patient à domicile,

ce grief a été annulé pour le dossier n°5 pour un montant de 4 723,05 euros.

4/ DSI non signée par le Médecin Traitant ou sans cachet du Médecin Traitant :

Ce grief est annulé pour le dossier n°7 pour un montant de 246.45 euros.

En revanche, la caisse maintient pour le surplus l’indu notifié pour non-respect des dispositions de l’article 11 chapitre I titre XVI 2ème partie Nomenclature générale des actes professionnels relatifs aux soins infirmiers à domicile.

Sur les DSI non signées par le médecin traitant ou dépourvues du cachet du médecin traitant :

La caisse ne maintient plus ce reproche que concernant le patient n°8.

À l’examen des pièces communiquées, il ressort que si la première DSI, en date du 18 octobre 2013, soit hors période visée par le contrôle, comporte bien le tampon du médecin prescripteur, il n’en va pas de même de celles établies en avril et novembre 2014 ainsi qu’en mai 2015. La DSI datée du 29 octobre 2025 est en revanche signée et comporte le tampon du médecin prescripteur.(pièce n°32).

La caisse rappelant à bon droit qu’en application des articles R.4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, il revient à l’auxiliaire médical confronté à une prescription médicale imprécise ou incomplète, de demander au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment 's’il estime être insuffisamment éclairé’ et de régulariser en conséquence la prescription, Mme [V] plaide de manière inopérante au regard des règles régissant la prise en charge des prestations accomplies par un professionnel de santé en l’état d’une prescription médicale, que le reproche qui lui est fait de ne pas avoir vérifier que les DSI étaient tamponnées et/ou signées fait fi des pratiques et des difficultés que les infirmières rencontrent sur le terrain pour faire reconnaître aux médecins qu’ils ont commis une erreur.

L’anomalie est caractérisée pour la période courant du 1er mai 2014, au 28 octobre 2015, Mme [V] justifiant d’une DSI en date du 29 octobre 2015, signée et tamponnée par le médecin traitant.

Les soins facturés à compter de cette dernière date sont justifiés pour un montant de 439,05 euros jusqu’au 31 décembre 2015.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a retenu l’indu sur ce point au titre du dossier n°8, sauf à ramener l’indu au titre du non respect de la Nomenclature générale des actes professionnels à hauteur de 24 092,15 euros.

Sur la durée de la séance de soins :

La caisse a également retenu un non-respect de l’article 11 qui prévoit que des séances ont été facturées à tort 2AIS3 pour des soins d’une durée de 20 à 30 minutes. alors que la NGAP prévoit 30 minutes par AIS 3.

Se prévalant des auditions des assurés ou proches de ces derniers dans les dossiers n° 3, 4, 7, 9, 15, 18 à 21, Mme [V] se borne à invoquer des considérations générales sur la complexité des soins à prodiguer à ces patients ou de la lourdeur de la prise en charge pour critiquer les indus afférents à ces dossiers, sans apporter d’élément probant de nature à démontrer que la durée des soins dépassait effectivement 30 minutes.

Dans ces conditions, le jugement sera confirmé en ce qu’il a considéré que les '2 AIS 3« facturés à ces patients devaient être décotés en '1 AIS 3 », conduisant ainsi à décoter 2 165 '2 AIS 3« en 2 165 '1 AIS 3 ».

Il sera donné acte à la caisse qu’elle annulé le grief de facturation des '2 AIS 3" dans les dossiers 7, 18, 20 et 21.

Sur le cumul des AMI avec les AIS :

Mme [V] critique le jugement entrepris en ce qu’il a retenu, en ce qui concerne les patients n° 16 et 19 qu’elle n’aurait pas respecté la règle des cumuls applicable aux AIS 3 en matière de cotation en ignorant que le titre XVI de la NGAP prévoit des exceptions à l’application des dispositions de l’article 11 B, en disposant par exemple que les actes cotés AIS 3 sont cumulables à taux plein avec la cotation AMI 4 d’un pansement lourd et complexe, ou encore avec la cotation d’une perfusion, telle que prévue au chapitre Il, articles 3, 4 et 5.

' En ce qui concerne le patient n°16,

Mme [V] indique qu’il ne saurait lui être reproché d’avoir cumulé des soins cotés AIS 3 chez ce patient en soins palliatif avec la cotation relative au pansement lourd et complexe de type escarre qu’elle a pratiqués, conformément à la prescription du Dr [Q] du 05/08/2014 visant « un pansement d’escarre (soins palliatifs) 3 fois/jour jusqu’à cicatrisation » (Pièce 38), ce à quoi la caisse réplique que l’appelante se trompe et que les AMI4 facturés en rapport avec la prescription du 5 août 2014 n’ont pas été retenus en indu, seuls les AMI4 facturés en rapport avec la prescription du 17/08/2014 ont été retenus en anomalies dès lors que la prescription et la DSI du 17 août 2014 ne fait pas état de soins pour escarre, ce qui ressort effectivement de l’examen de cette prescription.

L’indu est donc parfaitement justifié de ce chef.

' relativement au patient n°19,

Mme [V] critique sur ce point le jugement en ce qu’il a écarté le cumul alors même que la prescription du Docteur [R] en date du 1er mai 2014, qui mentionne que l’état de santé de la patiente nécessite un grand pansement matin et soir à domicile jusqu’à cicatrisation », faisait référence à un pansement particulier, qui ne peut être considéré comme étant un pansement simple, mais bien comme un étant un pansement lourd et complexe (Pièce 41). Elle affirme que cette personne étant allergique à tous les sparadraps, ils nécessitaient un grattage, l’application de liniments type miel et l’utilisation de compresses à base d’éosine, justifiant ainsi le cumul des cotations.

La caisse objecte que le patient auditionné a indiqué que l’infirmière venait « 2 fois par jour 30 min le matin moins le soir toilette le matin mais pas la douche soins des phlyctènes habillage déshabillage» et qu’il n’a eu que des toilettes, habillages et déshabillage sur la période du 01/01/2015 au 10/03/2015.

En l’état de ces éléments c’est à bon droit que les premiers juges ont considéré que le 'grand pansement’ prescrit en date du 1er mai 2014 ne correspond pas à un pansement lourd et complexe de type « escarre » et ne devait pas être facturé AMI 4.

De ce chef, l’indu est également justifié.

Prescription d’ AIS supérieure à 3 mois :

Mme [V] critique l’indu en ce qu’il contreviendrait à un usage en vigueur au moment des faits autorisant la cotation des AIS3 pour une durée supérieure à 3 mois. Elle affirme que la caisse locale de [Localité 4] autorisait les infirmières à poursuivre ses cotations pour une durée de 6 mois, dès lors qu’elles disposaient d’une DSI initiale rédigée pour une durée de 6 mois, laquelle pouvait être prolongée à son terme par la production d’une nouvelle DSI de 6 mois, la caisse locale autorisant ainsi les infirmiers du secteur à coter les actes par période de 6 mois, et non de 3 mois, plafond fixé par la NGAP. Elle précise que ce n’est que lorsque l’antenne de [Localité 4] a été absorbée par [Localité 6] que l’assurance maladie de l’ Hérault a décidé d’y mettre fin.

À l’appui de ses allégations selon lesquelles au moment des faits, et en vertu de cet usage elle était fondée à facturer ses prestations au regard de Démarches de Soins Infirmiers (DSI) établies pour une durée de six mois et non pas de trois mois, Mme [V] se prévaut de deux attestations établies par M. [H], qui se présente comme gérant de la société [2], secrétariat d’infirmières libérales, (pièces n°23 et 53) desquelles il ressort :

— le 3 avril 2017, ce témoin « certifie établir des demandes d’ententes préalables et des démarches de soins infirmiers pour le compte d’infirmière pour une durée de 6 mois auprès des caisses CPAM, [1], Mutualité Sociale Agricole et autres. Je certifie que les ententes et démarches de soins infirmiers sont tolérées par les caisses pour une durée de 6 mois et que je n’ai à ce jour aucun refus des caisses pour la durée. »

— le 13 février 2020, il indique que « suite à la réunion du 16 janvier 2020 dans les locaux […], la déléguée CPAM, responsable de la facturation sur [Localité 4] a affirmé : La NGAP n’a pas d’interprétation stricte, chaque caisse à ses directives. Elle a pris pour exemple la caisse primaire d’assurance maladie du Gard ou certaine ordonnance ou cotations sont refusées, alors que la caisse de [Localité 4] les valide. Sur le cumul des cotations, nous avons demandé une copie du document qu’elle détenait, refus car document interne à la CPAM. En cas de notification d’indu, prendre contact avec eux pour refaire l’ordonnance et annulation de l’indu ».

La caisse objecte sur ce point que Mme [V] ne rapporte pas la preuve de l’usage qu’elle invoque, rappelle que lorsque le médecin traitant constate que l’état de santé de son patient nécessite l’intervention d’une infirmière dans un programme de soins personnalisés et/ou d’aide à la vie quotidienne, il prescrit une démarche de soins infirmiers est transcrit sur l’imprimé spécifique « démarche de soins infirmiers ' prescription » le bilan des déficiences fonctionnelles du patient à l’usage de l’infirmière, dont les séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à 3 mois et fait valoir que les DSI n’étant plus valables au-delà de 3 mois, aucune cotation ne pouvait être facturée et remboursée par l’assurance maladie sur la base de ces DSI. S’agissant des demandes d’entente préalable, la caisse objecte que selon une jurisprudence constante, une entente préalable est inopérante dès lors qu’elle porte sur des actes non inscrits à la nomenclature, qu’elle dépasse les quotas autorisés, qu’elle n’est pas n’est pas prouvée qu’elle ait été déposée à temps et que dans ces cas, la prise en charge par la caisse ne peut être obtenue même en cas de silence de sa part.

En l’espèce, la caisse réclame un indu de facturations d’actes au motif que pour de nombreux patients la durée des DSI excédait le plafond de trois mois au mépris des termes de la NGAP, ce que concède Mme [V] qui oppose un usage existant localement issue de la lecture que pouvait faire la Caisse locale de [Localité 4].

La caisse fait valoir à juste titre que de la stricte appréciation des termes de la NGAP, il résulte que si une condition particulière est posée à la prise en charge des soins, son respect doit ressortir expressément de la prescription médicale en vertu de laquelle l’infirmier intervient ce qui interdit la possibilité de bénéficier d’une prise en charge par une régularisation a posteriori des mentions figurant sur une prescription médicale afin de répondre aux conditions posées par la nomenclature générale des actes professionnels.

Si l’infirmière objecte la nécessité de prendre en compte les difficultés que l’infirmière peut rencontrer dans le quotidien de son activité et de ses relations avec les médecins, la Caisse répond à bon droit, qu’en présence d’une prescription médicale imprécise ou incomplète, l’auxiliaire médical peut, en application des articles R. 4312-29 et R. 4312-42 du code de la santé publique, 'demander au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé', mais si une modification de la prescription ou une prescription complémentaire sont possibles, c’est à la condition qu’elle soit établie avant l’engagement des soins.

En outre, il est de droit en application d’une jurisprudence constante, qu’une demande d’entente préalable est inopérante dès lors qu’elle porte sur des actes non-inscrits à la nomenclature, qu’elle dépasse les quotas autorisés, qu’elle n’est pas conforme à la procédure ou qu’il n’est pas prouvé qu’elle ait été déposée à temps et que la prise en charge par la caisse ne peut être obtenue, même en cas de silence de la caisse.

Observation faite que Mme [V] s’abstient de fournir quelque précision que ce soit sur la date d’effet de la fusion/absorption de la caisse locale de [Localité 4] par la CPAM de l’Hérault à laquelle elle fait référence, l’ensemble des éléments communiqués ayant été établis sur en-tête de la caisse primaire d’assurance maladie de l’ Hérault, il convient de retenir que la seule attestation de M. [H], qui n’évoque qu’une 'tolérance', dont il ne précise pas en quoi elle serait caractérisée en dehors du paiement des soins et cotations établies en application de ces DSI ne respectant pas la durée maximale de 3 mois, ne démontre pas l’existence d’un usage ou d’un accord tacite de la caisse locale de [Localité 4] autorisant les infirmiers à pratiquer des soins sur la base de DSI d’une durée de six mois.

En ce qui concerne les demandes d’entente préalable, dès lors que ces demandes, figurant dans quelques dossiers, ne respectent pas le plafond de trois mois fixé par la Nomenclature générale des actes professionnels, l’absence de réponse de la caisse ne vaut pas approbation du paiement des soins prescrits et réalisés. La démarche de soins infirmiers ne constitue pas une demande d’entente préalable. En toute hypothèse, le paiement par la caisse de cotations établies en application d’un DSI non conforme ne vaut pas approbation tacite de la validité du DSI dont Mme [V] ne conteste pas que la durée n’est pas conforme au plafond réglementaire de 3 mois.

L’argumentation ainsi développée par Mme [V] relativement à la cotation des AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription du DSI (patients n°1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 22, 23 et 24) n’est pas fondée, la caisse primaire d’assurance maladie réfutant l’affirmation de l’appelante selon laquelle la caisse aurait rejeté en bloc ses facturations alors qu’ a minima les cotations effectuées pour les trois premiers mois demeuraient valables, ce que l’examen comparé des pièces communiquées par l’infirmière et les décomptes détaillés par patients communiqués par la caisse en cause d’appel confirme (cf ci-après).

Il suit de ce qui précède que Mme [V] , sans rapporter la preuve d’un quelconque usage validé par la CPAM, qui en conteste l’existence, a dans de nombreux dossiers facturé des cotations au-delà de la durée maximale de 3 mois et jusqu’à six mois, sans nouvelle prescription ni Démarche de Soins Infirmiers (DSI).

Alors que l’erreur n’est pas créatrice de droit, l’argumentation développée par Mme [V] selon laquelle au motif que ce grief ne lui est pas fait concernant le patient n°8 pour lequel elle a également facturé des cotations basées sur des DSI au-delà de 3 mois, est dépourvue de portée.

À bon droit la caisse invoque le caractère indu de toutes les cotations facturées au-delà de la durée conventionnelle de 3 mois des DSI. La CPAM, cite à titre d’exemple dans ses écritures le dossier n°14: les soins du 05/05/2014 au 28/07/2014 ont tous été facturés en relation avec la prescription du 18/01/2014. Or, cette prescription médicale n’étant valide que jusqu’au 18/04/2014 (3 mois), les soins facturés, au-delà du 18/04/2014, en lien avec la prescription du 18/01/2014 ne peuvent être pris en charge par l’ Assurance Maladie, l’indu prenant effet, conformément aux limites temporelles du contrôle d’activité qu’à compter du 1er mai 2014.

Cette anomalie a été également retenue pour les dossiers 1, 2, 3, 4, 7, 9, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 22, 23 et 24, des soins ayant été facturés avec des prescriptions non conforme, au-delà des 3 mois des DSI. Au vu des contestations élevées par Mme [V] il ressort :

' patient n° 1 :

Mme [V] verse aux débats une prescription Cerfa n° 12102*01 en date du 08 janvier 2014 signé du Dr [L], prévoyant que son intervention imposait des soins et des cotations matin et soir (Pièce 24) et d’une DSI de la même date, laquelle a expiré le 8 avril 2014.

A compter du 1er mai 2014, date de prise d’effet du contrôle d’activité, les cotations facturées, qui ne pouvaient reposer sur ce DSI antérieur de plus de trois mois, ne sont pas fondées sur une prescription conforme.

Si Mme [V] se prévaut d’un DSI en date du 30 juin 2014 (pièce n°24-4/8) , ce document n’est pas signé par un médecin, mais sous la rubrique 'signature de l’infirmière’ par [E] [D]. Ce DSI est donc privé d’effet.

L’indu notifié pour un montant de 2 516,75 euros portant sur les actes accomplis du 1er mai au 30 juin 2014 puis à compter du 5 octobre 2014, est justifié.

' patient n° 2 :

Mme [V] communique un DSI régulièrement signé par le docteur [G] (sous pièce n°25) en date du 15 décembre 2013. Ce DSI étant antérieur de plus de trois mois à la période de contrôle est inopérant.

L’appelante communique en revanche un DSI régulièrement signé du docteur [G] en date du 30 juin 2014, qui n’était valable que trois mois à compter de cette date.

Faute pour Mme [V] de justifier que les cotations facturées pour la période courant du 1er mai au 30 juin 2014 étaient fondées par un DSI conforme, l’indu, qui est limité à cette seule période pour un montant de 1 177,90 euros est parfaitement justifié.

' patient n° 3 :

Mme [V] communique un DSI régulièrement signé par le docteur [G] (sous pièce n°27) en date du 15 décembre 2013. Ce DSI étant antérieur de plus de trois mois à la période de contrôle est inopérant.

L’appelante communique en revanche un DSI régulièrement signé du docteur [G] en date du 30 juin 2014, valable trois mois à compter de cette date, ainsi qu’un DSI du 6 novembre 2015.

Faute pour Mme [V] de justifier que les cotations facturées pour la période courant du 1er mai au 29 juin 2014 étaient fondées par un DSI conforme, l’indu, limité de ce chef, à cette seule période est parfaitement justifié.

' patient n° 4 :

Mme [V] communique :

— un DSI régulièrement signé par le docteur [J] [A] (sous pièce n°28) en date du 15 juin 2013. Ce DSI étant antérieur de plus de trois mois à la période de contrôle est inopérant.

— un DSI régulièrement signé par le docteur [T] en date du 4 mars 2014, qui n’était valable que 3 mois à compter de cette date.

— un DSI régulièrement signé par le docteur [T] le 1er septembre 2014, qui n’était valable que trois mois à compter de cette date,

— un DSI régulièrement signé par le docteur [M] le 25 février 2015, qui n’était valable que trois mois à compter de cette date,

— un DSI régulièrement signé par le docteur [M] le 1er septembre 2015, qui n’était valable que trois mois à compter de cette date,

Faute pour Mme [V] de justifier que les cotations facturées pour les périodes courant :

' du 5 juin au 31 août 2014,

' du 1er décembre 2014 au 25 février 2015,

' du 26 mai au 1er septembre 2015,

' du 1er au 31 décembre 2015,

étaient fondées par un DSI conforme, l’indu, limité de ce chef, à ces seules périodes est parfaitement justifié.

' patient n° 7 :

La caisse primaire d’assurance maladie a renoncé au reproche visant le premier DSI du 6 mars 2014 de l’absence de signature ou tampon du médecin prescripteur, validant donc les cotations concernant ce patient jusqu’au 1er juin 2014.

Le DSI daté du 14 août 2014 n’est signé que par l’infirmière.

Mme [V] se prévaut d’une demande d’entente préalable du 5 février 2015 relativement à 184 X 2 AIS3 + 184 AIS3 à domicile. Le professionnel de santé ne saurait se prévaloir de l’absence de réponse de la caisse qui ne vaut pas accord dès lors que les soins prescrits ne relevaient de la procédure de l’entente préalable.

Mme [V] invoque encore un DSI du 31 août 2015, qui est signé par le médecin mais est dépourvu de prescriptions et un second du lendemain, 1er septembre 2015, lequel n’est pas signé par le médecin.

Au vu de ces éléments, faute pour Mme [V] de justifier que les cotations facturées pour la période courant du 6 juin 2014 au 31 décembre 2015, l’indu notifié par la caisse de ce chef est parfaitement fondé.

' patient n° 9 :

Mme [V] communique un DSI régulièrement signé par le docteur [S] (sous pièce n°33) en date du 30 novembre 2014, qui n’était valable que trois mois à compter de cette date.

Faute pour Mme [V] de justifier que les cotations facturées pour la période courant du 1er mars au 1er juin 2015, veille d’une prescription validée par la caisse, l’indu est justifié à ce titre.

' patient n° 14:

Mme [V] invoque à ce titre d’une prescription du Dr [X] en date du 18/01/2014, de soins infirmiers pour une durée de six mois, et la demande d’entente préalable type Cerfa 60-3584 datée du 07/02/2014, dont elle indique que l’assurance maladie ne l’a jamais rejetée ou refusée, impliquant, selon elle, son accord implicite (Pièce 36).

En l’absence de DSI établi par le médecin prescripteur et le professionnel de santé ne pouvant se prévaloir de l’absence de réponse de la caisse à une demande d’entente préalable, dont ne relevait pas les soins prescrits, c’est à bon droit que les premiers juges ont validé de ce chef l’indu de 3 365,50 euros.

' patient n° 15 :

Mme [V] verse aux débats des prescriptions simples, en date des 27 novembre 2013 et 13 octobre 2016, soit hors période visée par le contrôle d’activité, et les premières pages de DSI signés par le praticien le 16 mai 2014, le 30 novembre 2014, le 29 mai 2015, le 21 août et le 21 novembre 2015, lesquels ne comportent toutefois aucune prescription de soins infirmiers.

Faute pour Mme [V] de justifier que les cotations facturées sur la période du 1er mai au 29 novembre 2014, puis du 9 mars au 29 mai 2015, étaient fondées par un DSI conforme, l’indu, limité de ce chef, à ces deux périodes est parfaitement justifié.

' patient n° 17 :

Mme [V] communique un DSI régulièrement signé par le docteur [S] (sous pièce n°39) en date du 21 novembre 2013. Ce DSI étant antérieur de plus de trois mois à la période de contrôle est inopérant.

L’appelante communique également un autre DSI en date du 30 avril 2014, lequel ne comporte toutefois aucune prescription de soins infirmiers.

Faute pour Mme [V] de justifier que les cotations facturées sur la période du 1er mai au 30 novembre 2014 étaient fondées par un DSI conforme, l’indu, limité de ce chef, à cette période est parfaitement justifié.

' patient n° 18 :

La caisse a annulé l’indu initialement notifié pour la période du 1er au 31 mai 2015 au visa de la prescription du Dr [O] en date du 25/02/2015.

' patient n° 19 :

La caisse a retenu l’indu pour défaut de DSI conforme pour les périodes du 31 juillet au 29 octobre 2014 et du 1er février au 10 mars 2015.

Mme [V] le conteste en exposant verser aux débats toutes les prescriptions simples, les prescriptions [3] n° 12102*01 (Dr [R] et Dr [F]), ainsi que les DSI Cerfa n°12104*01 couvrant la période de soins incriminée et même en deçà (Pièce 41) qui justifient de la validité de ses cotations par période de 6 mois.

Au vu des pièces communiquées et des DSI en date des 8 novembre 2013, 29 avril 2014 et 1er novembre 2014, dont la durée ne peut excéder 3 mois, Mme [V] ne justifie pas de prescriptions médicales conformes sur les périodes visées par l’indu lequel est parfaitement justifié par la caisse primaire d’assurance maladie.

' patient n ° 20 :

La caisse a notifié à Mme [V] au titre du dépassement des DSI de 3 mois un indu de 957,60 euros pour la période de soins du 1er octobre au 31 décembre 2014.

Le DSI du 1er juillet ne produit pas d’effet au delà du 30 septembre 2014.

Mme [V] objecte justifier de ses interventions auprès de ce patient ainsi que des cotations d’AIS qui en découlent par la production d’un certificat médical du Dr [U] en date du 11/06/2015, postérieure donc à la période litigieuse visant un 'duplicata du 1er juillet au 31 décembre 2014". Toutefois, un certificat médical ne peut produire effet que pour l’avenir.

L’indu est parfaitement justifié à ce titre.

' patient n° 21 :

De ce chef, Mme [V] soutient verser aux débats toutes les prescriptions DSI [3] n° 12102*01 et DSI [3] n° 12104*01 établies pour une durée de six mois, conformément aux usages en vigueur à la Caisse. Il suit de ce qui précède que celui-ci n’est pas établi.

La caisse en limitant la validité des DSI communiqués par l’infirmière à 3 mois, a justement notifié un indu pour les périodes au-delà de trois mois, non encore couverte par le prochain DSI.

Faute pour Mme [V] de justifier que les cotations facturées sur ces périodes litigieuses étaient fondées par un DSI conforme, l’indu notifié de ce chef, et limité aux périodes non couvertes par un DSI régulier est parfaitement justifié.

' patient n° 22 :

Mme [V] se prévaut d’un DSI en date du 24/07/2013 et d’un DSI dont elle précise qu’il a été établi fin 2013.

Ces documents délivrés plus de trois mois avant la date de prise d’effet du contrôle d’activité ne peuvent justifier les soins facturés du 1er mai au 5 juin 2014. À ce titre, l’indu sera validé pour la somme de 3 002,15 euros.

' patient n° 23 :

La caisse primaire d’assurance maladie a notifié à Mme [V] un indu de 1 768 euros pour cotation d’ AIS 3 pour une durée supérieure à 3 mois sans prescription d’un DSI sur la période du 1er janvier au 31 mars 2015.

Les DSI communiqués par Mme [V], signés les 28 septembre 2014 et 1er avril 2015 par le médecin prescripteur ne couvrant pas la période litigieuse, au-delà des 3 mois de validité, c’est à juste titre que le tribunal a retenu l’indu de ce chef.

' patient n° 24 :

Mme [V] soutient justifier de toutes les prescriptions simples, les prescriptions Cerfa 11° 12102*01 et les DSI [3] 11° 12104*01 couvrant la période de soins incriminée, ainsi qu’une demande d’entente préalable venant accompagner une prescription du Dr [Y] en date du 05/11/2013,

Toutefois, la demande d’entente préalable, formulée de surcroît près de six mois avant la date de prise d’effet du contrôle d’activité ne saurait justifier la cotation d’actes du 1er mai au 31 décembre 2014.

Il ressort du tableau de l’indu au titre du non-respect de la Nomenclature générale des actes professionnels (pièce n°29) que la caisse a validé la prise en charge de soins durant trois mois du 1er janvier au 1er avril 2015 au vu d’une prescription datée du 31 décembre 2014 que Mme [V] verse aux débats, DSI qui ne pouvait justifier les soins réalisés d’avril à juin 2015, puis de nouveau à compter du 1er juillet 2015, au vu d’une nouvelle prescription conforme aux dispositions de la nomenclature (Pièce 46).

Sur le non-respect des dispositions de l’article 5 de la 1ère partie des dispositions générales de la NGAP:

L’article 5 de la NGAP indique que « Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession : […]

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence. […] »

L’article R. 4311-7 et suivants du Code de la Santé Publique prévoient que sauf urgence tout acte infirmier nécessite soit une prescription médicale datée et signée soit un protocole écrit qualitatif, quantitatif préalablement établi daté et signé par un médecin. Ainsi, il résulte de ces textes que l’infirmier ne peut entreprendre des soins avant d’être en possession d’une prescription médicale en règle.

Le service du contrôle médical indique avoir relevé dans les dossiers n°3, 6, 7, 8, 16, 19, 21, 22, 24 des cotations facturées en l’absence de prescription ou en présence de prescriptions non conformes, telle que la durée des soins non précisée, des prescriptions non datées ou illisibles, ces non-conformités totalisant aux conditions réglementaires, portant sur 37 2AMI0,5, 517 IFA, 22 2AMI1F, 578 2AMI1, 30 AMI l,5, 280 AMI2, 13 AMI4F, 1891 AMI4, 30 2AMI4, 265 AMI5, [Immatriculation 4], 73AMI12N, 159 AMI14N, [Immatriculation 5],144 AMl18, 165AMI19, 150 AMI20, 143 AMI26,25, 152 AMI28,5, 53 AIS3F, 250 AIS3, 39 2AIS3F, 78 2 AIS3N, 249 2AIS3 et 664 AIS3.

D’une manière générale, les objections formulées par l’infirmière imputant ces non-conformités aux médecins traitants de ses patients, et invoquant le principe de la continuité des soins, lequel ne saurait pour autant exonérer le professionnel de santé, dans la durée, de son obligation de disposer d’une ordonnance ou d’une DSI conforme aux exigences de la NGAP, et donc d’exiger de ses patients la délivrance de prescriptions datées, signées et précises tant sur le plan quantitatif que qualitatif pour permettre la prise en charge de sa facturation par l’assurance maladie, sont inopérantes.

En effet, en considération de la Nomenclature générale des actes professionnels, laquelle s’interprète strictement, et de l’activité conventionnée à laquelle Mme [V] participe, qui conditionne la validité du paiement des soins au respect des conditions fixées par la loi et la nomenclature, ni la négligence dont certains médecins ont pu faire preuve dans la rédaction de leur prescription, ni l’obligation déontologique à laquelle le professionnel de soins est astreint de garantir la continuité des soins à sa patientèle, ne saurait pour autant justifier que ces soins prodigués par l’infirmière sans disposer d’une prescription médicale conforme, soient pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie. Cette argumentation est privée d’effet sur la validité de l’indu.

De même, le débat opposant les parties ne reposant que sur la prise en charge par l’assurance maladie de soins cotés par le professionnel de santé, l’argumentation développée par Mme [V] tendant à prétendre que le fait pour la caisse de s’opposer au remboursement d’actes dont il n’est pas discutés les concernant qu’ils ont été effectués par elle, lesquels prévoient une cotation sans préjudice pour la caisse, équivaudrait à ne pas reconnaître les soins dispensés par elle est inopérante.

À ce titre, Mme [V] présente les observations suivantes :

' patient n° 3 :

Mme [V] ne peut sérieusement opposer pour des facturations courant à compter du 1er mai 2014, au titre de sa cotation d’AMI pour la réalisation de grands pansements, une ordonnance du docteur [G] en date du 08/07/2013 qui prescrivait à compter de cette date la réalisation de grands pansements, trois fois par jour, tous les jours, dimanche compris, 'jusqu’à cicatrisation', une telle formule ne caractérisant pas une prescription quantitative (Pièce 26). L’indu est justifié à ce titre.

' patient n°6 :

Objectant de manière inopérante qu’il ne saurait lui être reprochée que l’ordonnance ne prescrive pas le nombre de jours de soins, Mme [V] se borne à opposer aux constatations de la caisse, opérées à compter du 1er mai 2014, une DSI en date du 10 septembre 2013 et des ordonnances en date des 10 septembre 2013, 27 septembre 2013, 29 octobre 2013 et 20 décembre 2013 ; il ne résulte pas de ces éléments de prescription quantitative, que ne constitue pas la mention « jusqu’à cicatrisation ». Le fait que le médecin mentionne le 29 octobre 2013 que la patient est en soins palliatifs, n’exonérait pas l’infirmier de disposer six mois plus tard de prescriptions médicales quantitatives. L’indu sera confirmé.

' patient n°7 :

Mme [V] oppose de manière inopérante une DSI du 14 août 2014, non signée par le médecin, une demande d’entente préalable du 5 février 2015 et un certificat du docteur [UI] en date du 12 mai 2017 qui ne peut justifier a posteriori la cotation des actes litigieux. L’indu est justifié à ce titre.

' Patient n°8 :

Mme [V] conteste le grief qui lui est fait concernant ses cotations d’AMI pour la réalisation de grands pansements en opposant à la caisse les ordonnances du docteur [S] en date du 23/11/2013 et du 01/03/2015 prescrivant la réalisation de pansements complexes, tous les jours, dimanche compris, jusqu’à cicatrisation ou jusqu’à guérison.

Elle relève que la première prescription de ce médecin serait significative de ses intentions concernant la durée du traitement qu’il envisageait en ce qu’il n’a volontairement pas fixé de date butoir à l’intervention de l’infirmière, puisqu’il prescrit dans un premier temps le terme « pendant » (comme pour signifier une durée précise), avant de le raturer et de le remplacer par le vocable « jusqu’à guérison », dans le seul but de permettre l’évaluation de la durée et de la continuité des soins à l’infirmière. Mme [V] invoque les dispositions de l’article R.4311-3 du Code de la Santé Publique qui disposent que "relèvent du rôle propre de l’infirmier ou de l’infirmière les soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une personne […] l’infirmier ou l’infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu’il juge nécessaires […]. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en 'uvre les actions appropriées et les évalue … "

Toutefois, ces dispositions qui définissent les actes professionnels de l’infirmier inopposables à la caisse et aux modalités de prise en charge des soins par l’assurance maladie définies par la NGAP.

Dans la mesure où la mention 'jusqu’à cicatrisation’ ou 'jusqu’à guérison’ ne vaut pas prescription quantitative, l’indu sera validé à ce titre.

' patient n°16 :

Mme [V] reproche à la caisse de ne pas tenir compte de l’ordonnance du CH [Localité 4] en date du 10/06/2014 pour des pansements complexes pendant 3 mois, validée par ses soins au titre d’une entente préalable, ainsi que d’une ordonnance du Dr [Q] en date du 05/08/2014 pour des pansements lourds, qui confirment qu’elle devait intervenir auprès de ce patient au moins à compter de juin 2014 pour la réalisation de pansements lourds et complexes, tous les jours, dimanche compris, jusqu’à cicatrisation ou jusqu’à guérison, ce à quoi la CPAM, lui rétorque utilement :

— d’une part, que la prescription ne faisant pas état de pansement pour escarre, seuls les AMI 5 cumulés avec les AIS 3 ont été retenus en anomalie,

— d’autre part, que les AMI 4 facturés en rapport avec la prescription du 5 août 2014 n’ont pas été retenus en indus, mais seulement les AMI 4 facturés en rapport avec la DSI du 17 août 2014 laquelle ne fait pas état de soins pour escarre.

' patient n°19 :

Mme [V] soutient que ce grief a été retenu par le Pôle social du tribunal judiciaire alors qu’il ne ressort pas des conclusions et pièces de la caisse ; elle objecte en toute hypothèse justifier de l’ensemble des prescriptions qui justifient de ses cotations sous pièce n°41.

Vérification faite, il ressort de l’indu détaillé concernant cette patiente que la caisse reproche effectivement et contrairement aux allégations de Mme [V] sur ce point la facturation d’actes sans prescription médicale ou sur la base d’une prescription non conforme, les certificats en date des 2 décembre 2013, soit hors période visée par le contrôle, et 2 mai 2014 precrivant un pansement 'jusqu’à guérison/ou cicatrisation', ordonnances qui ne constituent pas une prescription quantitative.

L’indu est justifié.

' patient n°21 :

Mme [V] fait valoir que l’analyse de sa pièce n° 43 démontre que toutes les prescriptions, prescriptions DSI [3] 11° 12102*01 et DSI [3] 11° 12104*01 à compter du 01/11/2013 justifient des actes de soins et de la prise en charge lourde concernant cette patiente la période concernée. Elle conteste l’absence de prescription et tient à préciser que ses différentes interventions ont été conduite suivant un schéma organisationnel figurant au sein des DSI proposées à la caisse, que celle-ci n’a jamais contesté en les approuvant, et qui couvraient 4 passages par jour, en conformité avec les prescriptions établies.

Toutefois, force est de constater que la professionnelle de santé communique pour l’essentiel, des ordonnances bien antérieures à la période visée par le contrôle d’activité (février, juin et novembre 2013) et des DSI, lesquelles ne couvrent pas l’intégralité de la période contrôlée, ainsi que ci-avant examiné.

L’indu est justifié.

' patient n° 22 (Pièce 44) :

Mme [V] expose que contrairement à ce qui ressort du Jugement déféré, la CPAM ne lui a jamais reproché de lui avoir fourni une prescription illisible, mais lui a reproché une absence de prescription. Elle soutient que tel n’est pas le cas en affirmant avoir pratiqué son intervention de soins prescrits chez cette patiente sur la base principale de l’ordonnance du Dr [VF] datée de fin 2013, étant entendu que son intervention pour cette patiente avait débuté antérieurement, sans qu’elle ne soit jamais contestée par la caisse.

Or, l’infirmière se borne à communiquer une DSI du 24 juillet 2013, et une autre du 15 janvier 2014, privées d’effet au jour d’engagement du contrôle, le 1er mai 2014, et une ordonnance dont la date n’est pas lisible et qui prescrit des soins jusqu’à 'cicatrisation complète', prescription non quantitative, dont Mme [V] indique qu’elle daterait de la fin de l’année 2013. Au vu de ces seuls éléments, Mme [V] ne conteste pas utilement l’indu qui sera validé de ce chef.

' patient n°24 :

Mme [V] fait grief au tribunal de lui reprocher de ce chef une durée de prescription non-conforme, pour être supérieure à trois mois, alors que la CPAM reproche à l’infirmière une prétendue absence de prescription.

Il ressort du tableau d’indu que la caisse a effectivement retenu un indu au titre de facturation d’actes sans prescription médicale au titre essentiellement d’ AMI 3, sur les périodes pourtant régulièrement couvertes par une DSI, lesquelles précisent les soins requis par la patiente dont l’état requiert des soins lourds (extraction des selles manuelles, sondes urinaires…) Sans que la caisse précise quels soins facturés ne seraient pas prescrits.

Au vu des prescriptions médicales communiquées par Mme [V], faute pour la caisse de fournir une quelconque précision sur l’indu reproché à ce titre, le jugement ssera réformé en ce qu’il a validé l’indu sur ce point. Déduction faite de la valorisation des facturations d’actes au titre du grief n°7, à savoir 5 859 euros, l’indu concernant ce patient au titre du non-respect de la NGAP, d’un montant global de 27 775 euros sera validé pour la somme de 21 916 euros.

Le jugement sera réformé en ce sens.

Au vu des tableaux récapitulant les indus par patients, déduction faites des abandons formés par la caisse primaire d’assurance maladie et des indus ci-avant annulés, l’indu sera validé pour la somme de 227 435,86 euros.

PAR CES MOTIFS,

La Cour,

Ordonne la jonction des instances d’appel référencées RG 20/1382 et 20/5046 à l’instance 20/262,

Rejette la fin de non-recevoir tirée de la péremption,

Donne acte à la caisse primaire d’assurance maladie de l’ Hérault de son désistement d’appel partiel formé contre le jugement du 16 décembre 2019,

Infirme le jugement rendu le 12 octobre 2020 en toutes ses dispositions,

Confirme le jugement rendu le 16 décembre 2019 en ses dispositions soumises à la cour, sauf en ce qu’il validé les indus du patient n°3 pour 1 442,10 euros au titre de prestations facturées non réalisées, n° 19 pour 11 729,25 euros au titre de prestations non réalisés pour incohérence des soins facturés et des requêtes des bénéficiaires', en ce qu’il a validé l’indu concernant le patient n°8 pour la somme de 24 531,20 euros au titre du non-respect de la NGAP, et validé l’indu concernant le patient n°24 au titre des non respect de la NGAP à hauteur de 27 775 euros.

Le réforme pour le surplus,

Statuant à nouveau des chefs réformés,

Annule les indus visant :

— le patient n°3 au titre de prestations non réalisés,

— le patient n°19 au titre de prestations non réalisés,

Annule partiellement les indus suivants :

— l’indu concernant le patient n°8 à hauteur de la somme de 439,05 euros pour cotation DSI non signées par le médecin traitant ou dépourvues du cachet du médecin traitant ,

— l’indu concernant le patient n°24 à hauteur de la somme de 5 859 euros pour facturation d’actes sans prescription médicale ou sur la base d’une prescription non conforme,

Y ajoutant,

Dit que l’indu concernant le patient n°8 au titre du non respect de la Nomenclature générale des actes professionnels s’établit à la somme de 24 092,15 euros,

Dit que l’indu concernant le patient n°24 au titre du non respect de la Nomenclature générale des actes professionnels s’établit à la somme de 21 916 euros,

En conséquence,

Valide l’indu notifié le 23 mars 2017 pour la somme de 227 435,86 euros et condamne Mme [V] à régler à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale la somme de 227 435,86 euros représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l’assurance maladie,

Déboute Mme [V] de sa demande en paiement au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne Mme [V] aux dépens d’appel.

Le Greffier Le Président