9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 21/06071 – N° Portalis DBVL-V-B7F-SCAB

Mme [V] [Y]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 08 NOVEMBRE 2023

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

M^me Adeline TIREL lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 21 Juin 2023

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 08 Novembre 2023 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 19 Août 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de BREST

Références : 20/00130

****

APPELANTE :

Madame [V] [Y]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Thibaud VIDAL de la SELEURL VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS substituée par M^e Mathieu RICHARD, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU FINISTERE

Service contentieux

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par Mme [Z] [B], en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE

A la suite d’un contrôle administratif portant sur l’activité de Mme [V] [Y], infirmière, sur la période du 1er septembre 2016 au 5 octobre 2018, la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère (la caisse) lui a notifié le 9 septembre 2019 un indu d’un montant total de 14 705,80 euros.

Contestant le bien-fondé et la régularité de cet indu, Mme [Y] a saisi la commission de recours amiable le 8 novembre 2019 puis, en l’absence de décision dans les délais impartis, elle a porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Brest le 6 mars 2020.

Lors de sa séance du 28 mai 2020, la commission a rejeté son recours.

Par jugement du 19 août 2021, ce tribunal a :

— déclaré recevable mais non fondé le recours de Mme [Y] ;

— débouté Mme [Y] de l’ensemble de ses demandes ;

— condamné Mme [Y] à régler à la caisse la somme de 14 705,80 euros au titre de l’indu portant sur la période du 1er septembre 2016 au 5 octobre 2018 ;

— condamné Mme [Y] aux dépens de l’instance.

Par déclaration adressée le 23 septembre 2021, Mme [Y] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 25 août 2021.

Elle critique la totalité des chefs de la décision, sauf en ce qu’il a déclaré recevable son recours.

Par ses écritures parvenues au greffe le 6 juillet 2022 auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, Mme [Y] demande à la cour :

Au visa de la Constitution et des articles 8 de la Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, 6 et 7 de la Convention pour la protection des personnes à l’égard du traitement automatisé des données à caractère personnel en date du 28 janvier 1981, 1353 du code civil, L. 114-10, L. 114-17-1, L. 133-4, L. 200-2, L. 221-1, L. 224-7, L. 315-1 IV et V du code de la sécurité sociale, L. 122-2, L. 211-2, L. 211-5 et L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration, R. 133-9-1, R. 147-2, R. 147-11-2, D. 253-6, R. 253-6 et D. 315-2 du code de la sécurité sociale, R. 4127-102 du code de la santé publique, de la NGAP, de l’arrêté du 23 avril 2017, de l’arrêté du 5 mai 2014, de l’arrêté du 30 juillet 2004, des délibérations n°88-31 du 22 mars 1988, n° 89-117 du 24 octobre 1989 et n°96-002 du 16 mars 1996 de la CNIL et des articles 4.1 et 6.1.1 de la charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé,

— de juger que la notification d’indu a été établie au terme d’une procédure irrégulière ;

— de juger qu’elle est insuffisamment motivée ;

— de juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés ;

— de juger que la caisse ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition ;

En conséquence :

— d’infirmer le jugement de première instance ;

— d’annuler la procédure de contrôle d’activité ;

— d’annuler la notification d’indu litigieuse ;

— d’annuler la décision de la commission de recours amiable ;

— de rejeter les demandes de la caisse ;

— de mettre à la charge de la caisse la somme de 5 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile à lui payer, ainsi que les entiers dépens de l’instance.

Par ses écritures parvenues au greffe le 27 octobre 2022 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

— dire et juger que la procédure préalable à la notification d’indu a été parfaitement régulière et que la notification d’indu du 9 septembre 2019 répond aux exigences de motivation ;

— de constater que l’étude administrative des facturations de Mme [Y] sur la période du 1er septembre 2016 au 5 octobre 2018 a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à une inobservation des règles de tarification et de facturation visées à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale ;

— juger du bien-fondé de cet indu d’un montant de 14 705,80 euros au regard des anomalies dont la matérialité est établie par des considérations de droit et de fait ;

— condamner Mme [Y] au remboursement de la somme de 14 705,80 euros, ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cet indu ;

— condamner Mme [Y] au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— rejeter sa demande de condamnation au paiement de la somme de 5 000

euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— déclarer Mme [Y] mal fondée dans ses prétentions pour la débouter de son recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la régularité de la procédure de contrôle

Sur la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense

Mme [Y] invoque le non-respect par la caisse du principe du contradictoire, contrevenant ainsi à l’application de la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé, notamment en ses articles 4.1 et 6.1.1, et aux dispositions prévues par les articles L.211-2, L.121-1 et L.122-1 du code des relations entre le public et l’administration.

Il est constant qu’en l’espèce la caisse a diligenté un contrôle administratif des facturations transmises par Mme [Y] sur la période s’étendant du 1er septembre 2016 au 5 octobre 2018.

Il s’ensuit que la procédure d’indu obéit aux seules dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

Ce cadre juridique a clairement été porté à la connaissance de Mme [Y] dans le courrier de notification d’indu du 9 septembre 2019.

Si la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé édicte des obligations à la charge de la caisse avant l’envoi de la notification d’indu, y compris dans le cadre d’un contrôle administratif des facturations, cette charte est dépourvue de toute portée normative (2e Civ., 16 mars 2023, pourvoi n° 21-11.471 opérant cassation de l’arrêt de la cour d’appel d’Aix-en-Provence du 4 décembre 2020 cité par l’appelante dans ses écritures). Il est du reste indiqué dans son préambule que 'la charte n’a pas vocation à se substituer aux textes législatifs, réglementaires et conventionnels'.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 1er mars 2019 au 1er janvier 2020 dispose :

'En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés ou lorsque ces actes sont effectués ou ces prestations et produits délivrés alors que le professionnel fait l’objet d’une interdiction d’exercer son activité libérale dans les conditions prévues au III de l’article L. 641-9 du code de commerce. […]

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal de grande instance spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application du présent article.'

Il résulte de ce texte que la caisse n’avait pas à informer Mme [Y] de la tenue d’un contrôle de sa facturation avant la notification des indus. Aucun entretien contradictoire n’est légalement prévu dans ce cadre.

Il ressort en outre du courrier de notification de l’indu qu’était précisé le détail des anomalies et griefs ; étaient également joints en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque patient, la nature et la date des soins facturés, la date de la prescription, le motif de l’indu, la date et le montant des sommes versées, le montant de l’indu et la somme due au total.

Cette notification d’indu informait également Mme [Y] qu’elle avait la possibilité de contester cette décision en saisissant la commission de recours amiable de l’organisme dans le délai de deux mois de sa réception, ce qu’elle a fait, et/ou de formuler des observations écrites dans le même délai conformément à l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.

La Cour constate que la procédure a été menée dans le respect des textes en vigueur et est par conséquent régulière sur ce point. Ce moyen sera rejeté.

Sur le moyen tiré du défaut d’agrément et d’assermentation des agents de la caisse

Mme [Y] soutient qu’il n’est pas démontré par la caisse que les agents et praticiens-conseils de la caisse ayant procédé aux opérations de contrôle étaient agréés et assermentés conformément aux dispositions de l’article L.114-10 du code de la sécurité sociale, peu important que le contrôle ait donné lieu ou non à des auditions.

La caisse réplique que les dispositions de ce texte dans sa version applicable, qui habilite les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés le soin de procéder à toute vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations ou la tarification des accidents du travail et des maladies professionnels, ne sont pas applicables aux contrôles purement administratifs de l’observation des règles de tarification et facturation des actes et prestations par les professionnels de santé qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application ; qu’elle n’a donc pas à communiquer un agrément ou une assermentation des agents concernés.

L’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale dispose, dans sa rédaction applicable au litige :

'Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

(…)'.

L’agrément par l’autorité administrative, qui se distingue de l’assermentation, vise à garantir l’intégrité et la compétence technique des agents de contrôle, investis de prérogatives de puissance publique permettant la constatation de manquements pouvant entraîner une condamnation pécuniaire.

L’arrêté du 30 juillet 2004 modifié fixe les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, visés aux articles L. 216-6 et L. 243-9 du code de la sécurité sociale.

Certes, les dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui, comme indiqué supra, obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (en ce sens, 2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n°21-11.998) .

Toutefois, l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10 précité s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L.133-4 du même code, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé lorsqu’ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition (en ce sens, 2e Civ., 16 mars 2023, pourvois n° 21-11.470 et 21-14.971).

Pour déterminer si l’agent qui a procédé au contrôle de l’activité administrative de Mme [Y] ayant donné lieu à l’établissement de l’indu litigieux était soumis à l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, il convient en conséquence de rechercher si celui-ci a usé de moyens traduisant la mise en oeuvre d’une prérogative de puissance publique, telle que des auditions.

Au cas présent, si l’analyse administrative de l’activité de Mme [Y] a porté sur la vérification du respect des règles de facturation à la nomenclature générale des actes professionnels, laquelle a été effectuée essentiellement par un contrôle sur pièces, il n’en demeure pas moins qu’il a été procédé à des auditions de patients afin de recueillir des informations sur les soins dispensés à ces assurés par le cabinet de Mme [Y] ainsi que cela ressort de la communication de pièces faite par la caisse dans le cadre de la présente procédure.

En l’occurrence, seuls M. [C] et Mme [U] ont pratiqué les auditions impliquant les patients concernés par l’indu, Mme [D] n’étant intervenue que dans les opérations administratives de contrôle. Il importe peu par conséquent de savoir si elle était assermentée et agréée.

La caisse justifiant de l’agrément et de l’assermentation de Mme [U], par la production de sa pièce n° 19, comportant notamment la décision d’agrément du 12 juillet 2011 et sa carte d’identité professionnelle d’agent de contrôle assermenté datée du 19 juillet 2011, dont l’authenticité n’est pas remise en cause par Mme [Y], les auditions de Mme [T] et de Mme [F] n’encourent aucun grief.

En revanche, la caisse justifie certes de l’agrément de M. [C] qui a mené l’audition de M. [I] mais ne démontre pas qu’il a été effectivement assermenté, sa carte professionnelle d’agent de contrôle n’étant pas versée aux débats. Par conséquent, cette pièce sera annulée comme obtenue dans des conditions irrégulières.

S’agissant de Mme [P], infirmière du service médical à la Direction régionale du service médical de Bretagne, elle n’a été sollicitée que pour fournir un avis sur l’application de la nomenclature, sans que cet avis ne s’impose à qui que ce soit et dans tous les cas, son intervention ne saurait s’analyser comme la mise en oeuvre de prérogatives de puissance publique, aucun procès-verbal n’ayant été dressé à cette occasion.

Sur le moyen tiré de la violation de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et des prescriptions de la CNIL n°88-31 du 22 mars 1988 et n°89-117 du 24 octobre 1989 :

Mme [Y] indique que pour réaliser des contrôles d’activité des professionnels de santé, la caisse utilise un système de traitement des données recueillies auprès des assurés et des professionnels de santé, le système SIAM-ERASME ; que dans ce cadre, les agents des organismes d’assurance maladie procèdent à des requêtes dans le système pour extraire des données leur permettant notamment de réaliser les tableaux de griefs et d’anomalies qu’ils notifient par la suite au professionnel de santé ; que ce système doit être mis en oeuvre conformément à la loi informatique et liberté du 6 juillet 1978 ; que s’agissant précisément de ce système, la CNIL a émis plusieurs avis sur les conditions de sa mise en oeuvre ( n°88-31 du 22 mars 1988, n°89-117 du 24 octobre 1989, n°96002 du 16 mars 1996); qu’il résulte de ces avis que lorsque la caisse utilise le traitement SIAM pour contrôler l’activité d’un professionnel de santé, elle doit respecter les règles suivantes :

1) informer le comité paritaire médical local de la motivation, de la mise en route et des résultats de la requête dans le système SIAM ;

2) enregistrer les critères et le raisonnement sur lesquels est fondé le contrôle ;

3) effectuer la requête par l’intermédiaire d’un agent de la CPAM titulaire d’une habilitation spécifique.

Elle ajoute que le contrôle de ses facturations a été réalisé à l’aide de ce système ; que la caisse ne justifie pas que les agents qui ont extrait les données des systèmes de traitement automatisé pour réaliser le contrôle et établir les tableaux d’indus, disposaient d’une habilitation à cette fin ; qu’en outre, la caisse ne justifie pas que les agents qui ont réalisé le contrôle sont des agents de direction ou disposent d’un agrément et d’une assermentation, notamment sur le fondement de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ; enfin, que la caisse ne démontre pas que lors de l’envoi de la requête SIAM, le comité paritaire local a été informé de sa motivation, de sa mise en route et de ses résultats ; que le contrôle est manifestement irrégulier de sorte qu’il sera annulé.

La caisse réplique que la CNIL a décidé, suite aux vérifications effectives et pragmatiques, de faire entrer les contrôles SIAM dans le cadre général du droit d’information tel que prévu par les textes ; que la CNIL ne demande aucune information particulière au-delà des principes généraux qui sont ceux appliqués par les organismes d’assurance maladie et rappelés dans la charte du contrôle ; que la CNIL apporte des recommandations qui n’ont pas de valeur contraignante ; que la motivation sur une information des comités médicaux paritaires locaux a été abrogée dès 1996 ; que cette position a encore été confirmée dans la délibération du 23 octobre 2014 ; que les données collectées au moyen du système SIAM ainsi que les raisonnements mis en oeuvre sont intégralement retranscrits dans le tableau récapitulatif d’indu que la caisse établit et communique aux professionnels de santé en annexe de la lettre de notification d’indu ; que le professionnel de santé dispose de l’ensemble des informations lui permettant d’effectuer toutes les vérifications qui s’imposent aux fins de contester utilement l’indu qui lui est réclamé ; que Mme [Y] ne précise pas en quoi le prétendu manquement de la caisse à ses obligations a pu influer sur le recours auquel elle a droit et qu’elle a exercé à l’encontre des décisions de la caisse ; que le décret n°2015-389 du 3 avril 2015 qui fixe les obligations pesant sur les organismes de sécurité sociale lorsqu’ils mettent en oeuvre un traitement automatisé de données en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes tel que l’outil SIAM utilisé en l’espèce, ne prévoit aucunement l’enregistrement des critères et raisonnements sur lesquels le contrôle est fondé ; que les agents habilités ne sont pas des agents assermentés devant justifier de leur identité ; que la Cour de cassation estime que lorsque le contrôle de l’activité n’a donné lieu à aucune investigation de terrain, ni aucune audition réalisée par des agents constatant des situations ou entendant des personnes, aucun agrément ou assermentation n’est requis pour effectuer ce contrôle.

Pour procéder aux contrôles des professionnels de santé, les organismes de sécurité sociale ont à leur disposition un système informatique permettant le traitement automatisé des données à caractère personnel.

L’article L. 161-29 du code de la sécurité sociale dispose à ce titre :

'Dans l’intérêt de la santé publique et en vue de contribuer à la maîtrise des dépenses d’assurance maladie, les professionnels et les organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie à des assurés sociaux ou à leurs ayants droit communiquent aux organismes d’assurance maladie concernés le numéro de code des actes effectués, des prestations servies à ces assurés sociaux ou à leurs ayants droit, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, et des pathologies diagnostiquées.

Pour assurer l’exécution de leur mission, les caisses nationales mettent en oeuvre un traitement automatisé des données mentionnées à l’alinéa précédent.

Sous réserve des dispositions de l’alinéa suivant, le personnel des organismes d’assurance maladie a connaissance, dans le cadre de ses fonctions et pour la durée nécessaire à leur accomplissement, des numéros de code des pathologies diagnostiquées, des actes effectués et des prestations servies au bénéfice d’une personne déterminée, y compris lorsque ces prestations sont établies à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique, tels qu’ils figurent sur le support utilisé pour la transmission prévue au premier alinéa ou dans les données issues du traitement susmentionné.

Seuls les praticiens-conseils et les personnels placés sous leur autorité ont accès aux données nominatives issues du traitement susvisé, lorsqu’elles sont associées au numéro de code d’une pathologie diagnostiquée.'

L’article R. 161-31 du code de la sécurité sociale précise que des dispositions légales et réglementaires autorisent ou imposent un traitement automatisé des données relatives aux actes effectués, aux prestations servies et aux pathologies diagnostiquées, ainsi que la transmission aux praticiens-conseils et aux personnels des organismes d’assurance maladie de celles de ces données qu’ils sont respectivement habilités à connaître dans des conditions et limites définies par l’article L. 161-29. Les assurés sociaux exercent leur droit d’accès aux informations les concernant, dans les conditions prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978, auprès de l’organisme d’assurance maladie auquel ils sont affiliés.

L’article L. 161-32 du code de la sécurité sociale énonce :

'Les organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire d’assurance maladie sont tenus de prendre toutes les dispositions nécessaires aux fins de préserver, notamment dans le cadre du traitement mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 161-29, la confidentialité des données transmises et traitées aux termes de cet article, et en particulier pour limiter aux seuls personnels habilités l’accès direct aux données médicales relatives aux assurés ou à leurs ayants droit.

A cette fin, les directeurs des organismes mentionnés à l’alinéa précédent veillent au respect des dispositions de l’acte autorisant le traitement automatisé, ainsi que des règles limitant l’accès direct aux données médicales des personnels placés sous leur autorité. Les praticiens-conseils veillent au respect des mêmes règles par les personnels placés sous leur autorité'.

Selon l’article 1er du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, pour l’application des dispositions du chapitre IV ter du titre I et du livre I et de la première partie du code de la sécurité sociale relatives au contrôle et à la lutte contre la fraude ainsi que des articles L. 224-14 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale et des articles L. 723-2 et L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l’assurance maladie sont autorisés à mettre en oeuvre des traitements de données à caractère personnel dont la finalité est la lutte contre la fraude interne et les fautes, abus et fraudes des assurés […], professionnels et établissements de santé […], ou toute autre personne physique ou morale autorisée à réaliser des actes de prévention, de diagnostic et de soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux, et à cet effet :

1° Effectuer les opérations nécessaires au calcul des indus et des sanctions et à suivre et analyser des situations administratives, des prestations versées, des soins produits et des biens délivrés ;

2° Elaborer une typologie des risques de fautes, abus et fraudes permettant de mieux cibler les dossiers à contrôler ;[…]

7° Suivre les signalements de suspicions de fautes, abus et fraudes afin de diligenter les contrôles, mener les investigations et, le cas échéant, d’engager des actions contentieuses ou des mesures d’accompagnement ;

8° Suivre les actions contentieuses et les actions de prévention et de lutte contre les fautes, abus et fraudes […]'.

Il résulte de la combinaison de ces textes, dont la finalité est la lutte contre les fautes, abus et fraudes des professionnels de santé notamment, d’une part, qu’ont accès aux systèmes de traitements de données à caractère personnel, les agents intervenant dans la prise en charge des assurés, individuellement habilités par le directeur de l’organisme d’assurance maladie auquel ils appartiennent, et, d’autre part, qu’aucune de ces dispositions n’impose à l’organisme chargé du contrôle, lorsqu’il met en oeuvre un traitement automatisé de données à caractère personnel dans le cadre d’un contrôle administratif de facturation auprès d’un professionnel de santé, de saisir la CNIL d’une demande d’avis allégée prévue par la délibération de cette Commission n° 88-31 du 22 mars 1988, ni de justifier auprès du professionnel de santé contrôlé, de l’enregistrement des critères et raisonnement sur lesquels est fondé ce contrôle. (2e Civ., 7 juillet 2022, pourvoi n° 20-21.365)

En outre, aucune de ces dispositions n’impose une information du comité médical paritaire local.

Enfin, aucun texte ne contraint l’organisme de sécurité sociale à communiquer au professionnel de santé contrôlé, l’identité des agents ayant procédé aux vérifications de ses prescriptions, lesquels étaient nécessairement habilités du fait de leur droit d’accès au système de traitement des données.

Ce moyen de nullité sera en conséquence rejeté.

Sur la nullité des auditions de patients

Mme [Y] soutient par ailleurs que les auditions des patients ont été menées de manière irrégulière, ce qui entraîne la nullité de la procédure. Elle se réfère à ce titre à une décision du tribunal des affaires de sécurité sociale de Brest qui ne saurait recevoir application en l’espèce, puisque relatif à une procédure diligentée par le service du contrôle médical, qui est totalement étrangère à la situation actuellement soumise à la cour qui ne porte que sur un contrôle du respect des règles de tarification.

Mme [Y] conteste la régularité des auditions diligentées auprès de certains patients invoquant des règles qui ne reposent sur aucun texte régissant le contrôle prévu par l’article L. 133-4. Elle ne justifie pas du fondement juridique de sa demande de nullité de ces auditions qui ont été recueillies de manière loyale, les témoins ayant été informés que leurs déclarations pourront être utilisées en justice.

Aucune irrégularité sérieuse fondée juridiquement n’est donc opposée par l’appelante de sorte que ces moyens seront écartés.

Sur l’irrégularité de la notification d’indu

Au visa des articles R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et L. 211-5 et L. 211-8 du code des relations entre le public et l’administration, Mme [Y] soutient que la notification d’indu ne comporte pas les dispositions législatives et réglementaires précises dont il est excipé la violation, ni les griefs allégués ; que la caisse ne précise en outre à aucun moment en quoi les griefs reprochés seraient matériellement constitués ; que la notification d’indu et le tableau récapitulatif ne comporte pas la mention du motif de l’indu au regard des règles de tarification ; que la notification d’indu litigieuse est entachée d’une insuffisance de motivation et ne pourra qu’être annulée en totalité.

La caisse réplique que pour estimer si les exigences de motivation sont satisfaites ou non, il convient de prendre en compte le courrier d’indu proprement dit ainsi que le tableau joint à ce courrier ; qu’en l’espèce, le tableau récapitulatif joint mentionne ligne par ligne, conformément aux dispositions de l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, l’identité du patient, le numéro de facture, la référence du paiement, la date de mandatement, la nature et le détail de l’anomalie, et les montants des sommes réclamées ; que la cour ne pourra que constater que la notification d’indu adressée à Mme [Y] est parfaitement motivée.

L’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose :

'La notification de payer prévue à l’article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, à l’établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie. […]'.

La notification d’indu du 9 septembre 2019 informe clairement Mme [Y] de ce que sur la période du 1er septembre 2016 au 5 octobre 2018, il a été relevé plusieurs anomalies qualifiées en faute pour un montant de 14 529,32 euros pour non-respect des cotations prévues à la NGAP, absence d’accord préalable, non-respect de la prescription, non-respect des modalités de facturation des majorations et absence de prescription, ainsi que des anomalies qualifiées en fraude pour un montant de 176,48 euros pour falsification d’une prescription. Il est précisé que le tableau joint en annexe indique pour chaque assuré la date des soins, la date de paiement, la cotation facturée, la cotation proposée, le montant remboursé, le montant du préjudice, le manquement relevé et les commentaires. Enfin, le montant total de l’indu est précisé à hauteur de 14 705,80 €.

Le tableau récapitulatif joint en annexe de ces courriers indiquent pour chaque patient concerné, son identité, son numéro de sécurité sociale, la date de prescription, le numéro de prescripteur, la date des actes, la date de paiement, les actes facturés, le numéro de facture, la cotation proposée, le montant facturé, le montant remboursé, le montant du préjudice et le type de manquement avec un commentaire.

La notification comportait également les délais et voies de recours.

La notification d’indu est donc suffisamment motivée et répond parfaitement aux exigences de l’article R. 133-9-1 précité.

La procédure de contrôle sera jugée régulière.

Sur le fond

En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l’infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d’actes soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

Pour trancher le présent litige, il convient de se reporter, dans la nomenclature des actes professionnels (NGAP) dans sa version applicable :

— d’une part, dans la première partie, aux dispositions générales qui concernent toutes les professions de santé ;

— d’autre part, dans la deuxième partie, s’agissant des actes infirmiers, au titre XVI.

L’article 5 de la NGAP dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

L’article 11 de la NGAP énonce que 'lorsqu’au cours d’une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires.'

L’article 11 du titre XVI de la NGAP définit la séance de soins infirmiers comme suit :

'Séance de soins infirmiers (AIS), par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures.

La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

Par dérogation à cette disposition et à l’article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers (DSI). Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers'.

L’article 23.1 des dispositions générales de la NGAP prévoit que lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier réalise un acte unique en AMI avec coefficient inférieur ou égal à 1,5 au cabinet ou au domicile du patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU). Cette majoration ne se cumule pas avec la majoration de coordination infirmière (MCI).

L’article 23.2 énonce que 'lorsque l’infirmier réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;

ou

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs,

ces prises en charge donnent lieu à la MCI du fait du rôle spécifique de l’infirmier en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

Les actes infirmiers les plus courants sont les suivants :

AIS3 : soins d’hygiène et de nursing

AMI1 : surveillance de traitement

AMI4 : pansement lourd et complexe

IFA : indemnité forfaitaire de déplacement.

L’article 13 des dispositions générales de la NGAP relatif à l’indemnité horokilométrique (IK) dispose :

'Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés'.

Cet article énonce néanmoins une limite :

'2° le remboursement accordé par la caisse pour le déplacement d’un professionnel de santé ne peut excéder le montant de l’indemnité calculé par rapport aux professionnels de santé de la même discipline, se trouvant dans la même situation à l’égard de la convention, dont le domicile professionnel est le plus proche de la résidence du malade'.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen (2e Civ., 7 avril 2022, pourvoi n° 20-20.930).

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’indu, sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé. Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698).

En l’espèce, la caisse produit, outre le tableau récapitulatif, les prescriptions médicales litigieuses pour chacun des patients concernés. En dépit de l’annulation de l’audition de M. [I], la cour trouve des éléments suffisants dans le dossier, pour retenir l’indu notamment par le rapprochement des prescriptions et des actes facturés.

Ainsi, il suffit de constater que des actes AMI 1 + MAU et des actes AIS 3 ont été facturés au-delà du premier mois sans accord préalable, pour retenir s’agissant de ce patient, un indu de 227,45 €, sur un total de 5 408,55 euros, incluant également les patients [J] et [A].

Le rapprochement des prescriptions et des actes facturés permet de retenir un indu de 1 309,48 euros pour non-respect des modalités de facturation des majorations de nuit ou des prescriptions pour les patients [T], [N], [K], [J].

S’agissant de l’indu de 7 705,25 euros, il résulte du non-respect des cotations prévues par la NGAP. Pour les patients, [T] et [F], dont les auditions sont parfaitement régulières, il a pu être vérifié que certains actes facturés ne correspondaient pas à la nomenclature, en particulier la simple pose de bas de contention, ou n’avaient pas été prescrits (surveillance thérapeutique ou soins d’hygiène). En tout état de cause, Mme [Y] n’oppose aucun élément sérieux susceptible de remettre en cause les constatations faites par l’organisme de sécurité sociale.

S’agissant de M. [I], la simple comparaison des actes facturés et de la prescription médicale permet de constater que Mme [Y] a facturé des séances de soins infirmiers AIS3 alors que les prescriptions médicales des 6 décembre 2016 et 29 septembre 2017 prévoyaient 'passage quotidien d’un infirmier à domicile pour délivrance et vérification quotidienne de la prise de traitement psychotrope ordonnance valable 12 mois'. En dépit de l’annulation de l’audition de ce patient, il est suffisamment démontré l’indu réclamé par la caisse.

S’agissant de l’indu de 282,52 € retenu par la caisse pour la falsification de l’ordonnance [N], Mme [Y] estime que la caisse ne rapporte pas la preuve que l’ajout sur l’ordonnance n’a pas été réalisé par le prescripteur lui-même ni que Mme [Y] serait l’auteur de cette falsification.

La caisse rapporte la preuve de la falsification de l’ordonnance délivrée à M. [N], l’un des exemplaires portant l’ajout de la mention 'pansements 1 x par jour’ dans une écriture différente. Elle a donc calculé l’indu résultant de cette fausse prescription de pansement. Mme [Y] conteste en être l’auteur mais pour autant n’offre aucune preuve contraire.

Dès lors que la caisse a satisfait à la charge de la preuve et que Mme [Y] n’apporte aucun élément probant contraire, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les frais irrépétibles et les dépens

Mme [Y] qui succombe sera condamnée aux entiers dépens et de ce fait sera condamnée à payer à la caisse une somme de 1 200 euros en application des dispositions l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement dans toutes ses dispositions,

Y ajoutant :

Condamne Mme [Y] à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Finistère une indemnité de 1 200 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Mme [Y] aux dépens.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT