JUGEMENT DU 21 NOVEMBRE 2025 – AFFAIRE N° RG 23/00412 – N° Portalis DB3N-W-B7H-CY2G – PAGE

COUR D’APPEL DE PARIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AUXERRE

5 place du Palais de Justice

BP 39

89010 AUXERRE CEDEX

Pôle Social

Contentieux des affaires

de sécurité sociale

MINUTE N° 25/475

AFFAIRE N° RG 23/00412 – N° Portalis DB3N-W-B7H-CY2G

AFFAIRE :

[H] [W]

C/

CPAM DE L’YONNE

Notification aux parties

le

AR dem

AR def

Copie avocats

le

Copie exécutoire délivrée,

le

à

CPAM DE LA NIEVRE

CPAM DE L’YONNE

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

JUGEMENT MIS A DISPOSITION

LE 21 NOVEMBRE 2025

Composition lors des débats et du prononcé

Le Président : Monsieur Thomas GREGOIRE

Assesseur non salarié : Madame Jocelyne VOYER

Assesseur salarié : Monsieur [V] [E]

Assistés lors des débats de : Madame Edite MATIAS, greffière.

Dans l’affaire opposant :

Monsieur le Docteur [H] [W]

12 rue Pierre Castets

89100 SENS

Représenté par Maître Maxime BARBIER, avocat au barreau d’Auxerre substituant Maître Thibaud VIDAL et Maître Nicolas CHOLEY – AARPI CHOLEY&VIDAL AVOCATS, avocats au barreau de Paris,

Partie demanderesse

à

CPAM DE LA NIEVRE

50 rue Paul Vaillant-Couturier

TSA 99998

58029 NEVERS CEDEX

Non comparante, non représentée mais dispensée de comparution,

CPAM DE L’YONNE

1 et 3 rue du Moulin

Service juridique

89000 AUXERRE

Représentée par Maître Cyril GUITTEAUD de la Société d’Avocats Cyril GUITTEAUD – Anne-Gaëlle LECOUR, avocat au barreau d’Auxerre,

Parties défenderesses

PROCÉDURE

Date de la saisine : 07 Décembre 2023

Date de convocation : 06 Mars 2025

Audience de plaidoirie : 20 Juin 2025

Décision mise à disposition conformément à l’article 453 du Code de Procédure Civile en présence de M^me Edite MATIAS,greffière.

L’affaire a été mise en délibéré et mise à disposition au greffe le 19 septembre 2025, prorogé au 21 novembre 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

EXPOSE DU LITIGE

Le Docteur [H] [W], chirurgien libéral, a fait l’objet d’un contrôle d’activité de la part de la Direction Régionale du Service Médical (DRSM) de Bourgogne Franche Comté sur la période du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021.

Une partie des patients dont le dossier a été contrôlé était affiliée à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de la Nièvre. Cette dernière a, par mandat en date du 17 mars 2023, donné pouvoir à la CPAM de l’Yonne, notamment, pour notifier les griefs suite à l’analyse d’activité, notifier les suites envisagées, notifier les sommes à payer, recevoir et répondre aux observations du professionnel de santé.

A l’issue de cette procédure, la DRSM a adressé au Docteur [W], le 8 mars 2023, le constat des anomalies détectées, l’informant que la CPAM de l’Yonne allait être avisée des faits reprochés et qu’il pouvait demander à être entendu par le service du contrôle médical dans un délai d’un mois suivant la notification de griefs par la caisse.

La CPAM de l’Yonne a adressé au Docteur [W], par courrier recommandé du 20 mars 2023, une notification des faits reprochés faisant état du non-respect des dispositions règlementaires et législatives suivantes :

facturation d’actes non réalisés,

facturation d’actes faisant partie d’un acte global déjà facturé,

fractionnement de la facturation entre 2 chirurgiens, non justifié au regard du descriptif du compte-rendu opératoire, engendrant un surcoût à l’assurance maladie.

Par courrier du 19 avril 2023, le Docteur [W] a sollicité la mise en œuvre d’un entretien contradictoire, avec communication préalable des pièces utiles du dossier et des éléments permettant l’identification des actes litigieux.

Par courrier du 16 mai 2023, la DRSM a indiqué au praticien que les documents adressés le 8 mars 2023 comportaient l’ensemble des éléments utiles à la prise de connaissance, acte par acte, de la nature précise des anomalies relevées, précisant qu’aucune audition n’avait été réalisée au cours du contrôle. Il était par ailleurs proposé cinq dates d’entretien.

Par courrier du 3 juillet 2023, la DRSM a adressé au Docteur [W] une notification de carence à entretien et confirmé l’ensemble des anomalies reprochées.

Sur l’engagement d’une procédure en répétition de l’indu par les CPAM de l’Yonne et de la Nièvre

Par courrier du 24 juillet 2023, la CPAM de l’Yonne a notifié au Docteur [W] qu’il était redevable de la somme de 17 500,38 euros correspondant aux anomalies constatées pour la période du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021, dont 12 781,19 euros versés par la CPAM de l’Yonne et 3 640,19 euros versés par la CPAM de la Nièvre ainsi que 735 euros au titre de l’indemnité forfaitaire des frais de gestion pour la CPAM de l’Yonne et 344 euros pour la CPAM de la Nièvre.

Saisie de contestations de cette décision, les Commissions de Recours Amiable (CRA) de la caisse de l’Yonne et de la Nièvre ont, à l’issue de leur séance respective des 15 et 28 novembre 2023, rejeté les recours du praticien.

Par requête en date du 27 décembre 2023, le Docteur [W] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre d’une contestation de ces décisions.

Ce recours a été enregistré sous le RG n°23/00446.

Sur l’engagement d’une procédure de pénalité financière par la CPAM de la Nièvre

Par courrier du 1er août 2023, la CPAM de la Nièvre a informé le Docteur [W] de l’engagement de la procédure des pénalités financières. Il lui était précisé qu’en application des articles L. 114-7-1 et R. 147-11 du Code de la sécurité sociale, il s’exposait à une pénalité financière d’un montant minimum égal à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale (3 666 euros) et d’un montant maximal égal à 300% des sommes indument prises en charge au titre des manquements objet de ladite procédure, soit 300% de 3 115,11 euros (9 345,33 euros).

Par courrier du 23 août 2023, le Docteur [W] a émis des observations suite à la réception de la notification d’indu. Il a demandé par ailleurs à la CPAM de la Nièvre, par courrier du 30 août 2023, à être reçu dans le cadre de la procédure de pénalité financière et a émis des observations sur l’engagement de ladite procédure.

Cette procédure a abouti à la notification d’une pénalité financière en date du 23 octobre 2023 prononcée par la CPAM de la Nièvre, après avis favorable du Directeur Général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance maladie, d’un montant de 1 900 euros.

Par requête en date du 7 décembre 2023, le Docteur [W] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre aux fins de contester la pénalité financière ainsi émise.

Ce recours a été enregistré sous le RG n°23/00414.

Sur la mise en demeure d’avoir à payer la pénalité financière par la CPAM de la Nièvre

En cours de procédure, par courrier recommandé en date du 5 février 2024, la CPAM de la Nièvre a mis en demeure le Docteur [W] de payer la somme de 1 900 euros correspondant à la pénalité précédemment prononcée.

Par courrier en date du 2 avril 2024, le Docteur [W] a saisi la Commission de Recours Amiable (CRA) de la caisse d’une contestation de cette décision et a saisi, par requête du même jour, le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre d’une contestation de la mise en demeure.

Ce recours a été enregistré sous le RG n°24/00135.

En cours de procédure, la CRA a, à l’issue de sa séance en date du 13 mai 2024, annulé la mise en demeure du 5 février 2024. Le Docteur [W] a entendu maintenir son recours.

Sur l’engagement d’une procédure de pénalité financière par la CPAM de l’Yonne

Par courrier du 26 juillet 2023, la CPAM de l’Yonne a informé le Docteur [W] de l’engagement de la procédure des pénalités financières. Il lui était précisé qu’en application des articles L. 114-7-1, R. 147-8 et R. 147-11 du Code de la sécurité sociale, il s’exposait à une pénalité financière d’un montant minimum égal à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale (3 666 euros) et d’un montant maximal égal à 300% des sommes indument prises en charge au titre des manquements objet de ladite procédure.

Par courrier du 25 août 2023, le Docteur [W] a émis des observations dans le cadre de la procédure de pénalité financière et demandé par ailleurs à être reçu.

Cette procédure a abouti à la notification d’une pénalité financière en date du 6 octobre 2023 prononcée par la CPAM de l’Yonne d’un montant de 2 940 euros.

Par requête en date du 7 décembre 2023, le Docteur [W] a saisi le pôle social du Tribunal judiciaire d’Auxerre aux fins de contester la pénalité financière ainsi émise.

Ce recours a été enregistré sous le RG n°23/00412.

A l’audience du 20 juin 2025, le Docteur [W], représenté par son conseil, s’en remet à ses écritures déposées à l’audience et demande au Tribunal de :

Sur l’engagement d’une procédure en répétition de l’indu par les CPAM de l’Yonne et de la Nièvre (RG n°23/00446)

AVANT DIRE DROIT,

— constater que le litige fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre technique portant sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l’article L. 162-1-7,

— ordonner la mise en œuvre d’une expertise afin, notamment, que l’expert fournisse à la juridiction les éléments permettant d’apprécier si la cotation des actes effectuée par le Docteur [W] est conforme ou non à la classification commune des actes médicaux et si les comptes rendus opératoires confirment la réalisation des actes facturés,

— surseoir à statuer dans l’attente de la remise du rapport d’expertise,

SUR LE FOND,

— juger que la notification de payer a été établie au terme d’une procédure de contrôle irrégulière,

— juger qu’elle est insuffisamment motivée,

— juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés,

— juger que les CPAM de l’Yonne et de la Nièvre ne rapportent pas la preuve du paiement des sommes dont elles réclament la répétition,

EN CONSEQUENCE,

— annuler la procédure de contrôle d’activité,

— annuler la procédure de recouvrement,

— annuler la notification de payer en date du 24 juillet 2023 par laquelle la CPAM de l’Yonne lui réclame la répétition de la somme de 16 421,38 euros au titre d’indus (dont 12 781,19 euros au bénéfice de la CPAM de l’Yonne et 3 640,19 euros au bénéfice de la CPAM de la Nièvre) assortie d’une indemnisation forfaitaire de 1 079 euros correspondant à 10% des sommes réclamées (dont 735 euros au bénéfice de la CPAM de l’Yonne et 344 euros au bénéfice de la CPAM de la Nièvre),

— annuler la décision de la CRA de la CPAM de l’Yonne en date du 15 novembre 2023,

— annuler la décision de la CRA de la CPAM de la Nièvre en date du 28 novembre 2023,

— rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM de l’Yonne et de la CPAM de la Nièvre,

— condamner la CPAM de l’Yonne et la CPAM de la Nièvre à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ces prétentions, le requérant fait valoir d’abord que la procédure de contrôle d’activité est irrégulière pour les motifs suivants : violation du principe du contradictoire et des droits de la défense par méconnaissance de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie prévu par l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale (absence de communication de l’ensemble des éléments nécessaires à l’entretien contradictoire, violation du secret médical, défaut de notification des suites envisagées dans le délai de trois mois suivant la fin du délai contradictoire) ; non justification de l’agrémentation et de l’assermentation de l’agent chargé du contrôle tel que l’exige l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale.

Il ajoute que la notification d’indu est entachée d’irrégularités tirées de l’insuffisance de motivation, que la CPAM ne démontre pas la réalité des paiements des actes qu’elle prétend avoir versés, ni la matérialité des griefs imputés de sorte que ces derniers nécessitent une appréciation concrète des actes réalisés et que, compte tenu de cette difficulté technique tenant à la divergence d’interprétation des parties, une expertise s’impose. Il estime enfin que l’indemnité forfaitaire de frais de gestion n’est pas fondée et, en tout état de cause, que le dispositif prévoyant cette indemnité est entré en vigueur le 25 décembre 2022 de sorte qu’il n’est pas applicable au cas d’espèce en ce que les sommes réclamées concernent la période du 1er août 2020 au 30 septembre 2021.

La CPAM de l’Yonne, représentée par son conseil, s’en remet à ses écritures déposées à l’audience et demande au Tribunal de :

— débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

— le condamner à lui verser la somme totale de 13 193,39 euros, dont 12 781,19 euros au titre de l’indu et 735 euros au titre de l’indemnité forfaitaire de gestion,

— le condamner à lui verser la somme de 2 000 euros au titre des frais irrépétibles et le condamner aux dépens.

Au soutien de sa défense, la caisse estime que la procédure de contrôle d’activité est régulière en ce que le principe du contradictoire a été respecté ainsi que le respect du secret médical et qu’aucun droit de communication n’a été mis en œuvre par la caisse. Elle estime par ailleurs que la notification d’indu est suffisamment motivée et que les dispositions relatives aux frais de gestion s’appliquent au recouvrement des indus pour fraude notifiés à compter du 25 décembre 2022.

La CPAM de la Nièvre a sollicité une dispense de comparution. En application des articles R. 142-10-4 du code de la sécurité sociale et 446-1 du code de procédure civile, il sera statué contradictoirement à son égard.

Au terme de ses dernières écritures, elle demande au Tribunal de :

— confirmer la décision de la CRA,

— débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses prétentions,

— le condamner à lui verser la somme de 3 984,19 euros, dont 3 640,19 euros au titre de l’indu et 344 euros au titre de l’indemnité de gestion,

— le condamner aux dépens.

La caisse reprend en substance les moyens développés par la CPAM de l’Yonne, faisant valoir que la procédure de contrôle est régulière en ce que les éléments nécessaires à l’entretien préalable ont été transmis au requérant, qu’aucune personne n’a été auditionnée et qu’aucun droit de communication n’a été mis en œuvre. Elle soutient qu’aucune violation du secret médical n’a eu lieu et que l’article L 114-10 du Code de la sécurité sociale faisant obligation aux agents chargés du contrôle d’être assermentés et agrémentés ne s’applique pas dans le cadre d’un contrôle administratif mais uniquement dans le cadre d’un contrôle médical. Elle estime en outre que la notification d’indu est suffisamment motivée, que les tableaux d’anomalies annexés suffisent pour établir la réalité de l’indu et que les anomalies reprochées sont parfaitement fondées. Elle expose enfin qu’en l’absence de dispositions contraires, l’indemnité de gestion s’applique à toutes les notifications d’indu établies après le 25 décembre 2022.

Sur l’engagement d’une procédure de pénalité financière par la CPAM de la Nièvre (RG n°23/00414) et la mise en demeure d’avoir à payer la pénalité financière par la CPAM de la Nièvre (RG n°24/00135)

Le Docteur [W] demande au Tribunal de :

IN LIMINE LITIS,

— juger que la solution du litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative,

— en conséquence, décider de la transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale et surseoir à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif,

APRES EXAMEN DE LA QUESTION,

— constater que le litige fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre technique portant sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l’article L. 162-1-7,

— ordonner la mise en œuvre d’une expertise afin, notamment, que l’expert fournisse à la juridiction les éléments permettant d’apprécier si la cotation des actes effectuée par le Docteur [W] est conforme ou non à la classification commune des actes médicaux et si les comptes rendus opératoires confirment la réalisation des actes facturés,

— surseoir à statuer dans l’attente de la remise du rapport d’expertise,

SUR LE FOND,

— juger que la pénalité financière a été établie au terme d’une procédure de contrôle irrégulière,

— juger que la notification d’engagement de la procédure financière est entachée de nullité,

— juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

— juger que la pénalité financière est insuffisamment motivée,

— juger que la mise en demeure litigieuse est insuffisamment motivée et fondée sur une base légale erronée,

— juger que la mise en demeure litigieuse est entachée d’incompétence,

— juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés,

— juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,

— juger que la pénalité financière n’est pas fondée,

— juger que la mise en demeure n’est pas fondée,

EN CONSEQUENCE,

— annuler la procédure de contrôle d’activité,

— annuler la procédure de pénalité financière,

— annuler la décision en date du 23 octobre 2023 par laquelle la CPAM de la Nièvre lui a infligé une pénalité financière de 1 900 euros,

— annuler la mise en demeure du 5 février 2024 par laquelle la CPAM de la Nièvre lui a réclamé le paiement de la somme de 1 900 euros,

— rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM,

— condamner la CPAM de la Nièvre à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ces prétentions, le requérant invoque l’illégalité de l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale au motif que celui-ci prévoit, en contradiction avec les principes d’égalité et de garantie des droits, une procédure de pénalité financière simplifiée en cas de fraude qui restreint les garanties dont bénéficie le professionnel de santé alors même que celui-ci encourt, en cas de fraude, une sanction plus lourde.

Sur le fond, il fait valoir d’abord que la procédure ayant mené à la sanction de pénalité financière est irrégulière pour les motifs suivants : violation du principe du contradictoire et des droits de la défense par méconnaissance de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie prévu par l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale (absence de communication de l’ensemble des éléments nécessaires à l’entretien contradictoire, violation du secret médical, défaut de notification des suites envisagées dans le délai de trois mois suivant la fin du délai contradictoire) ; non justification de l’agrémentation et de l’assermentation de l’agent chargé du contrôle tel que l’exige l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale.

Il ajoute que la notification d’engagement de la procédure de pénalité financière ne comporte pas les faits reprochés et que les mentions y figurant sont erronées, que la caisse a violé les droits de la défense en ne lui communiquant pas les pièces utiles au dossier, que la caisse ne démontre pas avoir saisi le Directeur Général de l’UNCAM tel que l’exige l’article R 147-2 du Code de la sécurité sociale et que la notification de pénalité en cause est entachée d’une insuffisance manifeste de motivation.

Il expose également que la mise en demeure litigieuse n’a pas été édictée par le Directeur de la caisse mais par le gestionnaire recouvrement, qu’elle n’est par ailleurs pas signée et ne comporte ni le nom, ni le prénom de son auteur et qu’elle est entachée d’une insuffisance de motivation. Il fait valoir au surplus, rappelant que la charge de la preuve repose sur la caisse, que la CPAM ne justifie ni en droit ni en fait la valeur de chacun des montants qu’elle réclame pour les prétendus indus et qu’elle n’établit par aucun élément probant l’ensemble des griefs reprochés. Il soutient enfin que les griefs invoqués nécessitent une appréciation concrète des actes réalisés et que, compte tenu de cette difficulté technique tenant à la divergence d’interprétation des parties, une expertise s’impose.

La CPAM de la Nièvre a transmis des conclusions écrites au terme desquelles elle demande au Tribunal de :

Sur l’engagement de la procédure de pénalité financière (RG n°23/00414)

— confirmer le prononcé d’une pénalité financière à l’encontre du Docteur [W] d’un montant de 1 900 euros,

— débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses prétentions,

— condamner le Docteur [W] à lui verser la somme de 1 900 euros,

— condamner le Docteur [W] à lui verser la somme de 500 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

— condamner le Docteur [W] aux entiers dépens.

Au soutien de sa défense, s’agissant de la procédure de pénalité, elle s’oppose à la question préjudicielle, qui suppose une question sérieuse alors qu’en l’espèce, la question ne l’est pas et soutient que l’ensemble des griefs notifiés relèvent de la fraude. Elle rappelle par ailleurs qu’une irrégularité dans la procédure de contrôle ou d’indu est sans incidence sur la régularité de la procédure de pénalité financière et soutient qu’en tout état de cause, la procédure a été respectée. Elle précise que la décision de prononcer une pénalité pour fraude a été prise par le Directeur de la caisse et validée par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et souligne que, bien que le praticien ait eu à plusieurs reprises la possibilité de s’expliquer tout au long de la procédure, il n’a pas usé de cette faculté avant la notification de la pénalité. Elle ajoute que la sanction est proportionnelle et justifiée au vu des faits reprochés, considérés comme constitutifs de faux.

Sur la mise en demeure d’avoir à payer la pénalité financière (RG n°24/00135)

— déclarer irrecevable la requête du Docteur [W] en raison d’une saisine précoce du pôle social,

— déclarer irrecevable la requête du Docteur [W] en raison d’une absence d’intérêt à agir,

— débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses prétentions.

La caisse expose que le requérant n’a pas attendu la fin du délai règlementaire de deux mois laissé à la CRA pour statuer pour saisir le Tribunal de sorte que son recours est irrecevable d’autant que, à l’issue de sa séance en date du 13 mai 2024, la commission a annulé la mise en demeure litigieuse de sorte que le requérant ne justifie plus d’aucun intérêt à agir.

Sur l’engagement d’une procédure de pénalité financière par la CPAM de l’Yonne (RG n°23/00412)

Le Docteur [W] demande au Tribunal de :

IN LIMINE LITIS,

— juger que la solution du litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative,

— en conséquence, décider de la transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale et surseoir à statuer dans l’attente de la décision du juge administratif,

APRES EXAMEN DE LA QUESTION,

— constater que le litige fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre technique portant sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l’article L. 162-1-7,

— ordonner la mise en œuvre d’une expertise afin, notamment, que l’expert fournisse à la juridiction les éléments permettant d’apprécier si la cotation des actes effectuée par le Docteur [W] est conforme ou non à la classification commune des actes médicaux et si les comptes rendus opératoires confirment la réalisation des actes facturés,

— surseoir à statuer dans l’attente de la remise du rapport d’expertise,

SUR LE FOND,

— juger que la pénalité financière a été établie au terme d’une procédure de contrôle irrégulière,

— juger que la notification d’engagement de la procédure financière est entachée de nullité,

— juger que la procédure de pénalité financière est irrégulière,

— juger que la pénalité financière est insuffisamment motivée,

— juger que la mise en demeure litigieuse est insuffisamment motivée et fondée sur une base légale erronée,

— juger que la mise en demeure litigieuse est entachée d’incompétence,

— juger que les griefs ne sont ni établis, ni fondés,

— juger que la CPAM ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition,

— juger que la pénalité financière n’est pas fondée,

— juger que la mise en demeure n’est pas fondée,

EN CONSEQUENCE,

— annuler la procédure de contrôle d’activité,

— annuler la procédure de pénalité financière,

— annuler la décision en date du 6 octobre 2023 par laquelle la CPAM de l’Yonne lui a infligé une pénalité financière de 2 940 euros,

— rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la CPAM,

— condamner la CPAM de l’Yonne à lui payer la somme de 6 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ces prétentions, le requérant invoque les mêmes moyens que ceux développés à l’égard de la pénalité financière prononcée par la CPAM de la Nièvre (Cf. supra).

La CPAM de l’Yonne a transmis des conclusions écrites au terme desquelles elle demande au Tribunal de :

— confirmer le prononcé d’une pénalité financière à l’encontre du Docteur [W] d’un montant de 2 940 euros et le condamner au versement de cette somme,

— débouter le Docteur [W] de l’ensemble de ses prétentions,

— condamner le Docteur [W] à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Au soutien de sa défense, la caisse reprend en substance les mêmes moyens que ceux développés à l’égard de la pénalité financière prononcée par la CPAM de la Nièvre (Cf. supra).

Il est expressément fait référence aux conclusions déposées à l’audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens de chaque partie en application de l’article 455 du code de procédure civile.

La décision a été mise en délibéré au 19 septembre 2025, prorogé au 21 novembre 2025.

MOTIVATION

1) Sur la jonction des RG n°23/00446, 23/00412, 23/00414 et 24/00135

L’alinéa premier de l’article 367 du Code de procédure civile prévoit que le juge peut, à la demande des parties ou d’office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s’il existe entre les litiges un lien tel qu’il soit de l’intérêt d’une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.

Le sort de la pénalité financière étant étroitement lié à celui de l’indu et les trois affaires faisant intervenir les mêmes parties, il existe entre les litiges enregistrés sous les numéros RG 23/00446, 23/00412, 23/00414 et 24/00135 un lien tel qu’il est de l’intérêt d’une bonne justice de les faire juger ensemble.

Il y a donc lieu d’ordonner, par application de l’article 367 du Code de procédure civile, la jonction de ces quatre affaires.

2) Sur la demande d’annulation de la notification d’indu

a) Sur la régularité de la procédure de contrôle

Au préalable, il convient de rappeler qu’il existe deux types de contrôles des professionnels de santé opérés par l’assurance maladie : d’une part le contrôle administratif simple réalisé sur pièces, sans examen des patients, et d’autre part le contrôle d’activité réalisé par le service médical, généralement appelé « contrôle médical », confiés à des médecins conseils pouvant non seulement examiner les données issues du système d’information de l’assurance maladie, mais en sus, consulter les dossiers médicaux, entendre et examiner les patients.

En l’espèce, la caisse a opéré un contrôle médical relevant des dispositions des articles R. 315-1 et suivants et D. 315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Sur la méconnaissance des droits de la défense

→Sur le respect du contradictoire

L’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale prévoit en son paragraphe IV que le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

Ce principe est rappelé par l’article 4.1 de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé.

Il est par ailleurs prévu à l’article R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, qu’à l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Dans ce cadre, aux termes de l’article D. 315-2 du même code, il est précisé que préalablement à l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.

Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé.

En l’espèce, par courrier du 8 mars 2023, la DRSM a adressé au requérant un constat d’anomalies détectées auquel était joint 150 fiches individuelles mentionnant, acte par acte, les patients concernés, les cotations effectuées et référentiels règlementaires non respectés. Il lui était également rappelé qu’il avait la possibilité de solliciter un entretien contradictoire.

Puis, par courrier du 20 mars 2023, le Docteur [W] a été informé qu’il faisait l’objet d’un contrôle d’activité en application des dispositions susvisées et qu’il disposait d’un délai d’un mois pour demander à être entendu par le service médical, faculté dont le praticien ne s’est pas saisi.

Par courrier du 19 avril 2023, le Docteur [W] a sollicité la mise en œuvre d’un entretien contradictoire avec communication préalable des pièces utiles du dossier et des éléments permettant l’identification des actes litigieux.

Par courrier du 16 mai 2023, la CPAM a informé le praticien que l’ensemble des documents utiles, à savoir les 150 fiches individuelles, lui avait déjà été transmises et compte tenu de l’étude sur pièces, de l’absence de convocations de patients au service du contrôle médical et d’audition de patients, il n’y avait pas de procès-verbal ou de compte rendu d’audition et ou/examen à lui apporter, confirmant ainsi qu’aucun droit de communication n’avait été mis en œuvre. La caisse a proposé au Docteur [W] cinq dates pour l’organisation de l’entretien sollicité.

Malgré cette proposition, le Docteur [W] n’a honoré aucune de ces dates de sorte qu’une carence à entretien a été prononcée le 3 juillet 2023.

Le requérant fait valoir que, contrairement à ce qu’indique la caisse dans un courrier du 28 novembre 2022, qu’il ne produit pas, une audition aurait eu lieu en la personne de Madame [M] (Directrice de la clinique) par le Docteur [D]. Il expose par ailleurs qu’au regard des seules informations communiquées le 8 mars 2023, les actes litigieux étaient impossibles à identifier en l’absence de communication des numéros de lot et de facture de chacun des paiements associés aux actes litigieux. Il en déduit qu’aucun entretien ne pouvait être ainsi réalisé dans des conditions respectueuses des droits de la défense.

La caisse de l’Yonne réplique que les fiches individuelles transmises le 8 mars 2023 comportaient l’ensemble des éléments permettant d’identifier les actes litigieux en ce qu’étaient mentionnés les dates de facturation, les personnes concernées, les codages CCAM effectués par les soins et libellés ainsi que les anomalies constatées. Elle soutient que les éléments complémentaires sollicités par le praticien (numéros de lots et de factures, copie de l’ensemble des feuilles de soins) ne constituaient en rien des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien de sorte qu’il s’est lui-même mis dans l’impossibilité d’être utilement entendu.

La caisse de la Nièvre reprend pour l’essentiel les mêmes arguments, précisant que la période contrôlée et les dispositions normatives étaient mentionnées dans le courrier du 8 mars 2023, que le Docteur [W] ne rapporte pas la preuve de ce que Madame [M] aurait été auditionnée et qu’au contraire la lettre adressée à cette dernière, et que la caisse produit (pièce n°11), ne laisse aucunement supposer qu’un tiers aurait été auditionné.

Il résulte des pièces versées aux débats que la caisse a, à l’issue du contrôle de la facturation des actes réalisés du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021, par courrier du 8 mars 2023, notifié les griefs retenus détaillés en joignant en annexe 150 fiches individuelles, soumises au secret médical, détaillant précisément les manquements.

Puis, par courrier du 20 mars 2023, informé le Docteur [W] que plusieurs anomalies dans sa facturation avaient été relevées (facturation d’actes non réalisés, facturation d’actes faisant partie d’un acte global déjà facturé et fractionnement de la facturation entre deux chirurgiens, non justifié au regard du descriptif du compte rendu opératoire), l’informant qu’il pouvait demander à être entendu par le service du contrôle médical avec l’assistance d’un membre de sa profession et/ou par un avocat pour s’expliquer sur les griefs dans le délai d’un mois.

Ledit courrier a précisé par ailleurs les articles règlementaires transgressés (article I-4, I-5, I-6 du Livre I des dispositions générales de la CCAM, article III-3 B du Livre III de la CCAM, article L. 162-2-1 du Code de la sécurité sociale et l’article R. 4127-29 du Code de la santé publique).

Il en ressort que ledit courrier comportait les informations nécessaires pour le Docteur [W] pour préparer l’entretien qu’il pouvait solliciter, à savoir la période contrôlée, l’indication qu’il s’agissait des actes et cotations, le nombre de dossiers de patient où des anomalies avaient été relevées, l’identification des patients concernés ainsi que les référentiels juridiques comportant les textes applicables.

Il s’ensuit que le professionnel de santé a bien disposé de l’ensemble de tous les documents nécessaires et disponibles pour pouvoir s’expliquer utilement sur l’indu, alors que, s’agissant des pièces médicales, aucun procès-verbal n’a été établi par la caisse ou le médecin conseil.

En effet, aucun élément de la procédure ne permet de dire que des patients auraient été examinés par le service médical qui a uniquement procédé à une analyse sur pièces, confrontant les facturations émises par le professionnel de santé avec les informations qu’il a renseignées dans les dossiers médicaux de ses patients. D’ailleurs, les griefs retenus par la caisse à l’encontre du praticien correspondent uniquement à une mauvaise application des règles de facturation.

Et au contraire, les différents courriers de la caisse indiquent expressément que le contrôle est effectué, sur le fondement du paragraphe IV de l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, sur l’activité professionnelle portant sur tous les éléments d’ordre médical et règlementaire qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations prises en charge par l’assurance maladie. En outre, dans toute la procédure, la caisse ne mentionne jamais que des « anomalies » relatives à l’application des règles législatives, règlementaires et/ou conventionnelles. Il n’est donc pas établi que la caisse aurait effectué des auditions et des examens de patients dans ce dossier.

La caisse ne disposant donc ni de procès-verbaux d’auditions des patients, ni de rapports d’examen des patients, il ne peut lui être reproché de ne pas les avoir communiqués.

Par ailleurs, il est observé que les constats réalisés par le médecin contrôleur ont été formalisés dans un tableau récapitulatif qui a été communiqué au Docteur [W] préalablement à sa demande d’entretien.

En tout état de cause, les dispositions rappelées ci-avant, et notamment l’article D. 315-2, ne prévoient pas la communication de tout le dossier de contrôle mais seulement des pièces détenues par la caisse et sur lesquelles elle a fondé ses griefs et l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien.

En effet, aucune disposition n’oblige la caisse à transmettre à ce stade d’autres informations que celles qui ont été données au professionnel de santé le 8 mars 2023, étant rappelé que celui-ci peut retrouver dans ses propres archives les dossiers de ses patients et contrôler les prescriptions en cause, dont il est l’auteur, au regard du grief invoqué par le service médical.

Il est d’ailleurs observé que les documents qui lui ont été communiqués (tableau récapitulatif, 150 fiches individuelles) comportaient la liste des patients concernés, la liste précise des griefs avec les dispositions normatives dont la caisse lui reprochait la violation, la nature et l’importance du préjudice.

A cet égard, il est utile de rappeler que le Conseil d’État a considéré au sujet de l’article D. 315-1 du code de la sécurité sociale «?que, loin de méconnaître le principe des droits de la défense, ces dispositions en organisent l’exercice, dans des conditions adaptées à la procédure en cause?; que ne peuvent qu’être écartés, en conséquence, les moyens des conseils de l’ordre requérants [médecins, pharmaciens, sage-femmes] tirés de ce qu’en prévoyant la communication au professionnel de santé contrôlé des éléments nécessaires à la préparation de l’entretien, et non de l’intégralité des pièces du dossier, et en fixant à quinze jours le délai laissé au professionnel pour faire connaître ses éventuelles réserves sur le compte-rendu de l’entretien, le décret attaqué aurait insuffisamment mis en œuvre le principe des droits de la défense?» (CE, 1re et 6e sous-sections réunies, 29 octobre 2008, n°304426).

Il résulte de l’ensemble de ces éléments que la caisse a bien informé le praticien des résultats de l’analyse de son activité avant un potentiel entretien à sa demande et que cette information était de nature à lui permettre de connaître les griefs reprochés et les bases du calcul de l’indu en résultant.

Il en résulte également que la caisse a proposé au professionnel de santé, par lettre du 16 mai 2023, cinq dates de rendez-vous et que faute pour le praticien d’accepter l’une des dates proposées ou d’en suggérer une autre, la caisse a, par lettre du 3 juillet 2023, constaté la carence à entretien et, par lettre du 24 juillet 2023, confirmé en conséquence les griefs retenus.

Il résulte de l’ensemble de la chronologie ci-dessus rappelée que la caisse a effectivement informé le professionnel de santé des résultats de l’analyse de son activité avant un potentiel entretien à sa demande et que cette information était de nature à lui permettre de connaître les griefs reprochés et les bases du calcul de l’indu en résultant.

La procédure ci-dessus rappelée a ainsi été respectée et les informations qui ont été données dans un délai utile au professionnel de santé étaient manifestement suffisantes pour lui permettre de préparer l’entretien. Ce dernier a donc pu user de l’ensemble des droits attachés à la procédure.

→Sur la violation du secret médical

Le cadre légal du contrôle médical est posé par l’article L. 315-1 du Code de la sécurité sociale, qui dispose que "Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles. […] Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.".

Ce texte consacre le principe selon lequel l’accès aux données médicales par les praticiens-conseils et les agents placés sous leur autorité est possible, mais uniquement dans la mesure où ces données sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, et toujours dans le respect du secret médical.

L’article R. 315-1-1 même code précise les modalités de cette consultation : « Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité. Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. »

L’article R. 166-1 dudit code complète ce dispositif en prévoyant que « Tous renseignements et tous documents d’ordre médical, individuel ou général sont tenus à leur disposition par les praticiens de l’établissement, du service ou de l’institution dans le respect des règles du secret professionnel et de la déontologie médicale. ».

Le respect du secret médical est également rappelé par l’article R. 4127-104 du Code de la santé publique, qui dispose : « Le médecin chargé du contrôle est tenu au secret envers l’administration ou l’organisme qui fait appel à ses services. Il ne peut et ne doit lui fournir que ses conclusions sur le plan administratif, sans indiquer les raisons d’ordre médical qui les motivent. Les renseignements médicaux nominatifs ou indirectement nominatifs contenus dans les dossiers établis par ce médecin ne peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical ni à un autre organisme. »

Enfin, l’article L. 4624-8 du Code du travail rappelle que "Le dossier médical en santé au travail, constitué par le médecin du travail ou, le cas échéant, un des professionnels de santé mentionnés au premier alinéa du I de l’article L. 4624-1, retrace dans le respect du secret médical les informations relatives à l’état de santé du travailleur, aux expositions auxquelles il a été soumis ainsi que les avis et propositions du médecin du travail […] Les informations relatives à ces expositions sont confidentielles et ne peuvent pas être communiquées à un employeur auprès duquel le travailleur sollicite un emploi."

Il ressort de la combinaison de ces textes que la législation encadre strictement l’accès aux dossiers médicaux par les agents du service du contrôle médical, en subordonnant cet accès à la nécessité de la mission, au respect du secret médical et à la déontologie professionnelle.

Il en ressort également que les agents du service du contrôle médical peuvent accéder aux dossiers médicaux sans porter atteinte au secret médical, dès lors que cet accès est limité à ce qui est nécessaire à l’exercice de leur mission et encadré par la loi.

En l’espèce, le Docteur [W] fait valoir que Madame [R], infirmière au service du contrôle médical, et Madame [S], agent du service du contrôle médical, ont procédé à des consultations des dossiers médicaux des assurés sociaux objet du contrôle, en présence du Docteur [I] ce, alors qu’elles ne sont pas praticiens-conseils de sorte que les règles de la déontologie médicale ont été violées.

En défense, la caisse de l’Yonne soutient que le requérant est défaillant dans l’administration de la preuve d’une prétendue atteinte au secret médical tandis que la caisse de la Nièvre expose que les agents placés sous l’autorité des praticiens-conseils sont autorisés à avoir accès aux données de santé à caractère personnel des assurés, dès lors que cet accès est strictement nécessaire à leur mission.

Il résulte des pièces versées aux débats que la caisse a informé le praticien qu’il allait faire l’objet d’un contrôle par le Docteur [I], accompagné de Madame [R] les 17 et 18 octobre 2022 et de Madame [S] le 13 décembre 2022 et qu’une liste avait été adressée, par messagerie sécurisée, pour une mise à disposition des dossiers médicaux et précisant qu’afin de garantir les règles de confidentialité, il était demandé qu’une pièce fermant à clé, dédiée à la consultation des dossiers médicaux, soit mise à disposition de ses collaborateurs.

Il en résulte d’une part, que lors des consultations des dossiers médicaux, le Docteur [I] était présent et encadrait Mesdames [R] et [S], agentes du service du contrôle médical, lesquelles étaient sous son autorité et, d’autre part, que la consultation des données de santé des assurés était strictement nécessaire à la réalisation de l’analyse médicale de l’activité du Docteur [W].

Il s’ensuit que les dispositions susvisées ont été respectées, peu important que Mesdames [R] et [S] ne soient pas praticien-conseils en ce qu’il est acquis, et d’ailleurs non contesté, qu’elles sont des agents du service médical.

Ainsi, et faute pour le requérant d’apporter le moindre commencement de preuve selon lequel le secret médical aurait été violé, il y a lieu de rejeter ce moyen.

→Sur le défaut de notification des suites envisagées dans le délai de trois mois suivant la fin du délai contradictoire

L’article R. 315-1-2 du Code de la sécurité sociale prévoit, dans sa version applicable au litige, qu’à l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.

Et l’article D 315-3 du même code précise qu’à l’expiration des délais prévus au second alinéa de l’article D. 315-2 ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.

En l’espèce, le requérant soutient que la demande de remboursement de l’indu est irrecevable faute pour la caisse d’avoir respecté le délai de trois mois imparti, à compter du 24 mars 2023, soit la date de réception de la notification des griefs datée du 20 mars 2023, pour lui notifier les suites qu’elle envisageait de donner aux griefs initialement énoncés.

Elle estime que la seule notification confirmée de l’indu qui lui a été faite est la lettre recommandée avec accusé de réception envoyée le 21 juillet 2023, dont la caisse ne rapporte pas la preuve que celle-ci aurait bien été réceptionnée avant le 24 juillet 2023.

En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats que le Docteur [W] s’est vu notifier les griefs retenus à son encontre par lettre recommandée en date du 20 mars 2023, étant observé que c’est par erreur de plume que la notification mentionne la date du 20 mars 2022, et que ce courrier a été réceptionné par le praticien le 24 mars 2023 comme en atteste le suivi postal produit.

En application des textes susvisés, et en l’absence d’entretien, la caisse disposait donc à compter du 24 avril 2023 (24 mars 2023 + un mois) d’un délai de trois mois pour informer le professionnel de santé des suites qu’elle entendait donner au contrôle, sous peine d’être réputée avoir renoncé à poursuivre le Docteur [W].

La CPAM produit un courrier recommandé du 21 juillet 2023 qu’elle justifie avoir déposé à la poste le même jour )pièce n°7( ainsi qu’une attestation de remise en mains propres par un agent assermenté à la secrétaire du Docteur [W] le 24 juillet 2023 )pièce n°9(.

Il en résulte que la notification du 21 juillet 2023 a donc valablement interrompu le délai de trois mois de l’article susvisé d’autant que, conformément aux dispositions de l’article 668 du Code de procédure civile, la date de la notification par voie postale est, à l’égard de celui qui y procède, celle de l’expédition du pli et non celle de sa réception.

Ainsi, la CPAM a régulièrement notifié au Docteur [W], dans le respect des formes et délais impartis, les griefs retenus à son encontre par LRAR et l’a informé de suites qu’elle envisageait de donner aux griefs initialement notifiés.

Elle n’a ainsi pas renoncé à le poursuivre de sorte que ce moyen doit être rejeté.

Sur l’absence d’agrément et d’assermentation des agents de la CPAM chargés du contrôle

Les dispositions prévues à l’article L. 114-10 du Code de la sécurité sociale disposent que : « Les directeurs des organismes chargés de la gestion d’un régime obligatoire de sécurité sociale ou du service des allocations et prestations mentionnées au présent code confient à des agents chargés du contrôle , assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l’agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire. (…)'.

L’arrêté du 30 juillet 2004 modifié fixe les conditions d’agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l’application des législations de sécurité sociale, visés aux articles L. 216-6 et L. 243-9 du code de la sécurité sociale.

Ces dispositions ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application (2e Civ., 9 septembre 2021, nº 20-17.030, F-D). En effet, l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par lesdites dispositions ne s’applique aux agents qui procèdent au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition.

En l’espèce, le requérant fait valoir que les deux agents ayant contribué à la consultation des dossiers médicaux ne sont pas assermentés et agrées alors qu’il s’agit d’une des conditions essentielles de la validité des enquêtes faites par les agents de la caisse selon les dispositions susvisées. Il en déduit que la procédure est entachée d’une irrégularité l’ayant privé d’une garantie de sorte qu’elle est entachée de nullité.

La CPAM de l’Yonne soutient que lesdites dispositions ne concernent pas le contrôle de l’activité médicale lequel porte sur la lutte contre les abus en matière de soins, de prescription d’arrêts de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.

La CPAM de la Nièvre retient en substance les mêmes arguments, précisant que cet article ne s’applique pas aux contrôles de facturation ce, conformément à la jurisprudence du Conseil d’Etat et de la Cour de cassation.

Il résulte de la seule lecture des dispositions de l’article L. 114-10, qui ne concernent que l’attribution des prestations ou la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, qu’elles ne sont pas applicables aux faits de l’espèce, s’agissant d’une procédure dans le cadre de laquelle aucun procès-verbal n’a été établi et qui est fondée exclusivement sur l’examen des facturations des actes médicaux.

Au demeurant, la Cour de cassation a été amenée à préciser que l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par ledit article ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en œuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition (Cass., 2e Civ., 16 mars 2023, pourvois n° 21-11.470 et 21-14.971).

Au cas présent, il est observé que le contrôle n’a pas été effectué par un agent de la caisse mais par un médecin-conseil pour lequel le texte ne prévoit qu’une possibilité d’assermentation et d’agrément.

Comme il l’a été mentionné auparavant, le médecin-conseil n’a usé d’aucun moyen traduisant la mise en œuvre d’une prérogative de puissance publique, telle que des auditions ou une enquête auprès des patients concernés par le contrôle, s’agissant d’un contrôle sur pièces ayant consisté à confronter une facturation avec les mentions des dossiers médicaux des patients du professionnel de santé. A l’évidence, ce moyen ne caractérise pas, en tant que tel, la mise en œuvre d’une prérogative de puissance publique.

Le moyen de nullité tiré de ce chef de prétention sera en conséquence rejeté.

Il résulte de toutes ces considérations que le contrôle d’activité en cause est régulier.

b)Sur l’irrégularité de la notification de l’indu

Selon l’article R.133-9-1 du Code de la sécurité sociale, la notification de l’indu prévu par les dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale doit faire l’objet d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

Les articles L.211-5 et L.211-8 du Code des relations entre le public et l’administration, imposent un principe général d’obligation de motivation des décisions par lesquelles les organismes de sécurité sociale réclament le reversement des prestations sociales indûment perçues.

Il est par ailleurs constant qu’une présentation par tableaux simplifiée est admise à la condition de pouvoir renseigner suffisamment le destinataire de la notification de payer de manière précise et individualisée.

En l’espèce, le requérant prétend que la notification d’indu est insuffisamment motivée en ce qu’elle comporte une motivation stéréotypée et ne mentionne pas les considérations de droit et de fait constitutives du fondement de la décision, mais encore, que les différents griefs ne font l’objet d’aucune démonstration, que ne sont pas énoncés en particulier les motifs des indus réclamés au regard des règles de tarification qui ne sont elles-mêmes nullement mentionnées.

En défense, la CPAM de l’Yonne estime au contraire que la notification d’indu en date du 24 juillet 2023 est suffisamment motivée en ce qu’elle mentionne la nature de l’indu, les bases légales, la justification de l’indu ainsi que le montant de l’indu initial et qu’elle renvoie aux tableaux récapitulatifs mis en annexe et reprenant, pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le montant unitaire, le montant remboursé et la date du mandatement du paiement de l’indu ainsi que le montant des sommes versées à tort pour chacune des prestations.

La CPAM de la Nièvre reprend en substance les mêmes observations.

En l’espèce, alors que le Docteur [W] évoque un courrier rédigé de façon trop générale et imprécise, il ressort de la lecture de la notification d’indu du 24 juillet 2023 que celle-ci mentionne :

— la nature du contrôle réalisé (contrôle de la facturation des actes pour des patients pris en charge au sein de l’Etablissement CLINIQUE PAUL PICQUET DE SENS),

— les bases légales de la procédure d’indu (article L. 133-4 et R. 133-9-1 du Code de

la sécurité sociale),

— la période contrôlée (du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021),

— la nature des anomalies relevées (des actes frauduleux : actes non réalisés, ne figurant pas dans les comptes rendus opératoires – des actes abusifs fautifs : des actes faisant partie d’un acte global déjà facturé ; des actes relevant d’un fractionnement ou de la facturation avec un autre chirurgien non justifié au regard du descriptif du compte-rendu opératoire, engendrant un surcoût à l’assurance maladie),

— le montant de l’indu (16 421,38 euros, dont 12 781,19 euros pour la CPAM de l’Yonne et 3 640,19 euros pour la CPAM de la Nièvre),

— le montant de l’indemnité forfaitaire des frais de gestion (1 079 euros, dont 735 euros

pour la CPAM de l’Yonne et 344 euros pour la CPAM de la Nièvre).

Elle est en outre accompagnée des trois tableaux récapitulatifs annexés mentionnant les dossiers et prestations concernées avec les faits reprochés pour chacun d’eux avec les précisions suivantes :

— le numéro de fiche retenue,

— l’identité du bénéficiaire,

— la date des soins,

— le libellé de l’acte CCAM,

— le code acte facturé,

— le taux PEC de l’acte facturé,

— le montant remboursé de l’acte facturé,

— le code acte accepté,

— le taux PEC de l’acte accepté,

— le montant de l’acte accepté,

— le nom du praticien, sa spécialité et le numéro FINESS,

— le montant de l’indu,

— le grief (acte non réalisé, acte global, fractionnement)

— le matricule du bénéficiaire,

— le centre d’affiliation du bénéficiaire,

— le numéro AM (facturation des actes),

— le code prestation,

— la quantité d’actes,

— la date de mandatement,

— le destinataire du règlement,

— le numéro de lot et/ou de facture,

— l’identification de la caisse à l’origine du paiement,

— l’unité de gestion de paiement.

Nonobstant les observations du requérant sur ce point, cette notification répond aux exigences de motivation de l’article R. 133-9-1 précité tel que l’interprète la Cour de cassation, et il ressort de la lecture des tableaux qui lui ont été remis, que le praticien était minutieusement et parfaitement informé de la cause, la nature et le montant de chacune des sommes réclamées, ainsi que de la date des versements indus donnant lieu à recouvrement.

Le grief tiré de l’insuffisance de motivation est donc inopérant.

c) Sur le bien-fondé de l’indu

Sur le caractère fondé des griefs et la preuve de l’indu

Selon les dispositions de l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

L’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale organise la procédure de recouvrement de l’indu par l’organisme de prise en charge en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation par un professionnel de santé. Régulièrement modifié, il prévoit de manière constante qu’en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation de certains actes, prestations et produits, dont ceux prévus à l’article L. 162-1-7, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles.

L’action en recouvrement d’indu, qui ne se confond pas avec une procédure de redressement et qui n’a pas la nature d’une sanction, poursuit ainsi le remboursement de prestations versées à tort par l’organisme, l’erreur de la caisse dans le versement de la prestation ne la privant nullement de cette action. De même, la bonne foi du professionnel de santé est indifférente à la solution du litige.

En l’espèce, le Docteur [W] soutient qu’il appartient à la CPAM de démontrer la réalité des paiements qu’elle prétend avoir effectués, ainsi que de leur caractère indu, rappelant que nul ne peut se constituer de preuve à lui-même. Elle souligne particulièrement le fait que la CPAM ne fournit aucun document justificatif comptable de nature à démontrer que les sommes réclamées lui ont effectivement été payées. Elle considère que la matérialité des griefs n’est pas établie ; et enfin que la caisse ne justifie ni en droit, ni en fait, de la valeur de chacun des montants qu’elle réclame à titre d’indu.

De l’ensemble de ces motifs, il déduit que la notification d’indu n’est pas fondée et doit être annulée.

Les caisses réfutent ces motifs.

Contrairement à ce que soutient le Docteur [W], au regard des exigences de la jurisprudence applicable (Civ. 2e, 23 janvier 2020, pourvoi n °19-11.698), la CPAM, au terme de sa procédure de contrôle et de la notification d’indu motivée ainsi que des tableaux détaillés des indus par patient, comportant sur la période considérée, patient par patient, l’identité complète du patient, son numéro de sécurité sociale, la date de la prescription, la date des soins, la quantité d’actes effectués, le code de l’acte effectué, son coefficient, le montant du paiement, le taux de remboursement, la norme applicable, le montant du remboursement par la caisse, le numéro de la facture, la date de mandatement, la nature de l’anomalie et du grief éventuellement retenus, et enfin le montant du préjudice évalué par l’administration, outre le montant total de l’indu, par patient, rapporte la preuve qui lui incombe des griefs et du caractère fondé des sommes réclamées.

Force est de constater par ailleurs que le requérant ne fait état d’aucun élément ni même n’allègue d’aucun élément particulier propre à remettre en cause le bien-fondé de l’indu litigieux alors qu’il lui appartient de rapporter la preuve du respect des règles de facturation et de tarification applicables aux soins litigieux.

En conséquence, il convient de le débouter de ses demandes aux fins de voir annuler, pour les motifs invoqués, la notification d’indu.

Sur l’expertise avant dire-droit

L’article R. 142-17-3 du Code de la sécurité sociale prévoit que lorsque le différend fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre technique portant sur l’interprétation des dispositions relatives à la liste des actes et prestations prévue par l’article L. 162-1-7, le tribunal peut ordonner une expertise.

Celle-ci est confiée à un expert inscrit sur une des listes dressées en application des 1° et 2° du I de l’article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 relative aux experts judiciaires sous la rubrique “ experts spécialisés dans l’interprétation de la liste des actes et prestations prévue à l’article L. 162-1-7 ”.

Nul ne peut être inscrit ou réinscrit comme expert sous la rubrique “ experts spécialisés dans l’interprétation de la liste des actes et prestations prévue à l’article L. 162-1-7 ” si le dossier de l’instruction de la demande d’inscription ou de réinscription, prévue aux articles 7,11 ou 17 du décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004 relatif aux experts judiciaires, ne comprend pas les avis favorables de la Haute autorité de santé et du président de la commission de hiérarchisation mentionnée à l’article L. 162-1-7 compétente pour la profession du candidat.

Ces avis sont sollicités, selon la liste demandée par l’intéressé, par le procureur de la République près le tribunal judiciaire dans le ressort duquel le candidat exerce son activité professionnelle ou possède sa résidence ou bien par le procureur général près la Cour de cassation. Ceux-ci transmettent à la Haute Autorité de santé et au président de la commission de hiérarchisation compétente la demande d’inscription ou de réinscription reçue en application des articles 6,10 ou 17 du décret du 23 décembre 2004 précité.

Chaque exemplaire des avis est transmis sous pli fermé avec la mention “ confidentiel ” apposée sur l’enveloppe.

En l’espèce, le Docteur [W] sollicite une expertise afin de déterminer si les cotations litigieuses étaient fondées au regard de la nomenclatures et des dossiers médicaux en cause.

Néanmoins, il résulte de ce qui précède que la caisse justifie du tableau récapitulatif des anomalies constatées et qu’elle justifie de la liste complète des actes en précisant pour chaque anomalie : la date des actes, la cotation de l’acte remboursé, la nature de l’acte, la rectification de la cotation compte tenu de la classification commune des actes médicaux, ainsi que les actes réalisés associés aux anomalies constatées avec les textes règlementaires visés à l’appui des griefs constatés.

Il en résulte que les griefs sont regroupés en trois catégories et concernent :

— la facturation d’actes non réalisés,

— la facturation d’actes faisant partie d’un acte global déjà facturé,

— le fractionnement de la facturation entre deux chirurgiens, non justifié au regard du descriptif du compte-rendu opératoire, engendrant un surcoût à l’assurance maladie.

Il s’ensuit que la créance de la caisse est justifiée dans son principe et dans son montant et que le Docteur [W] ne démontre pas une difficulté d’ordre technique de nature à justifier une expertise de sorte que sa demande doit être rejetée, étant précisé que l’expertise sollicitée est seulement applicable aux contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade.

Sur l’indemnité forfaitaire des frais de gestion

L’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

Il en résulte que l’indemnité forfaitaire vise à compenser les frais de gestion engagés par l’organisme d’assurance maladie lorsque l’indu est le résultat d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement.

En l’espèce, le Docteur [W] expose que les organismes de sécurité sociale ne sauraient réclamer une indemnisation pour frais de gestion qui constituerait un enrichissement sans cause et estime que cette indemnité n’est pas justifiée. Il fait valoir qu’en tout état de cause, et dans la mesure où le dispositif prévoyant cette indemnité est entré en vigueur au 25 décembre 2022, il n’est pas applicable au cas d’espèce en ce que les sommes réclamées concernent la période contrôlée du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021.

La CPAM de l’Yonne expose que le dispositif s’applique aux recouvrements notifiés à compter du 25 décembre 2022, peu important la période contrôlée, en ce que ce fondement législatif vise à compenser les frais supportés par la caisse pour mener les investigations postérieurement aux prestations frauduleusement versées à tort.

La CPAM de la Nièvre soutient que cette indemnité, qui ne vise qu’à compenser forfaitairement les frais de gestion engagés par les caisses du fait d’un contrôle d’activité d’un professionnel de santé, n’a pas le caractère d’une sanction et que le seul fait que les anomalies visées par la notification d’indu soient antérieures au 25 décembre 2022 n’est pas de nature à rendre inapplicable l’indemnité de gestion.

Il s’infère de ce qui précède d’une part, que l’indu en cause, soit un paiement effectué à tort par l’organisme d’assurance maladie, résultant de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation des actes, prestations ou produits pris en charge par l’assurance maladie est caractérisé tandis que le requérant n’invoque, pour s’en défendre, aucune erreur ou négligence.

Il en ressort, d’autre part, que l’indemnité des frais de gestion a été recouvrée dans les mêmes conditions que l’indu principal, c’est-à-dire par notification du 24 juillet 2023 et que la procédure de recouvrement respecte les garanties procédurales prévues par le Code de la sécurité sociale, notamment la notification motivée de l’indu et de l’indemnité, la possibilité pour le professionnel de présenter ses observations, et le respect du principe du contradictoire.

Il est par ailleurs constant que le montant de l’indemnité forfaitaire de gestion échappe au pouvoir modérateur du juge, dès lors qu’il est fixé par la loi et les arrêtés ministériels annuels. Il n’est donc pas possible de remettre en cause le principe ou le montant de cette indemnité sur le fondement de l’enrichissement sans cause, qui relève du droit commun et non du régime spécial de la sécurité sociale.

S’agissant de l’application dans le temps du dispositif, il ressort de la structure même de l’article en cause que ce dernier ne fait pas référence à la période de contrôle, mais à la procédure de notification et de recouvrement de l’indu.

Il s’ensuit que la notification d’indu constitue l’acte de naissance de la créance de sorte que l’application de l’indemnité de frais de gestion de 10 % prévue dépend de la date de notification de l’indu et non en fonction de la période sur laquelle porte le contrôle d’activité.

Cette solution se justifie par la nature même de la procédure d’indu, qui vise à garantir la sécurité juridique des parties et à permettre au débiteur de faire valoir ses droits à compter de la notification. La période de contrôle d’activité n’a d’incidence que sur la détermination du montant de l’indu, mais non sur l’application de l’indemnité de frais de gestion, qui est attachée à la procédure de recouvrement.

En conséquence, il y a lieu de retenir que les CPAM de l’Yonne et de la Nièvre sont fondées à solliciter une indemnité forfaitaire des frais de gestion de sorte que le moyen sera déclaré inopérant.

Il résulte de l’ensemble de ces éléments la notification d’indu du 24 juillet 2023 doit être confirmée pour son entier montant et que le Docteur [W] doit être condamné au versement d’une somme de 13 193,39 euros (dont 12 781,19 euros d’indu et 735 euros d’indemnité forfaitaire de frais de gestion) auprès de la CPAM de l’Yonne et d’une somme de 3 984,19 euros (dont 3 640,19 euros d’indu et 344 euros d’indemnité forfaitaire de frais de gestion) auprès de la CPAM de la Nièvre.

Il sera enfin rappelé que les décisions des Tribunaux se substituent aux décisions des caisses, de telle sorte que la présente juridiction n’est saisie que du fond du litige.

Le tribunal n’a donc pas à statuer sur les demandes d’infirmation, de confirmation ou d’annulation des décisions de la Commission de Recours Amiable, qui est une instance purement administrative.

La demande sera donc écartée.

3) Sur les pénalités financières

a) Sur la question préjudicielle

Il ressort de la lecture combinée de la loi des 16-24 août 1790 et le décret du 16 fructidor An III le principe de séparation des autorités administratives et judiciaires.

Selon l’article 49 du Code de procédure civile, « Toute juridiction saisie d’une demande de sa compétence connaît, même s’ils exigent l’interprétation d’un contrat, de tous les moyens de défense à l’exception de ceux qui soulèvent une question relevant de la compétence exclusive d’une autre juridiction.

Lorsque la solution d’un litige dépend d’une question soulevant une difficulté sérieuse et relevant de la compétence de la juridiction administrative, la juridiction judiciaire initialement saisie la transmet à la juridiction administrative compétente en application du titre Ier du livre III du code de justice administrative. Elle sursoit à statuer jusqu’à la décision sur la question préjudicielle. »

Il résulte de ces dispositions que le juge judiciaire ne peut accueillir une exception préjudicielle que si elle présente un caractère sérieux et porte sur une question dont la solution qui relève de la compétence de la juridiction administrative est nécessaire au règlement du litige.

Aux termes de l’article R. 147-2 du Code de la sécurité sociale, lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

— soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais,

— soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement,

— soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission de pénalités financières et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

Après que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou son représentant, accompagné le cas échéant par un représentant du service du contrôle médical ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, la personne en cause, la commission rend un avis motivé, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée.

La commission doit adresser son avis au directeur de l’organisme local ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ainsi qu’à la personne en cause dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

Lors des auditions, la personne en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la personne de son choix.

A compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure, auquel cas il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit décider de poursuivre la procédure, auquel cas il dispose d’un délai de quinze jours pour saisir le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Cette notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

A défaut de paiement dans ce délai, la mise en demeure prévue au septième alinéa du IV de l’article L. 114-17-1 est adressée, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle comporte les précisions relatives aux sommes réclamées mentionnées à l’alinéa précédent, les voies et délais de recours ainsi que l’existence d’un nouveau délai d’un mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle indique en outre l’existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au même septième alinéa, appliquée en l’absence de paiement dans ce délai.

Enfin, en cas de fraude, l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale offre la possibilité au directeur de l’organisme de s’abstenir de saisir la commission des pénalités financières. Par ailleurs, en cas de saisine de ladite commission, celle-ci doit se prononcer dans un délai réduit de deux mois à quinze jours qui ne peut être allongé d’un délai supplémentaire.

En l’espèce, le Docteur [W] sollicite la transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale.

Il fait valoir que les dispositions de cet article sont contraires au principe d’égalité et au principe de garantie de droit puisqu’il est prévu des garanties restreintes dans le cadre de la procédure de pénalité en cas de fraude.

Il en déduit que ces dispositions introduisent une inégalité de procédure défavorable pour les faits susceptibles d’être qualifiés de fraude, en violation du principe constitutionnel d’égalité de protection de la loi prévue à l’article 6 de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789 et du principe de garantie des droits prévue à l’article 16 de ladite déclaration.

La CPAM de l’Yonne estime qu’en permettant l’information préalable du mis en cause sur les faits qui lui sont reprochés, en lui permettant d’avoir accès aux éléments du dossier, de solliciter un entretien, de faire valoir ses observations, les dispositions querellées respectent les dispositions constitutionnelles dont se prévaut le requérant. Il estime dès lors que les conditions de l’article 49 du Code de procédure civile ne sont pas remplies.

La CPAM de la Nièvre réplique que la procédure des pénalités financières en l’absence de fraude et celle en cas de fraude ne diffèrent que sur un point, à savoir la possibilité pour le Directeur d’un organisme d’assurance maladie de ne pas recourir à la commission des pénalités et qu’en l’espèce, la condition prévue à l’article 49 du Code de procédure civile relative au caractère sérieux de la question n’est pas remplie. Elle expose au surplus que les dispositions de l’article R. 114-17-2 précité est un texte règlementaire et découle du texte législatif prévu à l’article L. 114-17-2 susmentionné.

Il est observé que si l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale prévoit une procédure simplifiée de la procédure des pénalités financières en cas de fraude, ces dispositions ne peuvent être considérées comme restreignant les garanties des personnes poursuivies dès lors que ces dernières ont été en mesure de s’expliquer sur les faits reprochés et que la pénalité financière reste prononcée à l’issue d’une procédure contradictoire garantissant le respect des droits de la défense.

S’agissant de la saisine facultative de la commission des pénalités financières, celle-ci n’est pas instaurée par l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale mais résulte des dispositions de l’article L. 114-17-2 du même code qui a valeur législative. La question soulevée ne relève donc pas, sur ce point, de la compétence du juge administratif.

S’agissant de la réduction du délai dont dispose la commission, lorsqu’elle est saisie, pour rendre son avis, contrairement à ce que soutient le requérant, ces dispositions ne sont pas contraires au principe d’égalité dès lors que cet aménagement procédural est justifié par la nécessité d’apporter une réponse plus rapide au fait qualifiés de fraude de sorte que les professionnels de santé concernés par les deux procédures ne se trouvent pas dans la même situation.

En outre, l’atteinte portée aux droits du professionnel de santé dont l’activité a été contrôlée est limitée, celui-ci disposant nécessairement du délai d’un mois à compter de la notification des griefs pour faire valoir ses observations ainsi que de la possibilité de demander son audition par la commission. Elle est en outre justifiée au regard de l’impératif d’assurer la célérité de la sanction des comportements frauduleux, jugés plus graves que les simples erreurs de facturation.

Il y a lieu d’observer en outre que le professionnel dispose en tout état de cause des mêmes facultés de contester la sanction prononcée au terme de la procédure engagée devant le juge du contentieux de la sécurité sociale à qui il appartient d’apprécier la réalité des faits reprochés au professionnel, la responsabilité du professionnel de santé et l’adéquation de la sanction financière et de son montant au regard de la gravité des faits qui lui sont imputés.

La question ne soulève pas, dès lors, de difficulté sérieuse justifiant sa transmission au juge administrative.

Il y a donc lieu de débouter le Docteur [W] de sa demande de transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article R. 147-11-2 du Code de la sécurité sociale, ainsi que de sa demande de sursis à statuer dans l’attente de sa décision.

b) Sur la régularité des procédures des pénalités financières

L’article L 114-17-1 du Code de la sécurité sociale prévoit, dans sa version applicable au litige, que peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II. La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

(…)

III. Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

(…)

V. La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

(…)

VII. En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis. Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

L’article R. 147-2 du même code susvisé précise les modalités de la pénalité financière (Cf. supra).

L’article R 147-11 du même code dispose que sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

Sur la nullité de la notification d’engagement de la procédure de pénalité financière

En l’espèce, le Docteur [W] estime, d’une part, que lesdites notifications sont entachées de nullité en ce qu’elles ne communiquent pas la liste précise et identifiable des faits reprochés et, d’autre part, que les montants des pénalités encourues sont erronés.

Il est observé que la notification des faits reprochés par la CPAM de la Nièvre renvoie expressément à la notification de manquements du 21 juillet 2023 ainsi qu’à la notification d’indu du 24 juillet 2023 de sorte que le requérant est mal venu à soutenir qu’il n’avait pas connaissance de la liste précise et identifiable des faits reprochés.

Elle précise par ailleurs, qu’en vertu des dispositions des articles L. 114-17-1 et R.147-11 du Code de la sécurité sociale, les faits reprochés l’exposaient à une pénalité financière :

— d’un montant minimum égal à la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale (3 666 euros pour 2023), soit 1 833 €,

— et d’un montant maximum égal à 300% des sommes indûment prises en charge au titre des manquements objet de ladite procédure (300% de 3 115 ,11 €), soit 9 345,33 €.

S’agissant de la notification des faits reprochés par la CPAM de l’Yonne en date du 26 juillet 2023, il est observé que celle-ci renvoie également à la notification de manquements du 21 juillet 2023 ainsi qu’à la notification d’indu du 24 juillet 2023. Elle précise par ailleurs le montant de la pénalité envisagée au visa des articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du Code de la sécurité sociale.

Les notifications de pénalité financière répondent donc parfaitement aux exigences de l’article R.147-2 du Code de la sécurité sociale, étant observé que seul le principe des pénalités est contesté, et non leur quantum.

A titre surabondant, il y a lieu de rappeler que le plafond maximal prévu est bien de 300% et non de 200% comme le prétend le requérant, ce dernier n’étant pas fondé à se baser sur les dispositions réglementaires de l’article R. 147-11-1 du Code de la sécurité sociale, lequel a au demeurant été abrogé en décembre 2023, alors que le plafond légal tel que prévu à l’article L. 114-17-1 est bien fixé à 300%.

Sur la violation des droits de la défense et du principe du contradictoire

En l’espèce, le Docteur [W] reproche à la CPAM d’avoir prononcé la pénalité financière sans avoir organisé l’entretien qu’il avait sollicité, ni communiqué les pièces qu’il réclamait. Il en déduit que la procédure est irrégulière en ce qu’elle méconnait manifestement les droits de la défense ainsi que le principe de loyauté liant les professionnels de santé à l’assurance maladie.

En réplique, la caisse de la Nièvre soutient que, contrairement à ce qu’il prétend, elle lui a rappelé, par courriel en date du 6 septembre 2023 qu’elle produit (pièce n°12), que l’ensemble des documents lui avaient déjà été communiqués, notamment lors de la notification d’indu et lui proposait trois dates de rendez-vous. La caisse produit par ailleurs l’accusé de réception dudit courriel (pièce n°13). Elle en déduit que le praticien ne saurait soulever l’absence d’entretien pour justifier l’annulation de la procédure de pénalité financière.

La caisse de l’Yonne expose que le requérant, qui n’a pas daigné donner suite aux propositions d’entretien qui lui ont été faites, est particulièrement malvenu à se plaindre du fait de ne pas avoir été en mesure de faire valoir ses arguments dans le cadre d’un débat contradictoire.

En l’espèce, il doit être rappelé qu’en application de l’article R.147-2 du Code de la sécurité sociale, la notification d’engagement d’une procédure de pénalité financière précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Ces dispositions, seules applicables en l’espèce, n’imposent nullement à la caisse de transmettre les documents constituant le dossier établi au professionnel de santé.

Par ailleurs, il ressort des pièces versées aux débats que :

— la caisse de la Nièvre a, par courrier en date du 1er août 2023, notifié les faits reprochés au Docteur [W], ces derniers étant susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière et invité le requérant à présenter ses observations écrites dans le délai d’un mois,

— la caisse de l’Yonne a, par courrier en date du 26 juillet 2023, notifié les faits reprochés au Docteur [W], ces derniers étant susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière et invité le requérant à présenter ses observations écrites dans le délai d’un mois,

— le Docteur [W] a, par lettre en date du 30 août 2023, formulé ses observations et sollicité un entretien contradictoire qu’il conditionnait toutefois à la satisfaction de demandes préalables tendant à la communication préalable de pièces du dossier détenu par la caisse,

— Par courriel du 6 septembre 2023, dont la CPAM justifie que celui-ci a été lu le même jour, la caisse lui a rappelé qu’il disposait de l’ensemble des documents utiles et lui a proposé trois dates d’entretien.

Il en ressort également que dans sa lettre en date du 30 août 2023, intitulée « Demande d’entretien contradictoire », le Docteur [W] demandait que lui soient notamment communiqués les éléments suivants :

— la liste précise et identifiable des faits reprochés, avec les dispositions normatives précises dont il est reproché la violation pour chacun des faits en cause, notamment le tableau récapitulatif des actes litigieux,

— la liste des patients interrogés par le service du contrôle de la CPAM,

— les procès-verbaux et comptes-rendus d’audition ou d’examen des patients ou d’autres personnes entendues au cours du contrôle, ainsi que les éventuelles attestations correspondantes,

— l’ensemble des rapports d’enquête et de contrôle de la CPAM ou du service médical,

— l’ensemble des comptes rendus opératoires relatifs aux actes qui n’auraient pas été réalisés,

— ma teneur et l’origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels se fondent la CPAM pour engager à son encontre une procédure de pénalité financière, ainsi que la copie des documents correspondants,

— tous les autres éléments relatifs au contrôle et à la procédure de pénalité financière.

Il résulte donc de cette correspondance que le praticien conditionnait sa demande d’entretien à la communication préalable de différentes pièces.

Or, il s’infère de ce qui précède que le Docteur [W] avait déjà dans le cadre de la notification de l’indu, dès le mois de mars 2023, eu communication de documents (tableau récapitulatif, 150 fiches individuelles) comportant la liste des patients concernés, la liste précise des griefs avec les dispositions normatives dont la caisse lui reprochait la violation, la nature et l’importance du préjudice tandis qu’aucune audition n’a eu lieu.

Il en résulte que le Docteur [W], tout en sollicitant un entretien, soumettait celui-ci à la communication préalable de pièces qu’il détenait déjà. Par ailleurs, la formulation large et imprécise de la demande de communication de «?tous les autres éléments relatifs au contrôle et à la procédure des pénalités financières?» empêchait toute réponse concise.

Le Docteur [W], en formulant des demandes déjà satisfaites ou refusées, cherchait en réalité à paralyser la procédure de mise en œuvre des pénalités, étant observé au demeurant qu’il n’a finalement pas donné suite au courriel du 6 septembre 2023, dont la caisse justifie de la bonne réception, lui proposant in fine la fixation d’un rendez-vous.

Ce moyen sera donc rejeté.

Sur le défaut de saisine du Directeur de l’UNCAM pour avis conforme

En vertu des dispositions de l’article R. 147-2, III., 2° du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, lorsqu’il a connaissance de faits susceptibles de faire l’objet de la pénalité financière mentionnée à l’article L. 114-17-1, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles adresse à la personne physique ou morale en cause la notification prévue à cet article par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Lorsque ces faits ont donné lieu à l’engagement de la procédure mentionnée à l’article L. 315-1, la notification ne peut intervenir qu’à l’issue de cette procédure. Cette notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à la personne en cause qu’elle dispose d’un délai d’un mois à compter de sa réception pour demander à être entendue, si elle le souhaite, ou pour présenter des observations écrites.

Lorsque la procédure de sanction est engagée à l’encontre d’un établissement de santé ou d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie en informe simultanément le directeur général de l’agence régionale de santé.

A l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai, le directeur l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles peut :

1° Soit décider d’abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe ladite personne dans les meilleurs délais ;

2° Soit, dans un délai de quinze jours, prononcer un avertissement, sauf si les faits relèvent des cas prévus aux 3° et 4° du II de l’article L. 114-17-1. L’avertissement précise les voies et délais de recours. Il en informe simultanément la commission prévue à l’article L. 114-17-1 ;

3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au V de l’article L. 114-17-1 et lui communiquer les griefs et, s’ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l’audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu’elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d’être entendue par la commission.

Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune mention nominative ou susceptible de permettre l’identification d’une personne dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.

L’article R.147-11-2 alinéa 1 vient préciser les modalités d’application de ladite procédure en cas de fraude, lorsque l’avis est prononcé sans l’avis de la commission des pénalités en ces termes : « Le directeur de l’organisme d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, s’il ne requiert pas l’avis de la commission, dispose d’un délai de quinze jours à l’issue du délai d’un mois prévu au premier alinéa du I de l’article R. 147-2 pour effectuer la saisine prévue au 2° du III du même article et poursuivre la procédure prévue au même article ».

En l’espèce, le Docteur [W] expose que les caisses ne justifient pas de la saisine du Directeur général de l’UNCAM dans le délai imparti, soit avant le 16 septembre 2023, ni non plus de l’avis rendu par ce dernier, estimant que la fiche de synthèse produite par la caisse est dépourvue de tout caractère probant. Il en déduit que faute de de rapporter la preuve d’une telle saisine dans les délais impartis, les caisses sont réputées avoir renoncé à le poursuivre.

En réponse, la caisse de la Nièvre affirme que la procédure a été respectée. Elle soutient que dans la mesure où il a été proposé au Docteur [W] trois dates d’entretien, dont la dernière était fixée au 12 septembre 2023, le délai de saisine du Directeur de l’UNCAM courait à compter de cette dernière date, soit jusqu’au 27 septembre 2023 et qu’en l’espèce, elle justifie de sa saisine le 19 septembre 2023, soit dans les délais impartis.

La CPAM de l’Yonne estime quant à elle que le Directeur de la CPAM n’a aucune obligation de saisir pour avis le Directeur de l’UNCAM, dès lors que la saisine pour avis de la commission n’était pas obligatoire.

→S’agissant de la CPAM de la Nièvre

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que le Docteur [W] a reçu, selon avis de réception signé le 3 août 2023, le courrier du Directeur général de la caisse l’informant des faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière et lui accordant un délai d’un mois pour faire valoir ses observations ou consulter son dossier.

Il en ressort également que la caisse a informé le Docteur [W], ainsi que le lui permettent les textes qui n’imposent aucun formalisme particulier, par son courrier en date du 6 septembre 2023, dont elle justifie la bonne réception, qu’il pouvait bénéficier d’un entretien tel que sollicité à plusieurs dates, dont la dernière a été fixée au 12 septembre 2023.

La caisse estime que c’est à cette dernière date que le délai de 15 jours pour saisir le Directeur de l’UNCAM, en vertu des dispositions susvisées, devait courir.

Or, il est acquis que l’article R. 147-2 susvisé est parfaitement explicite en ce qu’il mentionne que le point de départ est fixé « à l’issue du délai d’un mois à compter de la notification ou après audition de la personne en cause, si celle-ci intervient postérieurement à l’expiration de ce délai ».

Il est donc établi que le délai de 15 jours court à compter de l’expiration du délai d’un mois laissé à la personne pour présenter ses observations, ou, si un entretien a eu lieu après ce délai, à compter de la date de cet entretien. Ainsi, contrairement à ce qu’indique la caisse, il n’est fait nulle part mention d’un point de départ fixé à la date du dernier entretien proposé.

Par ailleurs, il résulte de la lecture combinée des textes susvisés que le délai de 15 jours pour la saisine du Directeur général de l’UNCAM ne commence à courir qu’à l’issue du délai d’un mois dont dispose le professionnel de santé pour présenter ses observations, ce délai d’un mois courant lui-même à compter de la réception de la notification des faits reprochés.

Ainsi, il convient de retenir la date du 4 septembre 2023 (lendemain de la date à laquelle la notification a été reçue par le Docteur [W] après ajout du délai contradictoire d’un mois) comme point de départ du délai de 15 jours dans lequel le Directeur de la caisse devait saisir pour avis le directeur de l’UNCAM. Le directeur de la caisse avait donc jusqu’au 19 septembre 2023 pour saisir le Directeur de l’UNCAM.

La caisse ne produit aucun document permettant d’établir la date certaine à laquelle elle a expédié sa demande de saisine du directeur de l’UNCAM. Ceci étant, elle produit une fiche de synthèse laquelle justifie que cette demande d’avis conforme a été reçue le 19 septembre 2023 et contenait notamment une description des faits reprochés par la caisse ainsi que le montant de la pénalité proposée par le Directeur de la caisse.

A cet égard, il est observé que le requérant ne démontre pas en quoi que la « copie-écran » soumise au Tribunal ne correspondrait pas en tous points à l’information résultant de la consultation de la page électronique correspondante. Il en résulte que les dates figurant sur le document en cause doivent être considérées comme ayant valeur certaine.

Au vu de ces éléments, il ne peut donc être considéré que la procédure de pénalité a été abandonnée. Ce moyen sera donc rejeté.

→S’agissant de la CPAM de l’Yonne

En l’espèce, la CPAM de l’Yonne a adressé au Docteur [W] un courrier de notification de griefs du 26 juillet 2023, qui a été réceptionné le 31 juillet 2023 selon la fiche de décision de pénalités sans commission versée par la caisse.

Le délai d’un mois imparti au professionnel de santé pour présenter des observations ou sollicité son audition, indiqué distinctement dans le courrier, débutant à compter de la réception dudit courrier.

Il doit être rappelé que l’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale précité pose l’obligation de recueillir l’avis conforme du Directeur de l’UNCAM avant la notification de pénalité, sauf exceptions prévues par voie règlementaire.

Les faits reprochés au Docteur [W] étant ceux mentionnés à l’article L. 114-17-1, la caisse a justement fait application des dispositions dérogatoires du VII de cet article l’autorisant à ne pas solliciter l’avis de la commission des pénalités avant de prononcer une pénalité financière à son encontre.

Ceci étant, contrairement à ce que la caisse prétend, il résulte des dispositions susvisées que la consultation du Directeur de l’UNCAM demeure une étape obligatoire avant la notification de la pénalité en application du VII bis de l’article susvisé, l’article R147-2 III 3° précisant que « Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable ».

Il est observé, d’une part, que les observations de la caisse sont en contradiction avec la notification de pénalité financière en date du 6 octobre 2023 laquelle note que la sanction lui est notifiée « après avis favorable de l’UNCAM ».

Il est observé, d’autre part, que la caisse déclare ne pas avoir saisi le Directeur de l’UNCAM, ce qui est conforté par la fiche de décision de pénalité qu’elle produit (pièce n°3) faisant état d’une « pénalité directe ».

Au vu de ces éléments, la notification de pénalité notifiée par la CPAM de l’Yonne en date du 6 octobre 2023 sera annulée, faute pour la caisse d’avoir saisi au préalable le Directeur de l’UNCAM pour avis et ce, sans avoir à examiner les moyens surabondants.

Sur le défaut de notification de la pénalité financière de la CPAM de la Nièvre dans le délai imparti

L’article R. 147-2 du Code de la sécurité sociale prévoit que le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou son représentant dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception de la demande pour formuler son avis. Il le transmet au directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Si le directeur général ne s’est pas prononcé dans ce délai, son avis est réputé favorable.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est défavorable, la procédure est abandonnée. Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles en informe la personne en cause dans les meilleurs délais.

Si l’avis du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie est favorable, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles dispose d’un délai de quinze jours pour notifier la pénalité à la personne en cause par une décision motivée et par tout moyen permettant de rapporter la preuve de la date de réception. Il en adresse une copie à la commission à titre d’information. A défaut de notification dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

Le Docteur [W] fait valoir, sur le fondement de ce texte, qu’il n’est pas établi que le Directeur de la caisse ait notifié la décision de pénalité dans un délai de 15 jours à compter de la réception de l’avis du Directeur général de l’UNCAM.

La caisse estime que la procédure a été respectée.

En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats que le directeur général de l’UNCAM a été saisi le 19 septembre 2023, soit dans le délai légal de 15 jours, et qu’il a rendu un avis conforme le 10 octobre 2023, soit dans le délai légal d’un mois.

Il en résulte par ailleurs que la notification de pénalité est datée du 23 octobre 2023, soit dans le délai de 15 jours imparti puisqu’elle avait jusqu’au 25 octobre 2023 pour notifier cette pénalité et que le requérant ne prétend pas que celle-ci aurait été envoyée postérieurement à cette date.

Le moyen tiré de la tardiveté de la notification suite à l’avis du directeur général de l’UNCAM sera écarté.

Il découle de l’ensemble de ces constatations que la caisse a respecté ses obligations s’agissant de la notification de la pénalité financière. La procédure n’est ainsi entachée d’aucune irrégularité de ces chefs.

c)Sur la régularité de la décision de pénalité financière : l’insuffisance de motivation

En vertu de l’article R. 147-2 du Code de la sécurité sociale, la notification de payer précise la cause, la nature, le montant des sommes réclamées au titre de la pénalité ou de chacune des pénalités prononcées et mentionne l’existence d’un délai de deux mois, à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées, ainsi que les voies et les délais de recours. Elle mentionne également, le cas échéant, les modalités de recouvrement de la pénalité par retenues sur les prestations ultérieures à verser à l’intéressé.

Selon l’article L. 211-2 du Code des relations entre le public et l’administration, les personnes physiques ou morales ont le droit d’être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent. A cet effet, doivent être motivées les décisions qui, notamment, infligent une sanction (2°).

L’article L. 211-5 du même code précise que la motivation doit être écrite et comporter l’énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision.

En l’espèce, le requérant invoque l’insuffisance de la motivation de la notification de pénalité. Il soutient que la décision critiquée se borne à rappeler les griefs reprochés en termes généraux et qu’aucun tableau récapitulatif des actes litigieux n’était joint. Il soutient par ailleurs que la pénalité ne précise pas non plus les dispositions législatives et règlementaires précises dont il est reproché la violation et qu’elle ne comporte aucune motivation quant à la gravité des faits reprochés.

En défense, la caisse réplique la décision critiquée est parfaitement régulière.

Il ressort des pièces versées aux débats que la notification de la pénalité financière du 23 octobre 2023 mentionne le courrier de notification des griefs du 1er août 2023, que le requérant ne conteste pas avoir reçu, et lequel renvoyait expressément à la notification d’indu envoyée par courrier recommandé en date du 24 juillet 2023 dans laquelle les détails des faits, griefs, patients concernés, cadre légal du contrôle, anomalies constatées, date des soins et des paiements, étaient rappelés.

Le courrier précise en outre les motifs et le montant des griefs relevés, ainsi que les textes applicables.

Il rappelle également que par courrier du 30 août 2023, le requérant a sollicité, par l’intermédiaire de son conseil, la communication de pièces et un entretien contradictoire dont plusieurs dates ont été proposées, sans qu’il n’y donne suite.

Aussi, il y a lieu de considérer que le professionnel de santé a été en mesure de prendre connaissance et de comprendre l’intégralité des griefs reprochés et le cadre de mise en œuvre de la pénalité financière.

Ce moyen sera donc rejeté.

d) Sur le caractère infondé de la pénalité financière

Aux termes des dispositions de l’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale, les professionnels de santé peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie. Cette pénalité due, notamment, pour toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

L’article R.147-11 du même code dispose qu’est constitutive d’une fraude la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

En l’espèce, il ressort de ce qui précède que le Docteur [W] a facturé, de manière répétée, des soins qu’il n’a pas réalisés ou seulement partiellement. La Caisse fait ainsi état de 15 actes médicaux non réalisés au regard des comptes rendus opératoires dont elle a pris connaissance lors du contrôle.

Cette répétition est caractéristique d’une fraude, et donc de la mauvaise foi de l’intéressé.

En réplique, le Docteur [W] ne produit aucun élément pour justifier la réalisation des actes querellés.

Dans ces conditions, c’est à bon droit que la CPAM de la Nièvre lui a appliqué une pénalité financière de 1 900 euros, laquelle apparaît en adéquation à l’importance de l’infraction commise.

En conséquence, le Docteur [W] sera débouté de sa contestation de la pénalité financière lui ayant été notifiée le 23 octobre 2023 et sera par suite condamné au paiement de la somme de 1 900 euros correspondant au montant de la pénalité.

4) Sur la mise en demeure

L’article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que les réclamations relevant de l’article L. 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.

L’article R. 142-6 du même code prévoit quant à lui que lorsque la décision du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale ou de la commission n’a pas été portée à la connaissance du requérant dans le délai de deux mois, l’intéressé peut considérer sa demande comme rejetée.

Le délai de deux mois prévu à l’alinéa précédent court à compter de la réception de la réclamation par l’organisme de sécurité sociale. Toutefois, si des documents sont produits par le réclamant après le dépôt de la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de ces documents. Si le comité des abus de droit a été saisi d’une demande relative au même litige que celui qui a donné lieu à la réclamation, le délai ne court qu’à dater de la réception de l’avis du comité par l’organisme de recouvrement.

Par ailleurs, aux termes de l’article L. 114-17-1 dudit code « En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. »

En l’espèce, le Docteur [W] estime que la mise en demeure litigieuse n’a pas été édictée par le Directeur de la caisse mais par le gestionnaire de recouvrement et qu’elle n’est pas signée et ne comporte ni le nom, ni le prénom de son auteur.

Il soutient par ailleurs que la mise en demeure critiquée indique à tort que la somme de 1 900 euros est réclamée au titre de prestations versées à tort alors que cette somme correspond en réalité à la pénalité financière et soutient que les bases légales mentionnées sont erronées.

Il expose enfin que la mise en demeure est entachée d’une insuffisance de motivation.

Il déduit de l’ensemble de ces éléments que la mise en demeure est irrégulière de sorte qu’elle doit être annulée.

En défense, la caisse fait état de ce que le Docteur [W] a saisi le Tribunal le 2 avril 2024, soit sans attendre la fin du délai règlementaire de deux mois laissé à la CRA pour statuer de sorte que sa requête est irrecevable. Elle indique par ailleurs que par décision en date du 13 mai 2024, la CRA a annulé la mise en demeure litigieuse de sorte que le Docteur [W] ne justifie plus d’aucun intérêt à agir.

Il ressort des pièces versées aux débats que la caisse a émis une mise en demeure par courrier du 5 février 2024 ; que le Docteur [W] a contesté cette dernière devant la CRA par courrier du 2 avril 2024, réceptionné le 4 avril 2024, et qu’il a saisi le Tribunal par requête du même jour ; qu’à l’issue de sa séance en date du 13 mai 2024, la CRA a annulé la mise en demeure du fait de la procédure en cours devant le Tribunal de céans.

Il résulte de ces observations si le recours a été formé de manière prématurée, de sorte qu’il est en principe irrecevable, cette irrecevabilité ne peut produire effet que jusqu’à l’intervention de la décision explicite ou implicite de la CRA. En effet, il est de jurisprudence constante (Cass. Civ. 2ème, n°22-21.454 du 27 juin 2024) que la circonstance que le recours préalable obligatoire ait été exercé avant la naissance de la décision implicite de rejet ne rend pas irrecevable le recours contentieux lorsque, par suite de l’écoulement du délai de deux mois visé à l’article R. 142-1 du Code de la sécurité sociale, une décision implicite de rejet est intervenu.

La CRA ayant rendu une décision explicite le 13 mai 2024, le recours sera donc déclaré recevable.

Ceci étant, il est observé qu’à l’issue de sa séance en date du 13 mai 2024, la CRA a annulé la mise en demeure litigieuse de sorte que le recours est désormais sans objet, étant toutefois précisé qu’aucune disposition n’exige que la mise en demeure soit signée du Directeur de la caisse, celle-ci n’étant soumise à aucune autre forme particulière que celle de son envoi en recommandé.

5) Sur les demandes accessoires

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, le Docteur [W] succombant à ladite procédure, il sera condamné aux éventuels dépens de l’instance.

Sur les frais irrépétibles

Il résulte de l’article 700 du Code de procédure civile que, dans toutes les instances, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou à défaut la partie perdante à payer à l’autre partie la somme qu’il détermine au titre des frais exposés et non compris dans les dépens. Le juge tient compte de l’équité ou de la situation économique de la partie condamnée. Il peut même d’office, pour des raisons tirées des mêmes considérations dire qu’il n’y a pas lieu à condamnation.

En l’espèce, le Docteur [W] succombant en ses demandes principales, il est équitable de le condamner à verser à la CPAM de l’Yonne la somme de 2.000 euros et la CPAM de la Nièvre la somme de 500 euros au titre de l’article 700 susvisé et de le débouter de ses demandes sur ce fondement.

PAR CES MOTIFS

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D’AUXERRE, statuant par jugement mis à disposition au greffe, contradictoire et en premier ressort ;

ORDONNE la jonction des recours enregistrés sous les RG n°23/00446, 23/00414, 23/00412 et 24/00135 ;

Sur la notification d’indu

DIT que la procédure de contrôle d’activité est régulière ;

DIT n’y avoir lieu à expertise technique ;

CONFIRME le bien-fondé de l’indu notifié le 24 juillet 2023 en ce compris les indemnités forfaitaires de frais de gestion ;

DEBOUTE le Docteur [W] de l’ensemble de ses demandes ;

En conséquence, CONDAMNE le Docteur [W] à payer à la CPAM de l’Yonne la somme de 13 193,39 euros, dont 12 781,19 euros d’indu et 735 euros de frais de gestion, correspondant à un indu pour non-respect des règles de facturation sur la période contrôlée du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021 ;

En conséquence, CONDAMNE le Docteur [W] à payer à la CPAM de la Nièvre la somme de 3 984,19 euros, dont 3 640,19 euros d’indu et 344 euros de frais de gestion, correspondant à un indu pour non-respect des règles de facturation sur la période contrôlée du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021 ;

DIT n’y avoir lieu à confirmer ou infirmer la décision de la CRA ;

Sur les pénalités financières

DEBOUTE le Docteur [W] de sa demande de transmission au juge administratif d’une question préjudicielle relative à l’appréciation de la légalité de l’article R. 147-11-2 du code de la sécurité sociale ;

DEBOUTE en conséquence le Docteur [W] de sa demande de sursis à statuer dans l’attente de ladite décision du juge administratif ;

DIT que la procédure de pénalité financière engagée par la CPAM de la Nièvre à l’encontre du Docteur [W] dans les suites du contrôle d’activité portant sur la période du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021 est régulière ;

DIT que la pénalité financière de 1 900 euros est fondée ;

En conséquence, DEBOUTE le Docteur [W] de l’ensemble de ses demandes et le CONDAMNE à payer à la CPAM de la Nièvre la somme de 1 900 euros à titre de pénalité financière ;

DIT que la procédure de pénalité financière engagée par la CPAM de l’Yonne à l’encontre du Docteur [W] dans les suites du contrôle d’activité portant sur la période du 1er octobre 2019 au 30 septembre 2021 est entachée de nullité ;

En conséquence, ANNULE la pénalité financière prononcée par la CPAM de l’Yonne en date du 6 octobre 2023 ;

Sur la mise en demeure

DECLARE le recours du Docteur [W] recevable en la forme ;

CONSTATE que le recours est dépourvu d’objet, la mise en demeure litigieuse ayant été annulée ;

CONDAMNE le Docteur [W] aux dépens de l’instance ;

DEBOUTE le Docteur [W] de sa demande formée au titre des frais irrépétibles de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE le Docteur [W] à payer à la CPAM de l’Yonne la somme de 2.000 euros au titre des frais irrépétibles ;

CONDAMNE le Docteur [W] à payer à la CPAM de la Nièvre la somme de 500 euros au titre des frais irrépétibles.

Ainsi fait et jugé les jour, mois et an susdits et le présent jugement a été signé à la minute par Thomas GREGOIRE, Président, et Edite MATIAS, greffière.

La Greffière, Le Président,