N° RG 21/01200 – N° Portalis DBX6-W-B7F-V45N

88H

MINUTE N° 25/

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21 mars 2025

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AFFAIRE :

[LO] [DS]

C/

CPAM DE LA GIRONDE

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N° RG 21/01200

N° Portalis DBX6-W-B7F-V45N

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CC délivrées le:

à

Mme [LO] [DS]

CPAM DE LA GIRONDE

M^e Emmanuel ASTIE

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Copie exécutoire délivrée le:

à CPAM DE LA GIRONDE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

PÔLE SOCIAL

180 RUE LECOCQ

CS 51029

33077 BORDEAUX CEDEX

Jugement du 21 mars 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

lors des débats et du délibéré

Madame Sylvie BARGHEON-DUVAL, Vice Présidente,

Monsieur Frédéric ROZIERE, Assesseur représentant les employeurs,

Monsieur Patrice MENSAN, Assesseur représentant les.salariés,

DÉBATS :

À l’audience publique du 21 janvier 2025

assistés de Madame Karen MILHAUD, Faisant fonction de greffier

JUGEMENT :

Pris en application de l’article L.211-16 du code de l’organisation judiciaire, Contradictoire, en premier ressort.

Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile,

en présence de Madame Karen MILHAUD, Faisant fonction de greffier

ENTRE :

DEMANDERESSE :

Madame [LO] [DS]

15 Rue Jules Verne – Appt 5

33270 FLOIRAC

représentée par M^e Emmanuel ASTIE, avocat au barreau de TOULOUSE substitué par M^e Viviane VERNARDAKIS, avocate au barreau de BORDEAUX

ET

DÉFENDERESSE :

CPAM DE LA GIRONDE

Service Contentieux- Place de l’Europe

33085 BORDEAUX CEDEX

représentée par Mme [KR] [VY] munie d’un pouvoir spécial

N° RG 21/01200 – N° Portalis DBX6-W-B7F-V45N

EXPOSÉ DU LITIGE

[LO] [DS], exerçant en qualité de Masseur-kinésithérapeute, a fait l’objet d’un examen de sa facturation par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la GIRONDE portant sur la période de soins comprise entre le 29 Mai 2017 et le 6 Mai 2020.

Ayant conclu à l’existence d’anomalies, la CPAM de la GIRONDE notifiait le 19 Avril 2021 à [LO] [DS] une décision de reversement de prestations indues d’un montant de 153.933,80 Euros.

[LO] [DS] contestait cette notification en saisissant la Commission de Recours Amiable (CRA) de ladite caisse par courrier de son conseil en date du 23 Juin 2021.

Lors de sa réunion du 27 Juillet 2021, la CRA rejetait les contestations de [LO] [DS] et maintenait le recouvrement de la somme de 153.933,80 Euros au titre des prestations indues.

Par requête adressée par courrier recommandé le 28 Septembre 2021, le Conseil de [LO] [DS] saisissait le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, aux fins de contester la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE rejetant son recours. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 21/01200.

Parallèlement et par courrier du 8 Novembre 2021, la CPAM de la GIRONDE notifiait à [LO] [DS] une pénalité financière d’un montant de 15.000 Euros.

Par requête adressée par courrier recommandé le 17 Janvier 2022, le Conseil de [LO] [DS] saisissait le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, aux fins de la contester. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 22/00066.

Les affaires ont été appelées en audience de mise en état le 10 Juin 2022 et dans un souci de bonne administration de la justice, il a été ordonné la jonction de l’instance suivie sous le numéro RG 22/00066 à l’instance suivie sous le numéro RG 21/01200.

Après plusieurs renvois pour permettre aux parties de se mettre en état, l’affaire a été fixée à l’audience du 21 Janvier 2025.

* * * *

Par conclusions n°3, soutenues à l’audience auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, le Conseil de [LO] [DS] demande au tribunal, au visa des articles 9 du Code de Procédure Civile, 1353 du Code Civil, R.133-9-1, D.253-6, D.253-7 du Code de la Sécurité Sociale, R.122-3, L.114-10, R.142-10-6, R.142-6, L.147-8 et R.4321-2 du Code de la Santé Publique, de :

* Avant dire droit, ordonner une mesure d’expertise technique spécifique visée par l’article L.141-2-1 du Code de la Sécurité Sociale,

— commettre [LA] [JN] ou [LW] [RW], Experts inscrits sur la liste nationale des experts agréés par la Cour d’Appel de BORDEAUX pour le premier, et près la Cour de cassation pour le second (…) avec pour mission notamment de déterminer par patient la cotation à appliquer et se prononcer sur le bien-fondé de l’ensemble des griefs formulés à son encontre,

* Sur le fond,

à titre principal

— juger ses prétentions recevables et bien fondées,

— juger que la CPAM 33 a porté atteinte aux droits de la défense en n’explicitant pas les griefs qui lui sont reprochés et sur lesquelles la caisse fonde son action en répétition d’indu,

— juger que la CPAM 33 ne justifie pas d’une délégation de pouvoir ou de signature de l’agent signataire de la notification d’indu du 19 Avril 2021 et intervenue dans les formes prescrites aux articles D.253-6 et D.253-7 du Code de la Sécurité Sociale,

— déclarer, en conséquence, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE irrecevable à poursuivre le recouvrement d’un indu d’un montant total de 153. 933,80 Euros (dont 803,86 Euros déjà récupérés par la caisse) à son égard,

— annuler, en toutes ses dispositions, la décision la notification de payer rendue par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE en date du 19 Avril 2021,

— annuler, en toutes ses dispositions, la décision expresse confirmative d’indu rendue par la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE, le 28 Juillet 2021,

à titre subsidiaire :

— juger ses prétentions recevables et bien fondées,

— juger que les griefs et prétentions formulées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE sont insuffisamment prouvés,

— juger que l’indu réclamé par la caisse sur le fondement du «mésusage de la pratique du tiers payant» n’est pas fondé,

à titre principal, sur le grief relatif aux «actes non personnellement exécutés» :

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement «actes non personnellement exécutés» n’est pas fondée,

à titre subsidiaire, sur le grief relatif aux «actes non personnellement exécutés» :

— juger que l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «actes non personnellement exécutés» n’est pas fondé pour les patients suivants : [SP] [J] (dossier 24), [C] [O], [HF] [IZ], [XX] [D], [I] [EX], [KJ] [MM], [RH] [XI], [IS] [VH] [EX], [ZX] [VH], [FT] [BA] [V], [NI] [NB], [CE] [L], [ZI] [TK], [KY] [U], [Z] [RO] [YP], [LO] [A] (dossier 27), [KL] [SS] (dossier 28), [BY] [Y] (dossier 30), [D] [XX] (dossier 31), [CU] [MD], [UT] [G], [MD] [EN], [LH] [YB], [T] [KH], [AD], [SK] [CF],

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «facturations d’actes et de frais annexes avec une prescription médicale falsifiée» n’est pas fondée,

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «facturations d’actes non réalisés», n’est pas fondé,

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «surfacturations d’actes au regard de la NGAP» n’est pas fondée,

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «facturations d’actes et frais annexes non prescrits en l’absence de prescription médicale» n’est pas fondée,

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «facturations d’actes et frais non prescrits au regard de la prescription médicale» n’est pas fondée,

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «facturations d’indemnités forfaitaires de déplacements pour 2 assurés résidant à la même adresse alors que les soins sont dispensés au cours d’un seul et même déplacement» n’est pas fondé ;

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «facturations d’indemnités kilométriques non facturables» n’est pas fondé,

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «facturations à tort à 100% au lieu de 60%» n’est pas fondé,

— juger que l’intégralité de l’indu réclamé par la caisse sur le fondement des «doubles facturations» n’est pas fondé,

— annuler, en conséquence, en toutes ses dispositions la notification de payer rendue par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE en date du 19 Avril 2021,

— annuler en toutes ses dispositions la décision expresse confirmative d’indu rendue par la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE, le 28 Juillet 2021,

à titre principal sur le grief relatif aux «actes non personnellement exécutés» : annuler la totalité de l’indu,

à titre subsidiaire sur le grief relatif aux «actes non personnellement exécutés» :

— condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE à recalculer le montant de l’indu réclamé sur le fondement du grief relatif aux «actes non personnellement exécutés»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement du «mésusage de la pratique du tiers payant»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement des «facturations d’actes et de frais annexes avec une prescription médicale falsifiée»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement des «facturations d’actes non réalisés»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement des «surfacturations d’actes au regard de la NGAP»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement des «facturations d’actes et frais annexes non prescrits en l’absence de prescription médicale»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement des «facturations d’actes et frais non prescrits au regard de la prescription médicale»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement des «facturations d’indemnités forfaitaires de déplacements pour 2 assurés résidant à la même adresse alors que les soins sont dispensés au cours d’un seul et même déplacement»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement des «facturations d’indemnités kilométriques non facturables»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement «facturations à tort à 100% au lieu de 60%»,

— annuler la totalité de l’indu réclamé sur le fondement «doubles facturations»,

* en tout état de cause

— ordonner que les frais résultants des expertises ordonnées en application des articles L.141-1 et L.141-2 du Code de la Sécurité Sociale sont pris en charge par la Caisse Nationale de l’assurance maladie sur le fondement de l’article L.142-11 du même code,

— condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE aux entiers dépens, en ce compris les éventuels frais d’expertise, sur le fondement de l’article 696 du Code de Procédure Civile,

— condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE au paiement de la somme de 3.120 Euros en sa faveur au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

— ordonner que la décision à intervenir ne sera pas assortie de l’exécution provisoire facultative.

S’agissant d’un litige portant essentiellement sur l’application de la NGAP, le Conseil de [LO] [DS] soutient, avant dire droit, qu’une expertise en interprétation de ces dispositions s’impose afin d’éclairer le tribunal. Il fait valoir, par ailleurs, que la procédure de vérification est entachée de graves et multiples irrégularités devant conduire le juge à annuler la notification d’indus du 19 Avril 2021 ainsi que la décision de la Commission de Recours Amiable de la caisse. Sur le fond, il affirme que la caisse ne justifie pas de griefs et que les anomalies de facturations relevées par l’organisme ne sont aucunement établies.

Par conclusions n°3 distinctes auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, le Conseil de [LO] [DS] demande au tribunal, au visa des articles L.114-17-1, R.147-2, R.147-8 du Code de la Sécurité Sociale, de :

— débouter la CPAM de l’ensemble de ses demandes,

— juger que son recours introduit le 16 Janvier 2022 est parfaitement recevable,

A titre principal

— juger que la Caisse ne rapporte pas la preuve d’une demande d’avis conforme du Directeur de l’UNCAM dans le délai imposé par l’article R.147-2 du Code de la Sécurité Sociale,

— juger que l’avis favorable au prononcé d’une pénalité financière rendu par la Commission des pénalités en date du 21 Septembre 2021 est insuffisamment motivé,

— annuler, en conséquence, en toutes ses dispositions, la pénalité financière de 15.000 Euros appliquée par le Directeur de la CPAM de la GIRONDE à son encontre par décision du 8 Novembre 2021,

A titre subsidiaire

— juger qu’en présence d’une contestation du montant de l’indu et en l’absence de contrainte, la pénalité ne peut être établie ni dans son montant ni dans son principe,

— juger que la procédure des pénalités ne peut être mise en œuvre en ce que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE ne rapporte pas la preuve d’une mauvaise foi de sa part,

— annuler, en conséquence, en toutes ses dispositions la pénalité financière de 15.000 Euros appliquée par le Directeur de la CPAM de la GIRONDE à son encontre par décision du 8 Novembre 2021,

En tout état de cause,

— condamner la CPAM de la GIRONDE au paiement de la somme de 2.724 Euros en application de l’article 700 du Code de Procédure Civile

— condamner la CPAM de la GIRONDE aux entiers dépens sur le fondement de l’article 696 du Code de Procédure Civile.

* * * *

Par conclusions en date du 24 Janvier 2024 auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des moyens, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE demande au tribunal de :

* concernant l’indu :

— débouter [LO] [DS] de son recours mal fondé,

— confirmer, dans tous ses termes, motifs et conséquences, la notification de la décision de la Commission de Recours Amiable du 27 Juillet 2021,

— rejeter la demande d’expertise,

— débouter [LO] [DS] de l’ensemble de ses demandes,

— condamner [LO] [DS] au paiement de la somme de 153.933,80 Euros (cent cinquante-trois mille neuf cent trente-trois Euros et quatre-vingt centimes) en principal outre les intérêts de droit et des éventuels frais de signification et d’exécution

* concernant la pénalité financière :

à titre principal : déclarer le recours de [LO] [DS] irrecevable,

à titre subsidiaire : débouter [LO] [DS] de l’ensemble de ses demandes,

— débouter [LO] [DS] de son recours mal fondé,

— confirmer, dans tous ses termes, motifs et conséquences, la notification de pénalité financière du 8 Novembre 2021,

— condamner [LO] [DS] au paiement de la somme de 15.000 Euros (quinze mille Euros) en principal outre les intérêts de droit et des éventuels frais de signification et d’exécution.

Concernant la procédure de vérification mise en œuvre dans le dossier de [LO] [DS], la Caisse l’estime parfaitement régulière. Sur le fond, elle soutient justifier pour chaque prestation indûment perçue du bien-fondé de celle-ci. Sur la pénalité financière, elle estime que le recours n’est pas recevable, souligne qu’aucun élément ne permet de remettre en cause son application et en sollicite la confirmation à hauteur de 15.000 Euros.

En application des dispositions de l’article 455 du Code de Procédure Civile le Tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

À l’issue des débats, les parties présentes ont été avisées que le jugement serait prononcé par sa mise à disposition au greffe le 21 Mars 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

À titre liminaire, la recevabilité du recours de [LO] [DS] portant sur la contestation de la décision de la Commission de Recours Amiable du 27 Juillet 2021 n’est pas contestée de sorte qu’il n’y a pas lieu de statuer sur ce point.

Il convient de rappeler également, que le simple recours devant la présente juridiction amène celle-ci à réexaminer la situation de la partie requérante au regard du droit qui lui est contesté de telle sorte qu’il n’entre pas dans le champ d’attribution du présent tribunal d’annuler, de reformer, d’infirmer ou de confirmer les décisions prononcées par la Caisse ou sa Commission de Recours Amiable. Dès lors, il n’y a lieu de statuer spécifiquement sur ces points.

Sur la nécessité d’ordonner une expertise :

Aux termes de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, dans sa rédaction applicable au litige, en cas d’inobservations des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1, L.162-22-6 et L.162-23-1, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Les actes professionnels des auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à la prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP). Cette nomenclature comprend des dispositions générales qui concernent tous les professionnels de santé, et des dispositions propres à certains actes. Elle est d’interprétation stricte.

En l’espèce la CPAM de la GIRONDE a adressé à [LO] [DS], le 19 Avril 2021, une notification de reversement de prestations indues sur la période de soins du 29 Mai 2017 au 6 Mai 2020, à laquelle étaient joints deux tableaux, l’un recapitulant le montant du préjudice, par dossier et par anomalie, et le second, recensant de façon détaillée les anomalies de facturation pour le non-respect des règles définies à la NGAP.

Il ressort de ladite notification que la caisse a procédé à une vérification administrative de la facturation, par application des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 et R.133-9-2 du Code de la Sécurité Sociale. Le contrôle de la caisse s’est donc limité à la conformité de la facturation des actes accomplis par [LO] [DS] à la NGAP et aux prescriptions médicales. Il ne constitue pas une analyse, sur le plan médical, de l’activité du Masseur-kinésithérapeute, réalisée par le service médical de la caisse, en application de l’article L.315-1 du Code de la Sécurité Sociale.

Dès lors et contrairement aux affirmations du Conseil de [LO] [DS], il n’existe ni difficulté technique portant sur l’interprétation de la NGAP ni difficultés d’ordre médical, nécessitant de recourir à un Expert, les anomalies relevées portant exclusivement sur l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, l’expertise n’ayant pas vocation à pallier la carence des parties dans l’administration de la preuve sur la régularité et l’exactitude de la facturation.

En conséquence, il convient de rejeter la demande d’expertise formée par [LO] [DS].

Il appartient à la présente juridiction de statuer sur les moyens tendant à l’annulation de la notification d’indu, et le cas échéant d’apprécier, au regard des explications des parties, des règles de cotation et de facturation ainsi que des prescriptions médicales produites, le bien-fondé de l’indu.

Sur la régularité de la procédure de vérification :

1° Sur le respect des droits de la défense

Aux termes de l’article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, «I. La notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le Directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception impartie au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L.133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. (…)

III. Les dispositions des articles R.133-3, R.133-5 à R.133-7 sont applicables à la contrainte instituée par l’article L.133-4».

La Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, y compris dans le cadre d’un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative [2e Civ., 16 Mars 2023, pourvoi n°21-11.471]. Il est du reste indiqué dans son préambule que la charte n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels, de plus, la charte ne contient en elle-même pas de sanction en cas de non-respect de ses préconisations.

En l’espèce, la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par [LO] [DS] et non un contrôle médical. Il s’ensuit que la procédure d’indu obéit aux seules dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale. Ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de [LO] [DS] dans le courrier de notification d’indu en date du 19 Avril 2021.

Il ressort des éléments du dossier que, par courrier recommandé date du 19 Avril 2021, la CPAM a notifié à [LO] [DS] les résultats du contrôle administratif d’activité susceptibles de générer un préjudice de 153.933,80 Euros, et l’a invité à présenter ses observations dans le délai de deux mois et, en cas de contestation du bien-fondé de la décision, à saisir dans ce même délai la Commission de Recours Amiable de l’organisme. La Caisse joignait en annexe le détail des suspicions d’anomalies remises sur CD, des investigations ayant été réalisées par audition de certains assurés et étude des facturations au regard de la NGAP. Les anomalies suivantes étaient relevées :

— un mesurage de la pratique du tiers payant,

— des facturations pour l’ensemble de la patientèle via sa carte professionnelle de santé au tarif conventionnel d’actes non personnellement exécutés mais exécutés par un auxiliaire médical n’ayant pas le droit d’exercer une activité libérale durant sa procédure de liquidation judiciaire, à l’origine d’un versement indu d’un montant de 101.958,35 Euros,

— des facturations d’actes et frais annexes avec une prescription médicale falsifiée pour un montant total de 3.794,26 Euros, mentionnant le nom de chaque patient concerné et le montant facturé correspondant,

— des facturations d’actes non réalisés, pour un montant total de 1.349,78 Euros, détaillant le nom des patients concerné ainsi que le montant facturé correspondant,

— des surfacturations d’actes au regard de la NGAP, pour un montant total de 21.209,29 Euros, détaillant le nom des patients concernés ainsi que le montant facturé correspondant,

— des facturations d’actes et frais annexes non prescrits en l’absence de prescription médicale pour un montant total de 10.857,40 Euros, mentionnant le nom de chaque patient concerné et le montant facturé correspondant,

facturations d’actes et frais annexes non prescrits au regard de la prescription médicale pour un montant total de 2 533.89 Euros, mentionnant le nom de chaque patient concerné et le montant facturé correspondant,

— des facturations d’indemnités forfaitaires de déplacements pour 2 assurés résidant à la même adresse alors que les soins sont dispensés au cours d’un seul et même déplacement pour un montant total de 488,50 Euros, mentionnant le nom de chaque patient concerné et le montant facturé correspondant,

— des facturations d’indemnités kilométriques non facturables pour un montant total de 3.215,56 Euros, mentionnant le nom de chaque patient concerné et le montant facturé correspondant,

— des facturations à tort à 100% au lieu de 60% pour un montant total de 2.796,97 Euros, mentionnant le nom de chaque patient concerné et le montant facturé correspondant,

— doubles facturations pour un montant total de 5.729,80 Euros, mentionnant le nom de chaque patient concerné et le montant facturé correspondant.

Par courrier en date du 23 Juin 2021, [LO] [DS], par l’intermédiaire de son Conseil, saisissait la CRA de la CPAM de la GIRONDE. Si elle contestait dans ce cadre le bien-fondé de l’indu en relevant un défaut de preuve des anomalies constatées, elle ne faisait aucunement mention «de griefs, rédigés en des termes particulièrement généraux, ne sont en aucun cas explicités par la Caisse, ni dans son courrier, ni dans son tableau d’indu» ou de la violation par la caisse de ses droits de la défense.

Dans sa séance du 27 Juillet 2021, la CRA rappelait la réglementation applicable à la vérification effectuée, et répondait point par point aux contestations soulevées sur le fond. Elle a, par ailleurs, portée à la connaissance de [LO] [DS] les délais et voies de recours lui permettant de contester sa décision.

Ainsi, il ressort de ce qui précède que la procédure de vérification a été menée dans le respect des droits de la défense et des textes en vigueur. [LO] [DS] a été informée de façon détaillée des anomalies constatées pour chaque patient, et a été mise en mesure de faire valoir ses contestations et observations. Elle a été informée des suites envisagées au contrôle, de la période contrôlée, de telle sorte qu’aucune violation de ses droits de la défense et du principe du contradictoire n’est établie.

En conséquence, il convient de débouter [LO] [DS] de sa demande de nullité sur ce fondement.

2°- Sur la délégation de signature

En vertu de l’article R.133-9-1, I du Code de la Sécurité Sociale, la notification de payer prévue à l’article L.133-4 du même code, est envoyée par le Directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Il résulte de l’article D.253-6 du même code, dans sa version applicable du 1er Septembre 1993 au 1er Janvier 2023, que « le directeur peut, conformément aux dispositions de l’article R.122-3, déléguer, sous sa responsabilité, une partie de ses pouvoirs à certains agents de l’organisme. Il peut déléguer, à titre permanent, sa signature au directeur adjoint de la caisse ou à un ou plusieurs agents de l’organisme. Cette délégation doit préciser, pour chaque délégué, la nature des opérations qu’il peut effectuer et leur montant maximum s’il y a lieu. L’agent comptable est dépositaire d’un exemplaire certifié des signatures du directeur et de ses délégués ».

En l’espèce, il ressort de la pièce 15 produite par la CPAM, datée du 3 Juin 2015, et dont les termes et l’authenticité ne sont pas contestés, que le Directeur de la CPAM de la GIRONDE, [ND] [PR], a donné délégation de signature à [BX] [MU] à compter du 1er Juin 2015.

Contrairement à ce qu’indique le Conseil de [LO] [DS], cette délégation précise la nature des opérations qu'[BX] [MU] peut effectuer, dont le pilotage et la coordination de la lutte contre la fraude, incluant ainsi la notification de reversement de prestations indues.

Dès lors il est établi, au regard des textes susvisés, qu'[BX] [MU] avait qualité et pouvoir pour signer la notification de reversement de prestations indues le 19 Avril 2021. Dés lors ce grief ne peut conduire à invalider la procédure de vérification de la facturation.

En conséquence, il convient de débouter [LO] [DS] de sa demande de nullité sur ce fondement.

3°- Sur la régularité de la notification d’indu au regard de la motivation

En application des dispositions énoncées à l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, il convient de rappeler que le respect de la prescription médicale est le préalable indispensable au remboursement des actes de kinésithérapie.

Selon l’article 1353 du Code Civil, auxquels ne déroge pas l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

En l’espèce, la CPAM de la GIRONDE a procédé à l’examen de la facturation de [LO] [DS] pour la période de mandatement comprise entre le 29 Mai 2017 et le 6 Mai 2020, en diligentant une enquête menée par son agent, [SZ] [TI].

Il a été précédemment rappelé que la caisse a engagé une action en répétition de l’indu en application de l’article L.133-4 et R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale portant sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation. Par notification du 19 Avril 2021, la caisse a, d’une part, justifié de la nature et du montant de cet indu, et établi, d’autre part, l’existence du paiement et son caractère indu, par la production notamment de tableaux présentant, acte par acte, les n° d’immatriculation de l’assuré concerné, date de naissance et numéro de sécurité sociale, date du début des soins, la quantité d’actes, sa cotation, le montant et la date du versement indu, le motif de l’indu, la date de prescription médicale et le n° du prescripteur.

Cette notification répond aux exigences de motivation de l’article R.133-9-1 précité tel que l’interprète la Cour de cassation, et il ressort de la lecture des tableaux qui lui ont été remis, que la professionnelle de santé était minutieusement et parfaitement informée de la cause, la nature et le montant de chacune des sommes réclamées, ainsi que de la date des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Il convient de rappeler que, le rapport d’enquête produit par la Caisse fait foi jusqu’à preuve du contraire de telle sorte qu’il revient à [LO] [DS], demandeur à l’action en contestation d’indu de facturation, qui entend contester le bien-fondé des sommes réclamées de démontrer autrement que par ses propres affirmations que les soins facturés l’ont été dans le respect à la fois des règles de facturation, des dispositions de la NGAP et de la prescription médicale.

Dès lors, les griefs formulés par la requérante sur ce point ne sont pas fondés et il n’y a pas lieu d’annuler la notification d’indu au motif d’un défaut de motivation ou de preuve du caractère indu des paiements litigieux.

En conséquence, il convient de débouter [LO] [DS] de sa demande de nullité sur ce fondement.

4° Sur la validité des auditions

En application de l’article L.114-10 du Code de la Sécurité Sociale, dans sa version applicable au litige, “Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

Lorsque cela est nécessaire à l’accomplissement de sa mission, un agent chargé du contrôle peut être habilité par le directeur de son organisme à effectuer, dans des conditions précisées par décret, des enquêtes administratives et des vérifications complémentaires dans le ressort d’un autre organisme. Les constatations établies à cette occasion font également foi à l’égard de ce dernier organisme dont le directeur tire, le cas échéant, les conséquences concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles”

En l’espèce, il ressort de la pièce 16 versée aux débats par la CPAM, dont les termes et l’authenticité ne sont pas contestés, que [SZ] [TI], agent en charge des investigations dans le cadre de la procédure de vérification de la facturation de [LO] [DS], bénéficiait d’une assermentation et d’un agrément pour effectuer des missions de contrôle des législations de sécurité sociale à compter du 11 Janvier 2016.

Dès lors, Il revient à [LO] [DS], en sa qualité de demandeur, d’établir, autrement que par ses propres affirmations, que l’identité des personnes auditionnées par l’agent assermenté de la caisse ne correspondrait pas à leur véritable identité et que les retranscriptions d’auditions du rapport d’enquête seraient inexactes, ce qu’elle ne fait pas en l’espèce.

À défaut d’une telle preuve, le rapport d’enquête produit par la caisse fait foi jusqu’à preuve du contraire.

En conséquence, il convient de débouter [LO] [DS] de sa demande de nullité sur ce fondement.

Sur le bien-fondé de l’indu :

Il découle de l’article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, dans ses versions applicables au litige, “la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L.165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation”.

Cette nomenclature comprend des dispositions générales qui concernent tous les professionnels de santé, et des dispositions propres à certains actes. Elle est d’interprétation stricte.

En application des dispositions énoncées à l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, il convient de rappeler que le respect de la prescription médicale est le préalable indispensable au remboursement des actes de kinésithérapie.

1°- Sur le mésusage de la pratique du tiers payant :

Le Conseil de [LO] [DS] soutient que cette anomalie n’a plus lieu d’être maintenu dans la mesure où aucun indu n’est chiffré à ce titre et que la caisse n’en fait plus état dans ses écritures.

Cependant, force est de constater que ladite anomalie est relevée dans la notification du 19 Avril 2021 à titre de rappel à la réglementation, et que par ailleurs lors de son audition par l’agent assermentée, [LO] [DS] reconnaissait cette anomalie.

Ainsi à défaut pour cette professionnelle de santé de justifier de la sincérité de sa facturation au regard de l’anomalie relevée, il n’y a pas lieu de l’annuler, ce rappel valant observation pour l’avenir.

Par conséquent, l’organisme est bien-fondé à le rappeler dans sa notification et il convient de rejeter la demande d’annulation de ce point formulée par [LO] [DS].

2°- Sur les facturations d’actes non personnellement exécutés

Il découle de l’article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale, dans ses versions applicables au litige, que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé dans le cadre d’un exercice libéral est subordonné à leur inscription à la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels).

Aux termes de l’article 5 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, dont les dispositions sont d’application stricte, "seuls peuvent être remboursés par les caisses d’assurance maladie (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence".

Il résulte des articles L.161-33, R.161-52 et R.161-55 du Code de la Sécurité Sociale que la carte professionnelle de santé (CPS) permettant la transmission électronique par les professionnels des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, est individuelle, personnelle, et permet l’identification de l’émetteur.

L’article 4.2.5.2 de la Convention Nationale des Masseurs-kinésithérapeutes portant sur la facturation des soins effectués par un Masseur-kinésithérapeute salarié dispose que :

«Lorsque les actes sont effectués par un masseur kinésithérapeute salarié d’un membre d’une profession médicale ou d’un auxiliaire médical :

— les feuilles de maladie sur lesquelles sont inscrits les soins doivent permettre l’identification nominale et codée de l’employeur, suivie de l’identification nominale du masseur-kinésithérapeute salarié,

— le masseur kinésithérapeute salarié atteste la prestation de l’acte et le professionnel de santé employeur le paiement des honoraires ; ils apposent respectivement leur signature dans la colonne réservée à l’exécution de l’acte et dans la colonne réservée à l’attestation du paiement des honoraires,

— la signature du professionnel de santé employeur, sur la feuille de soins, engage sa responsabilité sur l’application, par le masseur-kinésithérapeute salarié, des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels et des tarifs en vigueur. Ces différentes conditions doivent être obligatoirement remplies pour que ces actes donnent lieu à un remboursement par la caisse.»

En l’espèce, la caisse a notifié à [LO] [DS], le 19 Avril 2021, un indu d’un montant de 101.958, 35 Euros au titre de «facturations non personnellement exécutées mais exécutés par un auxiliaire médical n’ayant pas le droit d’exercer une activité libérale durant sa procédure de liquidation judiciaire».

La caisse a analysé 32 dossiers et a relevé, sur la période de contrôle, que des actes avaient été facturés par [LO] [DS] mais effectués personnellement par [FC] [TX]. L’agent assermenté a auditionné les patients et leurs proches dans les dossiers n°1 à 19, il a mené des investigations sans audition dans les dossiers n°20 à 23 et pour les dossiers n°24 à 32 des investigations sur pièces ont été effectuées. Par ailleurs, l’agent a communiqué au praticien un tableau comportant le nom de l’ensemble de patients pour lesquels des facturations d’actes ont été transmis à la caisse. Ce tableau a été renseigné par [LO] [DS] et par [FC] [TX] à l’occasion de leurs auditions afin d’identifier ceux pour lesquels la première a assuré le suivi de soin.

Lors de son audition par l’agent assermentée de la caisse, [FC] [TX] reconnaissant avoir travaillé avec [LO] [DS] et avoir facturé l’ensemble de ses actes en utilisant la carte professionnelle de santé de cette dernière. Il déclarait (pages 54 à 57 du rapport d’enquête – pièce n°9), a l’agent assermenté : «C’est simple, tous les patients qui sont sur le Grand Parc, ils sont à moi.»

[LO] [DS] qui ne conteste pas cette pratique, la justifie par le fait que [FC] [TX] exerçait en qualité de Masseur-kinésithérapeute salarié au sein de son cabinet et non en qualité de collaborateur libéral, et qu’à ce titre, elle n’était pas tenue en sa qualité d’employeur de demander la délivrance d’une carte professionnelle de santé (CPS) en faveur des kinésithérapeutes salariés qu’elle emploie. Elle fait également valoir, à titre subsidiaire, que l’indu doit être annulé pour les patients listés, faute pour la caisse de rapporter la preuve du bien-fondé des sommes réclamées.

Cependant, il convient de rappeler qu’il revient à [LO] [DS] d’établir s’être conformée aux dispositions de l’article 5 de la NGAP, ainsi qu’aux conditions édictées à l’article 4.2.5.2 de la Convention Nationale des Masseurs-kinésithérapeutes portant sur la facturation des soins effectués par un Masseur-kinésithérapeute salarié. Dès lors, il lui revenait lors de l’établissement de sa facturation en vue d’en obtenir le remboursement par la CPAM de la GIRONDE, d’identifier le professionnel ayant personnellement réalisé l’acte. A défaut d’une telle preuve, elle ne peut valablement remettre en cause le bien-fondé de l’anomalie relevé par la caisse.

Concernant les assurés suivants [SP] [J] (dossier n°24), [O] [C], [HF] [IZ], [D] [XX] (dossier n°31), [EX] [I], [KJ] [MM], [XI] [RH], [EX] [IS] [VH], [VH] [ZX], [V] [FT] [BA], [NB] [NI], [L] [CE], [TK] [ZI], [U] [KY], [YP] [Z] [RO], [LO] [A] (dossier n°27), [KL] [SS] (dossier n°28), [BY] [Y] (dossier n°30), [D] [XX] (dossier n°3)1, pour lesquels [LO] [DS] conteste l’anomalie retenue par la caisse au seul motif qu’elle a indiqué à l’agent assermenté ne pas savoir si elle avait personnellement effectué les actes facturés.

Il convient de rappeler que les dispositions de la NGAP et notamment l’article 5 sont d’application stricte. Ainsi à défaut pour [LO] [DS] d’établir avoir personnellement effectué pour ces patients les actes facturés, elle ne peut valablement remettre en cause le bien fondé de l’anomalie relevée par la caisse.

S’agissant plus particulièrement des assurés pour lesquels [LO] [DS] affirme avoir personnellement effectué les actes facturés, il convient d’observer que concernant :

— [LH] [YB] (dossier n°9) et sa fille [R], elles ont déclaré lors de l’enquête que «les soins à domicile étaient effectués par Monsieur [TX]» (page 109 du rapport pièce n°9), les soins ont été cotés à domicile (avec une cotation IFA) du 23 Mars au 30 Juillet 2018. [LO] [DS] ne produit aucun élément permettant de contredire les déclarations faites par la patiente.

Dès lors, c’est à juste titre que la caisse a retenu l’anomalie contestée.

— [T] [KH], la caisse a relève qu’elle réside au 16, rue François Lévêque à BORDEAUX, dans le quartier du Grand Parc. Ainsi eu égard aux déclarations de [FC] [TX] (pages 54 à 57 du rapport d’enquête – pièce n° 9), «c’est simple, tous les patients qui sont sur le Grand Parc, ils sont à moi», non contredites par [LO] [DS].

Dès lors, c’est à juste titre que la caisse a retenu l’anomalie contestée.

— [AD] [XU] (dossier n°19), la caisse a relevé que les soins du 23 Mars au 31 Décembre 2018 ont été cotés à domicile (avec une cotation IFA). [IB] [AD], son fils, a indiqué à l’agent assermenté que «les soins n’étaient pas dispensés par [LO] [DS], mais par un homme, Monsieur [FC] [TX]» (page 169 du rapport – pièce n°9). De plus [FC] [TX] a confirmé avoir dispensés les soins à cette patiente (page 170 dudit rapport).

Dès lors, compte tenu de ces déclarations et à défaut d’apporter la preuve contraire, c’est à juste titre que la caisse a retenu l’anomalie contestée.

— [CF] [SK] (dossier n°17), la caisse a relevé que les soins du 30 octobre 2017 au 31 Décembre 2018 ont été cotés à domicile (avec une cotation IFA). Son fils a indiqué «je ne connais pas son nom mais c’est un rebeu (…) Maintenant elle va au cabinet au Grand Parc mais avant il venait au domicile. On l’appelle, elle laisse des messages sur le répondeur mais il ne répond pas et ne vient plus» (page 157 du rapport – pièce n°9). Par ailleurs [FC] [TX] confirmait à l’agent dispenser les soins à cette patiente (page 159 du rapport – pièce n°9).

Dès lors, compte tenu de ces déclarations et à défaut d’apporter la preuve contraire, c’est à juste titre que la caisse a retenu l’anomalie contestée.

Concernant [MD] [CU] et [XF], conformément aux affirmations de [LO] [DS], le tableau produit par la caisse lors de son contrôle mentionne bien «[FC] [TX]» dans la colonne «KINE AYANT DISPENSE LES SOINS» (pièce n°2). S’agissant des assurés reconnus par la professionnelle de santé comme appartenant à sa patientèle (tableau pièce n°9 page 49), il convient de relever que la Caisse ne produit aucun élément permettant d’attester du contraire. La seule affirmation de [FC] [TX] selon laquelle “tous les patients qui sont sur le Grand Parc, ils sont à moi” n’est pas suffisante dès lors qu’ils n’est pas établi que le couple réside sur ce secteur. De même l’affirmation selon laquelle l’étude du dossier de Monsieur démontre que seules les séances effectuées en cabinet sont facturées par [LO] [DS], les séances avec indemnités de déplacements sont facturées par [FC] [TX] depuis qu’il s’est réinstallé en libéral ne permet pas d’estimer indues les sommes versées au titre des soins du 22 Juillet au 30 Septembre 2019 pour Monsieur et du 8 Octobre 2019 au 6 Mai 2020 pour Madame.

Dès lors, à défaut d’en apporter la preuve, il convient de considérer que les anomalies contestées ne peuvent être retenues et de déduire du montant de l’indu la somme de 208,98 Euros pour [CU] [MD] et de 1.588,86 Euros pour [XF] [MD], soit une somme totale de 1.797,84 Euros.

Concernant [G] [UT], pour lequel la caisse a chiffré un indu de 167,67 Euros (pièce n°2), la caisse justifie l’indu par la facturation de soins à domicile avec une cotation «IFA», et par les déclarations de [LO] [DS] indiquant «n’effectuer en ce moment des actes à domicile que pour Monsieur [MD]» (rapport page 52 – pièce n° 9), et par des déclarations de [FC] [TX] indiquant que «c’est simple, tous les patients qui sont sur le Grand PARC, ils sont à moi».

Cependant, il ressort du tableau répertoriant la liste des patients pour lesquels des actes ont été facturés à la caisse, (pièce 9, page 45) que [LO] [DS] a déclaré suivre [UT] [G]. En tout état de cause, son affirmation du 17 Décembre 2020 aux termes de laquelle “au domicile (…) en ce moment, je n’ai que Monsieur [MD]” ne signifie pas que deux ans plus tôt du 12 au 31 Décembre 2018, elle ne suivait pas [UT] [G].

Par ailleurs, le patient n’a pas été auditionné par l’agent assermenté de la caisse et aucune investigation sur pièce n’a été effectuée de telle sorte que les éléments relevés sont insuffisants à démontrer que les actes facturés n’ont pas été personnellement effectués par [LO] [DS].

Dès lors, à défaut d’en apporter la preuve, il convient de considérer que les anomalies contestées ne peuvent être retenues et de déduire du montant de l’indu la somme de 167,67 Euros.

En conséquence, en application des dispositions de l’article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale qui prévoit la restitution de l’indu par la seule inobservation des règles de tarification et de facturation et sans qu’il soit nécessaire de démontrer la mauvaise foi du professionnel, la caisse, est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de (101.958,35 – 1.797,84 Euros – 167,67 Euros) 99.992,84 Euros perçues par [LO] [DS] pour les actes qu’elle n’a pas effectués personnellement et de rejeter le surplus de ses demandes.

3°- Sur la facturation d’actes et de frais annexes avec une prescription médicale falsifiée

Aux termes de l’article 5 des dispositions générales de la NGAP, dont les dispositions sont d’application stricte, "seuls peuvent être remboursés par les caisses d’assurance maladie (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence".

Dans sa version applicable au litige, le Titre XIV de la NGAP prévoit en son alinéa 1er que "les actes du Titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute".

En outre, l’article R.161-45 du Code de la Sécurité Sociale ainsi que l’article R.4127-76 du Code de la Santé Publique prévoient que l’ordonnance doit être rédigée lisiblement en langue française et datée, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui.

En l’espèce, le Conseil de [LO] [DS] fait valoir que la CPAM de la GIRONDE n’apporte pas la preuve que celle-ci serait à l’origine de la falsification ou de la surcharge des prescriptions litigieuses. Il soutient que la Caisse n’a pas vérifié auprès des médecins prescripteurs s’ils étaient à l’origine de ces ajouts, comme il est fréquent de le constater en pratique. Aucune attestation des médecins prescripteurs n’est produite par la Caisse, aucun compte-rendu d’audition n’est produit en annexe du rapport d’enquête. Aucun élément de preuve ne vient démontrer que [LO] [DS] aurait falsifié elle-même les prescriptions médicales. Concernant les patients suivants : [A] [LO] prescription du 11 Juillet 2018 – [FL] [F] prescription du 21 Février 2018 -[MK] [P] prescription du 31 Mai 2018 – [PY] [AI] prescription du 27 Août 2018 – [UN] [II] prescription du 5 Octobre 2018 – [SU] [ZE] prescriptions des 4 et 30 Avril 2018 – [CF] [SK] prescriptions des 28 Février et 14 Mai 2018, la professionnelle de santé précise que l’ajout de la mention «à domicile», n’a aucune incidence sur la facturation étant donné que la prise en charge du déplacement à domicile n’est pas subordonnée à l’indication de la mention «à domicile» sur l’ordonnance. Si le médecin prescripteur a la possibilité de préciser sa prescription, en l’absence d’une telle précision, il appartient au Masseur-kinésithérapeute, fort de ses compétences médicales, de déterminer s’il est nécessaire que des soins soient réalisés à domicile. Concernant les prescriptions suivantes : [EG] [TG] du 12 Avril 2018 avec le nombre de séances par semaine surchargé, [XZ] [UR] du 4 Mai 2018 où la date est effacée, [XZ] [KC] des 4 Mai et 17 Août 2018 où les dates sont effacées, le professionnel de santé fait valoir d’une part que la fréquence ne s’impose pas au Masseur-kinésithérapeute, seul le nombre de séances, lorsqu’il est précisé sur la prescription, s’impose au Masseur-kinésithérapeute. A défaut, c’est au Masseur-kinésithérapeute qu’il appartient de déterminer ce nombre en fonction de l’état de santé du patient. D’autre part et concernant les effacements des dates sur les prescriptions, rien ne permet d’établir qu’elle en est à l’origine.

Néanmoins, il convient relever que [LO] [DS] ne conteste pas que les prescriptions litigieuses comportent des modifications, surcharges ou ajouts. Par ailleurs, il ne ressort pas de la notification d’indu adressée à celle-ci, que la caisse lui imputerait les modifications ajouts ou surcharges relevés sur les prescriptions litigieuses.

Dés lors, et contrairement aux affirmations de [LO] [DS], il lui revenait, en sa qualité de professionnelle de santé, avant de transmettre les éléments nécessaires à la prise en charge des actes, de vérifier la conformité de la prescription aux règles de facturation, et en cas de doute d’interroger les médecins prescripteurs afin s’assurer de la validité de la prescription servant de base aux actes facturés, ce dont elle ne justifie pas. De fait, elle ne peut valablement contester le bien-fondé des anomalies affectant les prescriptions litigieuses, en soutenant d’une part qu’elle pouvait en tout état de cause adapter la prescription médicale en y ajoutant des mentions et que d’autre part, il revenait à la CPAM de la GIRONDE, dans le cadre du contrôle effectué sur sa facturation, d’interroger les médecins prescripteurs.

Par ailleurs, il ressort des textes précités que l’ordonnance doit être valide au moment de la facturation et les arguments tirés de l’intérêt du patient ou de la nécessité médicale n’autorisent pas de prise en charge par l’assurance maladie en dehors des conditions prévues.

En tout état de cause et nonobstant le grief relevé par la caisse portant sur les prescriptions litigieuses, [LO] [DS], qui n’a pas personnellement effectué les actes facturés pour les patients suivants : [A] [LO] prescription du 11 Juillet 2018 – [FL] [F] prescription du 21 Février 2018 – [MK] [P] prescription du 31 Mai 2018- [PY] [AI] prescription du 27 Août 2018 – [UN] [II] prescription du 5 Octobre 2018 – [SU] [ZE] prescriptions des 4 et 30 Avril – [CF] [SK] prescriptions des 28 Février et 14 Mai 2018, [EG] [TG] prescription du 12 Avril 2018 – [XZ] [UR] prescription du 4 Mai 2018, – [XZ] [KC] prescriptions des 4 Mai et 17 Août 2018, ne pouvait en obtenir le remboursement par la caisse.

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de 3.794,26 Euros au titre la facturation d’actes et de frais annexes avec une prescription médicale falsifiée.

4°- Sur la facturation d’actes non réalisés

Le Conseil de [LO] [DS] soutient qu’aucun élément de preuve de ce grief n’est rapporté, ni dans la notification d’indu, ni dans les dernières conclusions notifiées par la Caisse. Aucune feuille de soins n’est produite de sorte qu’il est matériellement impossible de vérifier le nombre d’actes facturés et remboursés par la Caisse à l’appui des prescriptions visées. Il ajoute que la Caisse fait la totale économie, dans ses conclusions n°2, de citer le nom des «trois assurés» concernés par ce grief. Il identifie les deux patients concernés par cet indu comme étant [AI] [PY] et [F] [FL]. Il fait valoir que ces deux patients étaient suivis par [FC] [TX], et qu’ils ont été auditionnés par l’agent de la Caisse.

La CPAM de la GIRONDE mentionne pour sa part que concernant trois assurés, les actes qui lui ont été facturés n’ont pas été effectués. Il s’agit donc d’actes fictifs qui ont été facturés à tort pour un montant de 1.349,78 Euros. Elle indique concernant :

— [PY] [AI], dossier n°1(indu 295,59 Euros) : du 9 Mars au 13 Avril 2018 (pièce n° 2), 3 séances ont été facturées le même jour sous les cotations AMK 10 – AMS 9,5 – AMS 3,75 (demi AMS 7,5 selon les règles de cumul d’actes) sur la base d’une prescription médicale du 12 Février 2018 prévoyant : «Rééducation rachis + membres supérieurs à domicile à la demande en fonction des symptômes. 15 séances ». Or [AI] [PY] indique avoir bénéficié d’une séance trois fois par semaine avec «des massages, des étirements doux pour le dos et pour l’épaule de la kiné douce, de la mobilisation» pour «le dos et l’épaule droite». (Pages 60 et 61 du rapport – pièce n° 9). Selon la caisse la cotation justifiée était donc 1 AMK 10. L’acte AMS 9,5 n’ayant jamais été réalisé, sa facturation doit être considérée indue,

— [FL] [F], dossier n° 10 (indu 695,62 Euros) : du 15 Août au 14 Novembre 2018 (pièce n°2), 3 séances ont été facturées le même jour durant cette période, sous les cotations : AMK 8 -AMS 9,5 -AMS 3,75 (demi AMS 7,5 selon les règles de cumul d’actes), sur la base de prescriptions médicales en date du 15 Août 2018 prévoyant «20 séances de kinésithérapie, à domicile. Rééducation respiratoire BPCO, rééducation des chevilles et genoux, de l’épaule gauche, rééducation du rachis dorso-lombaire» et du 14 Septembre 2018 prévoyant «20 séances de kinésithérapie pour rééducation à domicile : BPCO, membres inférieurs, rachis». Selon la caisse, [F] [FL] indique avoir bénéficié d’une séance par jour, 3 fois par semaine pour «Seulement des massages. (…) Tout le dos et les jambes suite à mon accident.» [FC] [TX], indiquait «c’était tout le corps. Du renforcement, des étirements, tout». Selon la caisse la cotation justifiée était donc 1 AMK 9,5 conformément à la NGAP, et les actes correspondant à la cotation AMK 8 n’a jamais été réalisé.

— [RF] [K], dossier n°12 (indu 358,57 Euros) selon la lettre de notification de l’indu (pièce n°1) et la décision de la Commission de Recours Amiable (pièce n°4). Aux termes des dernières conclusions de la Caisse, il convient d’observer que la Caisse ne sollicite plus aucune demande à ce titre concernant cette assurée.

Ainsi, il ressort de ce qui précède que la CPAM de la GIRONDE justifie très précisément concernant ces deux premiers dossiers les motifs l’ayant conduite à relever l’anomalie contestée, sans que ces éléments ne soient valablement contredits par [LO] [DS]. En tout état de cause et nonobstant l’anomalie relevée par la caisse portant sur ces dossiers, la professionnelle de santé, qui n’a pas personnellement effectué les actes facturés pour les patients concernés, ne pouvait en obtenir le remboursement par la caisse.

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de 991,21 Euros au titre la facturation d’actes non réalisés.

5°- Sur les surfacturations d’actes au regard de la NGAP

Le remboursement par la caisse des actes dispensés par des professionnels de santé est déterminé par la cotation effectuée par le Masseur-kinésithérapeute dans le respect de la NGAP, conformément à l’article L.162-1-7 du Code de la Sécurité Sociale et à l’article 1 de ladite Nomenclature.

Le Conseil de [LO] [DS] soutient que l’indu réclamé sur le fondement de ce grief n’est pas motivé par la caisse. Le tableau produit renseigne exclusivement les cotations retenues par la praticienne et non celles que le service administratif de la caisse estime devoir s’appliquer. En ne fournissant pas la liste, au sein de sa notification d’indu ou de son tableau, pour chaque patient, la caisse ne lui permet d’assurer utilement sa défense. Au surplus, les fondements juridiques ne sont toujours pas renseignés par la Caisse maintenant [LO] [DS] dans la confusion la plus totale.

Cependant, contrairement aux affirmations de cette dernière, l’analyse du tableau joint à la notification d’indu (pièce n°2 de la caisse) permet de constater que les cotations retenues par la CPAM sont mentionnées sur les colonnes V à AB, et que la date de la prescription apparaît en colonne G, permettant ainsi à [LO] [DS] de vérifier sa facturation. Par ailleurs, les numéros de dossier ont été portés à sa connaissance dans la notification d’indu pour chaque assuré. Enfin, il ressort de l’analyse des 20 dossiers concernés par le grief de surfacturation, que la caisse a non seulement renseigné les cotations facturées par le praticien mais également celles retenues par son service administratif, sans que ces éléments ne soient valablement contredits par [LO] [DS]. Dès lors, il convient de rejeter les constatations portant sur cette anomalie.

Sur le montant réclamé par la caisse au titre de l’anomalie contestée, il convient de relever que l’indu s’établissait, dans la notification du 19 Avril 2021 (pièce n°1), à la somme de 21 209,29 Euros. Ce même montant est confirmé par la décision de la Commission de Recours Amiable en date du 27 Juillet 2021 (pièce n°4).

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de 21.209,29 Euros au titre la surfacturations d’actes au regard de la NGAP et de rejeter le surplus de ses demandes.

6°- Sur les facturations d’actes et frais annexes non prescrits ou en l’absence de prescription médicale

Aux termes de l’article 5 des dispositions générales de la NGAP dans sa version applicable au litige,"seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie (…) c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence".

Dans sa version applicable au litige, le Titre XIV de la NGAP prévoit en son alinéa 1er que "les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute".

Aux termes de l’article L.162-12-8 du Code de la Sécurité Sociale «Les masseurs-kinésithérapeutes sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions du titre III du livre IV du code de la santé publique et de leurs mesures d’application en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.»

En l’espèce, la caisse a relevé et détaillé dans sa notification l’anomalie pour un montant total de 10.857,40 Euros, dans les dossiers suivants :

— dossier n°1 [AI] [PY] pour la somme de 623,79 Euros,

— dossier n°2 [WM] [PY] pour la somme de 464,85 Euros,

— dossier n°3 [DZ] [BP] pour la somme de 530 Euros,

— dossier n°10 [F] [FL] pour la somme de 596,55 Euros,

— dossier n°11 [BH] [BR] pour la somme de 456,54 Euros,

— dossier n°18 [WO] [E] pour la somme de 774,15 Euros,

— dossier n°19 [XU] [AD] pour la somme de 3.142,02 Euros,

— dossier n°20 [P] [MK] pour la somme de 153,54 Euros,

— dossier n°21 [LC] [HM] pour la somme de 640,80 Euros,

— dossier n°22 [N] [ZH] pour la somme de 32.012,04 Euros,

— dossier n°23 [AI] [M] pour la somme de 1.106,12 Euros,

— dossier n°27 [LO] [A] pour la somme de 357 Euros.

Le Conseil de [LO] [DS] soutient que les prescriptions ont été transmises à l’organisme. Concernant le dossier de [LO] [A] et de [AI] [M], il indique que les prescriptions ont été adressées via SCOR et qu’il dispose d’un accusé réception en ce sens (sa pièce 12 : Justificatif de la transmission des prescriptions [A] et pièce 13 : Justificatif de la transmission des prescriptions [M]). Il ajoute que le rapport d’enquête produit par la CPAM comporte en annexe pour les dossiers n°1, 3, 10, 11, 19, 20 et 22 les prescriptions dont il est pourtant reproché un défaut de transmission.

La CPAM pour sa part fait valoir que [LO] [DS] disposait d’un délai de 8 jours ouvrés, à compter du jour de la télétransmission, pour transmettre l’ordonnance correspondante. La professionnelle de santé ne produit aucun élément de preuve pour justifier de la transmission des ordonnances correspondantes aux feuilles de soins litigieuses, dans les délais réglementaires, tel que prévu aux articles R.161-42, R.161-47 et R.161-48 du Code de la Sécurité Sociale. La professionnelle de santé présente des observations uniquement sur le dossier n°23 de [AI] [M] et le dossier n°27 de [LO] [A]. Les prescriptions médicales transmises concernant ces dossiers via l’applicatif SCOR ne justifient pas la totalité des séances facturées sur la période de contrôle.

Concernant [AI] [M], dossier n°23 (indu 1.106,12 Euros), la caisse indique que [LO] [DS] a fourni quatre prescriptions médicales émanant :

— du Docteur [HU] [JV] du 16 Août 2017 pour une durée de 6 mois,

— du Docteur [FE] [AP] du 21 Février 2018 pour 30 séances,

— du Docteur [FE] [AP] du 8 Avril 2018 pour une durée de 3 mois,

— du Docteur [S] [IP] du 30 Août 2018 pour une durée de 6 mois.

Il en résulte une facturation d’actes et frais annexes non prescrits en l’absence de prescription médicale

— du 12 Mars au 7 Avril 2018 : séances au-delà des 30 prescrites sur la prescription médicale du 21 Février 2018,

— du 7 Juillet au 29 Août 2018 : au-delà de la prescription du 8 Avril 2018 valable pour 3 mois.

Concernant [LO] [A], dossier n°27 (indu 357 Euros), la caisse indique que [LO] [DS] a fourni quatre prescriptions médicales du Docteur [ZW] [BJ] des 4 Octobre/2017 pour 10 séances, 21 Octobre 2017 pour 30 séances, 2 Décembre 2017 pour une durée de 3 mois et 11 Juillet 2018 sans mention de durée ou d’un nombre de séance. Il en résulte une facturation d’actes et frais annexes non prescrits en l’absence de prescription médicale du 30 Mai au 29 Juin 2018, soit au-delà des 3 mois prescrits par la prescription médicale du 2 Décembre 2017.

Il convient de constater que [LO] [DS] se contente d’affirmer sans pour autant le prouver que l’anomalie relevée par la caisse dans ces dossiers n’est pas justifiée.

En tout état de cause et nonobstant l’anomalie relevée par la caisse portant sur les dossiers n°1, 2, 3, 10, 11, 19, 20, 21, 22, 23 et 27, [LO] [DS], qui n’a pas personnellement effectué les actes facturés ne pouvait en obtenir le remboursement par la caisse.

Concernant le dossier n°18 de [WO] [E], patient pour lequel [LO] [DS] a personnellement effectué les actes, aucun élément n’est produit par celle-ci permettant d’établir que l’anomalie constatée n’est pas justifiée. De plus, par courriel du 25 janvier 2021, [LO] [DS] précisait à l’agent assermenté «qu’après avoir trié et recherché, je vous informe que je n’ai pas retrouvé la prescription de Monsieur [E] et que je me suis effectivement trompée sur celle de Mme [LH] [YB]» (pièce 9 caisse, p 53).

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de 10.857,40 Euros au titre des facturations d’actes et frais annexes non prescrits ou en l’absence de prescription médicale.

7°- Sur les facturations d’actes et frais annexes non prescrits au regard de la prescription médicale

Dans sa version applicable au litige, le Titre XIV de la NGAP prévoit en son alinéa 1er que "les actes du Titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute".

Aux termes de l’article L.162-12-8 du Code de la Sécurité Sociale «Les masseurs-kinésithérapeutes sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions du Titre III du Livre IV du code de la santé publique et de leurs mesures d’application en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions».

L’article 13 de la NGAP prévoit que : «Lorsqu’un acte inscrit à la nomenclature générale des actes médicaux (NGAP) ou à la classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé».

En l’espèce, la caisse a relevé et détaillé dans sa notification d’indu, des facturations d’actes et frais annexes non prescrits au regard de la prescription médicale pour un montant total de 2.533,89 Euros, dans les dossiers suivants :

— dossier n°6 [W] [WA] pour la somme de 1.444,59 Euros,

— dossier n° 10 [FL] [F] pour la somme de 87,50 Euros,

— dossier n° 20 [MK] [P] pour la somme de 142,50 Euros,

— dossier n° 22 [ZH] [N] pour la somme de 415 Euros,

— dossier n° 24 [J] [SP] pour la somme de 199,50 Euros,

— dossier n° 25 [H] [SP] pour la somme de 60 Euros,

— dossier n° 26 [TB] [B] pour la somme de 183,30 Euros,

— dossier n° 29 [SU] [ZE] pour la somme de 1,50 Euros.

Le Conseil de [LO] [DS] soutient concernant les frais de déplacement facturés pour les actes effectués au domicile du patient sans la mention «à domicile» renseignée sur la prescription médicale, qu’aucun texte ne prévoit l’obligation de préciser cette mention sur les prescriptions de kinésithérapie. Concernant la facturation de «majorations de nuit alors qu’elles n’étaient pas prescrites», il fait valoir que les dispositions de la NGAP qui imposent au médecin de laisser figurer sur sa prescription la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne, s’appliquent pour les actes infirmiers répétés, et ne s’imposent pas aux actes réalisés par les Masseurs-kinésithérapeutes, lesquels restent libre d’apprécier la nécessité d’un déplacement de nuit au domicile du patient, en cas d’urgence, sans que cela ne soit précisé sur la prescription.

Cependant, les dispositions de la NGAP sont d’application stricte de telle sorte qu’il ne peut y être dérogé pour quelque motif que ce soit, notamment sur le fondement de l’appréciation par le soignant des soins à réaliser dans l’intérêt du patient.

Ainsi, concernant le dossier n°25 [H] [SP] pour lequel il n’est pas contesté que [LO] [DS] a personnellement effectué les actes facturés, il ressort de la prescription médicale produite par la caisse (pièce 9, PJ4-25-2), qu’elle mentionne la nécessité d’effectuer les soins à domicile. Dès lors, l’indu d’un montant de 60 Euros réclamé à ce titre n’est pas justifié.

Concernant les dossiers n°6 [W] [WA], n°10 [FL] [F], n°20 [MK] [P], n°22 [ZH] [N], n°24 [J] [SP], n°26 [TB] [B] et n° 29 [SU] [ZE], qu’il a précédemment été établi que les actes facturés à ces patients n’avaient pas été personnellement effectués par [LO] [DS] de telle sorte que ces actes ne pouvaient donner lieu à un remboursement par la caisse.

Dès lors, il n’y a pas lieu d’examen le bien-fondé de l’indu réclamé au titre de facturations d’actes et frais annexes non prescrits au regard de la prescription médicale pour ces patients, ces actes, non personnellement effectués, ne pouvant en tout état de cause ouvrir droit à un remboursement par la caisse.

En conséquence, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de (2.533,89 Euros – 60 Euros) 2.473,89 Euros perçues par [LO] [DS] au titre des facturations d’actes et frais annexes non prescrits au regard de la prescription médicale.

8° Sur les facturations d’indemnités forfaitaires de déplacements pour 2 assurés résidant à la même adresse alors que les soins sont dispensés au cours d’un seul et même déplacement

En l’espèce, la caisse a constaté la facturation d’indemnités forfaitaires de déplacement pour des assurées résidant à la même adresse alors que les soins sont dispensés au cours d’un seuil et même déplacement. Sont concernés par ladite anomalie les dossiers n°2 [PY] [WM], n°15 [XZ] [KC] et n° 20 [MK] [P].

Le Conseil de [LO] [DS] indique que les 3 patients concernés par cet indu étaient suivis par [FC] [TX] ce qui a été confirmé par les patients lors de leurs auditions et fait valoir sa bonne foi.

Dès lors, le motif de l’indu n’étant pas contesté, il convient de relever qu’en tout état de cause, ces actes n’ayant pas été personnellement effectués par la professionnelle de santé, ne pouvaient ouvrir droit à un remboursement par la caisse.

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de 488,50 Euros au titre des facturations d’indemnités forfaitaires de déplacements pour des assurés résidant à la même adresse alors que les soins sont dispensés au cours d’un seul et même déplacement.

9°- Sur les facturations d’indemnités kilométriques non facturables

En l’espèce, la caisse a constaté la facturation d’indemnités kilométriques non facturables pour un montant total de 3.215,56 Euros, dans les dossier n°1 [AI] [PY], n°2 [WM] [PY], n°3 [DZ] [BP], n°6 [WA] [W], n°10 [F] [FL], n°11 [BH] [BR], n°12 [K] [RF], n°13 [GA] [X], n°14 [TG] [EG], n°15 [KC] [XZ], n°16 [UR] [XZ], n°17 [SK] [CF], n°19 [XU] [AD], n°20 [P] [MK], n°21 [LC] [HM], n°22 [N] [ZH], n°23 [AI] [M], n°28 [KL] [SS], n°29 [ZE] [SU], n°30 [BY] [Y], n°31 [D] [XX] et n°32 [SP] [HD] [SP], au motif qu’elle ne peut procéder qu’au remboursement des frais de transport sur la base du domicile à la structure de soins la plus proche.

Le Conseil de [LO] [DS] fait valoir que la Caisse omet de tenir compte de la liberté des patients, lesquels disposent de la faculté d’effectuer les soins auprès du Masseur-kinésithérapeute de leur choix. Si les patients ont décidé de poursuivre leur rééducation auprès de [LO] [DS], il s’agissait de leur droit qui ne saurait lui être reproché. Elle estime que la Caisse ne rapporte aucunement la preuve d’une violation des textes.

Il convient cependant de rappeler qu’il a précédemment été établi que [LO] [DS] n’avait pas personnellement effectué les actes facturés à la caisse pour le compte des assurés concernés, de telle sorte qu’elle ne pouvait facturer d’indemnités kilométriques.

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de 3.215,56 Euros au titre des facturations d’indemnités kilométriques non facturables.

10°- Sur la facturation à tort à 100% au lieu de 60%

Par arrêté de la Ministre des affaires sociales et de la santé et du ministre de l’agriculture, de l’agro-alimentaire et de la forêt en date du 17 Juillet 2012, est fixé le modèle S3321b du formulaire «ordonnance bizone» utilisé pour les prescriptions destinées aux assurés reconnus atteints d’une affection de longue durée.

En application de l’article R.161-45 du Code de la Sécurité Sociale dans sa version en vigueur applicable au litige, le prescripteur doit mentionner sur l’ordonnance, le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l’assuré est limitée ou supprimée.

En l’espèce, la CPAM reproche à [LO] [DS] d’avoir effectué des facturations à 100% sur la base de prescriptions simples qui ne précisent pas que les soins sont prescrits en rapport avec l’affection de longue durée.

En réponse, [LO] [DS] indique que concernant les patients [YB] [LH] (prescription du 27 Novembre 2017) et [CM] [SK] (prescription du 29 Janvier 2019), les rééducations avaient été renseignées sur des prescriptions bizones en partie haute de l’ordonnance, dans l’encadré réservé aux rééducations en rapport avec l’ALD.

Concernant [GA] [X] et [N] [ZH], [LO] [DS] fait état d’une omission de la part du médecin prescripteur.

Concernant [K] [RF], elle fait valoir que la prescription postérieure du 9 Août 2018 (bizone) renseigne une rééducation identique figurant en partie haute de l’ordonnance, dans l’encadré réservé aux rééducations en rapport avec l’ALD.

Concernant [LH] [YB], elle indique que les prescriptions établies avant et après cette ordonnance sont bizones et la rééducation était bien en rapport avec l’ALD.

Concernant [SK] [CM], elle dit que la Caisse ne produit pas les prescriptions des 15 Janvier 2018 et 27 Avril 2018 et ne justifie pas de la matérialité du grief. Néanmoins, il apparaît que toutes les prescriptions produites par la CPAM sont bizones et font état de rééducations en rapport avec l’ALD de la patiente.

Cependant, il ressort des textes précisés, que l’ordonnance doit être valide au moment de la facturation. Par ailleurs il a précédemment été établi que [LO] [DS] n’avait pas personnellement effectué les soins facturés pour les assurés concernés.

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de 2.796,97 Euros au titre la facturation à tort à 100% au lieu de 60%.

11°- Sur les doubles facturations

En l’espèce, la Caisse a relevé que des actes effectués les mêmes jours ont été facturés à deux reprises alors qu’ils n’ont été dispensés qu’une seule fois, sont concernés par l’anomalie contestée le dossier n°4 [II] [UN], dossier n°5 [SK] [CM], dossier n° 8 [KT] [VJ] [GW], dossier n°10 [F] [FL], dossier n°13 [GA] [X], dossier n°17 [SK] [CF], dossier n°20 [P] [MK], dossier n°22 [N] [ZH].

Le Conseil de [LO] [DS] ne conteste pas le fait que des doubles facturations puissent exister, elles constituent des erreurs matérielles qu’elle consent évidemment à corriger en restituant les sommes indûment facturées. Il soutient qu’il demeure, néanmoins, indispensable pour la Caisse de prouver la matérialité de chaque double facturation et qu’aucun texte n’interdit au Masseur kinésithérapeute de retenir deux cotations différentes lorsque deux séances distinctes traitant deux pathologies différentes sont réalisées le même jour.

Il convient cependant de constater qu’il ressort des pièces produites par la CPAM de la GIRONDE, et notamment du «tableau des préjudices» (sa pièce n° 2), qui précise d’une part pour chaque assuré, la date des séances (colonne I «date des soins»), la date des remboursements (colonne AP «date de mandatement») et la date de la prescription médicale (colonne G «date prescription»), et qui identifie d’autre part la nature des doubles cotations, la quantité facturé (colonne N «quantité»), la nature de l’acte (colonnes O), son coefficient (colonne Q), les éventuels compléments (colonne P) le n° de facture (colonne AO), qu’elle établit la matérialité des anomalies relevées permettant à [LO] [DS] de vérifier et de contester le caractère indu de sa facturation.

Par ailleurs, il a été précédemment établi que [LO] [DS] n’avait pas personnellement effectué les actes facturés pour les assurés des dossiers n°4 [II] [UN], n°10 [F] [FL], dossier n°13 [GA] [X], n°17 [SK] [CF], n°20 [P] [MK] et n°22 [N] [ZH]. Concernant le dossier n°5 [SK] [CM] et n°8 [KT] [VJ] [GW], [LO] [DS] ne produit aucun élément permettant de remettre en cause l’anomalie relevée.

Par conséquent, la caisse est bien fondée à solliciter le remboursement de la somme de 5.729,80 Euros, dont 803,96 Euros ont déjà été retenues sur les flux par la caisse, au titre des doubles facturations.

* * * *

Au regard de ce qui précède, il convient de relever que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE est bien-fondée à solliciter le remboursement de la somme de son montant de 151.549,72 Euros, de débouter pour l’essentiel [LO] [DS] de son recours à l’exception d’une somme totale de 2.384,08 Euros.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE ayant retenue la somme de 803,96 Euros, [LO] [DS] doit être condamnée à lui verser la somme de 150.745,76 Euros, au titre des anomalies de facturation constatées sur la période de soins comprise entre le 29 Mai 2017 et le 6 Mai 2020.

Sur le paiement des intérêts de droit

Aux termes des dispositions de l’article 1352-7 du Code Civil «Celui qui a reçu de mauvaise foi doit les intérêts, les fruits qu’il a perçus ou la valeur de la jouissance à compter du paiement. Celui qui a reçu de bonne foi ne les doit qu’à compter du jour de la demande.»

En vertu des dispositions de l’article 1231-7 du même code, “En toute matière, la condamnation à une indemnité emporte intérêts au taux légal même en l’absence de demande ou de disposition spéciale du jugement. Sauf disposition contraire de la loi, ces intérêts courent à compter du prononcé du jugement à moins que le juge n’en décide autrement”.

En l’espèce, faute de demande particulière, il convient de prévoir que la somme de 150.745,76 Euros Euros portera intérêt au taux légal à compter de ce jour.

Sur la pénalité financière

Selon l’article L.114-17-1 du Code de la Sécurité Sociale, dans sa version applicable au litige, une pénalité peut être appliquée à l’encontre des professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère et en particulier pour toute inobservation des règles du Code de la Sécurité Sociale ayant abouti à une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Par application de l’article R.147-8-1 du même code, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, dans la limite de 50% des sommes concernées.

Aux termes de l’article R.147-8 2° a) du code précité, dans sa version en vigueur du 29 Juillet 2018 au 1er Janvier 2023, peuvent faire l’objet d’une pénalité, les professionnels de santé libéraux n’ayant pas respecté les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes mentionnés à l’article L.162-1-7 du même code.

L’article R.147-2 du Code de la Sécurité Sociale précise que «Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours».

L’article L114-17-1 du même code indique que : «La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire ». L’article R142-1-A du même code précise que : «S’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande».

En l’espèce, par courrier en date du 8 Novembre 2021, la CPAM de la GIRONDE notifiait à [LO] [DS] l’application d’une pénalité financière d’un montant de 15.000 Euros. Ladite notification mentionne le délai de deux mois et les voies de recours permettant au professionnel de santé de contester la décision.

La CPAM de la GIRONDE soutient que le recours formé par [LO] [DS] en vue de contester la pénalité est irrecevable au motif que la notification a été réceptionnée le 10 Novembre 2021 par la professionnelle de santé, de telle sorte que cette dernière avait jusqu’au 10 Janvier 2022 pour saisir le tribunal.

Le Conseil de [LO] [DS] fait valoir pour sa part que la notification de la pénalité financière ayant été remise aux services postaux le 15 Novembre 2021, elle ne pouvait la réceptionner le 10 Novembre 2021 de telle sorte que son action en vue de la contester n’est donc pas forclose.

Cependant, il ressort de l’avis de réception portant la référence n° 2C 143 971 06450, mentionné dans le courrier de notification de la pénalité financière, produit par la CPAM de la GIRONDE (sa pièce n° 10) que l’avis a été retourné signé le 10 Novembre 2021. La simple production d’une capture d’écran par [LO] [DS] est insuffisante à établir que ladite notification aurait été prise en charge par les services postaux postérieurement à cette date.

Dès lors, il en découle qu’en saisissant le tribunal le 17 Janvier 2022 d’une contestation de l’application d’une pénalité financière, le recours de [LO] [DS] est irrecevable car forclos.

Par conséquent, la décision notifiant la pénalité financière d’un montant de 15.000 Euros est devenue définitive et [LO] [DS] doit être condamnée au paiement de la somme de cette somme.

Sur les demandes accessoires

Succombant à l’instance, [LO] [DS] doit prendre à sa charge les entiers dépens de l’instance, en ce compris les frais de signification et d’exécution, sur le fondement des dispositions de l’article 696 du Code de Procédure Civile applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale.

Succombant à l’instance et étant condamné aux dépens, [LO] [DS] ne peut prétendre à aucune somme sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile, applicable en vertu du paragraphe II de l’article R.142-1-A du Code de la Sécurité Sociale.

S’agissant des décisions rendues en matière de sécurité sociale, l’exécution provisoire est facultative, en application de l’article R.142-10-6 du Code de la Sécurité Sociale. Or, la nécessité de devoir ordonner l’exécution provisoire n’est pas démontrée.

Il convient de rappeler que le tribunal ne peut condamner [LO] [DS] à d’éventuels frais de signification et d’exécution, que la caisse n’a pas encore engagés, et qui seront recouvrés conformément aux règles applicables en la matière.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire de BORDEAUX, statuant par décision contradictoire, rendue par mise à disposition au greffe et en premier ressort,

DÉCLARE IRRECEVABLE le recours de [LO] [DS] portant sur la contestation de la décision en date du 8 Novembre 2021 lui appliquant une pénalité financière d’un montant de 15.000 Euros,

REJETTE la demande d’expertise sollicitée par [LO] [DS],

REJETTE les demandes de [LO] [DS] tendant au prononcé de l’annulation de la notification d’indu du 19 Avril 2021, pour non-respect des droits de la défense, non justification d’une délégation de signature, défaut de motivation ou de preuve du caractère indu des paiements litigieux, irrégularités des auditions,

DIT que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE ne démontre pas le caractère indu des remboursements effectués dans l’intérêt de :

* [CU] [MD] à hauteur de 208,98 Euros,

* [XF] [MD] à hauteur de 1.588,86 Euros,

* [UT] [G] à hauteur de 167,67 Euros,

* [K] [RF] à hauteur de 358,57 Euros,

* [SP] [H] à hauteur de 60 Euros,

DÉCLARE fondé le recours de [LO] [DS] sur ces dites sommes,

DIT que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE est bien-fondée à recouvrer auprès de [LO] [DS] le reversement des prestations indues au titre d’anomalies de facturation, portant sur un montant de total 151.549,72 Euros pour la période de soins du le 29 Mai 2017 et le 6 Mai 2020, et pour une période de remboursement du 4 Avril 2018 au 11 Mai 2020,

EN CONSÉQUENCE,

DÉBOUTE [LO] [DS], pour l’essentiel, de son recours à l’encontre de la décision rendue le 27 Juillet 2021 par la Commission de Recours Amiable de ladite Caisse rejetant son recours à l’encontre de la notification de reversement de prestations indues du 19 Avril 2021,

CONDAMNE [LO] [DS] à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE la somme de CENT CINQUANTE MILLE SEPT CENT QUARANTE-CINQ EUROS et soixante-seize centimes (150.745,76 Euros), avec intérêts au taux légal, à compter du prononcé du présent jugement,

CONDAMNE [LO] [DS] à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la GIRONDE la somme de QUINZE MILLE EUROS (15.000 Euros), au titre de la pénalité financière, compte tenu de la somme déjà retenue,

CONDAMNE [LO] [DS] aux entiers dépens,

DÉBOUTE [LO] [DS] de sa demande au titre de ses frais irrépétibles,

DIT n’y avoir à condamner [LO] [DS] aux frais éventuels d’exécution non encore engagés par la Caisse,

DIT n’y avoir lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 21 Mars 2025 et signé par la Présidente et la Greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE